Puasa Operasi Puasa mulai jam….. Tidak Puasa Rencana Transfusi : Masukan di RR / Lanjutkan Di ruangan
Riwayat Asma : Tidak Ada/ Ada (……………………...) Obat Syringepump : Stop di RR / Lanjutkan Di ruangan
Alergi : Tidak Ada/ Ada (……………………...) Kateter Epidural : Lepas di RR / Lanjutkan Di ruangan
Riwayat Op & Anestesi : Ada (…………..) Tidak Ada Konversi Anestesi : Tidak Ya (………………….)
Gigi Geligi : Lengkap/ Goyang/ Ompong Catatan Kondisi/ :
Gigi Palsu (Lepas/Tanam) Kejadian Lainnya
Obat Premedikasi : Ranitidin………….mg
Sudah Masuk Ondansentron……. mg
Omeprazole……….mg
…………………… mg
Riwayat Penyakit : Hipertensi Diabetes Mellitus
Gnggn Hati Gnggn Ginjal
Catatan :
Puasa Operasi Puasa mulai jam….. Tidak Puasa Rencana Transfusi : Masukan di RR / Lanjutkan Di ruangan
Riwayat Asma : Tidak Ada/ Ada (……………………...) Obat Syringepump : Stop di RR / Lanjutkan Di ruangan
Alergi : Tidak Ada/ Ada (……………………...) Kateter Epidural : Lepas di RR / Lanjutkan Di ruangan
Riwayat Op & Anestesi : Ada (…………..) Tidak Ada Konversi Anestesi : Tidak Ya (………………….)
Gigi Geligi : Lengkap/ Goyang/ Ompong Catatan Kondisi/ :
Gigi Palsu (Lepas/Tanam) Kejadian Lainnya
Obat Premedikasi : Ranitidin………….mg
Sudah Masuk Ondansentron……. mg
Omeprazole……….mg
…………………… mg
Riwayat Penyakit : Hipertensi Diabetes Mellitus
Gnggn Hati Gnggn Ginjal
Catatan :