Anda di halaman 1dari 1

HANDOVER INTRA ANESTESI

“Catatan Komunikasi Internal”

Pra Anestesi Intra Anestesi


Tindakan Operasi : Jenis Anestesi :

Berat Badan : Kg Tinggi Badan : cm Analgetik PostOp :

Puasa Operasi  Puasa mulai jam…..  Tidak Puasa Rencana Transfusi : Masukan di RR / Lanjutkan Di ruangan

Riwayat Asma : Tidak Ada/ Ada (……………………...) Obat Syringepump : Stop di RR / Lanjutkan Di ruangan
Alergi : Tidak Ada/ Ada (……………………...) Kateter Epidural : Lepas di RR / Lanjutkan Di ruangan
Riwayat Op & Anestesi :  Ada (…………..)  Tidak Ada Konversi Anestesi :  Tidak  Ya (………………….)
Gigi Geligi : Lengkap/ Goyang/ Ompong Catatan Kondisi/ :
Gigi Palsu (Lepas/Tanam) Kejadian Lainnya
Obat Premedikasi :  Ranitidin………….mg
Sudah Masuk  Ondansentron……. mg
 Omeprazole……….mg
 …………………… mg
Riwayat Penyakit :  Hipertensi  Diabetes Mellitus
 Gnggn Hati  Gnggn Ginjal
Catatan :

Perawat Premedikasi : Penata Anestesi :

Note : Cara pengisian dengan dilingkari dan dicontreng

HANDOVER INTRA ANESTESI


“Catatan Komunikasi Internal”

Pra Anestesi Intra Anestesi


Tindakan Operasi : Jenis Anestesi :

Berat Badan : Kg Tinggi Badan : cm Analgetik PostOp :

Puasa Operasi  Puasa mulai jam…..  Tidak Puasa Rencana Transfusi : Masukan di RR / Lanjutkan Di ruangan

Riwayat Asma : Tidak Ada/ Ada (……………………...) Obat Syringepump : Stop di RR / Lanjutkan Di ruangan
Alergi : Tidak Ada/ Ada (……………………...) Kateter Epidural : Lepas di RR / Lanjutkan Di ruangan
Riwayat Op & Anestesi :  Ada (…………..)  Tidak Ada Konversi Anestesi :  Tidak  Ya (………………….)
Gigi Geligi : Lengkap/ Goyang/ Ompong Catatan Kondisi/ :
Gigi Palsu (Lepas/Tanam) Kejadian Lainnya
Obat Premedikasi :  Ranitidin………….mg
Sudah Masuk  Ondansentron……. mg
 Omeprazole……….mg
 …………………… mg
Riwayat Penyakit :  Hipertensi  Diabetes Mellitus
 Gnggn Hati  Gnggn Ginjal
Catatan :

Perawat Premedikasi : Penata Anestesi :

Note : Cara pengisian dengan dilingkari dan dicontreng

Anda mungkin juga menyukai