CONTOH

Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Latar belakang pendidikan : .........................................................................................
Nomor handphone : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya :
1. Bertanggungjawab atas kebenaran dan keaslian semua data calon mahasiswa Sipenmaru Jalur Mandiri
2. Apabila dikemudian hari data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, saya bersedia mendapatkan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta
3. Akan mematuhi semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Politeknik Kesehatan Kemenkes
Yogyakarta, bagi perempuan bersedia tidak hamil selama mengikuti pendidikan
4. Sanggup menanggung semua biaya pendidikan di Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta
5. Tidak akan menarik kembali semua biaya yang dibayarkan, apabila dikemudian hari mengundurkan diri
sebagai calon mahasiswa baru Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
6. Kepersertaan JKN
a. Bagi yang sudah memiliki Kepesertaan JKN (BPJS) bersedia untuk pindah faskes (fasilitas
kesehatan) di Klinik Pratama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta,
b. Bagi yang belum, bersedia menjadi peserta JKN (BPJS) dengan faskes (fasilitas kesehatan) di Klinik
Pratama Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan
saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai denga n hukum yang berlaku.
……....…, ……………….2021
Mengetahui: Yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali/Suami/Istri
Materai

Rp. 10.000

............................................................... ………………………………

Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 1
 CONTOH
Lampiran 2

KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Unit Kerja
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Institusi :

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Nama calon peserta

Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Institusi :
Alamat :

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Sipenmaru Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Tahun Akademik 2020/2021

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

......................., .............2021
Kepala Unit Kerja

Tanda tangan dan cap

Nama Terang
NIP / NRP / ...

Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 2
 CONTOH
Lampiran 3

SURAT REKOMENDASI DOKTER SPESIALIS ANESTESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NPA IDI :
Institusi :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Nama calon peserta

Tempat, tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Institusi :
Alamat :

Untuk mengikuti pendidikan Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi di Poltekkes

Kemenkes Yogyakarta Tahun Akademik 2020/2021.

Demikian surat rekomedasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

......................., .............2021
Tertanda,

Tanda tangan dan cap

Nama Terang
NIP / NRP / NPA IDI

Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 3
 CONTOH
Lampiran 4

SURAT IZIN SUAMI/ISTRI *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama lengkap suami/istri
Tempat/ tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada suami/istri saya:

Nama : Nama lengkap calon peserta

Tempat/ tanggal lahir :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Provinsi /Unit Utama Asal :
Alamat Pekerjaan :
Alamat Korespodensi :

Untuk mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta pada Program Studi ............

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.

......................., .............2021
Yang Membuat

Tanda tangan

..............................

*) coret yang tidak perlu

Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 4
 CONTOH
Lampiran
5

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG HAMIL DAN

BERSEDIA TIDAK HAMIL SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN
(Khusus Pendaftar Perempuan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
Latar belakang pendidikan : .........................................................................................
Nomor telp/hp : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saat saya mendaftar Sipenmaru Poltekkes Kemenkes
Yogyakarta Tahun Akademik 2020/2021 tidak sedang hamil dan saya bersedia tidak hamil selama
mengikuti pendidikan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dinyatakan GUGUR dalam proses Sipenmaru Tahun
Akademik 2021.
……....…, ……………….2021
Mengetahui: Yang membuat pernyataan
Orangtua/Wali/Suami/Istri Materai

Rp. 10.000

............................................................... ………………………………

Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 5
 CONTOH
FORMULIR ASESMEN AWAL CALON MAHASISWA ALIH JENJANG
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta pekerjaan Saudara pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : ........................................................................................................
(Huruf Kapital
berikut gelar)
NRPA : ........................................................................................................
Tempat / tgl. lahir : ........................................./ .............................................................
Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
Status : Menikah/Lajang/Pernah menikah *)
Kebangsaan : ........................................................................................................
Alamat rumah : ........................................................................................................
........................................................................................................
Kode Pos : ......................................................................................
Instansi : ........................................................................................................
Unit Kerja : ........................................................................................................
Alamat Instansi : ........................................................................................................
........................................................................................................
Pengalaman kerja di : ............... bulan / tahun *)
Anestesi
Surat Persetujuan
Direktur Rumah
:  Ada  Tidak (Lampirkan)
Sakit
Surat Rekomendasi
dokter Spesialis
:  Ada  Tidak (Lampirkan)
Anestesi
No. Telepon/E-mail : Rumah : ..........................................................................................
Kantor : ..........................................................................................
HP/WA : ...........................................................................................
e-mail : ...........................................................................................
*) coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah
diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)

Nama Perguruan Tinggi : .................................................................................................

Jurusan / Program : .................................................................................................
Strata : .................................................................................................
Tahun lulus : .................................................................................................
Pelatihan Anestesi : .................................................................................................
Lama Pelatihan : .................................................................................................
Tahun Pelatihan : .................................................................................................

Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 6
Bagian 2 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja

a. Pelatihan

Pada bagian ini, diisi dengan data-data kepesertaan pelatihan anestesi yang relevan dengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk
memperoleh pengakuan. Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

Waktu Selesai Tipe Bukti

Nama Pelatihan Lembaga Pelatihan
Pelatihan YA TDK (Tulis Kode Bukti)

CONTOH
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 4
 b. Pengalaman Kerja :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang Saudara miliki dan relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah data
pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

Nama/Alamat/
Periode Bekerja Posisi/ Uraian Tugas utama pada Penuh waktu/ Tipe Bukti
No Institusi/
(Tgl/bln/th) jabatan 1 posisi pekerjaan tersebut Paruh waktu (Tulis Kode Bukti)
Kantor

CONTOH
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 5
c. Pengalaman lain Yang Relevan

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman Saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti
seminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain .

No Uraian Pengalaman Tipe Bukti (Tulis Kode Bukti)

CONTOH
Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 6
 CONTOH
KODE DAN TIPE BUKTI :

Kode Bukti Tipe Bukti

SK Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh IPAI /Lembaga
Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan lainnya yang diakui secara
nasional atau internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri
maupun di luar negeri dilengkapi dengan daftar unit kompetensi
yang telah dicapai
SP/K Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau
lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan atau jadwal kursus/
pelatihan;
SW/S Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll.
Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll
SP Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
ASPROF Keanggotaan dalam IPAI dengan rincian kegiatannya
KS Keterangan tertulis dari penyelia/ supervisor/
pembimbing/ atasan langsung
LB Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)
CL Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon
bekerja
DRH Daftar Riwayat Hidup
L Bukti-bukti lainnya yang relevan

Pernyataan Pelamar

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini
adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang
saya sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

.........................., .............................

Meterai Rp. 10.000,-

(………………………………………………………)