RSUD H. HANAFIE MUARA BUNGO NO. RM………... REVISI…..

…
ASESMEN AWAL Nama : Jenis Kelamin : L / P
KEPERAWATAN Tanggal Lahir : Ruang :
RAWAT INAP DEWASA
Tanggal masuk ruang rawat : ……………. 20 … Pukul ………….. Wib
(Formulir ini digunakan untuk pasien dewasa/usia lanjut dan harus dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk
ruang rawat inap).
A. INFORMASI MASUK
Tipe Masuk :  Elektif  Emergensi
Cara Masuk :  Kursi Roda  Brankar  Jalan Kaki
Asal :  Bangsal  IGD  IBS/ OKE  Pavilliun  Super Vip
 Poliklinik Rawat Jalan
Pengantar :  Keluarga  Lainnya :
Gelang ID :  Ya  Tidak

B. PERALATAN PASIEN SAAT MASUK :

Oksigenasi :  Spontan  Ambubag …….… Lt/mnt  Ventilator ……… Lt/mnt
 NRM / RM ……. Lt/ mnt  Simple Mask ……. Lt/ mnt  Binasal ………… Lt/mnt
 T. Piece ………. Lt/mnt  Kanula Nasal …… Lt/mnt
 l.V Line Lokasi :  Drain Lokasi :
 Swan Gunz Lokasi :  WSD Lokasi :
 CVP Lokasi :  Arteri Line Lokasi :
 NGT No. :
 ETT No :
 Douwer Cateter Urine No. :
 Oro Pharyngeal Airway (OPA) No :
 Naso Pharyngeal Airway (NPA) No :

C. KELUHAN UTAMA SAAT MASUK RS

...............................................................................................................................................................................

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

Pernah dirawat :  Tidak  Ya, Kapan : Dimana : Diagna Medis :
Pernah dioperasi :  Tidak  Ya, Tahun : Dimana : Diagna Medis :
Kelainan Bawaan :  Tidak  Ya, sebutkan …………………...
Alergi :  Tidak ada  Ya,  Obat / Makanan/ Lainnya : ………………………….…..

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 Jantung  Diabetes Mellitus  Stroke  Hipertensi
 Ginjal  Hati  Paru  Lainnya : ……….………

F. RIWAYAT PENGOBATAN :
  Digitalis  Anti Hipertensi  Diuretik  Anti Neoplastik
 Anti Angina  Anti Koagulan  Trombolitik  Lainnya : ……….………
NO. RM………... REVISI…..…
G. FAKTOR RESIKO :
 Hipertensi  Perokok  Hiperlipidemia  Stress
 Diabetes Mellitus  Obesitas  Menopouse  Lainnya : ……….………

H. PEMERIKSAAN FISIK :
SYARAF
Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis  Samnolen
 Soporos  Koma  Koma Dalam Orientasi :
(0) : jika tidak tahu lingkungan sama sekali
GCS : …….. E = M= V=
(X1) : jika hanya sekali-kali tahu dengan
Orientasi :  (0)  (X1)  (X2)  (X3) lingkungan
Pupil : Ukuran R/ L: Reaksi R/ L : (X2) : jika tahu dengan lingkungan tapi masih
bingung
Pergerakan : Kaki R /L : Tangan R/ L :
(X3) : jika sudah ingat semuanya
Kekuatan :  (0)  (1)  (2)  (3)  (4)  (5)
Kekuatan :
(0) : tidak ada pergerakan sama sekali
(1) : apabila ekstermitas hanya bergerak sedikit saja
(2) : apabila ekstermitas hanya mampu menggeser ke kanan dan ke kiri
(3) : apabila ekstermitas mampu untuk mengangkat, tetapi akan jatuh dengan tahanan ringan
(4) : apabila ekstermitas mampu untuk mengangkat, tetapi dengan tahanan kuat akan jatuh kembali
(5) : apabila ekstermitas mampu menahan kekuatan secara penuh

Nyeri :  Tidak  Ya
Score/Skala Nyeri :
 VAS ( Visual Analog Scale )  BPS (pasien tidak sadar)
Lokasi Nyeri :
Frekuensi Nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus-menerus
Lama Nyeri :
Menjalar :  Tidak  Ya, ke :
Kualitas Nyeri :  Tumpul  Tajam  Panas/Terbakar  Lain-lain :
Faktor pemicu/yang memperberat :
Tabel. BPS ( Behaviour Pain Scale ) VAS ( Visual Analog Scale )
Penilaian Deskripsi Score
Ekspresi Rileks 1
wajah Tegang parsial 2
Tegang 3
Meringis 4
Ektremitas Tak bergerak 1
atas Menekuk parsial 2
Menekuk dgn fleksi jari 3
Retraksi permanen 4
Kepatuhan Toleransi baik 1
dengan Batuk tapi sebagian besar 2
ventilasi toleransi dg ventilasi
Fighting dengan ventilator 3 Skor
Tidak dapat mengontrol 4 0 = Tidak nyeri 1-3 = Nyeri ringan
ventilasi 4-6 = Nyeri sedang 7-9 = Nyeri berat
10 = Nyeri berat tidak terkontrol
 Kesimpulan BPS : < 5 berarti pasien bebas nyeri,
≥ 5 berarti pasien mengalami
nyeri yang perlu diterapi

NO. RM………... REVISI…..…

KULIT
Warna :  Pucat  Kemerahan  Syanosis
Turgor :  Elastis  Jelek
Akral :  Hangat  Dingin
Remplet (RL) Test :  Positif  Negatif
Lesi :  Ya  Tidak
Gambaran Lesi :  Memar  Bula  Fistula  Lainnya : …………………..

JANTUNG
Radial : x /mnt  Reguler  Irreguler
Bunyi Jantung :  Suara S1/S2 (Normal)  Abnormal
Gambaran Abnormal :  Murmur  Gallop  Lainnya : …………………..

PERNAPASAN
Ventilasi :  Spontan  Ambubag …….… Lt/mnt  Ventilator ……… Lt/mnt
 NRM / RM ……. Lt/ mnt  Simple Mask ……. Lt/ mnt  Binasal ………… Lt/mnt
 T. Piece ………. Lt/mnt  Kanula Nasal …… Lt/mnt
Bunyi Nafas :  Vesikuler (Normal)  Abnormal
Gambaran Abnormal :  Ronchi  Wheezing  Rales  Crackles  Lainnya : ………………

LAMBUNG DAN PENCERNAAN

Abdomen :  Lembut  Tegang  Distensi  Keras
Bising Usus :  Ada  Tidak ada
Gambaran Abnormal :  Kembung  Asites  Lainnya : ………………

ELIMINASI
BAK :
Kandung Kemih :  Teraba  Tidak Teraba
Warna Urine :  Jernih  Keruh  Kekuningan  Sedimentasi  Kemerahan
Gambaran Abnormal :  Inkontinensia Urine  Disuria  Hematuria  Nocturia
 Sistotomy  Lainnya : ………………
BAB :  Normal  Abnormal
Gambaran Abnormal :  Inkontinensia Alvi  Konstipasi  Diare, Frekuensi/ Hari : ……………
 Ileostomy  Colostomy

SEKSUAL / REPRODUKSI
Wanita / Laki-Laki
 Tidak Ada Masalah  Ada Masalah, Jelaskan : ………………….

EKSTREMITAS
Clubbing Finger :  Ya  Tidak
Edema :  Ya  Tidak

NO. RM………... REVISI…..…

I. SKRINING STATUS FUNGSIONAL :
Aktivitas dan Mobilisasi : (Lampiran formulir pengkajian status fungsional Barthel Index)
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ………………………………………………………………….…….
 Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter {  Ya, Pukul …………………  Tidak }
NILAI SKOR

SAAT MASUK RS
SEBELUM SAKIT

SAAT PULANG
MINGGU II
MINGGU I
NO FUNGSI SKOR

    Tanggal

 
0 : Dependent (Di Bantu)          
1 Pemeliharaan kesehatan diri
5 : Independent (Mandiri)          
0 : Dependent (Di Bantu)          
2 Mandi
5 : Independent (Mandiri)          
5 : Dependent (Di Bantu)          
3 Makan
10: Independent (Mandiri)          
5 : Dependent (Di Bantu)          
4 Toilet (aktivitas BAB dan BAK)
10: Independent (Mandiri)          
5 : Dependent (Di Bantu)          
5 Naik / turun tangga
10: Independent (Mandiri)          
5 : Dependent (Di Bantu)          
6 Berpakaian
10: Independent (Mandiri)          
5 : Dependent (Di Bantu)          
7 Kontrol BAB
10: Independent (Mandiri)          
5 : Dependent (Di Bantu)          
8 Kontrol BAK
10: Independent (Mandiri)          
9 Ambulasi 15 : Independent (Mandiri)          
5 : Dependent (Di Bantu)          
  Kursi roda
10: Independent (Mandiri)          
10 : Dependent (Di Bantu)          
10 Transfer kursi/ bed (sebaliknya)
15 : Independent (Mandiri)          
    Total Skor          
    Paraf          
  Nama Petugas (Perawat)          
Keterangan Skor :
0-20 : (Ketergantungan Penuh)
21-61 : (Ketergantungan Berat)
62-90 : (Ketergantungan Moderat)
91-99 : (Ketergantungan Ringan)
100 : (Mandiri)

NO. RM………... REVISI…..…

J. SKRINING RISIKO CEDERA/ JATUH :
 Tidak  Ya Bila ya, lampirkan dan isi formulir penilaian risiko jatuh pasien Dewasa / Geriatri (sesuai
kebutuhan). Jika nilainya risiko tinggi, Pin risiko jatuh (di pasien) dan segitiga (ditempat tidur /brankar/kursi roda)
warna kuning terpasang 
Diberitahukan kedokter  Ya, Pukul …………………  Tidak
Penilaian Risiko Jatuh Pasien Dewasa Penillaian Risiko Jatuh Pasien Geriatri
Fall Morse Scale > 60 Tahun
No RISIKO Skor No RISIKO Skala Skor
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terahir 1 4
Tidak = 0 Gangguan gaya berjalan
(diseret,menghentak, berayut)
Ya = 25 2 3
Pusing/ pingsan pada posisi tegak
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 3 3
Kebingungan setiap saat
Tidak = 0 4 3
Nokturia/ Inkontinen
Ya = 15 5 2
Kebingungan intermiten
3 Menggunakan Alat Bantu Jalan 6 2
Kelemahan Umum
 Tidak ada/ bed rest/ bantuan perawat = 0 7 2
Obat-obat berisiko tinggi (diuretic,
 Kruk/ tongkat/ alat bantu berjalan = 15
Narkotik, Sedative, anti psikotik,
 Berpegangan pada perabot = 30
laksatif, vasodilator
4 Menggunakan infus
Antiaritmia, anti hipertensi, obat hipo -
Tidak = 0
glikemik, antidepresan, neuroleptik,
Ya = 20
NSAID)
5 Cara berjalan/ berpindah 8 2
Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan
 Normal = 0
sebelumnya
 Lemah = 10 9 1
Osteoporosis
 Terganggu = 20 10 1
Gangguan pendengaran dan atau
6 Status Mental
penglihatan
 Sadar akan kemampuan sendiri = 0 11 1
 Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki = 15 Usia 70 tahun keatas
TOTAL SKOR TOTAL SKOR

Kategori :
 Berisiko Tinggi (skor Morse ≥ 45)  Berisiko Tinggi (Geriatri ≥ 17)
 Berisiko Sedang (skor Morse 25 – 44)  Berisiko Sedang (Geriatri 6 - 16)
 Berisiko Rendah (skor Morse 0 - 24)  Berisiko Rendah (Geriatri 0 - 5)

K. SKRINING GIZI : (Berdasarkan Manlnutrition Screening Tooll MST)

(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien)
Parameter Skor
 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1–5 kg 1
6 – 10 kg 2
11- 15 kg 3
˃ 15 kg 4
Tidak Tahu berapa Kg 2

NO. RM………... REVISI…..…

2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosis khusus  Ya  Tidak
(DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ Immunitas/ lain-lain sebutkan ………………………………Sudah dibaca dan
diketahui oleh Dietisien (diisi oleh dietisien)  Ya, Pukul …………  Tidak

L. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status emosional :  Stabil/tenang  Cemas/Takut  Marah  Sedih  ...................................
Kebiasaan : Merokok  Tidak  Ya frekuensi ; ........ batang /hari
Minum alkohol  Tidak  Ya
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu :  Tidak  Ya, kapan ........................................
Riwayat Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri :  Tidak  Ada, ......................................................................
Pekerjaan :  Pegawai Swasta  PNS  TNI/POLRI  Wiraswasta  Petani  Tidak bekerja
Pembiayaan :  BPJS Kesehatan.  BPJS Tenaga Kerja  Umum  Perusahaan
 SKTM  Lainnya …………….. Kelas :
Kegiatan beribadah :  Selalu  Kadang  Tidak pernah
Perlu Rohanian :  Tidak  Ya, jelaskan………………………..

M. KEBUTUHAN EDUKASI : (dikaji Pada Pasien dan Keluarga)

Bahasa yang digunakan :  Indonesia  Inggris  Daerah:.................  Lain-lain: ……………
Kebutuhan penterjemah :  Ya  Tidak
Pendidikan pasien :  SD  SLTP  SLTA  S1  Lain-lain:……………
Baca dan tulis :  Baik  Kurang .......................
Pilihan cara belajar :  Verbal  Tulisan
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa & Manajemen  Obat – Obatan  Perawatan Luka  Rehabilitasi
 Manajemen Nyeri  Diet & Nutrisi  Lain-lainnya ......................................................................
N. PERENCANAAN PULANG : (Dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)
a. Pasien tinggal dengan siapa?  Sendiri  Anak/Lain-lain, sebutkan ………………………………….
b. Dimana letak kamar pasien dirumah?  Lantai dasar  Lantai dua/ tiga/………………..
c. Bagaimana kondisi rumah pasien?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 WC Jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien?  Mandiri  Dibantu sebagian  Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan ………………………  Tidak
f. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet  Diet, sebutkan ……………………….

NO. RM………... REVISI…..…

O. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

 Perubahan perfusi jaringan serebral
 Tak efektif bersihkan jalan napas
 Pola nafas tak efektif
 Kerusakan pertukaran gas
 Penurunan curah jantung
 Nyeri Akut
 Nyeri Kronis
 Hipertermia
 Hipotermia
 Kekurangan volume cairan
 Kelebihan volume cairan
 Kerusakan komunikasi verbal
 Kurang perawatan diri (mandi/hygiene, makan, berpakaian, toileting)
 Kerusakan mobilitas fisik
 Disfungsi respon penyapihan ventilator
 Tak efektif termoregulasi
 Ketidakmampuan untuk melanjutkan ventilasi spontan
 Cemas
 Intoleransi terhadap aktifitas
 Disfungsi persepsi sensori
 Disfungsi seksual
 Kurang pengetahuan
 Risiko tinggi terhadap Infeksi
 Risiko terhadap penghentian pernafasapan
 Risiko terhadap perubahan suhu tubuh
 Risiko tinggi komplikasi (Aritmia, Cardiac arrest, perdarahan efek trombolisis, dll.)
 Risiko tinggi kelebihan volume cairan
 …………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………

Tanggal …………………. Pukul ………….. Tanggal …………………. Pukul …………..

Perawat yang melakukan pengkajian Kepala Ruangan

(…………………………………………) (…………………………………………)
diisi nama lengkap beserta gelar diisi nama lengkap beserta gelar