FORM RM: ...............

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………

Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Diagnosa : Retensi Urin (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

IMPLEMENTASI PARAF &

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) NAMA JELAS
P S M P S M
1 Retensi Urin berhubungan dengan : Mandiri
Tekanan Uretra tinggi, blockage, hambatan reflek,
spinger kuat [ ] Monitor intake dan output
DS : [ ] Monitor penggunaan obat antikolinergik
[ ] Tidak bisa buang air kecil
[ ] Monitor derajat distensi bladder
[ ] Buang air kecil sedikit-sedikit.
[ ] Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
DO : mencatat Output Urine
[ ] Bladder teras penuh [ ] Sediakan privacy untuk eliminasi
[ ] Terdapat urine residu
[ ] Stimulasi reflek baldder dengan kompres
dingin pada abdomen
Tujuan :
[ ] Katerisasi jika perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
……. Retensi urin pasien teratasi. [ ] Monitor tanda gejala ISK (panas, hematuria,
perubhan baud an konsistensi Urine)
Kriteria Hasil :

[ ] Kandung kemih kosong secara penuh Kolaborasi

[ ] Tidak ada residu urine > 100-200 cc
[ ] Intake cairan dalam rentang normal [ ]
[ ] Bebas dari ISK [ ]
[ ] Tidak ada spasme bladder [ ]
[ ] Balance cairan seimbang [ ]

1
 FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Diagnosa : Gangguan Pola Tidur (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
2 Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan : Mandiri :
[ ] Psikologis : usia tua, kecemasan, agen
biokimia, suhu tubuh [ ] Determinasi efek-
[ ] Lingkungan : kelembapan, kurangnya [ ] Jelaskan pentingnya tidu yang adekuat
privacy/control tidur, pencahayaan. [ ] Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
[ ] Fisiologis : Demam, mual, urgensi urine sebelum tidur (membaca)
[ ] Ciptakan lingkungan yang nyaman
DS : [ ] Kolaburasi pemberian obat tidur
[ ] Bangun lebih awal/lebih lambat
[ ] Secara verbal manyatakan tidak fresh Kolaborasi
sesudah tidur. [ ]
DO : [ ]
[ ] Penurunan kemampuan fungsi [ ]
[ ] Penurunan proporsi tidur REM [ ]
[ ] Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4
tidur.
[ ] Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
Tujuan :
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…. Gangguan pola tidur pasien teratasi.
Kriteria Hasil :
[ ] Jumlah jam tidur dalam batas normal
[ ] Pola tidur, kualitas dalam batas normal
[ ] Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
[ ] Mampu mengidentifikasi hal – hal yang
meningkatkan
2
 FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Diagnosa : Konstipasi (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
3 Konstipasi berhubungan dengan : Mandiri
[ ] Fungsi : Kelemahan otot abdominal, aktivitas fisik
tidak mencukupi [ ] Jelaskan pada pasien manfaat
[ ] Perilkau defekasi tidak teratur dier (Cairan dan serat)
[ ] Toileting tidak adekuat : posisi defekasi, privasi [ ] Identifikasi factor-faktor yang
[ ] Psikologis : depresi, stress emosi, gangguan mental menyebabkan konstipasi
DS : [ ] Monitor tanda-tanda rupture
[ ] Nyeri Perut [ ] Ketegangan perut bowel. Perioritas
[ ] Anoroksia [ ] Perasaan tekanan pada [ ] Jelaskan penyebab dan
rektum rasionalisasi tindakan pada
[ ] Nyeri Kepal [ ] Deteksi dengan nyeri pasien
DO : [ ] Jelaskan pada pasien manfaat
[ ] Fases dengan [ ] Perubahan pola BAB diet
darah segar [ ] Kolaburasi jika tanda dan
[ ] Bising usus [ ] Penurunan frekuensi BAB gejala konstipasi yang
hipo/hiper menetap
[ ] Penurunan [ ] Distensi abdomen [ ] Monitor tanda-tanda rupture
volume fes bowel / peritonitis
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. konstipasi Kolaborasi
pasien teratasi. [ ]
Kriteria Hasil : [ ]
[ ] Pola BAB dalam batas norma [ ]
[ ] Fases lunak [ ]
[ ] Fairan dan serat adekuat
[ ] Aktivitas adekuat
[ ] Hidrasi Adekuat
3
 FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Diagnosa : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
4 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Mandiri
Tubuh berhubungan dengan :
[ ] Ketidakmampuan untuk [ ] Faktor Psikologis [ ] Kaji adanya alergi makanan
memasukkan/mencerna [ ] Yakinkan diet yang dimakan
[ ] Factor biologis [ ] Faktor ekonomi mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Data Subjektif: [ ] Ajarkan pasien bagaimana
[ ] Nyeri Abdomen [ ] Rasa Penuh tiba-tiba membuat catatan makanan
setelah makan harian
[ ] Muntah [ ] Kejang Perut [ ] Monitor adanya penurunan BB
Data Obektif : dan gula darah
[ ] Diare [ ] Konjungtiva pucat [ ] Monitor lingkungan selama
[ ] Rontok rambut [ ] Denyut nadi lemah makan
yang berlebih [ ] Monitor turgor kojungtiva,
[ ] Bising usus kulit
berlebih [ ] Monitor mual dan muntah
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….. Kolaborasi
nutrisi kurang teratasi [ ] Terapi ahli gizi
Kriteria Hasil : [ ] Terapi pemberian antiemetik
[ ] Status nutrisi adekuat
[ ] Berat badan terkontrol

4
 FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Diagnosa : Hipertermia (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
5 Hipertermia berhubungan dengan : Mandiri

[ ] Penyakit/ trauma [ ] Peningkatan [ ] Monitor TD, nadi, suhu dan

metabolisme RR
[ ] Aktivitas yang berlebih [ ] Dehidrasi [ ] Monitor penurunan tingkan
kesadaran
Data Subjektif/ Data Subjektif [ ] Monitor intake dan Output
[ ] Kompres pasien pada lipat
[ ] Kenaikan suhu tubuh diatas tentang normal paha dan aksila
[ ] Serangan atau konvulsi (kejang) [ ] Tingkatkan sirkulasi udara
[ ] Kulit kemerahan [ ] Tingkatkan intake cairan dan
[ ] Pertambahan RR nutrisi
[ ] Takikardi [ ] Monitor hidrasi seperti turgor
[ ] Kulit terasa panas/hangat kulit, kelembapan membrane
mukosa
Tujuan :
Seteah dilakukan tindakan keperawatan selama …….. pasien Kolaborasi :
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal [ ] Terapi antipiretik
[ ] Terapi antibiotic
Kriteria Hasil : [ ] Terapi cairan
[ ] Suhu 36º - 37 ºc
[ ] Nadi dan RR dalam rentang normal
[ ] Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman

FORM RM: ...............

5
No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

Diagnosa : Nyeri Akut

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
6 Nyeri Akut berhubungan dengan : Mandiri

[ ] Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) [ ] Lakukan pengkajian nyeri

[ ] Kerusakan jaringan secara komprehesif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
Data Subjektif: frekuensi, kualitas dan factor
partisipasi
[ ] Laporan secara verbal [ ] Kurang faktor presipitasi nyeri
[ ] Ajarkan tentang teknik non
farmakologi ; napas dala,
Data Obektif : relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
[ ] Posisi untuk menahan nyeri [ ] Monitor tanda-tanda vital
[ ] Tingkah laku berhati-hati
[ ] Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit Kolaborasi
atau gerakan kacau, meyeringai)
[ ] Terfokus pada diri sendiri [ ] Terapi Analgetik
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………..
pasien tidak mengalami nyeri.

Kriteria Hasil :

[ ] Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri)

[ ] Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
6 Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Diagnosa : Kecemasan

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
7 Kecemasan berhubungan dengan : Mandiri

[ ] Krisis situasional [ ] Stress [ ] Gunakan pendekatan yang

[ ] Perubahan stress [ ] Hospitalisasi menenangkan
kesehatan [ ] Nyatakan dengan jelas harapan
[ ] Perubahan konsep [ ] Kurang pengetahuan terhadap pelaku pasien
diri [ ] Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
Data Objektif /Subjektif: prosedur
[ ] Temani pasien untuk
[ ] Insomnia [ ] Kurang istirahat memberikan keamanan dan
[ ] Berfokus pada diri [ ] Iritabilitas mengurangi takut
sendiri [ ] Berikan informasi factual
[ ] Takut [ ] Nyeri perut mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
[ ] Libatkan keluarga untuk
Tujuan : mendampingi klien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….. [ ] Dengarkan dengan penuh
pasien tidak mengalami nyeri. perhatian
[ ] Identifikasi tingkat kecemasan
Kriteria Hasil :
Kolaborasi
[ ] Klien mampu identifikasi cemas [ ]
[ ] Menunjukkan tehnik untuk mengontrol cemas [ ]
[ ] Vital sign dalam batas norma [ ]
[ ]

FORM RM: ...............

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
7 Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Diagnosa : Defisit Perawatan Diri

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
8 Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan : Mandiri
[ ] Penurunan atau kurangnya motivasi
[ ] Kerusakan musculoskeletal, neuromuscular, [ ] Monitor Kemampuan klien untuk
nyeri perawatan diri
[ ] Kelemahan dan kelahan [ ] Monitor kebutuhan klien untuk
alat-alat bantu untuk kebersihan
Data Objektif diri, berpakaian, berhias, toileting
[ ] Ketidakmampuan untuk mandi dan makan
[ ] Ketidakmampuan untuk berpakaian [ ] Dorong klien untuk melakukan
[ ] Ketidakmampuan untuk makan aktivitas sehari-hari yang normal
[ ] Ketidakmempuan untuk toieting sesuai kemampuan yang dimiliki
[ ] Ajarkan klien/ keluarga untuk
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama mendoron kemandirian, untuk
……….. deficit diri teratasi. memberikan bantuan hanya ika
pasien jika pasien tidak mampu
Kriteria Hasil : untuk melakukannya.
[ ] Klien terbebas dari bau badan [ ] Berikan aktivitas rutin sehari-hari
[ ] Kenyamanan kemampuan untuk melakukan sesuai kemampuan
ADLS [ ] Pertimbankan usia klien jika
[ ] Dapat melakukan ADLS dengan bantuan mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Kolaborasi

[ ]
[ ]
[ ]
FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
8 Tanggal Lahir : ……………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Diagnosa : Risiko Gangguan Integritas Kulit

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
9 Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan : Mandiri

[ ] Hipetermia atau hipotermia [ ] Anjurkan pasien untuk

[ ] Perubahan sirkulasi menggunakan pakaian yang
[ ] Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat longgar
menimbulkan luka, tekanan, restraint) [ ] Hindari kerutan pada tempat tidur
[ ] Perubahan turgor jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
Data Subjektif/ data Objektif [ ] Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
[ ] Kerusakan jaringan (membrane mukosa, [ ] Monitor kulit akan adanya
integument, subkutan). kemerahan
[ ] Oleskan lotion atau minyak/baby
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama oil pada daerah tertekan
……….. gangguan integritas kulit tidak terjadi [ ] Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
Kriteria Hasil : [ ] Monitor status nutrisi pasien
[ ] Memandikan pasien dengan
[ ] Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan sabun dan air hangat
[ ] Melaporkan adanya gangguan senses atau nyeri [ ] Gunakan pengkajian risiko untuk
pada daerah kulit yang mengalami gangguan memonitor faktor risiko pasien
[ ] Menunukkan pemahaman dalam proses (Braden Scale, Skala Norton)
berbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera
berulang. Kolaborasi
[ ] Mempu melindungi kulit dan mempertahankan [ ]
kelembapan kulit dan perawatan alami. [ ]
[ ]
FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
9 Tanggal Lahir : ……………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Diagnosa : Tidak Efektifnya Bersihan Jalan Nafas

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
10 Tidak Efektifnya Bersihan Jalan Nafas b.d : Mandiri

Akumulasi sekret Penurunan kesadaran [ ] Monitor TTV

Obstruksi Sekret Imobilisasi [ ] Monitor pola nafas
[ ] Auskultasi paru
Data Subjektif : Mengatakan sulit bernafas [ ] RR : 12 – 20 x/menit
[ ] Atur posisi klien semi fowler
Data Objektif : [ ] Lakukan suction dengan hati-hati
sesuai kebutuhan, evauasi
[ ] Batuk tidak efektif efeknya
[ ] Tidak mampu mengeluarkan sekret [ ] Lakukan fisioterapi ada
[ ] Adanya ronchi
[ ] Adanya mheezing Kolaborasi
[ ] Adanya penggunaan otot bantu pernafasan,
seperti : nafas cuping, hidung, retraksi [ ] Terapi O PO2
[ ] Sianosis [ ] Th bronchodilator
[ ] Toraks foto
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama [ ] Nebulizer/ inhalasi
……….. pasien menunukkan keefektifan jalan nafas. [ ] Terapi mukolitik

Kriteria Hasil :

[ ] RR : 12 – 20 x/ menit
[ ] Batuk efektif
[ ] Ronchi
[ ] Wheezing
[ ] Saturasi normal
FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
10
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Diagnosa : Tidak Efektifnya Pola Nafas

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
11 Tidak Efektifnya Pola Nafas b.d : Mandiri
HIperventilasi Nyeri
Kelemahan otot Disfungsi neuromuskuler [ ] Monitor TTV
pernafasan [ ] Monitor pola nafas
[ ] Auskultasi paru
Data Subjektif : [ ] RR : 12 – 20 x/menit
Dyspnea Nafas Pendek [ ] Atur posisi klien semi
fowler
Data Objektif : [ ] Lakukan suction dengan
[ ] Penurunan tekanan insirasi/ ekspirasi hati-hati sesuai kebutuhan,
[ ] Penurunan pertukaran udara setiap menit evauasi efeknya
[ ] Orthopnea [ ] Lakukan fisioterapi ada
[ ] Respirasi > 20x/ Menit
[ ] Adanya penggunaan otot bantu pernafasan, seperti : Kolaborasi
nafas cuping hidung, retraksi.
[ ] Penurunan kapasitas vital paru [ ] Terapi Oksigen
[ ] Terapi bronchodilator
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama [ ] Nebulizer/ inhalasi
……….. pasien menunukkan keefektifan pola nafas. [ ] Terapi mukolitik
Kriteria Hasil :
[ ] RR : 12 – 20 x/ menit
[ ] Batuk efektif
[ ] Ronchi
[ ] Wheezing
[ ] AGD normal (Ph : 7,35 – 7,45 PCO2 : 35 – 45 PO2 :
80 – 100 HCO2 : 21 – 25 Saturasi O295 – 100 BE :
2+2)
FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
11
Diagnosa : Gangguan Pertukaran Gas

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
12 Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan : Mandiri
Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
Pertukaran membrane kapiler - alveolar [ ] Posisikan pasien
Data Subjektif : untuk
[ ] Sakit kela ketika bangun memaksimalkan
[ ] Dyspnoe ventilasi
[ ] Gangguan penglihatan [ ] Lakukan fisioterapi
Data Objektif : dada ika perlu
[ ] Penurunan CO2 [ ] Keluarkan sekret
[ ] Takikardi dengan batuk atau
[ ] Hiperkapnia suction
[ ] Iribilitas [ ] Auskultasi suara
[ ] Hypoxia nafas, catat suara
[ ] Warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) tambahan
[ ] Hipoksemia
[ ] Hiperkarbia Kolaborasi
[ ] AGD normal (Ph : 7,35 – 7,45 PCO2 : 35 – 45 PO2 : 80 –
100 HCO2 : 21 – 25 Saturasi O295 – 100 BE : 2+2) [ ] Terapi Oksigen
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….. [ ] Terapi
Gangguan pertukaran pasien teratasi bronchodilator
Kriteria Hasil : [ ] Nebulizer/ inhalasi
[ ] Paru bersih dan bebas distress pernafasan [ ] Terapi mukolitik
[ ] Batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
[ ] Tanda-tanda vital dalam rentang normal
[ ] AGD dalam baras normal
[ ] Status neurologis dalam batas normal
FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
12
Diagnosa : Defisit Volume Cairan

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
13 Defisit Volume Cairan berhubungan dengan : Mandiri

[ ] Kehilangan volume cairan secara aktif [ ] Pertahankan catatan intake

[ ] Kegagalan mekanisme pengaturan dan output yang akurat
[ ] Monitor status hidrasi
Data Subjektif : (kelembapan membrane
[ ] Haus mukosa, nadi, adekuat,
tekanan darah)
Data Objektif : [ ] Monitor vital sign setiap
[ ] Penurunan turgor kulit/lidah 15 menit – 1jam
[ ] Membrane mukosa/ kulit kering [ ] Monitor situasi nutrisi
[ ] Peningkatan nadi, penurunan tekanan darah [ ] Berikan cairan oral
[ ] Pengisian vena menurun
[ ] Kehilangan berat badan secara tiba-tiba Kolaborasi
[ ] Penurunan urine output
[ ] Kelemahan [ ] Terapi Cairan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

……….. defisit cairan teratasi.

Kriteria Hasil :
[ ] Mempertahankan urine output BB, B, urine normal,
[ ] TTV dalam rentang normal
[ ] Tidak ada tanda tangan dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
[ ] Intake oral dan intravena adekuat
FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
13
Diagnosa : Kelebihan Volume Cairan

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
14 Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan : Mandiri

[ ] Mekanisme pengaturan melemah [ ] Kaji lokasi dan luas

[ ] Asupan cairan berlebian edema
[ ] Pertekankan catatan
Data Subjektif /data objektif : intake dan output yang
akurat
[ ] Berat badan meningkat pada waktu yang singkat [ ] Monitor hasil lab yang
[ ] Asupan berlebihan disbanding output sesuai dengan retensi
[ ] Distensi vena jugularis cairan
[ ] Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/ sesak nafas, [ ] Monitor vital sign
orthopnoe, suara nafas abnormal (rales atau crkles), Monitor idikasi retensi /
pleural effusion kelebihan cairan
[ ] Oliguria, azotemi [ ] Monitor masukan
[ ] Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan makanan / cairan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kolaborasi

……….. kelebihan volume cairan teratasi.
[ ] Terapi Cairan
Kriteria Hasil :
[ ] Terbebas dari edema, efusi, anaskara nafas bersih,
tidak ada dyspney/ortopneu
[ ] Terbebas dari distensi vena jugularis
[ ] Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital sign DBN
[ ] Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

FORM RM: ...............

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
14 (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Diagnosa : Inteloransi Aktifitas

IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
15 Inteloransi Aktifitas berhubungan dengan : Mandiri

[ ] Tirah barin atau imoblisasi [ ] Observasi adanya

[ ] Kelemaan menyeluruh pembatasan klien dalam
[ ] Ketidakseimbngan antar suplei oksigen dengan melakukan aktifitas
kebutuhan [ ] Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
Data Subjektif : [ ] Monitor nutrisi dan
sumber energy yang
[ ] Melaporkan secara Verbal kelelahan/ kelemahan adekuat
[ ] Adanya dyspnue/ ketidaknyamanan beraktifiatas [ ] Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
Data Objektif : emosi secara berlebihan
[ ] Bantu klien untuk
[ ] Respon abnormal dari TD atau nadi terhadap mengidentifikasi aktivitas
aktifita yang mampu dilakukan
[ ] Perubahan ECG : aritma, iskemia
Kolaborasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
……….. pasien bertoleransi terhadap aktivitas. [ ] Terapi Rehabilitasi Medik
Kriteria Hasil :
[ ] Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
[ ] Mampu melakukan aktivitas sehari – hari (ADLs)
secara mandiri
[ ] Keseimbangan aktivitas dan istirahat
FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Diagnosa : Perfusi jaringan cerebral tidak efektif (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
15
 IMPLEMENTASI PARAF & NAMA
NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
16 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan Mandiri
dengan :
[ ] Gangguan afinitas Hb oksigen [ ] Monitor TTV
[ ] Penurunan konsentrasi Hb [ ] Monitor ukuran pupil,
[ ] Hipervolemia ketajaman, kesimetrisan
[ ] Hipoventilasi dan reaksi
[ ] Gangguan transport O2 [ ] Monitor adanya diplopia,
[ ] Gangguan aliran arteri dan vena pandangan kabur, nyeri
kepala
Data Objektif : [ ] Monitor level
[ ] Gangguan status mental kebingungan dan orientasi
[ ] Perubahan perilaku [ ] Monitor tonus otot
[ ] Perubahan respon motorik pergerakan
[ ] Perubahan reaksi pupil [ ] Monitor tekanan
[ ] Kesulitan menelan intrakranial dan respon
[ ] Kelemahan atau paralisis ekstrermitas neurologis
[ ] Pertahankan parameter
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama hemodinamik
……….. ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi.
Kriteria Hasil : Kolaborasi
[ ] Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang
diharapkan [ ] Tinggikan kepala 0-45o
[ ] Tidak mengalami nyeri kepala tergantung pada kondisi
[ ] Komunikasi jelas pasien dan instruksi medis
[ ] Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
[ ] Pupil seimbang dan reaktif
[ ] Bebas dari aktivitas kejang
FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Diagnosa : Kurang Pengetahuan (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

16
 IMPLEMENTASI PARAF & NAMA
NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
17 Kurang Pengetahuan berhubungan dengan : Mandiri

[ ] Keterbatasan kognitif [ ] Kaji tingkat pengetahuan

[ ] Interpretasi terhadap informasi yang salah pasien dan keluarga
[ ] Kurangnya keinginan untuk mencari informasi [ ] Gambarkan tanda dan
[ ] Tidak mengetahui sumber-sumber informasi gejala yang biasa muncul
pada penyakit, dengan
Data Subjektif : cara yang tepat
[ ] Menyatakan secara verbal adanya masalah [ ] Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
Data Objektif : yang tepat
[ ] Ketidakakuratan mengikuti instruksi [ ] Diskusikan pilihan terapi
[ ] Perilaku tidak sesuai atau penanganan
[ ] Dukung pasien untuk
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama mengeksplorasi atau
……….. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses mendapatkan second
penyakit. opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Kriteria Hasil : [ ] Eksplorasi kemungkinan
[ ] Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman sumber atau dukungan,
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program dengan cara yang tepat
pengobatan
[ ] Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar
[ ] Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

FORM RM: ...............

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Diagnosa Penurunan curah jantung (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

17
 IMPLEMENTASI PARAF & NAMA
NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
18 Penurunan curah jantung berhubungan dengan : Mandiri
[ ] Gangguan irama jantung [ ] Pre load dan afterload [ ] Monitor TTV
[ ] Stroke volume [ ] Kontraktilitas jantung [ ] Monitor ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan
Data Subjektif : dan reaksi
[ ] Nyeri dada [ ] Berdebar-debar [ ] Monitor adanya diplopia,
[ ] Sesak napas [ ] Batuk pandangan kabur, nyeri
kepala
Data Objektif : [ ] Monitor level
[ ] Aritmia [ ] Peningkatan JVP kebingungan dan
[ ] Palpitasi [ ] Distensi vena jugularis orientasi
[ ] Oedem [ ] Kulit dingin dan lembab [ ] Monitor tonus otot
[ ] Takikardia [ ] Batuk pergerakan
[ ] Bradikardia [ ] Penurunan denyut nadi perifer [ ] Pertahankan parameter
[ ] Kelelahan [ ] Bunyi jantung S3/S4 hemodinamik

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….. Kolaborasi

penurunan kardiak output pasien teratasi. [ ] Kelola pemberian obat
anti aritmia, inotropik,
Kriteria Hasil : nitrogliserin dan
[ ] Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, vasodilator untuk
Nadi, respirasi) mempertahankan
[ ] Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan kontraktilitas jantung
[ ] Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites [ ] Kelola pemberian
[ ] Tidak ada distensi vena leher antikoagulan untuk
[ ] Tidak ada penurunan kesadaran mencegah trombus
[ ] AGD dalam batas normal perifer
FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No.
No. Rekam
Rekam Medis
Medis :: ……………………………
……………………………
Nama Lengkap
Nama Lengkap : ……………………………
: ……………………………
Tanggal
Tanggal Lahir
Lahir :: ……………………………
……………………………
Diagnosa : Perfusi jaringan perifer tidak efektif (Mohon
(Mohon diisi
diisi atau
atau tempelkan
tempelkan stiker
stiker jika
jika ada)
ada)

18
 IMPLEMENTASI PARAF & NAMA
NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
19 Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan Mandiri
dengan :
[ ] Gangguan afinitas Hb oksigen [ ] Monitor TTV
[ ] Penurunan konsentrasi Hb [ ] Monitor adanya diplopia,
[ ] Hipoventilasi pandangan kabur, nyeri
[ ] Gangguan transport O2 kepala
[ ] Gangguan aliran arteri dan vena [ ] Monitor level
kebingungan dan orientasi
Data Objektif : [ ] Monitor tonus otot
[ ] Pulsasi arterial berkurang [ ] Perubahan pergerakan
sensasi [ ] Monitor tekanan
[ ] Perubahan karakteristik [ ] Denyut nadi intrakranial dan respon
kulit (rambut, kuku, lemah atau tidak neurologis
air/kelembaban) ada [ ] Pertahankan parameter
[ ] Warna kulit pucat [ ] Kebiru-biruan hemodinamik
[ ] Perubahan suhu kulit
Kolaborasi
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
……….. ketidakefektifan perfusi jaringan perifer teratasi. [ ] Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada kondisi
Kriteria Hasil : pasien dan order medis
[ ] Pulsasi arterial kuat [ ] Tranfusi darah sesuai
[ ] Karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban) instruksi medis
baik
[ ] Komunikasi jelas
[ ] Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
[ ] Bebas dari aktivitas kejang
FORM RM: ...............
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN No. Rekam Medis : ……………………………
Nama Lengkap : ……………………………
Tanggal Lahir : ……………………………
Diagnosa : Perfusi Jaringan Kardiopulmonal Tidak Efektif (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

19
 IMPLEMENTASI PARAF & NAMA
NO Tgl./ Jam Diagnosa Intervensi (Beri Tanda Ceklist) JELAS
P S M P S M
20 Perfusi Jaringan Kardiopulmonal Tidak Efektif Mandiri
berhubungan dengan : [ ] Monitor nyeri dada (durasi,
[ ] Gangguan afinitas Hb oksigen intensitas dan faktor-faktor
[ ] Hipervolemia presipitasi)
[ ] Hipoventilasi [ ] Observasi perubahan ECG
[ ] Auskultasi suara jantung dan
Data Subjektif : paru
[ ] Nyeri dada [ ] Monitor irama dan jumlah
[ ] Sesak napas denyut jantung
Data Objektif : [ ] Monitor angka PT, PTT dan
[ ] AGD abnormal [ ] Kapilare refill > 3 dtk AT
[ ] Aritmia [ ] Retraksi dada [ ] Monitor status cairan
[ ] Bronko spasme [ ] Penggunaan otot-otot [ ] Evaluasi denyut nadi
tambahan [ ] Monitor peningkatan
kelelahan dan kecemasan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama [ ] Instruksikan pada pasien
……….. perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi. untuk tidak mengejan selama
BAB
Kriteria Hasil : [ ] Tingkatkan istirahat (batasi
[ ] Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang pengunjung, kontrol
diharapkan stimulasi lingkungan)
[ ] CVP dalam batas normal
[ ] Nadi perifer kuat dan simetris Kolaborasi
[ ] Tidak ada oedem perifer dan asites [ ] Kelola pemberian obat-obat:
[ ] Bunyi jantung abnormal tidak ada analgesik, anti koagulan,
[ ] Nyeri dada tidak ada nitrogliserin, vasodilator dan
[ ] Kelelahan yang ekstrim tidak ada diuretik

20