RM : ……………………………………………..

Nama : ……………………………………………..
Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir : ……………………………………………..
ASESMEN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
PRE OPERATIF (Dilengkapi sebelum pasien masuk kamar operasi/OK)
ASESMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Waktu Masuk Ruang Persiapan :……………………………………… Cemas b/d Kaji penyebab cemas/nyeri Menayakan penyebab cemas dan hal yang Ya Tidak
Diagnosa Medis :……………………………………………………………… Prosedur ingin diketahui tentang prosedur
Rencana Tindakan :………………………………………………………….. Ancaman kematian
1. Sistem Pernafasan 5. Sistem Pencernaan ………………………….. Memperkenalkan diri sebagai staf kamar
Tampilkan interaksi social Ya Tidak
RR : ………………. X/mnt BB : ……………….. kg Nyeri b/d bedah, memberi kesempatan pasien
SPO2 : ………………. % on TB : ……………….. cm Proses penyakit berdoa
Puasa Distensi …………………………..
O2 : …………….… Liter/mnt
Mual Huknah
Hasil RO : Ya :………………. Gangguan pertukaran gas
Muntah Menerapkan teknik relaksasi
Tidak NGT : ………….. cc b/d Terapkan teknik relaksasi Ya Tidak
Normal Gula darah : ..…... mg/dl Pola nafas tidak efektif b/d
Bersihan jalan nafas tidak Melakukan serah terima pasien dan
Ya Tidak 6. Sistem Muskuloskletal Cek kelengkapan dokumen pre Lengkap Tidak
Integritas kulit ……….. efektif b/d kelengkapan dokumen
Gerakan dada operasi
Kanan : Ya Tidak Patah tulang : Ya Penyempitan bronkus
Tidak Kelemahan/paralisis Mengorientasikan pasien terhadap
Ya Tidak
Intensitas Nyeri : Berikan orientasi pre operatif Ya Tidak
2. Sistem Sirkulasi otot pernafasan lingkungan dan proses operasi
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dan pendidikan kesehatan
a. Capillary refill : 7. Psikis Akumulasi sekret
< 2 dtk > 2 dtk Tenang Produksi secret yang Mengobservasi tanda-tanda vital dan
b. TD : … mmHg DJJ : …. x/m Gelisah/cemas Berlebihan Observasi tanda-tanda vital keadaan umum pasien Ya Tidak
c. N : ….. x/mnt Tidak respon Batuk tidak efektif dan keadaan umum pasien
d. Suhu : …... ◦C 8. Alergi Ya : …………….. ……………………………
Tidak Mempersiapkan mesin anesthesia
e. Kulit Perubahan mobilitas fisik Persiapkan mesin anesthesia
9. Edukasi Ya Tidak
Hangat Dingin b/d
Nafas dalam Mempersiapkan instrument dan obat
Cukur daerah : ………….. Batuk efektif Kelumpuhan Persiapkan instrument dan anesthesia Ya Tidak
f. Pendarahan : Ya : …….. cc Latihan gerak Kelemahan fisik obat-obatan anesthesia
Tidak Lainnya ………………… Pembatasan aktivitas
g. Infus Operasi ke ………………… Gangguan komunikasi verbal Memastikan pemberian obat premedikasi
Kolaborasi untuk pemberian dan antibiotic, pemasangan O2
3. Sistem Pernafasan b/d Ya Tidak
Obat antibiotic …………. obat premedikasi dan
a. Tingkat Kesadaran Kehilangan tonus
Dosis / jam antibiotic, pemasangan O2
CM Apathise Tidak mengerti bahasa
Delirium Somnolen Kurang pengetahuan b/d Mengobservasi efek samping medikasi
Perawat Bedah Observasi efek samping obat
Stupor Coma Kurang informasi tentang
………………………… anesthesia Ya Tidak
4. Sistem Perkemihan
DC di …………………………… Prosedur pembedahan
Penyakit yang diderita Bantu mobilisasi pasien Membantu mobilisasi pasien
Jumlah urin : ……………. cc
Lain-lain : …………………….. ………………………………..
Ya Tidak
Bantuan komunikasi Melibatkan keluarga dalam komunikasi
(………………………………)
Ya Tidak
Lakukan prosedur “sign in” Melaksanakan prosedur “sign in”
Ya Tidak
INTRA OPERATIF (Dilengkapi sebelum pasien dipindahkan keruang pulih)
ASESMEN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Waktu Masuk OK : ……………………….. Jam TOB : ………………………………. Cemas b/d Persiapkan ruang operasi Mempersiapkan ruangan operasi Siap Tidak
Waktu anesthesia : …………s/d……….. Waktu operasi : …….…s/d…..…… Prosedur operasi
Jenis Anestesi : Spinal Sedasi GA Lokal Ancaman kematian Persiapkan instrument dan Mempersiapkan instrument dan linen Siap Tidak
IVFD : Tangan (ka/ki) Kepala Posisi tangan : Lurus Terlipat ………………………….. linen
Kaki (ka/ki) CVP Posisi operasi : ……………………….
1. Sistem Pernafasan Tingkat kesadaran Kerusakan integritas kulit Persiapkan pasien di meja Mempersiapkan pasien di meja Ya Tidak
RR : ………………. X/mnt a. GCS ……………………………… b/d operasi operasi
SPO2 : ………………. % on b. Intensitas Nyeri Tindakan
O2 : …………….… Liter/mnt 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 invasive/luka operasi
Bantu dokter anesthesia Membantu anesthesia melakukan
Hasil RO ditayangkan : 4. Sistem Perkemihan ………………………….. Ya Tidak
dalam prosedur anesthesia prosedur anesthesia
Ya Tidak DC di …………………………….
Normal Jumlah urin : ………………cc Risiko infeksi b/d
Ya Tidak Lain-lain ……………………….. Atur posisi pasien sesuai Mengatur posisi operasi (ergonomis)
Terbukanya luka/ Ya Tidak
Gerakan dada 5. Sistem Pencernaan dengan jenis operasi
Adanya luka pada
Kanan : Ya Tidak Puasa Distensi Insisi/laserasi
Kiri Ya Tidak Mual Muntah Trauma jaringan/invasive Observasi tanda-tanda vital
Mengobservasi tanda-tanda vital
Pola : Drain : ……….. Jenis : …………. Stabil Tidak
Dalam Dangkal NGT : ………….. Persiapkan diri sebelum
Hipotermia b/d Mempersiapkan diri sebelum tindakan
Suara nafas 6. Sistem Muskuloskletal tindakan operasi (scrubing, Ya Tidak
Suhu lingkungan yang operasi (scrubing, gowning dan
Kanan : Ya Tidak a. Integritas kulit ……….. gowning dan gloving)
berlebihan gloving)
Kiri Ya Tidak b. Patah tulang : Ya Tdk
Penurunan kemampuan
2. Sistem Sirkulasi c. Implant : Ya Tdk Berikan selimut/kain
Berkeringat Memberikan selimut/kain penghangat
a. Capillary refill : Lokasi : ……………………….. penghangat
< 2 dtk > 2 dtk Jenis : …………………………. Ya Tidak
b. TD : ……………… mmHg d. Irigasi luka : Ya Tdk Gangguan pertukaran gas
b/d Cek daerah penekanan
c. N : ……………….. x/mnt e. NaCl/H2O2/Antibiotik/RL Memeriksa daerah penekanan selama
selama operasi, pasang
d. Suhu : ………….. ◦C operasi, memasang sabuk/tali Ya Tidak
sabuk/tali pengaman jika
e. Perdarahan : Ya : ... cc Tdk Jam “SIGN OUT” : ………………….. Pola nafas tidak efektif b/d pengaman jika dibutuhkan
dibutuhkan
f. Infus …………………
g. Kulit Bersihan jalan nafas tidak
Hitung : Sebelum OP II Sesudah OP Hitung jumlah pemakaian
Hangat Dingin efektif b/d
Kassa : ……………….…. II ………………… kassa, jarum bisturi, roll Menghitung jumlah pemakaian kassa,
Kotor Utuh Penyempitan bronkus
Jarum: ………………….. II ………………… kass, instrument jarum bisturi, roll kass, instrument
Cukur di Kelemahan/paralisis Ya Tidak
Bisturi : ………………… II ………………….
h. Mesin Kauter (mono/bipolar)* otot pernafasan
Roll kass : ……………… II …………………
Ya, seting……. Tidak Akumulasi sekret Pertahankan sterilitas
Instrumen : …………… II …………………
i. Kulit dibawah arde sesudah Produksi secret yang selama pembedahan (orang, Pertahankan sterilitas selama
Bila kurang perlu foto rontgen
operasi : Utuh Tidak berlebihan alkes, instrument, area pembedahan (orang, alkes,
Ya, Hasil : ……………... Tidak Ya Tidak
Pemasangan Batuk tidak efektif operasi) instrument, area operasi)
Pemeriksa/Penghitung :
j. Lokasi: Tangan (ka/ki ……………………………
Bokong Lakukan persiapan kulit
Kaki (ka/ki …………………………………………………..
Risiko cedera b/d Melakukan persiapan area operasi
Paha (ka/ki Lakukan time out briefing
Posisi operasi tidak tepat
k. Insisi operasi : Nama/TTD dokter Operator:
Benda asing tertinggal Ya Tidak
Mediana Pranmetial Melakukan time out briefing
Luka bakar kauter Lakukan prosedur “sign out”
Mc Burney …………………………………………………..
3. Sistem Pernafasan Melaksanakan prosedur “sign out” Ya Tidak
b. Tingkat Kesadaran Gangguan komunikasi verbal ………………………………..
Perawat asisten/instrument: b/d
CM Apathise ……………………………….. Ya Tidak
Delirium Somnolen Kehilangan tonus ………………………………..
………………………………………………….. Tidak mengerti bahasa
Stupor Coma DPO
………………………………..
………………………………..
Penata Anestesi : ……………………… ………………………………..
……………………………….. ………………………………..