LAPORAN HASIL ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN BRONKOPNEUNOMIA

DI RUANG ICU RSUD CILACAP

Disusun Oleh:

NENDEN NADILA 2211040097

ALFINIA WINA ASTUTI 2211040094
MIFTAKHUS SALAM 2211040093
SEMI INTAN MAHARANI 2211040076
ANNISA MEILIA RIZKI 2211040127

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2023
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : 16 Maret 2023 Jam Masuk : 08.45

Tanggal Pengkajian : 03 April 2023 No. RM : 0108**
Jam Pengkajian : 11.00 Diagnosa Masuk : Bronkopneunomia

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. S
2. Umur : 70 tahun
3. Alamat : Bantarsari, cilacap

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama/Masalah Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 03-04-2023

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sesak nafas. E4 V5 M6 36,5oC, N : 90x/menit,

T : 137/74 mmHg, RR : 24x/menit, SpO2: 98%. Pasien tampak terpasang NRM 10 lpm,
pernafasan pasien dangkal dan cepat, Pasien tampak hanya berbaring ditempat tidur, Untuk
melakukan aktivitas sehari-hari dibantu perawat

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :
diagnosa : brpn
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat : ya
3. Riwayat alergi ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi ya tidak kapan……………………

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak jenis…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,5oC N : 24x/menit T : 137/74 RR : 24x/mnt
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen
Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (Breathing)

Obstruksi : Tidak sebagian Total

Benda Asing : Tidak padat cair
 Berupa :
a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk : produktif tidak produktif
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
b. Irama nafas teratur tidak teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Ronki Wheezing
e. Alat bantu napas ya tidak
Jenis : NRM Flow 10 lpm
f. WSD: ya tidak
g. obat pernafasan yang diberikan :
- Combivent : 2,5ml
- Flexotid : 0,5 mg
- OBH syr : (3 x1)

h. Penggunaan Ventilator : ya tidak

JAM MODE TV FiO2 PEEP E:I SaO2

3. Sistem Kardio vaskuler (Blood)

a. Nadi Karotis: Teraba Tidak teraba
Nadi Perifer: Kuat lemah tidak teraba
Perdarahan : tidak Lokasi...........
Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. Suara jantung normal murmur
gallop lain-lain.....
d. CRT : > 2 detik
e. Akral : hangat panas dingin kering basah
f. JVP normal meningkat menurun
g. CVP:..............mmHg/ mmH2O
h. Intepretasi EKG................................................... Gambaran EKG
................................................................................. terlampir
.................................................................................
i. Obat jantung yang diberikan
- Nitrokaf retard forte = 2 x 2,5 mg
- Dobutamin : 50 cc
4. Sistem Persyarafan (Brain)
a. GCS : E4 V5 M6
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
 c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil Isokor Anisokor Diameter……..
f. Tanda PTIK muntah proyektil Nyeri kepala hebat
g. Curiga fraktur cervikal
Jejas klavikula Batle Sign
Bloody rinorhoe Bloody Otorhoe
Brill Hematome
h. Tekanan Intra Kranial (ICP)...............mm..................
i. Obat Neurologi yang diberikan (dosis)
..............................................................

5. Sistem perkemihan (Bladder)

a. Kebersihan Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Noktur Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi lain: ..............
Anuria

c. Produksi urine : 630 ml/hari Warna…… Bau………..

d. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : 200 cc/7 jam parenteral : 1.110 cc/7 jam
f. Alat bantu kateter ya tidak
g. Obat sistem perkemihan yang diberikan
- Lasix 3 x 1

6. Sistem pencernaan (Bowel)

a.Mukosa mulut lembab kering stomatitis
Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
b. Abdomen tegang kembung ascites, Lingkar
Abdomen.......cm
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .............
Jenis operasi : - Lokasi : -
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :........... Warna :................... Kondisi area sekitar insersi :...............
c. jejas Abdomen : tidak ada ada, Lokasi............................
e. Peristaltik : 13x/menit
f. BAB : 1 x/hari Terakhir tanggal : ..............
Konsistensi : keras lunak air lendir/darah
g. Diet : padat lunak cair
i. Porsi makan : habis tidak Keterangan : NGT
j. Obat sistem pencernaan yang diberikan
- Sucralfate Syrup : 100 ml ( 3x1)
 - Curcuma :1x1
- Laxadine : 1x1

7. Sistem muskulo skeletal dan integumen (Bone)

a. Pergerakan sendi : bebas terbatas
b. Kekuatan otot 3 2
3 2

c. Kelainan ekstremitas : ya tidak

d. Kelainan tulang belakang : ya tidak
e. Fraktur : ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Dekubitus tidak ada ada, grade............ Luas..............
lokasi................. .
j. Luka (umum) jenis :...... luas :..... bersih kotor
Lain-lain:
k.Obat sistem muskuloskeletal yang diberikan : -

8. Sistem Endokrin
Hipoglikemia : ya tidak Nilai :
Hiperglikemia : ya tidak Nilai :
GDS : 142 mg/dL
Obat system Endokrin

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene
Bersih Kotor Bau
b. Kebutuhaan tidur
Terpenuhi tidak terpenuhi , ............................ jam
c. Nilai BMR : 1.258 kkal
d. Gangguan konsep diri ya tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, USG )

Tanggal Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Rujukan Satuan

01/04/2023 Hemoglobin 11.0 13.5 – 17.5 g/dl
Lekosit 10.800 4400-11300 /uL
Hematokrit 34.6 40 - 52 %
Eritrosit 3.51 4.5 - 6.5 Juta/uL
Trombosit 90.000 150.000 – /uL
450.000
MCV 99.4 80-100 fL
MCH 36.6 26-34 pg
MCHC 36.8 32-36 %
RDW-CV 14.6 11.5-14.5 %
Natrium 132 135-145 mEq/L
Kalium 5.0 3.6-5.5 mEq/L
Klorida 101 98-107 mEq/L
01/04/2023 pH 7.246 7.200 – 7600
PCO2 83.3 30.0 – 50.0 mmHg
PO2 112.9 70.0 – 700.0 mmHg
HCO3ACTUAL 48.0 21-28 mEq/L
(HCO3)
TCO2 51.4 22-19 mmol/L
Base excess 16.3 (-2)-(+3) mEq/L
HCO3STANDARD 38.1 21-28 mEq/L
(SBC)
Saturasi O2 94.4 90 - 100 %
TERAPI

Nama Obat Dosis Cara Pemberian Indikasi

Combivent 2,5ml diberikan setiap 8 Untuk mengendalikan
jam sekali reversible bronkospasma
(nebulizer) yang disebabkan oleh
penyakit jantung atau asma
akut
Flexotid 0,5 mg/2ml diberikan setiap 8 Meredakan gejala dan
jam sekali eksaserbasi asma
(nebulizer)
OBH syr 100 ml Oral (3x1) Meredakan gejala batuk
berdahak
N-Ace 200 mg Oral (3x1) untuk mengencerkan dahak
(acetylcysteine) pada beberapa kondisi,
seperti asma, emfisema,
bronkitis, atau cystic
fibrosis.
Aminophylline 200 mg Oral (2x1) untuk mengatasi berbagai
gangguan pernapasan.
Beberapa jenis
gangguannya, seperti sesak
napas, asma, bronkitis,
penyakit paru obstruktif
kronis
Methylprednisolone 125 mg Parenteral (IV) untuk meredakan
peradangan pada berbagai
kondisi, termasuk radang
sendi, radang usus, asma,
psoriasis, lupus, hingga
multiple sclerosis
Udca(ursodeoxycholic 250 mg Oral (3x1) untuk menghancurkan batu
empedu akibat terlalu
acid)
banyak jumlah kolesterol
dalam kantung empedu.
Sucralfate Syrup 100 ml Oral (3x1) Untuk mengatasi tukak
lambung
Curcuma 20 mg Oral (1x1) Untuk membantu
memelihara kesehatan
fungsi hati
Laxadine 60 ml Oral (1x1) = pagi Mengatasi susah buang air
besar (kontipasi)
Lanzoprazole 30 mg Parenteral (IV) Mengatasi kondisi yang
berkaitan dengan asam
lambung
Levofloxacin 500 Parenteral (IV) Untuk mengobati penyakit
mg/100 ml akibat infeksi bakteri,
seperti pneumonia
spironolactone 100 – 100 - Oral Hiperaldosteronisme,
0 hipertensi, gagal jantung
 Lasix 20 mg Untuk mengeluarkan cairan
berlebih pada kondisi
eodema (edema) pada
penderita gagal ginjal
ataupun gagal jantung

Ceftazidime 1 gr Parenteral (iv) untuk mengatasi infeksi

karena bakteri seperti
meningitis, pneumonia,
infeksi tulang dan sendi,
infeksi saluran kemih,
infeksi kulit, dan infeksi
intra abdomen
Dobutamine

Pemeriksaan Radiologi :
Hasil Klinis : Evaluasi BRPN
Hasil :
- Cor : CTR tak dapat dinilai karena batas kanan / kiri jantung tertutup opasitas
Kesan :
- Dibandingkan dengan hasil radiologi pada tanggal 19-03-2023 didapatkan hasil bahwa
efusi pleura bilateral masih tampak
- Terpasang cvc di proyeksi atrium dextra : posisi baik

Hasil EKG

DATA FOKUS :

DATA TAMBAHAN LAIN :

TINDAKAN OPERASI :

Purwokerto , …………………………..

(…………............................)
 1. Analisa Data dan Perumusan Masalah Keperawatan
Tanggal Data patofisiologi Diagnose keperawatan
4/4/2023 DS: - Atelaksis Paru Gangguan pertukaran gas
DO:
Pertukaran O2 dan CO2
- Pasien terpasang ETT
terganggu
- Pasien tampak sesak
Hasil AGD abnormal
napas
- Terdapat bunyi ronkhi Gangguan pertukaran gas
- Napas dangkal
- PCO2: 83.3 mmgh
- HCO3: 48.0 mmHg
- Terpasang NRM 10
liter
- RR : 24x/menit
4/4/2023 DS: - Faktor penyebab Bersihan jalan napas tidak efektif
DO:
Inflamasi percabangan
- Pasien terpasang ETT
tracheobronkial
- Pasien tampak sesak
Iritasi bronkus
napas
- Terdapat sekret Bronkopneumonia
- Terdapat bunyi ronkhi
Edema Mukosa
- Napas dangkal
- Terpasang NRM 10
Peningkatan akumulasi
liter sekret
- RR : 24x/menit
Hipersekresi jalan napas

Batuk produktif
Menurunya kemampuan
Batuk secara efektif Sesak
nafas
2. Daftar Diagnosa Keperawatan
NO Diagnosa keperawatan
1 GGangguan pertukaran gas Berhubungan dengan Hambatan Upaya napas
2 BBersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi Jalan napas
3

Diagnosa Utama
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Hipersekresi Jalan napas
Rasional
Keluhan utama adalah Pasien mengalami sesak napas dan banyak dahak. Jalan napas dan
bertukaran gas adalah primery survey yang harus segera ditangani karena jika tidak bisa
mengalami gagal napas
3. Rencana Keperawatan
Nama Klien: Tn. S Dx. Medis: BRPN Ruang: ICU
No Tanggal Dx. Keperawatan SLKI SIKI
1 4/4/2023 Bersihan jalanSetelah dilakukan tindakan asuhanManajemen Jalan Napas
napas tidak
keperawatan selama 3x8 jamObservasi
efektif
diharapkan bersihan jalan napas - monitor pola napas
berhubungan
dengan meningkat dengan kriteria hasil: - monitor sputum
Hipersekresi
Indikator A T Terapeutik
Jalan napas
Ronkhi 2 5 - posisikan pasien semi

Produksi Sputum 2 5 fowler atau fowler

- memberikan minuman

hangat

- Berikan oksigen, jika

perlu

Edukasi
 - Ajarkan Teknik batuk

efektif

Kolaborasi

Kolaborasi terapi nebulizer,

jika perlu
2 4/4/2023 Gangguan Setelah dilakukan Tindakan Terapi Oksigen
pertukaran gas keperawatan selama 3x8 jam Observasi
Berhubungan diharapkan pertukaran gas - Monitor kecepatan aliran
dengan membaik dengan kriteria hasil:
oksigen
hambatan upaya Indikator AwalTarget
- Monitor posisi alat terapi
napas Dispnea 2 5
Bunyi napas2 5 oksigen
tambahan - Monitor aliran oksigen
PCO2 2 5
secara periodic dan
pH arteri 2 5
pastikan fraksi yang

diberikan cukup

- Monitor efektifitas

oksigen

- Monitor kemampuan

melepaskan oksigen saat

makan

- Monitor tanda-tanda

hipoventilasi

- Monitor integritas

mukosa hidung akibat

pemasangan oksigen
Terapeutik

- Bersihkan sekret pada

mulut, hidung dan trakea

- Pertahankan kepatenan

jalan napas

- Siapkan dan atur

peralatan pemberian

oksigen

- Berikan oksigen

tambahan

Edukasi

- Anjurkan pasien dan

keluarga cara

menggunakan oksigen

di rumah

Kolaborasi

- Kolaborasi penentuan

dosis oksigen

- Kolaborasi

penggunaan oksigen

saat aktivitas dan/atau

tidur
1. Catatan keperawatan (diagnosa keperawatan utama)

Nama klien :Ny.I Dx. Medis: CKD Ruang : ICU

Hari/Tanggal/ Dx Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf
Jam
Selasa/4-04- Gangguan -Memonitor kecepatan aliran oksigen
2023/10.30 pertukaran gas -Memonitor posisi alat terapi oksigen
Berhubungan -Memonitor aliran oksigen secara periodic
dengan Hambatan dan memastikan fraksi yang diberikan
Upaya napas cukup
-Memonitor efektifitas oksigen
-Membersihkan sekret pada mulut, hidung
dan trakea
-Mempertahankan kepatenan jalan napas
-Memberikan oksigen tambahan
-Menganjurkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
-Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
Rabu/5-04- Gangguan -Memonitor kecepatan aliran oksigen
2023/15.15 pertukaran gas -Memonitor posisi alat terapi oksigen
Berhubungan -Memonitor kemampuan melepaskan
dengan Hambatan oksigen saat makan
Upaya napas -Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
-Memonitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
-Membersihkan sekret pada mulut, hidung
dan trakea
-Mempertahankan kepatenan jalan napas

Kamis/6-04- Gangguan -Memonitor kecepatan aliran oksigen

2023/16.00 pertukaran gas -Memonitor posisi alat terapi oksigen
Berhubungan
 dengan Hambatan -Memonitor kemampuan melepaskan
Upaya napas oksigen saat makan
-Memonitor tanda-tanda hipoventilasi
-Memonitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
-Membersihkan sekret pada mulut, hidung
dan trakea
-Mempertahankan kepatenan jalan napas
Selasa/4-04- Bersihan jalan -Memonitor pola napas
2023/10.45 napas tidak efektif -Memonitor sputum
berhubungan -Memposisikan pasien semi fowler atau
dengan fowler
Hipersekresi Jalan -Memberikan oksigen
napas -Menajarkan Teknik batuk efektif
Rabu/5-04- Bersihan jalan -Memonitor pola napas
2023/11.30 napas tidak efektif -Memonitor sputum
berhubungan -Memposisikan pasien semi fowler atau
dengan fowler
Hipersekresi Jalan -Mememberikan minuman hangat
napas -Memberikan oksigen
-Menajarkan Teknik batuk efektif
memberikan minuman hangat
-Kolaborasi terapi nebulizer: Combivent &
Flexotid/12 jam
Kamis/6-04- Bersihan jalan -Memonitor pola napas
2023/16.15 napas tidak efektif -Memonitor sputum
berhubungan -Memposisikan pasien semi fowler atau
dengan fowler
Hipersekresi Jalan -Mememberikan minuman hangat
napas -Memberikan oksigen
-Menajarkan Teknik batuk efektif
memberikan minuman hangat
-Kolaborasi terapi nebulizer: Combivent &
Flexotid/12 jam
2. Catatan Perkembangan / SOAP (diagnosa utama)
Nama klien : Ny.I Dx. Medis: CKD Ruang : ICU
Hari/Tanggal/Jam/Dx SOAP Paraf
Keperawatan
Selasa/4-04-2023/10.30 S:-
O:
- Pasien terpasang ETT
- Pasien tampak sesak napas
- Terdapat bunyi nafas tambahan: ronkhi
- Napas tampak cepat dan dangkal
- PCO2: 83.3 mmgh
- HCO3: 48.0 mmHg
- Terpasang NRM 10 lpm
- RR: 24x/menit

A:
Masalah belum teratasi
Indikator Awal Target H1
Dipsnea 2 5 3
Bunyi nafas tambahan 2 5 3
PCO2 2 5 3
pH arteri 2 5 3

P: Lanjutkan Intervesi
Rabu/5-04-2023/15.15 S:
O:
- Pasien terpasang ETT
- Pasien tampak sesak napas tetapi sudah
sedikit berkurang
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
- Pasien tampak gelisah
- Terpasang NRM 10 lpm
- RR : 22x/menit
 A:
Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Target H1 H2
Dipsnea 2 5 3 4
Bunyi nafas 2 5 3 4
tambahan
PCO2 2 5 3 4
pH arteri 2 5 3 4

P: Lanjutkan Intervesi
Kamis/6-04-2023/16.00 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas sedikit
O:
- Pasien terpasang ETT
- Pasien tampak sesak napas tetapi sudah
berkurang
- Pasien tampak lebih rileks
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
- Terpasang NRM 10 lpm
- RR : 21x/menit

A:Masalah teratasi
Indikator Awal Target H1 H2 H3
Dipsnea 2 5 3 4 5
Bunyi nafas 2 5 3 4 5
tambahan
PCO2 2 5 3 4 5
pH arteri 2 5 3 4 5

P: Hentikan Intervesi
Selasa/4-04-2023/10.45 S:-
O:
- Pasien terpasang ETT
- Pasien tampak masih sesak napas
 - Terdapat sekret
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
- Pasien tampak gelisah
- Terpasang NRM 10 lpm
- RR : 23x/menit

A:
Masalah belum teratasi
Indikator Awal Target H1
Ronkhi 2 5 3
Produksi sputum 2 5 3

P: Lanjutkan Intervesi
Rabu/5-04-2023/11.30 S:
Pasien mengatakan masih sesak nafas
O:
- Pasien terpasang ETT
- Pasien tampak masih sesak napas namun
sudah sedikit berkurang
- Terdapat sekret
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
- Napas dangkal
- Terpasang NRM 10 lpm
- RR : 21x/menit

A:Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Target H1 H2
Ronkhi 2 5 3 4
Produksi sputum 2 5 3 4

P: Lanjutkan intervensi
Kamis/6-04-2023/16.15 S: Pasien mengatakan masih sesak nafas sedikit
O:
- Pasien terpasang ETT
- Pasien tampak sesak napas
- Terdapat sekret
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
- Pasien tampak lebih rileks
- Terpasang NRM 10 lpm
- RR : 21x/menit

A:Masalah teratasi
Indikator Awal Target H1 H2 H3
Ronkhi 2 5 3 4 5
Produksi 2 5 3 4 5
sputum

P: Hentikan Intervesi