Kasus

Tn. D berusia 33 tahun mengalami kecelakaan motor di jalan raya yang menyebabkan benturan di
daerah dadanya. Sesaat setelah kecelakaan Tn. D dibawa ke IGD RS Universitas Airlangga dan tiba
pada 10 Oktober 2020 pukul 06.45 WIB, 35 menit setelah terjadi kecelakaan. Tn. D mengeluh sesak
nafas dan dada kanannya terasa sakit saat bernafas. Tn. D nampak pucat dan lemas. setelah dilakukan
pemeriksaan didapatkan data TD : 110/70 mmHg, Nadi 82x/menit, suhu : 37,2°C, RR : 28x/menit
hipersonor, SpO2 92%, serta gerakan dada saat bernafas tidak simetris antara kiri dan kanan.
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal/Jam MRS : 10 Oktober 2020/06.45 Diagnosis Medis : Pneumothorax
Tanggal/JamPengkajian : 10 Oktober 2020/06.50
IDENTITAS PASIEN
7. Nama Pasien : Tn. D
8. Umur : 33 Thn
9. Suku/ Bangsa : Jawa
10. Agama : Islam
11. Pendidikan : SMA
12. Pekerjaan : Pegawai Swasta
13. Alamat : Jln. X
14. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada sebelah kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG/MECHANISM OF INJURY/EVENT

Pasien mengatakan mengalami kecelakaan lalu lintas 40 menit yang lalu dan mengalami benturan di daerah dada
sebelah kanan. Klien merasa nyeri akibat benturan tersebut dan sesak nafas. Klien tampak lemah dan wajahnya
pucat

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Triage : Biru √ Merah Hijau Kuning
2. Kesadaran (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive):
3. Tanda tanda vital
S : 37,2 C
̊ N : 82 x/menit T : 110/70 mmHg RR : 28 x/menit SpO2: 92%

4. Keluhan Nyeri: √ ya tidak

P : Nyeri saat bernafas dan bergerak
Q : Seperti diberi pukulan
R : Dada sebelah kanan
S :6
T : Nyeri selalu terasa
Pengkajian skala nyeri dengan Wong Baker
 T :...................................................................

5. Airway dan C Spine Control/ Immobilization

a. Jalan Nafas , bebas √ ya tidak
b. Obstruksi/ Sumbatan √ tidak sebagian total
c. Benda Asing tidak padat cair
√
Berupa : …………………..
d. Mulut, terkatup √ tidak ya
e. Batuk produktif √ tidak produktif
Sekret:…-….. Konsistensi :......-................
Warna:....-...... Bau :...................-...............
f. Jejas yang mendukung kecurigaan fr.tulang servikal: -

6. Breathing
a. Normal ya √ tidak
b. Keluhan:: sesak tidak √ ya √ nyeri waktu nafas orthopnea
waktu istirahat beraktifitas
c. RR: 28 x/menit
d. Pergerakan dada simetris √ asimetris
e. Penggunaan otot bantu nafas: tidak √ ya
Jenis:Oksigen nasal 2 liter/menit
f. Irama nafas teratur √ tidak
√ teratur
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul
Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Crackles
Ronki Wheezing
i. Suara perkusi paru sonor hipersonor redup
j. Kelainan tulang dada: .....-............................................................................................................
k. Data tambahan: Jejas di dada sbelah kanan dan saat inspirasi lebih datar

7. Circulation
a. Nadi Karotis: √ teraba tidak
Nadi Perifer: √ kuat lemah tidak teraba
Perdarahan: ...-............ cc Lokasi ...-..........
b. Irama jantung: √ reguler ireguler
c. Suara jantung: √ normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
d. Ictus Cordis: ..................................................................................................................................
e. CRT < 3 detik
f. Turgor √ normal turun/ lambat kembali
g. Akral/ perfusi: hangat kering merah basah √ pucat √ dingin
h. ECG & Interpretasinya: -
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
i. Data tambahan: -
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

8. Disability
a.
Kesadaran √ Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
b.
Gelisah √ tidak ya
c.
GCS : 15 ( E: 4 , V: 5 , M 6)
d.
Refleks cahaya: +/+
e.
Pupil √ isokor anisokor Diameter: 4./4 Mm
f.
Kejang √ tidak ya
g.
Hemiparese/ plegia √ tidak ya (Ekstremitas kiri/ kanan), tetraplegi
h.
Refleks fisiologis patella triceps biceps
i.
Refleks patologis babinsky oppenheim schaefer
Meningeal Sign kaku kuduk brudzinsky kernig
Lain-lain
j. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain ...-..................
k. Curiga Fraktur cervikal jejas atas klavikula multiple trauma, Lain-lain ..-..................
l. Tanda Fraktur Basis Cranii
Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill Hematoma Batle Sign
m. Data tambahan:
.............-...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
9. Exposure
Bone dan Integumen
a. Perubahan bentuk : ada √ tidak
Lokasi/deskripsi: .................................................................................................................
b. Tumor/benjolan: ada √ tidak
Lokasi/deskripsi: .................................................................................................................
c. Luka: √ ada tidak
Lokasi/deskripsi: ICS 2 mid axila dextra, post pemasangan WSD
d. Pergerakan sendi: √ bebas terbatas
e. Kekuatan otot:
5 5
5 5
f. Kelainan ekstremitas: ya √ tidak
g. Kelainan tulang belakang: ya
√ tidak
Frankel: .....-...........................................................................
h. Fraktur: ya √ tidak
- Jenis :....-...............
i. Traksi: ya √ tidak
- Jenis :.....-.............. Beban :......-....
 - Lama pemasangan :....-...............
j. Penggunaan spalk/gips: ya √ tidak
k. Sirkulasi perifer: normal
l. Kompartemen syndrome ya √ tidak
m. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
Turgor √ baik kurang jelek
Pitting edema: +/- grade:.....-...........
Ekskoriasis: ya √ tidak
Urtikaria: ya √ tidak

n. Luka operasi: ada √tidak

Tanggal operasi :
Jenis operasi -..............
Lokasi :.-.............
Keadaan .
Drain :.-............. tidak
.
:.-.............
: ada √

- Jumlah :..-...............
- Warna :..-...............
- Kondisi area sekitar insersi :.-................
o. ROM : - ................................................

p. Data tambahan: -
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

10. Eliminasi
URI

a. Normal : ya tidak
b. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

c. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :..-........................................
Ukuran :....-......................................
Hari ke :....-......................................
d. Produksi urine : ml/jam
Warna :jernih
Bau : Amoniak
e. Kandung kemih :Membesar ya √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak
ALVI

a. Normal √ya tidak

b. Mulut: √ bersih kotor berbau
√
c. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
d. Tenggorokan: -
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
e. Abdomen: - tegang kembung ascites, lingkar abdomen
….. cm
Nyeri tekan: ya √ tidak
f. Peristaltik: 28 x/menit suara bising usus hipoaktif hiperaktif
g. BAB 1x/hari Terakhir tanggal : ..............
 h. Keluhan BAB, jelaskan: -
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
11. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya √ tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak √
c. Hipoglikemia: ya √ tidak, Nilai:
d. Hiperglikemia: ya √ tidak, Nilai:

e. Data tambahan:..................Jelaskan:..................................................
TB :.161 cm........ BB :.58 Kg.
IMT :.22,37........... Interpretasi : Normal
LOLA :...............

ANAMNESA AMPLE (Allergy, Medication, Past Medical History, Last

Meal, Event/kejadian):
Allergy : -
Medication : Infus RL 20 tpm, Oksigen 2 liter/menit, WSD, Ketorolac 30mg IV, Ceftriaxon 1gr IV
Past Medical History : -
Last Meal : Nasi (sarapan) + kopi
Event : Klien mengalami kecelakaan sepeda motor di jalan raya dan mengalami benturan pada dadanya yang
menyebabkan klien merasa nyeri dan juga sesak nafas

PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Pemeriksaan Risiko Jatuh Morse
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya, dalam 3 bulan terakhir 25
Tidak 0 0
Diagnosis Sekunder (≥ Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0 0 0
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/ 0 0
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus/ terapi Ya 20 20 20
intravena Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu/ kerusakan 20
kelemahan 10
Normal/ tirah baring/ 0 0 0
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki/ tidak konsisten
dengan perintah
Orientasi baik terhadap 0 x 0
kemampuan diri sendiri
Catatan : Tidak ada resiko jatuh Total 20 20

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Jelaskan data subyektif dan obyektif terkait masalah psikososial yang ditemukan
.....-........................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll):

Radiologi : 10 Oktober 2020 pukul 06.55

Hasil : dilakukan foto thorax anteroposterior dengan hasil terlihat adanya penyimpangan struktur mediastinal yaitu
adanya akumulasi udara pada pleura
TERAPI:

- Infus RL 20 tts/menit
- Oksigen nasal 2 lpm
- Terpasang WSD
- Injeksi Cetorolac 30 mg/iv
- Injeksi Ceftriaxon 1 g/iv

Surabaya, 10 Oktober 2020...

(Ns Kelompok 1)
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

(Subyektif dan Obyektif) (berupa pohon (sesuai standar
masalah) SDKI/NANDA/yang lain)
DS: Trauma thorax Pola napas tidak efektif
Pasien mengatakan sesak nafas (D.0005-SDKI)
Robeknya jaringan paru

Akumulasi udara di
DO: pleura
- RR : 28 x/menit
- Pola nafas : Dispnea Pola napas tidak efektif
- SpO2 : 92%
- Wajah pucat dan akral dingin
- Terpasang WSD
- Terpasang Oksigen nasal 2 lpm
- Radiology : pneumothorax

DS: Trauma thorax Nyeri akut (D.0077-SDKI)

P : Nyeri memberat saat bernafas dan
digunakan bergerak Terjadi inflamasi +
Q : Terasa seperti diberi pukulan robeknya jaringan paru
R : Dada sebelah kanan
Menimbulkan rasa nyeri
S:6
T : Nyeri selalu terasa

DO:
- Pasien nampak meringis menahan
nyeri
- Terdapat jejas di thorax dextra
- Pola napas : dispnea
- Diagnosa medis : pneumothorax

DS: - Trauma thorax Risiko infeksi (D.0142-SDKI)

DO:
Terpasang WSD di ICS 2 mid axila dextra Terjadi pneumothorax

Dipasang WSD

Resiko masuknya
organisme
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 10 Oktober 2020

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan deformitas dinding dada dibuktikan dengan
dispnea, diameter thorax meningkat
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) dibuktikan dengantampak
meringis, pola napas berubah
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif
4.
5.
6.

DIAGNOSA
TGL KEPERAWATAN JAM
(Tujuan, Kriteria Hasil)
10-10- Pola napas tidak efektif b.d 07.00 SIKI : Perawatan selang dada (I.01022):
2020 deformitas dinding dada d.d
dispnea, diameter thorax
meningkat (D.0005-SDKI)
Tujuan/SLKI : Setelah
dilakukan intervensi selama
20 menit, maka Pola Napas
(L.01004) membaik, dengan
kriteria hasil :
- Frekuensi napas dalam
rentang normal
- Diameter thorax menurun
- Dispnea membaik
10-10- Nyeri akut b.d agen pencedera 07.10 SIKI : Manajemen Nyeri (I.08238) :
2020 fisik (trauma) d.d tampak
meringis, pola napas berubah
(D.0077-SDKI)
Tujuan / SLKI : Setelah
dilakukan intervensi selama 40
menit, maka Tingkat Nyeri
(L.08066) menurun, dengan
kriteria hasil :
- Keluhan nyeri menurun
INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
Paraf Paraf
INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal 10-10-20 Jam 07.20
Obsevasi Ns. Kel 1 Ns. Kel 1
1) Mengidentifikasi indikasi dilakukan S:
pemasangan selang dada : pneumothorax Pasien mengatakan sesak
2) Memonitor fungsi, posisi, dan kepatenan nafas menurun
aliran selang
3) Memonitor penurunan produksi gelembung, O:
undulasi, dan gelombang pada tabung - RR : 24 x/menit
penampung cairan - Pola nafas : reguler
4) Memonitor tanda-tanda infeksi - SpO2 : 96%
Terapeutik - Akral hangat
- Terpasang Oksigen nasal
1) Melakukan kebersihan tangan sebelum dan 2 lpm
setelah pemasangan atau perawatan selang
dada A:
2) Memastikan sambungan selang tertutup Masalah teratasi sebagian
sempurna
Edukasi P:
1) Menjelaskan prosedur dan tujuan Lanjutkan intervensi
pemasangan selang dada
2) Mengajarkan mengenali tanda-tanda infeksi
Tanggal 10-10-20 Jam 07.50
Observasi Ns. Kel 1 Ns. Kel 1
1) Mengidentifikasi nyeri S:
P : Nyeri memberat saat bernafas dan P : Nyeri memberat saat
digunakan bergerak digunakan bergerak
Q : Terasa seperti diberi pukulan Q : Terasa seperti diberi
R : Dada sebelah kanan pukulan
S:6 R : Dada sebelah kanan
T : Nyeri selalu terasa S:4
- Pasien tidak meringis lagi 2) Mengidentifikasi faktor yang memperberat T : Nyeri hilang timbul
- Pola napas membaik dan meringankan nyeri. Nyeri memberat saat
inspirasi dan digunakan bergerak,nyeri O:
berkurang jika pasien tidak bernafas dan tidak - Pasien nampak sudah
bergerak tidak meringis menahan
Terapeutik nyeri
1) Mengontrol lingkungan yang memperberat - Pola napas : reguler
rasa nyeri : menurunkan pencahayaan dan
kebisingan A:
2) Memberikan teknik nonfarmakologis : Masalah teratasi sebagian
distraksi
3) Memfasilitasi istirahat dan tidur P:
Edukasi Lanjutkan intervensi
1) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
2) Mengajarkan teknik nonfarmakologis :
distraksi
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian analgetik : Ketorolac 30
mg / IV
 INTERVENSI

DIAGNOSA Paraf Paraf

TGL KEPERAWATAN JAM INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI
(Tujuan, Kriteria Hasil)
10-10- Risiko infeksi d.d efek 07.20 SIKI : Pencegahan Infeksi (I.14539) : Tanggal 10-10-20 Jam 08.20
2020 prosedur invasif (D.0142- Observasi Ns. Kel 1 Ns. Kel 1
SDKI) 1) Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan S: -
Tujuan / SLKI : Setelah sistemik
dilakukan intervensi selama 60 Terapeutik O:
menit, maka Tingkat Infeksi 1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak Tidak nampak adanya tanda
menurun, dengan kriteria hasil : infeksi yang muncul
dengan pasien dan lingkungan pasien
- Tidak muncul demam 2) Mempertahankan teknik aseptik pada area
- Tidak tidak muncul yang beresiko tinggi A:
kemerahan
Edukasi Masalah teratasi
- Tidak bengkak
1) Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Kebersihan badan P:
2) Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
meningkat
Kolaborasi Hentikan intervensi
Kolaborasi pemberian antibiotic : Ceftriaxon 1
gr / IV