KEADAAN PRA BEDAH

Hipotropis/Eutropis/Hipertropis TB …………… cm BMI :.............kg/m2

KEADAAN UMUM :
Anemis/Sianosis/Sesak BB …………… kg
Tekanan darah …………… mmHg Nadi : …………….. x/menit VAS :
TANDA VITAL
Pernapasan ………………..x/menit Suhu : ……………..C FLACC :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN : KIMIA DARAH : PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Hb .……..……..g/dL WBC …….………/mm Ureum ………..……mg/dL Bil. Total …….…… mg/dL HBs Ag : Reaktif / Non Reaktif
3

RBC ...……..…/mm3 Hct ……..…………....% Kreat ……….…….. mg/dL Bil. Direk ….……… mg/dL Na :
PLT …...………/mm3 LED ……...…. mm/jam SGOT …….…………... IU Prot. Tot ….….….. g/dL K :
CT .……..…….menit PT …..…..………..detik SGPT …….…………… IU Albumin ….……….. g/dL Cl :
BT ………..…..menit INR ……..……...... GDS …….………... g/dL Globulin ….………… g/dL
APTT.....................detik GDP …….…………. g/dL Alk. Fosf …….…… mg/dL
SISTEM RESPIRASI SISTEM KARDIOVASKULER SISTEM SSP SISTEM LAINNYA
Foto Thorax : EKG (umur > 40 tahun atau bila perlu) GCS = Alergi, asthma bronkial, dll
CT Scan :
Echo :
Respirometri :

RIWAYAT ANESTESI SEBELUMNYA DAN PENYULIT MEDIKASI PRABEDAH

(Steroid, Tranquilizer, Antibiotik, dll)

No. S O A&P

TEKNIK ANESTESIA
Umum / Regional / Kombinasi / Spinal / Epidural / Kaudal

PENYULIT SELAMA PEMBEDAHAN POSISI INFUS :

Supine/prone/lateral/lithothomi/lumbotomi/dll
TEKNIK KHUSUS
KEADAAN AKHIR ANESTESI PELAKSANA ANESTESI

JALAN NAPAS :
NC/SM/NRM/FM/LMA/OTI/NTI/
Tracheostomy Cannule (_____________________)
KEADAAN BAYI PADA SEKSIO SESAR Residen Anestesi
PERNAPASAN : Spontaneous/
Assisted /
Controlled (Manual/Ventilator) Apgar score : - menit 1 : /
- menit 5 : /
- menit 10 : / ( _____________________)
Konsulen Anestesi