Polewali, 22 Januari 2021

Perihal : Permohonan Tugas Belajar Kepada

Yth. Bupati Polewali Mandar
Di –
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Andi M. Irsyad Sulkifli Mangga Barani
NIP : 19910511 201902 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. 1 / IIIb
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tubbi Taramanu Kab. Polewali Mandar
Bahwa dalam rangka mengembangkan dan meningkatkan sumber daya manusia
aparatur Pegawai Negeri Sipil di lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Polewali Mandar, dengan
ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya diberi izin melanjutkan pendidikan
dengan status Tugas Belajar Program Studi Ilmu Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Tugas Belajar

2. Foto Copy SK CPNS yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
3. Foto Copy SK PNS yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
4. Foto Copy DP3 kurun waktu 2 (dua) Tahun terakhir
5. Foto Copy Ijazah terakhir dan transkrip nilai yang telah dilegalisir
6. Surat Pernyataan dari pimpinan unit kerja tentang tidak dalam proses pengenaan
hukuman disiplin dan sanksi disiplin Pegawai Negeri Sipil
7. Surat pernyataan pimpinan unit kerja tentang kompetensi dan prestasi kerja PNS
8. Surat persetujuan / rekomendasi dari pimpinan unit kerja
9. Surat pengantar yang di tandatangani pimpinan unit kerja
10. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah
11. Surat keterangan hasil kelulusan dari perguruan tinggi / lembaga pendidikan yang
dituju
12. Surat rekomendasi dari Bupati Polewali Mandar untuk Tes / Seleksi akademis ke
perguruan tinggi / Lembaga pendidikan
13. Surat izin mengikuti seleksi akademis
14. Menandatangani Surat pernyataan tugas belajar di atas materai Rp. 6.000 ( Enam
Ribu Rupiah) yang diketahui oleh Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat daerah
(BKDD) Kabupaten Polewali Mandar atas nama Bupati Polewali Mandar.

Demikian permohonan ini saya buat, atas bantuan bapak saya ucapkan terima kasih .

Yang Bermohon,

dr. Andi M. Irsyad Sulkifli MB

NIP. 19910511 201902 1 004