RSU BUNGA BANGSA MEDIKA Nama Pasien : ………………… (L/P)

Tanggal Lahir : ……... / Usia : ….. th

Jl.Lili, Kembang, Maguoharjo Kec.Depok, No. RM : ……... No. Reg : …….
Kabupaten Sleman, Yogyakarta Ruang Rawat/Kelas: ……………………….
Alamat: ……………………….
Telp 02742803000 (Tempelkan stiker identitas pasien)

FORMULIR ASESMEN PRA SEDASI / ANESTESI

Pre Sedasi
DPJP Anestesi : Penata Anestesi :
DPJB Bedah :

Tanggal :

Alkohol : ‫ ם‬Tidak ‫ ם‬Ya, selama Alergi

Merokok : ‫ ם‬Tidak ‫ ם‬Ya, selama /hari
Selama
Riwayat sedasi/anestesi sebelumnya Obat yang dikonsumsi ‫ ם‬Tidak ‫ ם‬Ya :
‫ ם‬Belum pernah sedasi/anestesi
‫ ם‬Pernah sedasi/anestesi tanpa komplikasi
‫ ם‬Pernah sedasi/anestesi dengan komplikasi
Sebutkan,

Evaluasi Jalan Nafas

Bebas : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak Obesitas : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Leher pendek : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak Protusi Mandibula : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Gerak Leher : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak Mallampathy : ‫ ם‬I, II, III, IV
Sulit ventilasi : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak Buka mulut : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak
Alat bantu nafas : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak Jarak Thyro mentohyoid : cm
Gigi :

Pemeriksaan Fungsi Sistem Organ

Pernafasan : ‫ ם‬Normal ‫ ם‬Tidak, Sebutkan

Kardiovaskuler : ‫ ם‬Normal ‫ ם‬Tidak, Sebutkan
Neuromuskuloskeletal : ‫ ם‬Normal ‫ ם‬Tidak, Sebutkan
Renal/endokrin : ‫ ם‬Normal ‫ ם‬Tidak, Sebutkan
Hepatogastrointestinal: : ‫ ם‬Normal ‫ ם‬Tidak, Sebutkan

Laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain yang penting

STATUS FISIK : ASA 1 2 3 4 5 E

Penyulit Pre Anestesi :
Perencanaan

Teknik Sedasi / Anestesi

‫ ם‬Sedasi : O Ringan O Sedang O Berat ‫ ם‬Epidural
‫ ם‬Anestesi umum : ‫ ם‬Block Perifer
‫ ם‬Spinal ‫ ם‬Lain - lain

Teknik dan Alat Khusus

‫ ם‬Hipotensi ‫ ם‬TCI ‫ ם‬CPB ‫ ם‬Ventilator paru-paru ‫ ם‬Lain – lain :
‫ ם‬Bronkoskopi ‫ ם‬Glidescope ‫ ם‬USG ‫ ם‬Stimulator Saraf

Monitoring Persiapan Pre Sedasi / Anestesi

‫ ם‬EKG Lead ‫ ם‬Arteri Line ‫ ם‬ETCO2 ‫ם‬
CVP ‫ ם‬Cath A. Pulmo ‫ ם‬SpO2
‫ ם‬Stetoscope ‫ ם‬NIBP ‫ ם‬NGT
‫ ם‬Kateter Urine ‫ ם‬Temp ‫ ם‬BIS
‫ ם‬Lain-lain

Dokter Anestesi

( )
Nama dan tanda tangan
Asesmen Pre Induksi

Tanggal : Pukul :
Kesadaran : TD : Nadi :
RR : Suhu : SpO2 :
EKG : Lain-lain :

Asesmen ‫ ם‬Sesuai asesmen pre sedasi/anestesi

‫ ם‬Tidak sesuai asesmen pre sedasi/anestesi

Perencanaan

Infus Perifer : Tempat dan Ukuran

CVC

Posisi
‫ ם‬Supine ‫ ם‬Prone ‫ ם‬Lain-lain
‫ ם‬Lithotomi O Perlindungan mata
‫ ם‬Lateral O Ka O KI

Premedikasi
‫ ם‬Oral
‫ ם‬IM
‫ ם‬IV

Induksi
‫ ם‬Intravena
‫ ם‬Inhalasi

Tata laksana jalan nafas

Face mask No : Oro/Nasopharing No :
ETT No : Jenis :
LMA No : Jenis :
Tracheostomi :
Bronchospi fiberoptik : Glidescope
:
Lain – lain :

Intubasi
‫ ם‬Sesudah tidur ‫ ם‬Blind ‫ ם‬Dengan margile
‫ ם‬Oral ‫ ם‬Nasal : Oka OKI ‫ ם‬Cuff
‫ ם‬Tracheostomi ‫ ם‬Level ETT ‫ ם‬Pack
‫ ם‬Sulit ventilasi
‫ ם‬Sulit intubasi

Ventilasi
‫ ם‬Spontan ‫ ם‬Ventilasi : TV : RR : PEEP :
‫ ם‬Kontrol ‫ ם‬Lain-lain :

Teknik Regional/Block Perifer

Jenis :

Lokasi :
Jenis jarum / No :
Kateter : ‫ ם‬Ya ‫ ם‬Tidak ‫ ם‬Fiksasi : cm
Obat-obatan :

Komplikasi :

Hasil : ‫ ם‬Total block ‫ ם‬Partial ‫ ם‬Gagal

Dokter Anestesi

( )
Nama dan tanda tangan