BUKU KEGIATAN

PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
(Log Book)

DIVISI DIAGNOSTIK INVASIF

DAN INTERVENSI NON-BEDAH

Program Studi Jantung dan Pembuluh Darah

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
Surakarta
2022
 IDENTITAS PESERTA

Pas Foto 4x6

Berwarna

Nama : dr. Faqihuddin Ahmad

Tempat dan Tanggal Lahir : Klaten/ 17 Juli 1988

NIM : S511902002

Asal Fakultas : Universitas Sebelas Maret Lulus tahun : 2013

Mulai masuk PPDS : Januari 2019

Alamat/ No. Telp : Jl Sawahan No 1 RT 07/ RW 30 Nogotirto, Gamping, Yogyakarta

HP 082177335234

Tanggal Masuk : 1 April 2022

Selesai Tanggal : 15 Agustus 2022

Catatan : .......................................................................................

.......................................................................................

.......................................................................................
PENGETAHUAN

Tutorial / Diskusi / Kuliah Tamu, Dll

Tanda Tangan
No Kasus / Penyakit Tanggal
Staf Pengajar
KEGIATAN ILMIAH PADA DIVISI / MODUL

Journal Reading / Presentasi Kasus

Topik Tanda Tangan

No Tanggal
(Kasus / Penyakit) Staf Pengajar
PENGETAHUAN
Tutorial / Diskusi / Kuliah Tamu, Dll

N
JUDUL Tanggal Tanda tangan Catatan
o.
Anatomy of the Heart,
coronary, anomaly coronary,
clinical impact
Coronary Physiology,
pathophysiology, and lession
type

Physiology of the heart, Valve

and the Pressure

Pressure in the arteria and

vein

Angiography view

Puncture and Angiogram

Procedures, Stuffs, device
selections and Trouble
shooting

Complication of Angiography
Procedure

All About Contrast, CIN

Right and left heart

Cathetherisation

Chronic stable angina,

pathophysiology, indication of
Intervention
Temporary pace maker,
Indication, setting,
complication
Pericardial efusion,
Tamponade cordis and
Indication and how to do
pericardial tap.

Acute coronary sindrome and

the Intervention Strategies

Drugs in the Cath. lab

Radiation Protection
KEGIATAN ILMIAH PADA DIVISI / MODUL
Journal Reading / Presentasi Kasus
Tinjauan Kepustakaan / Karya Tulis Ilmiah ( minimal : 1 penulis utama, 2 penulis pembantu)

Tanda Tangan
No Topik Tanggal
Staf Pengajar
 Procedure Puncture.

Outcome
No Patients Name Sign

1 Tn Suyamta CAD 1 VD
PCI 1 DES mid RCA
2 Tn Tris Setyowanto CAD 1 VD
PCI 1 DES osteal-mid RCA
3 Ny Dian Novita Mild disease mid LAD
4 Tn Petrus Priyantono CAD 3 VD
PCI 1 DES Prox-mid LAD
5 Tn Suwanto CAD 2 VD
PCI 1 DES Distal RCA, 1
DES Proksimal LCx
6 Ny Suharmini normal coroangiography
7 Tn Hadi Wahyono CAD2VD
PCI 1 DES Osteal-Mid LAD,
TIMI flow III
8 Tn Sujitno CAD2VD
PCI 1 DES Proksimal LCx,
TIMI Flow III
9 Tn Kus Indrastuti CAD3VD
10 Tn Daryono Nugroho S CAD3VD + LM disease
PCI 2 DES shaft LM – distal
LAD, TIMI Flow III
11 Tn Srihadi CAD 1 VD
PCI 1 DES Proximal LAD,
TIMI flow III
12 Tn Gunadi CAD 1 VD
PCI 1 DES osteal-mid RCA,
1 DES mid-distal RCA
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134

135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
 Procedure Angiography

Outcome
N Patients Si
o Name gn
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
10
0
10
1
10
2
10
3
10
4
10
5
10
6
10
7
10
8
10
9
11
0
11
1
11
2
11
3
11
4
11
5
11
6
11
7
11
8
11
9
12
0
12
1
12
2
12
3
12
4
12
5
12
6
12
7
12
8
12
9
13
0
13
1
13
2
13
3
13
4
13
5
13
6
13
7
13
8
13
9
14
0
14
1
14
2
14
3
14
4
14
5
14
6
14
7
14
8
14
9
15
0
15
1
15
2
15
 3
15
4
15
5
15
6
15
7
15
8
15
9
16
0
16
1
16
2
16
3
16
4
16
5
16
6
16
7
16
8
16
9
17
0
17
1
17
2
17
3
17
4
17
5
17
6
17
7
17
8
17
9
18
0
18
1
18
2
18
3
18
4
18
5
18
6
18
7
18
8
18
9
19
0
19
1
19
2
19
3
19
4
19
5
19
6
19
7
19
8
19
9
20
0
20
1
20
2
20
3
20
 4
20
5
20
6
20
7
20
8
20
9
 Pericardiocentesis

Outcome
N Patients Si
o Name Success UnSucce gn
ss
1
2

7
Right Heart Cathetherization

Outcome
N Patients Si
o Name Success UnSucc gn
ess
1 Ny Meilanininf Indra Sari/01569983/VSD
PMO L to R Shunt, intermediate prob of
PH
2 Tn Sriyanto/01533221/VSD SADC L to R
shunt
3 Nn Dewi Stevania/01569900/ASD II R to
L, PS Valvar dan Supravalvar
4 Ny Darmiati/01539273/ASD II L to R shunt

5 Nn Priscilla Glendia M/01473601/ASD L to

R shunt, TR severe High prob of PH
6 Ny Puji Rahayu/0155157/ASD II L to R
shunt, TR severe, high probability of PH
7 Tn Sukimin/01456757/ASD II L to R shunt
Low probability of PH
 Temporary Pacemaker

Outcome
Patients
No UnSucces Sign
Name Success
s
Ny C Anan Sri Wisna / 01447449/
1
Bradikardia simtomatik TAVB
NY Juminem / 01581226/ TAVB dg
2
Junctional Escape Rhytm
Ny Watini/ 01203819/ Bradikardia
3 Simtomatik, TAVB dg Junctional escape
Rhytm
Ny Sutarni/01165996/Bradikardia
4 simtomatik, TAVB dg Junctional escape
rhytm, STEMI inferoposterior
Tn Suwito/01588331/Bradikardia
5
simtopatik, AF SVR, HHD
Ny Sudarti/01587191/Bradikardia
6 simtomatik, Sinus arrest dg Junctional
escape rhytm, HHD, hiperkalemia, CKD
Tn Suwignyo/01587578/TAVB dg
7 junctional escape rhytm, STEMI
inferoposterior RV
Tn Daryono/00730034/Bradikardia
8 simtomatik, RA RV dilatasi, sinus arrest
dg Junctional escape rhytm
Ny Sukatmi/01586674/Sinus Arrest dg
9 Junctional escape rhytm, STEMI
infeorposterior RV
Ny Sati/01584303/Junctional
10 Bradikardia, HHD dd Thyroid Heart
disease, hiperkalemia
Tn Daryono/01508709/Bradikardia
11 Simtomatik, AF TAVB dg Ventricular
Escape rhytm
Tn Mitro Semitro/01585532/Bradikardia
12
Simtomatik, AF SVR – alternating TAVB
Tn Samso/01585104/Bradikardia
13 Simtomatik/Sinus arrest dg Junctional
escape rhytm
Ny Panut/01584739/Bradikardia
14 sitomatik, TAVB dg Junctional escape
rhytm
Tn Suratman/01585041/TAVB
15 Junctional Escape Rhytm, STEMI
inferoposterior
Ny Jumadi Lanjar/01581327/Bradikardia
16 Simptomatik, TAVB dg Junctional
escape rhytm
Tn Citro Ijoyo/01505625/Bradikardia
17
simtomatik, high degree AV block, HHD
Tn Druwoso/01583791/Bradikardia
18 simtomatik, Sinus Arrest dg Ventricular
Escape rhytm
 Tn Japar/01570069/bradikardia
19
simtomatik dg sinus pause
Ny Yaerah/01582167/TAVB – STEMI
20
inferoposterior RV
Ny Maya Ratna/01581798/TAVB dg
21 Ventricular Escape ryhtm – High degree
AV block 2:1 conduction, HHD
Ny Sulami/01582001/MS MR TR ADHF
22
AF Slow VR
Tn Harno/01581050/Bradikardia
23 Simtomatik, AF TAVB dg Ventricular
Escape Rhytm, HHD
Tn Simin Wignyo Pratomo
24 /01341877/Bradikardia simtomatik ec
TAVB dg ventricular escape rhytm
Tn Bejo/01580153/HHD, TAVB dg
25
ventricular escape rhytm
Tn Mulyadi Hari
26 Mulyono/01578507/Sinus Arrest dg
Ventricular escape rhytm
Ny Rebi/01579272/Bradikardia
27 Simtomatik, A flutter Slow VR,
hiperkalemia
Ny Suwarni/01575898/Bradikardia
28
simtomatik ec SND, HHD
Tn Mulyadi/01578507/Bradikardia
29
Simtomatik
Tn Suparman/01220617/TAVB –
30
hiperkalemia, DCM
Tn Farid Muttaqin/01576970/TAVB-
31 Ventricular escape rhytm, STEMI
inferoposterior
Ny Nunuk Setyaningsih/01577812/Sinus
32
Bradikardia, STEMI inferior RV
Tn Sugiyo Pranoto/01576976/HHD High
33
degree AV Block
Ny Patrem/01576873/Bradikardi
34 simtomatik ec TAVB dg Junctional
escapr rhytm
Tn Suwadi/01576027/Sinus Arrest
35
dengan Junctional Escape Rhytm
Ny Ismulat/01576207/HHD, AV Block
36
2:1 conduction, normal coroangiography
Tn Supardi/01576216/TAVB dg
37
junctional escape rhytm, STEMI inferior
Ny Mulyani/01575930//bradikardia
38
simtomatik ec SND
Ny Suparmi/01052129/bradikardia
39 simtomatik ec TAVB – High degree AV
Block 2:1 conduction
Tn Petrus Purwoko/01575263/TAVB dg
40 junctional escape rhytm, CKD,
hiperkalemia
Tn Asep Priyana/01426713/bradikardia
41
simtomatik ec TAVB, STEMI inferior RV
Tn Sutino/01575195/AV blok derajat I,
42
STEMI Inferoposterior RV
 Tn Samuji/01574509/Sinus arrest dg
43 junctional escape rhytm, STEMI Inferior
RV
Ny Sukiyem/01469626/Bradikardia
44 simtomatik ec idioventricular rhytm, IHD
dd DCM
Ny Karsini/01575011/Bradikardia
45 simtomatik ec TAVB dg Junctional
Escape Rhytm, HHD
Ny Sumarni/01575012/SND
46 undocumented, Sinus Bradikardia, AKI
Pro HD
Ny Siti Parjanti/00632097/bradikardia
47
simtomatik ec hiperkalemia
Ny Karsini/01575011/bradikardia
48 simtomatik ec TAVB dg Junctional
escape rhytm
Ny Sri Tugiyarti/01572008/bradikardia
49 simtomatik, ec Sinus Arrest dg Juntional
escape rhytm, CKD, hyperkalemia
Tn Sutiman/01358937/STEMI inferior
50
RV onset 8 jam, TAVB
Tn Wahono
51 warno/01573902/Bradikardia
simtomatik, SND, AV Block Mobitz 2
Tn Kardono/01573944/STEMI inferior-
52
posterior RV, TAVB
Ny Nuryati/00840763/SND, sinus arrest
53
dg ventricular pacing rhytm
Tn Wasdi/01572756/Sinus arrest dg
54
Junctional escape rhytm, SND
Ny Warsini/01572901/Mild disease RCA,
55 Bradikardia simtomatis 2:1 conduction –
TAVB dg Ventricular Escape rhytm
Tn Anggoro Sabandi/01573298/AF Slow
56 VR, STEMI inferior 4 jam post failed
fibrion
Ny Sutarti Suwarno/00853605/HHD,
57 Bradikardia simtomatik, Sinus Arrest dg
Juntional Bradikardia
Tn Ngajimin/01572610/HHD,
58
Bradikardia simtomatik ec TAVB
Tn Gunadi/01572553/STEMI isolated
59 posterior, bradikardia simtomatik ec
TAVB
Tn Suyamta/0153536/STEMI inferior
60
RV, AV Block Mobitz 2
 RINGKASAN KEGIATAN PENDIDIKAN PESERTA PROGRAM STUDI
JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

Nama PPDS : Faqihuddin Ahmad

Rumah Sakit : RSUD Dr. Moewardi Tanggal : 1 April 2022 - 15 Agustus 2022
Divisi : Invasif dan Intervensi
Non Bedah Tahap : (Pertama/Integrasi/Mengulang)
Modul : Diagnostik Invasif dan Semester :8
Intervensi Non Bedah Dasar
Staf Pengajar : dr. M. Triadhy Nugraha, SpJP(K)
dr. Ahmad Yasa, SpJP(K), M.Kes

Kegiatan
* Jumlah Kasus Keterangan
Penatalaksanaan Berbagai Jenis Penyakit
1 Penyakit Jantung Koroner    
2 Penyakit Jantung Bawaan    
3 Penyakit Jantung Valvular    
4 Penyakit Vaskular    

Tindakan / prosedure yang dikerjakan Melakukan/ Mempersiapkan / Membantu / Asisten

1 Penyadapan Jantung Kanan  

2 Penyadapan Jantung Kiri  

3 Angiografi Koroner  

4 Pemasangan TPM  

5 PTCA*  

6 BMV*  

7 BAS / ADO / ASO*  

8 Pericardiocentesis  

Kegiatan Akademik Melakukan

1 Pre test  
2 Journal reading  
3 Diskusi Topik  
4 Case presentation  
5 Diskusi kasus/baca hasil  
6 Penelitian di Modul  
Penilaian :

Afektif / Atitude :
1 Kecermatan kerja
2 Disiplin kerja
3 Tanggung jawab
4 Etik kedokteran
5 Perilaku
6 Komunikasi dam Empati

Evaluasi Hasil Pendidikan :

1 Pengetahuan dan pemahaman
2 Pemecahan masalah dan pengambilan keputusan klinik
3 Keterampilan klinik
4 Keterampilan teknik/prosedur
5 Keterampilan interpersonal
6 Sikap dan kebijaksanaan kerja profesional

Dalam melakukan penilaian digunakan pedoman sebagai berikut :

Rentang Skor Rentang Nilai (skala 5)

(skala 100) Angka Huruf
85 4,00 A
80 – 84 3,70 A-
75 – 79 3,30 B+
70 – 74 3,00 B
65 – 69 2,70 C+
60 – 64 2,00 C
50 – 59 1,00 D
55 0,00 E

Note : Sistem penilaian meliputi

Pengamatan sehari-hari (observasi)
Pengamatan sewaktu (ujian tulis dan lisan)

Kesimpulan akhir : LULUS / TIDAK LULUS*)

NILAI : .........................................
Komentar Staff Pengajar :

Tanggal

Penilai :

Komentar PPDS :
Lampiran 1 :
Pengelolaan Pasien

TANDA TANGAN
NO NAMA PASIEN KASUS / PENYAKIT
STAF PENGAJAR
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
Lampiran 2 :
Journal Reading / Presentasi Kasus

Tanda Tangan
NO Topik Tanggal
Staf Pengajar