I. P ENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari sabtu tanggal 30 Desember 2015 jam 09.00 diruang
ICU Rumah Sakit Umum Daerah Batang secara autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Tn. E
Umur : 46 Thn
Jenis kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Bangun Sari Timur 1/ 5 Batang
No. RM : 19790
- Tgl masuk RS : 22 Desember 2015 Jam : 21.00 WIB
- Tgl masuk ICU : 29 Desember 2015 Jam : 16.00 WIB
- Dx Medis : CHF, SNH
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. D
Umur : 47 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bangun Sari Timur 1/ 5 Batang
Hubungan dg pasien : Istri
B. KELUHAN UTAMA
Pasien megatakan sesak nafas dan bengkak pada kedua kaki
Penurunan Kesadaran, tingkat kesadaran Apatis, GCS: E=4 M=5 V= 3
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.
2. Breathing
Respiratory rate : 28 x/mnt
SPO2 : 99%
Suara nafas : vesikuler
Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan pernafasan
cuping hidung.
3. Circulation
Suhu : 36,5 °C
TD : 160/100 mmHg
MAP : 120 mmHg
HR : 102 x/menit
Turgor kulit : Baik
Mata : Tidak cekung, konjungtiva pucat
Capilary refill :< 2 detik
Tidak sianosis, akral hangat, tidak ada muntah
4. Disability
Tingkat kesadaran : Apatis
GCS : E=4 M=5 V=3
Pupil : Isokor
5. Exposure
Akral hangat, tidak ada jejas/ luka, tidak ada tanda – tanda shok suhu 36,5 °C
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien rujukan dari dr.F Sp.PD tanggal 22 Desember 2015 jam 21.00 dengan HTemergency dan SNH,
tadi sore ± pukul 18.00 pasien tiba – tiba pusing terus menerus, tangan dan kaki lemah, gemetaran, tidak
dapat digerakkan, kedua kaki pasien bengkak, dan sesak nafas pasien. TD 160/100 mmHg, HR
102x/menit, SpO2 99%, RR 28x/mnt, suhu 360C. Di UGD diberikan terapi infus RL 12 tetes/menit, injeksi
furosemid 10mg, Pantoprazole 1gr, Neuciti 250mg,Neurocetam 3gr, Ceftriazone 1gr. Setelah itu pasien
pindah di ruang Bougenvile. Pada tanggal 29 Desember 2015 masuk di ruang ICU.
2. Riwayat Kesehatan dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RSUD Batang dan belum pernah sakit seperti ini
sebelumnya.pasien memiliki riwayat hipertensi ± 3 tahun.
3. Riwayat Kesehatan keluarga
Ayah dan ibu pasien mempunyai riwayat hipertensi seperti pasien.
4. Genogram
X
X
Keterangan :
: Perempuan : Menderita Stroke
E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah
Tingkat Kesadaran : Apatis
Skala Koma Glasgow : Verbal: 4 Psikomotor : 5 Mata : 3
TB / BB : 165 cm/80 kg
Tanda – Tanda Vital :
Hari/Tanggal : Rabu, 30 Desember 2015
Jenis Pengukuran
NO JAM
TD MAP N SPO2 S R
1 07.00 154/98 129 85 99% 36 28
2 08.00 160/100 134 86 99% 362 27
3 09.00 152/101 128 91 98% 36 28
4 10.00 160/89 118 94 99% 36 27
5 11.00 156/100 100 86 99% 36 28
6 12.00 161/85 121 89 99% 363 28
7 13.00 150/85 116 99 99% 361 24
Hari/Tanggal : Kamis, 31 Desember 2015
Jenis Pengukuran
NO JAM
TD MAP N SPO2 S R
1 07.00 161/96 127 87 99% 363 26
2 08.00 162/99 126 82 99% 363 25
3 09.00 170/90 140 83 98% 36 26
4 10.00 162/91 120 76 99% 36 28
5 11.00 162/97 132 78 99% 36 26
6 12.00 158/102 134 99 99% 364 26
7 13.00 166/100 135 98 99% 36 24
8 14.00 160/92 119 91 99% 36 26
1. Kepala
speksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna hitam, lurus, distribusi merata.
Palpasi : Tidak terdapat oedema
2. Mata
nspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak pucat, pupil isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi
cahaya +/+.
3. Telinga
nspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak
terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4. Hidung
nspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran lendir
atau darah, terpasang oksigen 3 liter per menit dengan nasal kanul.
5. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.
6. Leher
nspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran limfe, dan tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid.
7. Thorak
Inspeksi : Thoraks simetris, klien menggunakan otot bantu nafas dan terdapat retraksi dinding dada, Respiratory
Rate 28x/menit,klien tampak gelisah,
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur pada daerah
thorak, terpasang elektroda
Perkusi : Perkusi paru resonan
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler
8. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Heart Rate 102 x/menit, capillary refill selama 2 detik
Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi : Tekanan darah 160/100 mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi
jantung tambahan murmur, gallop.
9. Punggung
Inspeksi : tidak ada luka dekubitus
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar punggung.
10. Abdomen
nspeksi : Perut nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis, tidak terdapat lesi atau massa warna kulit
pucat
Auskultasi : Bising usus 8x/menit
Palpasi : Tidak terdapat Asites
Perkusi : Timpani
11. Ekstermitas
Inspeksi :
Pada ekstermitas atas kanan : Terpasang infus RL 12 tetes permenit
atas Kiri : Terpasang manset tensi, tangan mengalami kelemahan
Pada ekstermitas bawah kanan : Nampak kaki kanan bengkak
Pada ekstermitas bawah kiri : Nampak kaki kiri bengkak
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/tanggal : Selasa, 29 Desember 2015
G. TERAPI MEDIS
Infus RL 20 Tetes/menit
Furosemid 10 mg/ 8 jam
Pantoprazole 1gr / 24 jam
Neuciti 3x 250 mg
Neurotam 2x 3gram
Ceftri 1gr / 12 jam
Cerrevit 1/ 24 jam
Oral :
Condesartan 1x 16mg
Amiodipin 1x 10mg
Bisopolol 1x 2,5mg
Flunarizine 2x ½ mg
Enistindropi 3x 1 ½ ml
H. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH INTERPRETASI
( SIGN/ SYMTOM) ( PROBLEM ) ( ETIOLOGI)
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ganguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membran alveolar kapiler
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme regulasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
J. INTERVENSI
No. Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan NOC NIC
1 Ganguan Setelah dilakukan tindakan Airway management
pertukaran gas keperawatan selama 3 x 24 jam- Buka jalan, gunakan teknik chin
berhubungan diharapkan Gangguan lift atau jaw thurst bila perlu
dengan Perubahan pertukaran gas terpenuhi - Posisikan pasien untuk
membran alveolar dengan Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
kapiler - Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien perlunya
peningkatan ventilasi dan pemasangan alat jalan nafas
oksigenasi yang adekuat - Pasang mayo bila perlu
- Memelihara kebersihan paru - Lakukan fisioterapi dada bila
dan bebas dari tanda distress perlu
pernapasan - Keluarkan secret dengan batuk
- Mendemonstrasikan batuk atau suction
efektif dan suara nafas yang - Auskultasi suara nafas catat
bersih, tidak ada sianosis dan adanya suara tambahan
dyspneu - Atur intake untuk cairan
- Tanda – tanda vital dalam mengoptimalkan keseimbangan
rentang normal - Monitor respirasi dan status O2
Respiratory monitoring
- Monitor rata – rata kedalaman,
irama dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostals
- Monitor suara nafas seperti
dengkur
- Monitor pola nafas : bradipena,
takipena, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
2 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan Fluid management
cairan keperawatan selama 3x 24 jam- Timbang popok/pembalut jika
berhubungan diharapkan Kelebihan volume diperlukan
dengan Gangguan cairan teratasi dengan Kriteria - Pertahankan intake dan output
mekanisme Hasil : yang akurat
regulasi - terbebas dari edema, efusi, - Pasang urine kateter jika
anasarka diperlukan
- bunyi nafas bersih, tidak ada - Monitor hasil Hb yang sesuai
dyspneu/ortopneu dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
- terbebas dari distensi vena osmolitas, urin)
jugularis, reflex hepatojugular - Monitor vital sign
(+) - Kaji lokasi dan luas edema
- memelihara tekanan vena - Monitor masukan
sentral, tekanan kapiler paru, makanan/cairan dan hitung intake
output jantung dan vital sign kalori
dalam batas normal - Monitor status nutrisi
- terbebas dari kelelahan - Kolaborasi pemberian diuretik
kecemasan atau kebingungan sesuai interuksi
- menjelaskan indikator - Batasi masukan cairan pada
kelebihan cairan keadaan hiponatermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe
intake cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (hipertermia, terapi
diuretic, kelainan renal, gagal
jantung, diaphoresis, disfungsi
hati, dll).
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urin
- Monitor serum dan osmolitas
urine
- Catat secara akurat intake dan
output
- Monitor adanya distensi leher,
rinchi, oedema perifer dan
penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari
oedema.
3 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Activity therapy
aktivitas keperawatan selama 3x 24 jam- Kolaborasikan dengan tenaga
berhubungan diharapkan Intoleransi rehabilitasi medik dalam
dengan aktivitas teratasi dengan merencanakan program terapi
ketidakseimbangan Kriteria Hasil : yang tepat
antara suplai dan - Berpartisipasi dalam aktivitas - Bantu klien untuk
kebutuhan oksigen fisik tanpa disertai peningkatan mengidentifikasikan aktivitas
tekanan darah nadi dan RR yang mampu dilakukan
- Mampu melakukan aktivitas - Bantu klien untuk memilih
sehari – hari aktivitas konsisten yang sesuai
- Tanda – tanda vital normal dengan kemampuan fisik,
- Mampu berpindah dengan atau psikologi dan sosial
tanpa bantuan alat - Bantu untuk mendapatkan alat
- Status respirasi : pertukaran bantuan aktivitas seperti kursi
gas dan ventilasi adekuat. roda, krek
- Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual.
K. IMPLEMENTASI
NO HARI IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
DX DAN TGL/
PKL
1,2,3 Rabu, Memonitor respirasi dan Ds : DITA
30-12-2015 status O2 Respiratory pasien mengatakan sesak nafas
Jam 09.00 monitoring Do:
RR 28 x/ menit
dispnea, pasien tampak gelisah
tepasang oksigen 5 liter
1,2,3 09. 30 Memberikan posisi yang Ds: DITA
nyaman pasien mengatakan sedikit nyaman
dengan posisi setengah duduk
Do:
pasien terposisikan setengan duduk,
dengan oksigen kanul 5 liter
L. EVALUASI
NO HARI & TGL RESPON PERKEMBANGAN TANDA
DP PUKUL TANGAN
1 Sabtu, S: DITA
02/01/16 paien mengatakan sesak berkurang
07.00 O:
RR 24 x/ menit
tepasang oksigen 3 liter
TTV :
- TD :120/64mmHg
- S : 36C
- N : 80x/menit
- RR :20x/menit
-
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjut intervensi
monitor respirasi dan status O2
Respiratory monitoring
monitor rata – rata kedalaman, irama dan usaha respirasi
2 Sabtu, S: DITA
02/01/16 pasien mengatakan sesak berkurang, edema berkurang
07.00 O:
Edema kaki berkurang, sesak berkurang, pasien sudah
terkadang melepas O2
TTV :
- TD : 120/64mmHg
- S : 36C
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
berikan penkes perawatan dirumah
3 Sabtu, S:
02/01/16 Pasien mengatakan sudah mulai belajar mandiri aktivitas
07.00 yang ringan dengan pengawasan keluarganya
O:
Pasien tampak melakukan sendiri aktivitas miring kanan
kiri dengan pengawasan keluarganya
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
Berikan penkes perawatan dirumah