ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I.

S
DENGAN TETANUS GRADE IV + DISOTONOM
DI RUANG GICU RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk GICU : 22 Mei 2014
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 pukul 08.00 WIB
A. Identitas Klien
Nama : Tn. I. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Raja Polah, Tasikmalaya
Diagnosa Medis :Tetanus Grade IV + Disotonom Post Tracheostomy
No. Register : 14070827
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S. A
Umur : 32 Tahun
Alamat : Raja Polah, Tasikmalaya
Hubungan : Anak dari klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien tampak sakit berat, penurunan kesadaran DPO
2. Riwayat Penyakit Sekarang
30 menit SMRS pasien datang dengan keluhan kejang. Kejang
dialami secara hilang timbul. Tidak ada sesak nafas, tidak ada mual
muntah, dan tidak ada batuk berdahak. Tidak ada nyeri tekan.
Terdapat suara serak dan sulit menelan serta sulit untuk membuka
mulut hingga sekarang.
 3 hari SMRS klien sulit membuka mata, kejang lebih dari 5 kali,
perut kaku seperti papan. Keluhan didahului 10 hari SMRS, klien
jatuh dari motor dan terdapat luka di telapak kaki kiri dan lutut
kanan.
Karena keluhan kejang dan sulit membuka mulut, pasien berobat ke
RS Jasa Katri di Tasik dan dirawat selama 3 hari, diberikan ATS
6000 IU, PP 2x1,2 juta IU, dan metronidazole 2x500mg. Setelah 3
hari pasien tidak merasa ada perbaikan akhirnya pasien dirujuk ke
RSHS.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak terkaji apakah pernah diimunisasi tetanus
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami kasus tetanus
walaupun pernah ada yang terluka karena tertusuk paku.

C. Pengkajian Primer
1. Airway
Klien nampak masih sesak napas, terpasang TT dan terlihat banyak
mucus di TT, RR 45x/mnt, terdengar suara gargling, tidak terdengar
suara wheezing dan terdapat peningkatan usaha napas pada klien
(WOB meningkat).
2. Breathing
RR klien 45x/mnt, terpasang ventilator via TT dengan mode PSIMV
TV 401, IPL 11, PEEP 8, FiO2 65% dan Peak Pressure 29. Terlihat
ada retraksi dada.
3. Circulation
TD 175/105 mmHg, MAP 128, HR 118 x/mnt, dan gambaran EKG
menunjukkan sinus takikardi. Tidak terdapat peningkatan JVP,
terpasang CVC di vena subclavikula sinistra dan SaO2 100%.
Konjungtiva terlihat sedikit anemis, kulit tidak pucat dan CRT > 2
detik.
 4. Disability
Kesadaran klien dengan pengaruh obat
5. Exposure
Suhu pasien 37,6 ºC. terdapat luka post trakeostomi, luka pada kaki
dan lutut sudah kering

D. Pengkajian Sekunder
1. Monitoring Vital Sign
Tgl/Vital Sign 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14.
02/60/ TD 175/105 160/90 120/80 121/71 107/74 110/60 113/57 123/589
14 MAP 128 113 93 88 85 77 76 80
HR 118 92 96 112 104 104 102 102
RR 45 48 30 22 16 8 13 23
SaO2 98 98 97 99 97 97 97 98
Suhu 36,6 36,7 36,4 36 36,8 36,5 36,3 36,7
Jam 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
03/06 TD 122/62 110/53 129/60 131/70 98/50 96/54 92/51 91/52
14 MAP 82 72 83 90 66 68 65 65
HR 109 117 116 82 91 96 97 128
RR 41 36 23 21 22 28 26 28
SaO2 97 97 96 95 97 99 98 97
Suhu 39,6 39,8 39,5 39,3 38,2 38,1 37,9 38,5

2. Monitoring Mode Ventilator

Ventilator/ Jam 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14.
02/06/ Mode PSIMV PSIMV PSIMV PSIMV PSIMV PSIMV PSIMV PSIMV
2014 436
TV 408 401 421 401 482 434 437
IPL 11 11 11 11 11 11 11 11
PEEP 8 8 8 8 8 8 8 8
FiO2 65% 65% 65% 65% 65% 65% 65% 65%
Peak 29
29 29 29 29 29 29 29
Pressure
Jam 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
03/06/ Mode SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV SIMV
2014 TV 356 347 376 340 347 340 346 396
IPL 12 12 12 12 12 12 12 12
PEEP 8 8 8 8 8 8 8 8
FiO2 50 50 50 50 50 50 50 50
Peak 21
20 20 21 21 20 20 20
Pressure
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, tidak ada edema
b. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva
sedikit anemis, kedua pupil isokor, dan reflek pupil +/+.
c. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada
serumen
d. Hidung
Terpasang NGT, tidak ada sekret di hidung, dan tidak ada napas
cuping hidung
e. Mulut
Bibir kering dan kotor
f. Leher
Tidak terdapat peningkatan JVP, terpasang TT dan terlihat banyak
mucus di TT
g. Thoraks
1) Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung
tambahan
2) Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi
interkosta, terlihat peningkatan usaha napas, tidak
ada penggunaan otot bantu napas, RR 45x/menit
Palpasi : Tidak ada bunyi krepitasi
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler
 h. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 12x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
i. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada edem, kekuatan otot tidak terkaji dan
turgor kulit elastis
j. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak
ada jejas, terpasang DC

4. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Urine
Tgl/Karakteristik 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14.
02/06/14 DC + + + + + + + +
Warna Kng Kng Kng Kng Kng Kng Kng Kng
Jumlah 90 70 100 100 100 70 40 55
Jam 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.
03/06/14 DC + + + + + + + +
Warna Kng Kng Kng Kng Kng Kng Kng Kng
Jumlah 85 100 120 70 80 50 70 100
Ket : Kng = kuning
b. Eliminasi Fekal
Tgl Frek BAB Warna Konsistensi
02/06/14 - - -
03/06/14 1x kecoklatan lunak
Pemeriksaan lab feses: -

5. Tingkat Kesadaran : dibawah pengaruh obat

6. Tingkat Ketergantungan
Tingkat ketergantungan klien menurut indeks KATZ
Aktivitas
Tgl Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Kategori
02/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Mandiri F
03/06 Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Mandiri F
 7. Status Nutrisi
BB 55kg , TB 155 cm
Kebutuhan nutrisi pasien menurut Harris Benedict:
= 66,5 + (13,8 x bb-kg) + (5 x tb-cm) – (6,8 x usia-tahun)
= 66,5 + (13,8 x 55) + (5x155) - (6,8 x 65)
= 66,5 + 759 + 775 - 442
= 1158,5 kkal
REE = BEE x SF (stress factor)
= 1158,5 x 1,3 = 1506,05 kkal/hari
Kebutuhan protein: 1,5 gr/kgBB/hari = 82,5 gr
Kebutuhan lemak: 30% dari kebutuhan kalori = 452 kkal
Kebutuhan karbohodrat: 70% dari kebutuhan kalori = 1054 kkal
Tgl/ Asupan nutrisi Jumlah porsi yang dihabiskan
02/06/14 1500 kkal
03/06/14 1500 kkal

8. Status Balance Cairan Klien

Kebutuhan cairan/hari: 55 kg. 1,5cc/kgbb = 1980 ml
Tgl Intake Output Balance
02/06/ 07.00 Prtl: 110, Entr: - Total: 110 Urn: 90, IWL: 32, Total: 122 -12
2014
08.00 Prtl: 25, Entr: 220 Total: 245 Urn: 70, IWL: 29, Total: 99 +146
09.00 Prtl: 25, Entr: - Total: 25 Urn: 100, IWL: 29, Total: 129 -104
10.00 Prtl: 126, Entr: - Total: 126 Urn: 100, IWL: 29, Total: 129 -3
11.00 Prtl: 98, Entr: 220 Total: 318 Urn: 100, IWL: 29, Total: 129 +189
12.00 Prtl: 55, Entr: - Total: 55 Urn: 70, IWL: 29, Total: 99 -44
13.00 Prtl: 107, Entr: 20 Total:107 Urn: 40, IWL: 29, Total: 69 +38
14.00 Prtl: 54, Entr: - Total: 54 Urn: 55, IWL: 29, Total: 84 -30
03/06/ 14.00 Prtl: 122, Entr: - Total: 122 Urn: 85, IWL: 46, Total: 131 -9
2014
15.00 Prtl: 120, Entr: 215 Total: 335 Urn: 100, IWL: 46, Total: 146 +189
16.00 Prtl: 113, Entr: - Total: 113 Urn: 120, IWL: 46, Total: 166 -53
17.00 Prtl: 170, Entr: 100 Total: 170 Urn: 70, IWL: 46, Total: 116 +54
18.00 Prtl: 68, Entr: - Total: 68 Urn: 80, IWL: 33, Total: 113 -45
19.00 Prtl: 38, Entr: 200 Total: 238 Urn: 50, IWL: 33, Total: 83 +155
20.00 Prtl: 48, Entr: - Total: 48 Urn: 70, IWL: 33, Total: 103 -55
21.00 Prtl: 67, Entr: - Total: 67 Urn: 100, IWL: 33, Total: 133 -66
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan 02/06/14 03/06/14
Nilai Nilai
Hb 13.5 – 17.5 gr/dl 8.2 (L) 8.6 (L)
Ht 40 - 52 % 25 (L) 26 (L)
Eritrosit 4.5 – 6.5 jt/ mmk 3.21 (L) 2.93 (L)
Leukosit 4.4 – 11.3 ribu/ mmk 13.7(H) 9.5
Trombosit 150 - 450 ribu/mmk 188 224
MCV 80-100 fl 91 89.4
MCH 26-34 pg 29.3 29.4
MCHC 32-36 % 32.2 32.8
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 0.69 0.61
Albumin 3.4 - 5 mg/ dL - -
Gula Sewaktu < 140 mg/ dL 140 144
Ureum 15 - 39 mg/ dL 52 (H) 50 (H)
Na 136 - 145 mmol/ L 138 137
K 3.6 - 5.5 mmol/ L 3.9 4
Cl 98 - 108 mmol/ L 104 103
Kalsium 4.7-5.2 mmol/ L 4.72 4.73
Mg 1.7-2.55 1.96 2.13
pH 7,35 - 7,45 7.41 7.43
pCO2 35 - 45 mmHg 44 43
pO2 83 - 103 mmHg 94 134 (H)
HCO3 18 - 23 Mmol/L 27 (H) 27 (H)
SaO2 97 99
Laktat 0,4 - 2 - -
FiO2 65 % 65%

b. Pemeriksaan Ro-Thorax
Tanggal 19 Mei 2014 (saat masuk RS)
Hasil :
 Tidak tampak TB paru aktif
 Kardiomegali tanpa bendungan paru
 Sedikit tampak aterosklerosis aorta
Tanggal 23 Mei 2014 (Post Tracheostomy)
Hasil :
 Tidak tampak TB paru aktif
 Tidak tampak kardiomegali
  Ujung CVC setinggi paravertebra thorakal 8 kanan
 Ujung NGT setinggi paravertebra thorakal 11 kiri
 Ujung tracheostomy setinggi paravertebra thorakal 3 kanan

c. Penatalaksanaan terapi
No Nama Obat dan Terapi lain 02/06/14 03/06/14
1 Propofol 50 mg/jam Syringe pump Syringe pump
2 Diazepam 5 mg/jam Syringe pump Syringe pump
3 Morphin 10mg/jam Syringe pump Syringe pump
4 Phenitoin 3 x 100 mg IV 10-18-02 10-18-02
5 Omeperazole 1 x 40 mg IV 17 17
6 Ceftrixone 1 x 2 gr IV 17 17
7 Heparin 1 x 5000 IU 17-05 17-05
8 Citicolin 1 x 500 mg IV 17 17
9 Paracetamol 4 x 1gr IV 10-16-22-04 10-16-22-04
10 Halloperidol 2 x 0,5 mg PO 13-01 13-01
11 Mobilisasi per 2 jam Terlentang-Mika-Miki Terlentang-Mika-Miki
12 Oral Higiene per 4 jam 08-12-16-20-24-04 08-12-16-20-24-04
13 Suctioning-Continue Suction Berkala/ssi kebutuhan Berkala/ssi kebutuhan
14 Nebuliser 10-18-02 10-18-02
15 Kepatenan tekanan cuff 08-12-16-20-24-04 08-12-16-20-24-04
II. ANALISA KASUS
Nama : Tn. I.S Ruang : GICU RSHS
No Reg : 14070827
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1 DS: - Luka tusuk dalam Bersihan jalan
DO : napas tidak
Luka terbuka
- Klien terlihat sesak efektif
Port d entry
napas, RR 54x/mnt
- Work of Breathing Spora, kuman.bakteri Clostridium Tetani
meningkat
Memperbanyak diri (replikasi)
- Ada retraksi dada
Menghasilkan toksin tetanus
- Terdengar gargling
- Klien terpasang TT Plasmid membawa gen toksin
hari ke-11 dan
Melepaskan toksin dan membuat sel
ventilator mode bakteri menjadi vegetative
PSIMV dengan IPL
Toksin lisis
11, PEEP 8, FiO2
Tetanospasmin Tetanolisin
65% dan Peak
Pressure 29 Motor End Plate di otot rangka
- Banyak mucus di TT
Aksis silinder saraf tepi ke kornu anterior
- Terdengar suara medulla spinalis
gargling
Menyebar ke SSP dan pembuluh darah

Direspon oleh saraf motorik

Melalui serabut motorik

Reseptor khusus ganglion

Diterima oleh reseptor khusus ganglion

Foramen C takson tetanus melekat pada

sambungan neuromuscular

Di endositosis oleh saraf motorik shg

terjadi perlekatan dan internalisasi

Toksin diangkut kea rah sel secara

aksional

Terjadi gangguan enzim dan perubahan

potensial membrane
 Enzim kolinesterase tidak aktif

Menghambat pengeluran asetilkolin

Asetilkolin menjadi sangat tinggi pada

sinaps yang terkena

Toksin menghambat penghantaran

neurotransmitter  terjadi blockade pada
sinaps yg menyalurkan impuls pada
tonus otot

Saraf otot Saraf Otonom

Menghambat Spasme otot

Otot antagonis pernafasan

Gerakan tidak Saluran nafas

terkoordinasi obstruksi

Disotonom Sel silia merespon

Sel goblet meningkat

Mukus diproduksi semakin banyak

Sputum terakumulasi pada jalan nafas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

2 DS: - Luka tusuk dalam Perubahan

DO: perfusi jaringan
Luka terbuka
- Vital sign TD perifer
Port d entry
175/105 mmHg,
Spora, kuman.bakteri Clostridium Tetani
MAP 128 mmHg,
Memperbanyak diri (replikasi)
HR 118x/menit,
SaO2 98% dan Menghasilkan toksin tetanus

suhu afebris Plasmid membawa gen toksin

36,3ºC Melepaskan toksin dan membuat sel

bakteri menjadi vegetative
- Denyut nadi
Toksin lisis
takikardi tapi
lemah Tetanospasmin Tetanolisin

- Akral klien Hemolisis

dingin Eritrosit

- Konjungtiva
 sedikit anemis Hb

- Kulit sedikit Oksigen dlm darah dan ke sel berkurang

pucat
Perfusi jaringan tidak efektif
- CRT > 2 detik

Prioritas Diagnosa Keperawatannya:

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya
akumulasi mukus di jalan napas
2. Perubahan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
suplai oksigen karena penurunan Hb dalam darah
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Tn. I. S
No. MedRec : 14070827 Tempat: GICU RSHS
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan suctioning dengan tepat 1. Suctioning (pengisapan lender) bertujuan Diah
napas tidak efektif keperawatan selama 5x24 maksimal durasi 10-15 detik setiap untuk menghisap akumulasi lender yang
berhubungan jam diharapkan bersihan pengisapan (sebelumnya FiO2 ada dijalan napas supaya airway lancar
dengan adanya jalan napas klien dapat dinaikkan menjadi 100%) terbebas dari mucus dengan FiO2 100%
akumulasi mucus di efektif dengan kriteria hasil: dan durasi 10-15 detik untuk mencegah
jalan napas dan 1. Mukus berkurang hipoksia
posisi TT yang 2. Suara gargling berkurang 2. Posisikan klien head of bed semi 2. Memaksimalkan ekpansi paru/ventilasi
tidak stabil atau hilang fowler 45º paru
3. Tidak ada retraksi dada 3. Kolaborasi pemeriksaan 3. Untuk mengevaluasi apakah terjadi
4. Hasil foto thorak bersih pemantauan analisa gas darah hipoksemia atau tidak
atau perbaikan 4. Kolaborasi pemberian nebulizer 4. Tindakan inhalasi ini juga bertujuan
3x1 jam 10-18-02 untuk memperlancar pernapasan dengan
mengencerkan secret/mucus
5. Pantau kepatenan posisi TT 5. Posisi TT yang berubah bisa
menyebabkan ketidakpatenan airway
6. Mengecek tekanan cuff setiap 4 6. Untuk mengukur besarnya tekanan cuff
jam sekali yang menahan TT yang terpasang,
normalnya 20-25 cm H2O
7. Pantau karakteristik pernapasan 7. Untuk menentukan keefektifan terapi
klien (frekuensi, SaO2 dan usaha apakah airway sudah bersih atau masih
napas) serta auskultasi adanya inefektif
suara napas tambahan
8. Pertahankan suhu cairan humidifier 8. Cairan humidifier ventilator yang hangat
ventilator tetap hangat dapat memberikan kelembaban
pernapasan sehingga mengencerkan
mucus
9. Lakukan oral hygiene setiap 4 jam 9. Oral hygiene mampu mencegah infeksi
dan mengurangi penumpukan sputum
pada saluran nafas bagian atas serta
mencegah VAP
10. Lakukan fisioterapi dada setiap 10. Fisioterapi dada membantu mengeluarkan
sebelum dilakukan suctioning sputum yang menempel pada saluran
pernafasan
2. Perubahan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau saturasi oksigen secara rutin 1. Saturasi oksigen menggambarkan kadar Diah
jaringan perifer keperawatan selama 5x24 dengan pulse oksimetri oksigen yang sampai ke jaringan perifer
berhubungan jam diharapkan perfusi 2. Nilai CRT secara berkesinambungan 2. CRT < 2 dtk menunjukkan kecukupan
dengan penurunan jaringan dapat stabil dengan oksigen ke perifer
suplai oksigen kriteria hasil: 3. Observasi tanda vital dan pengisian 3. Dengan mengobservasi pengisian kapiler
karena penurunan 1. Akral klien hangat kapiler, warna kulit/membrane akan menunjukkan tentang
Hb dalam darah 2. Vital sign tetap stabil mukosa, dan dasar kuku derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan
3. CRT < 2 detik membantu menentukan kebutuhan
4. Gambaran EKG monitor intervensi
sinus rithym 4. Tinggikan kepala/tempat tidur sesuai 4. Meningkatkan ekspansi paru dan
5. Kualitas denyut nadi kuat tolerasi tubuh memaksimalkan oksigenasi untuk
6. Konjungtiva tidak anemis kebutuhan seluler
7. Menunjukkan tidak 5. Lakukan pemeriksaan darah lengkap, 5. Untuk mengidentifikasi defisiensi dan
adanya gerakan monitor jumlah Hb kebutuhan pengobatan/respon terhadap
involunter terapi
6. Lakukan ROM secara kontinyu pada 6. ROM akan meningkatkan kontraksi otot
ekstremitas sehingga pembuluh darah yang melekat di
otot tidak statis
7. Cek kebutuhan oksigen 7. Untuk memaksimalkan transport oksigen
ke jaringan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. I. S
No. MedRec : 14070827 Tempat: GICU RSHS
TGL NO. IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON TTD
DX
02/06/14 1 - Posisikan klien head of bed semi fowler 45º S: -
O: Posisi pasien sudah semi fowler 45o. Ekspansi paru tampak lebih Diah
maksimal.

2 - Pantau karakteristik pernapasan klien (frekuensi, S: -

SaO2 dan usaha napas) serta auskultasi adanya O: Frekuensi nafas dan saturasi oksigen terlampir pada lembar Diah
suara napas tambahan setiap jam monitoring, frekuensi nafas antara 8-48 x/menit dari jam 08.00 s/d
14.00, masih terdapat sedikit retraksi dinding dada, usaha bernafas
di awal tampak meningkat namun menuju ke siang mulai menurun

1 - Fisioterapi dada S: - Diah

- Lakukan suctioning dengan tepat maksimal durasi O: Klien dilakukan fisioterapi dada sebelum dilakukan suctioning.
10-15 detik setiap pengisapan (sebelumnya FiO2 Pasien menggunakan close suctioning. Suctioning dilakukan sesuai
dinaikkan menjadi 100%) dengan kebutuhan pasien. Pasien tampak sedikit menunjukkan
respon nyeri, saturasi oksigen masih sekitar 97-100% saat setelah
dilakukan suctioning
1 - Lakukan oral hygiene pukul 08.00 dan 12.00 S: - Diah
O: Pasien dilakukan oral hygiene menggunakan cairan cloehexidine
0,2% setiap 4 jam sekali yaitu pada pukul 08.00, 12.00, 16.00,
20.00, 24.00, dan 04.00.

1 - Pantau kepatenan posisi TT S: - Diah

- Mengecek tekanan cuff pukul 08.00 dan 12.00 O: Posisi tekanan masih stabil, tekanan cuff 23 cm H2O,
pemantauan tekanan cuff dilakukan 4 jam sekali

1 - Pertahankan suhu cairan humidifier ventilator tetap S: - Diah

hangat pukul 08.30 O: Suhu humidifier masih hangat yaitu 43,3OC, air diganti setiap
hari 2 kali, dan apabila suhunya mulai tidak sesuai dengan
kebutuhan akan diseting ulang

1 - Kolaborasi pemberian nebulizer pukul 10.00 S: - Diah

O: klien dilakukan nebulizer menggunakan NaCl 0.9% melalui
selang input pada ventilator setiap 8 jam dalam sehari yaitu pada
pukul 10.00, 18.00, dan 02.00, suara nafas gurgling berkurang,
sputum berkurang
1 - Pantau saturasi oksigen secara rutin dengan pulse S: - Diah
oksimetri O: Saturasi oksigen melalui pulse oksimetri masih dalam rentang
97%-100%. Pemantauan dilakukan setiap jam

2 - Nilai CRT secara berkesinambungan S: - Diah

- Observasi tanda vital dan pengisian kapiler, warna O: CRT masih ada yang > 2” dan setelah jam 10.00 mulai
kulit/membrane mukosa, dan dasar kuku menunjukkan CRT < 2”, tidak ada sianosis, mukosa mulut tidak
sianosis, akral hangat

2 - Lakukan pemeriksaan darah lengkap, monitor S: - Diah

jumlah Hb O: Hasil lab Hb masih menunjukkan hasil pengkajian awal yaitu 8,2
mg/dL. Pemeriksaan darah lengkap dilakukan setiap hari untuk
mengetahui jumlah eritrosit dan Hb apakah mengalami peningkatan
atau penurunan

2 - Lakukan ROM secara kontinyu pukul 08.00, 10.00, S: - Diah

12.00, dan 14.00 O: Pasien dilakukan perubahan posisi (mobilisasi) secara kontinue
setiap 2 jam sekali dengan posisi mobilisasi terlentang, miring
kanan, dan miring kiri secara bergantian
 2 - Kolaborasi pemeriksaan pemantauan AGD S: - Diah
O: pemeriksaan AGD dilakukan setiap pagi dan kondisi yang terkait
dengan status oksigenasi pasien. Hasil AGD masih menggunakan
hasil AGD pengkajian awal

03/06/14 2 - Pantau karakteristik pernapasan klien (frekuensi, S: - Diah

SaO2 dan usaha napas) serta auskultasi adanya O: Frekuensi nafas dan saturasi oksigen terlampir pada lembar
suara napas tambahan setiap jam monitoring, frekuensi nafas antara 21-36 x/menit dari jam 14.00 s/d
21.00, masih terdapat sedikit retraksi dinding dada, usaha bernafas
di awal tampak meningkat namun menuju ke siang mulai menurun

1 - Fisioterapi dada S: - Diah

- Lakukan suctioning dengan tepat maksimal durasi O: Klien dilakukan fisioterapi dada sebelum dilakukan suctioning.
10-15 detik setiap pengisapan (sebelumnya FiO2 Pasien menggunakan close suctioning. Suctioning dilakukan sesuai
dinaikkan menjadi 100%) dengan kebutuhan pasien. Pasien tampak sedikit menunjukkan
respon nyeri, saturasi oksigen masih sekitar 97-100% saat setelah
dilakukan suctioning

1 - Lakukan oral hygiene pukul 16.00 dan 20.00 S: - Diah

O: Pasien dilakukan oral hygiene menggunakan cairan cloehexidine
 0,2% setiap 4 jam sekali yaitu pada pukul 08.00, 12.00, 16.00,
20.00, 24.00, dan 04.00.

1 - Pantau kepatenan posisi TT S: -

- Mengecek tekanan cuff pukul 16.00 dan 20.00 O: Posisi tekanan masih stabil, tekanan cuff 21 cm H2O, Diah
pemantauan tekanan cuff dilakukan setiap 4 jam sekali

1 - Pertahankan suhu cairan humidifier ventilator tetap S: -

hangat O: Suhu humidifier masih hangat yaitu 43,3OC, air diganti setiap
hari 2 kali, dan apabila suhunya mulai tidak sesuai dengan Diah
kebutuhan akan diseting ulang

1 - Kolaborasi pemberian nebulizer pukul 18.00 S: -

O: klien dilakukan nebulizer menggunakan NaCl 0.9% melalui Diah
selang input pada ventilator setiap 8 jam dalam sehari yaitu pada
pukul 10.00, 18.00, dan 02.00, suara nafas gurgling berkurang,
sputum berkurang

1 - Pantau saturasi oksigen secara rutin dengan pulse S: - Diah

oksimetri O: Saturasi oksigen melalui pulse oksimetri masih dalam rentang
 97%-100%. Pemantauan dilakukan setiap jam

2 - Nilai CRT secara berkesinambungan S: - Diah

- Observasi tanda vital dan pengisian kapiler, warna O: CRT masih ada yang > 2” dan setelah jam 10.00 mulai
kulit/membrane mukosa, dan dasar kuku menunjukkan CRT < 2”, tidak ada sianosis, mukosa mulut tidak
sianosis, akral hangat, CVP 17 cmH2O

2 - Lakukan pemeriksaan darah lengkap, monitor S: - Diah

jumlah Hb O: Hasil lab Hb masih menunjukkan hasil pengkajian awal yaitu 8,2
mg/dL. Pemeriksaan darah lengkap dilakukan setiap hari untuk
mengetahui jumlah eritrosit dan Hb apakah mengalami peningkatan
atau penurunan

2 - Lakukan ROM secara kontinyu pukul 16.00, 18.00, S: - Diah

dan 20.00 O: Pasien dilakukan perubahan posisi (mobilisasi) secara continue
setiap 2 jam sekali dengan posisi mobilisasi terlentang, miring
kanan, dan miring kiri secara bergantian

2 - Kolaborasi pemeriksaan pemantauan AGD S: - Diah

O: Pemeriksaan AGD dilakukan setiap pagi. Belum ada terbaru.
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. I. S
No. MedRec : 14070827 Tempat: GICU RSHS
TGL/JAM NO EVALUASI TTD
DX
03/06/14
21.00 1 S: - Diah
O:
- Klien masih terpasang ventilator dengan mode SIMV dengan frekuensi nafas 6 x/menit
- Volume tidal antara 340-396, IPL 11/-12, PEEP 8, FiO2 50%, dan Peak Pressure 29 x/menit
- Masih tampak usaha peningkatan pernafasan
- Retraksi dinding dada sudah berkurang namun terkadang masih ditemukan
- Mukus berkurang setelah rutin dilakukan suctioning
- Suara gargling berkurang namun terkadang masih sering muncul
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dengan pemantauan status pernafasan, observasi peningkatan usaha nafas klien,
lakukan fisioterapi dada lanjutkan dengan suctioning, nebulizer sesuai program, lakukan pemantauan hasil
AGD, pantau kepatenan posisi TT, cek tekanan cuff setiap 4 jam sekali, pertahankan suhu cairan humidifier
ventilator tetap hangat, lakukan oral hygiene setiap 4 jam
2 S: - Diah
O:
- Akral klien hangat
- Vital sign
 TD dengan rentang systole 91-110 mmHg dan diastole 51-70 mmHg
 RR dengan rentang 21-36 x /menit
 Suhu dengan rentang 37.9 – 39.5oC
 Nadi dengan rentang 82-128 x/menit
- CRT kurang lebih 2 detik
- Gambaran EKG monitor sinus rithym kadang masih terdapat sinus bradikardi
- Kualitas denyut nadi lemah
- Konjungtiva masih tampak sedikit anemis
- Tidak adanya gerakan involunter
- CVP dengan rentang 15-17 cm H2O
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dengan pantau saturasi oksigen secara rutin dengan pulse oksimetri, nilai CRT secara
berkesinambungan, observasi tanda vital dan pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa, dan dasar
kuku, tinggikan kepala/tempat tidur sesuai tolerasi tubuh, lakukan pemeriksaan darah lengkap, monitor
jumlah Hb, lakukan ROM secara kontinyu pada ekstremitas, dan cek kebutuhan oksigen