MINI CLINICAL EXAMINATION

ILEUS OBSTRUCTIVE EC ADHESIVE SMALL BOWEL OBSTRUCTION DENGAN

TEKNIK ANESTESI GA ETT

Disusun Oleh:
Vania Sahda Inka Prasanti
G4A021098

Pembimbing:
dr. Iwan Dwi Cahyono, Sp.An-FCTA

SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2023
 LEMBAR PENGESAHAN
MINI CLINICAL EXAMINATION

ILEUS OBSTRUCTIVE EC ADHESIVE SMALL BOWEL OBSTRUCTION DENGAN

TEKNIK ANESTESI GA ETT

Disusun oleh:
Vania Sahda Inka Prasanti G4A021098

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik di bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Telah disetujui,
Pada tanggal, Juni 2023

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

dr. Iwan Dwi Cahyono, Sp.An-FCTA

 LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. T
2. Umur : 55 tahun
3. No. CM : 02184894
4. Alamat : Linggasari 04/02 Kembaran, Banyumas
5. Tanggal masuk IGD RSMS : 2 Juni 2023
6. Tanggal Operasi : 9 Juni 2023
7. Diagnosis Pre Operasi : Ileus obstructive
8. Tindakan : Laparotomi eksplorasi
9. Diagnosis Post Operasi : Ileus obstructive ec adhesive small bowel
obstruction post laparotomi eksplorasi
10. DPJP Bedah : dr. Ferdi Wiweko, Sp. B
11. DPJP Anestesi : dr. Shila Suryani, Sp.An
B. Laporan Pre Operatif
SUBJEKTIF
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama: Nyeri perut
Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan nyeri perut sejak 2 minggu SMRS
dan memberat selama 3 hari terakhir. Nyeri pada seluruh lapang perut dirasakan
hilang timbul dengan skala nyeri 6/10 dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Tidak
terdapat faktor yang memperberat maupun memperingan keluhan pasien. Pasien juga
mengeluhkan perut membesar, kembung, tidak dapat flatus sejak 3 hari SMRS, dan
sulit BAB.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Operasi : (+) biopsi kelenjar getah bening 8 bulan yll
b. Riwayat Hipertensi : Disangkal
c. Riwayat Diabetes Mellitus : Disangkal
d. Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
e. Riwayat Asma : Disangkal
f. Riwayat Kemoterapi : (+) LMNH 8x (terakhir 1 bulan yll)
g. Riwayat Alergi : Disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat Penyakit Serupa : Disangkal
b. Riwayat Hipertensi : Disangkal
c. Riwayat Diabetes Mellitus : (+) kakak perempuan
 d. Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
e. Riwayat Asma : Disangkal
f. Riwayat Alergi : Disangkal
4. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Riwayat Merokok : Disangkal
b. Riwayat Konsumsi alkohol : Disangkal
c. Riwayat Penggunaan narkotika: Disangkal
d. Pasien dengan Pembiayaan : BPJS PBI
OBJEKTIF
KU/Kes : Tampak lemas/Composmentis E4V5M6
TD : 120/74 mmHg
Nadi : 98 x/menit, reguler, isi tekanan cukup
RR : 20 x/menit, simetris
Suhu : 36.8 0C
BB : 35 kg
TB : 145 cm
IMT : 16,65 kg/m2 (underweight)
Status Generalis:
- Mata : CA (-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor 3mm/3mm
- Telinga : Otore (-/-), deformitas (-)
- Hidung : Discharge (-/-)
- Mulut : T1/T1, hiperemis (-), lidah simetris, palatum tidak ada massa
- Leher : Deviasi trakea (-), pembengkakan KGB (-), massa (-)
- Paru-paru : Retraksi (-), sonor (+), SD vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
- Jantung : SI S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : Distensi abdomen (+), BU (+) meningkat, hipertimpani (+), NT (+)
- Ekstremitas : Akral hangat (+/+//+/+), edema (-/-//-/-), CRT <2 detik
Penilaian Prediksi Kesulitan Jalan Napas
1. MOANS
- Mask seal : (-)
- Obesity : (-)
- Age : (+) 55 tahun
- No teeth : (-)
- Stifness : (-)
2. RODS
- Reduce mouth opening : (-)
- Obstruction : (-)
- Distorted airway : (-)
- Stiff neck or lung : (-)
3. LEMON
- Look externaly : dalam batas normal
- Evaluate 3-3-2 : buka mulut 3 jari, mental hyoid distance 3 jari,
TMD 6.5 cm
- Malampati :2
- Obstruction/obesity : (-)
 - Neck mobility : bebas
4. SHORT
- Surgery or other airway obstruction (+) biopsi kelenjar getah bening
- Hematoma (-)
- Obesity (-)
- Radiation distortion (+)
- Tumor (+)

Hasil Laboratorium Darah RSMS (02/06/2023)

Hb 8.7 LL/Ht 27.5 LL/Leu 8440/Trombo 406000/
Ur 22.41/Cr 0.47/SGOT 21/SGPT 9/Na 130 LL/K 3.1/Cl 98
Hasil Laboratorium Darah RSMS (03/06/2023) post transfusi PRC 2 kolf
Hb 10.6 L/Ht 32.7 L/Leu 8090/Trombo 368000
Hasil Pemeriksaan Foto Polos Abdomen AP/LLD RSMS (08/06/2023)
Gambaran ileus obstruksi
Tak tampak pneumoperitoneum
Hasil EKG RSMS (08/06/2023)
Sinus rhytm
ASSESSMENT
Ileus obstructive dengan ASA III E
PLANNING
• Memastikan IVFD terpasang dan lancar
• Informed consent
• Pro laparotomi eksplorasi (09/06/2023)
C. Laporan Durante Operasi
1. Tanggal operasi : 9 Juni 2023
2. Jam mulai anestesi : 10.45 WIB
3. Jam selesai anestesi : 13.15 WIB
4. Kondisi prainduksi
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Heart rate : 93 x/menit, reguler, isi tekanan cukup
RR : 20 x/menit, reguler, pola napas thorakoabdominal
Suhu : 36.8 0C
5. Teknik Anestesi
Anestesi : General Anestesi - ETT
Premedikasi : Inj Ondansetron 4 mg
Inj Dexametason 5 mg
Preemptive analgesia :-
Sedasi : 1) Induksi: IV propofol 30 mg, IV ketamine 50 mg
2) Rumatan: IV ketorolac 30 mg, IV tramadol 100 mg
Pelumpuh otot : Rocuronium 30 mg
Airway : 1) ETT kingking no. 7.0
 6. Monitoring Durante Operasi
TD TD
Waktu SpO2 HR (x/min) Waktu SpO2 HR (x/min)
(mmHg) (mmHg)
10.45 125/70 100% 94 12.00 100/60 100% 82
10.50 117/73 100% 78 12.05 105/72 100% 79
10.55 130/86 100% 82 12.10 118/65 100% 80
11.00 128/85 100% 77 12.15 110/77 100% 83
12.20 121/92 100% 89
11.05 134/83 100% 76
12.25 111/88 100% 90
11.10 130/78 100% 80
12.30 102/70 100% 85
11.15 121/82 100% 85
12.35 115/89 100% 84
11.20 118/72 100% 83
12.40 114/55 100% 79
11.25 102/70 100% 86 12.45 107/67 100% 74
11.30 115/89 100% 88 12.50 111/68 100% 70
11.35 128/69 100% 90 12.55 114/79 100% 75
11.40 122/75 100% 91 13.00 110/76 100% 78
11.45 110/78 100% 90 13.05 104/71 100% 85
11.50 120/85 100% 88 13.10 110/88 100% 88
11.55 115/72 100% 85 13.15 121/85 100% 91

a. Obat yang masuk:

- Ondansetron 1x4 mg
- Dexametason 1x5mg
- Propofol 1x30 mg
- Ketamine 1x50 mg
- Recuronium 1x30 mg
- Ketorolac 1x30 mg
- Tramadol 1x100 mg
b. Cairan yang masuk Terapi Cairan
Maintenance = 2cc x 35 = 70 cc
NaCl : IVFD 500 cc
Pengganti Puasa (PP) = 8 x 70 = 560 cc
Ringer laktat : IVFD 2000 cc Stres Operasi (SO) = 8cc x 35 = 280 cc
Tutosol : IVFD 500 cc Kebutuhan Cairan
Jam I = 1⁄2PP+M+SO = 280 + 70 + 280 = 630 cc
c. Perdarahan : 100 cc
Jam II = 1⁄4PP+M+SO = 140 + 70 + 280 = 490 cc
d. Urine output : 400 cc EBV = 65 x 3 = 2275 cc
D. Diagnosis Post Operasi ABL = 187,84 cc
Ileus obstructive ec adhesive small bowel obstruction post laparotomi eksplorasi
E. Planning Post Operasi
1. IVFD RL 15 tpm
2. Inj. Paracetamol 3x1 gr
3. Inj. Tramadol 3x100 mg
4. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
5. Inj. Metronidazole 3x500 mg
6. Pengawasan KU/kesadaran dan tanda-tanda vital
F. Follow Up Post Operasi
Rawat ICU 9 – 10 Juni 2023
Rawat Teratai 11 – 13 Juni 2023
Hasil Laboratorium Darah RSMS (09/06/2023)
Hb 10.6 L/Ht 32 L/Leu 10340/Trombo 294000/
Ur 16.60 L/Cr 0.27/Na 135 L/K 2.6/Ca 7.0 L/Cl 106/Albumin 1.83 L
Pemeriksa : Vania Sahda Inka Prasanti – G4A021098

Penilai : dr. Iwan Dwi Cahyono, Sp.An-FCTA

TTD Penilai

dr. Iwan Dwi Cahyono, Sp.An-FCTA