dr.

Edwardus Setiawan
Pembimbing : dr. Reby Kusumajaya, SpA., M.Kes

Dengue Shock Syndrome

 Keterangan Umum

Penderita:
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 3 tahun 2 bulan
Agama : Islam
Alamat : Dewi Sartika no 17 , RT 03/RW
03, Kelurahan CicalengkaKulon,
Kecamatan Cicalengka
Ibu pasien:
Nama : Ny. S
Usia : 31 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dewi Sartika no 17 , RT 03/RW 03,
Kelurahan Cicalengka Kulon, Kecamatan
Cicalengka
 Anamnesis (heteroanamnesis
dari ibu pasien)

Keluhan Utama : badan dingin

Sejak 6 jam SMRS , ibu pasien mengeluh

badan anaknya dingin, terutama di daerah tangan dan
kaki. Keluhan ini tidak disertai penurunan kesadaran
dan perdarahan spontan pada pasien. Keluhan badan
dingin ini diawali dengan panas badan 4 hari sebelum
masuk rumah sakit (Jumat, 20 juni 2014) yang
mendadak tinggi, siang sama dengan malam, sempat
turun dengan pemberian obat penurun panas.
Keluhan panas badan tidak disertai mual, batuk pilek
dan penurunan nafsu makan, pegal-pegal, sakit sendi,
sesak nafas, ruam-ruam kemerahan, muntah, keluar
cairan dari telinga, keluhan perdarahan hidung dan
gusi, kejang maupun penurunan kesadaran. Buang air
kecil dan besar tidak ada keluhan. Keluhan ini
membuat pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit Daerah
Cicalengka oleh orang tuanya.
 Dua hari sebelum dibawa ke rumah sakit, orang
tua pasien membawa pasien ke dokter umum karena
keluhan panas badannya dan hanya diberi obat
antibiotik dan penurun panas karena dikatakan
sebagai radang tenggorokan saja. Pasien meminum
obat tersebut dengan teratur namun panas badannya
tidak kunjung hilang (Orang tua pasien mengatakan
beberapa saat setelah meminum obat, panas badannya
turun namun cenderung panas lagi).
 Pasien belum pernah mengalami sakit seperti
ini sebelumnya. Pada lingkungan tempat tinggal
pasien juga tidak ada orang yang mengalami hal yang
sama seperti pasien. Keluarga pasien mengakui, akhir-
akhir ini memang banyak nyamuk di sekitar rumah
pasien. Keluarga menyangkal adanya tempat-tempat
yang tergenang air di sekitaran rumah pasien.
 Pasien belum pernah mengalami sakit berat
ataupun dioperasi sebelumnya. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

Anamnesis Makanan
0-6 bulan : ASI
6-9 bulan : ASI + susu formula + bubur bayi
9-24 bulan : susu formula + buah + nasi tim
2 tahun sekarang : menu keluarga
 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat kejang demam, tapi tidak

pernah mengalami sakit seperti sekarang ini
 Riwayat imunisasi

Nama Dasar Ulangan

BCG
+
Polio
+ + +
DPT
+ + +
Campak
+
Hepatitis
B
+ + +
 Anamnesis Tumbuh
Kembang
Berbalik : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 7 bulan
Berdiri : 10 bulan
Jalan dengan bantuan : 12 bulan
Jalan tanpa bantuan : 14 bulan
Berceloteh : 14 bulan
Berbicara : 18 bulan
Tumbuh gigi : 8 bulan
Mengenal Benda : 14 bulan
 PEMERIKSAAN FISIK

Antropometris

Usia : 3 tahun

Berat Badan : 14 kg

Tinggi Badan : 98 cm

BB/U : < 0 SD (optimal)

TB/U : < 1 SD (optimal)

BB/TB : < -1 SD (optimal)

Status Gizi : baik

 Tanda Vital

Tekanan darah : 105/60

Nadi : 124x/menit , reguler, lemah,

tidak kuat angkat

Respirasi : 36x/menit

Suhu : 36,2 o C
 Kepala

Inspeksi :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Edema palpebra +/+ .

Tidak ada mimisan. Tidak ada pernapasan cuping hidung

tidak ada perioral sianosis

Tidak tampak adanya sekret dari telinga

Tidak ada perdarahan dari gusi. Tidak ada kelainan pada

lidah.

Faring tidak hiperemis. Tonsil T1 T1 tenang.

Palpasi :Tidak ada pembesaran KGB.

 Leher

Inspeksi :JVP tidak kolaps. Tidak ada retraksi

suprasternal.

Palpasi :KGB tidak teraba.

Kaku kuduk (-)

 Thoraks
Paru
Inspeksi : bentuk dan gerak simetris, tidak ada
retraksi interkostal.
Palpasi : VF kiri = kanan
Perkusi : hemtoraks kiri sonor , hemitoraks kanan
sonor. BPH interkostal V dekstra dengan
peranjakan 2 cm
Auskultasi : VBS kiri=kanan, rhonki -/- , wheezing -/-
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS V LMCS
Perkusi : Batas atas ICS III sinistra
Batas kanan ICS IV Linea parasternal dextra
Batas kiri ICS V Linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 murni reguler ,
murmur (-)
 Abdomen

Inspeksi : Datar lembut, tidak ada retraksi

epigastrik

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (+) a/r epigastrik ,

Hepar & lien tidak teraba

Perkusi : timpanik pada seluruh rongga

abdomen
 Ekstremitas

Inspeksi : Rash konvalesens(+),akrosianosis (-)

Palpasi : akral hangat , CRT < 2

 Pemeriksaan Penunjang

Hb : 9.1 gr%

Ht : 27 %

L : 2.900 mm3

T : 51.000 mm3
 RESUME

Seorang anak perempuan berusia 3 tahun 2 bulan dirawat

di HCU RSDC karena datang dengan keluhan badan dingin
ke IGD. Dari anamnesis diketahui bahwa sejak 4 hari
sebelum masuk RS (20 Juni 2014) penderita mengalami
demam yang mendadak tinggi, siang sama dengan malam,
sempat turun dengan pemberian obat penurun panas.
Keluhan disertai mual, batuk pilek dan penurunan nafsu
makan. Keluhan tidak disertai dengan pegal-pegal, sakit
sendi, sesak nafas, ruam-ruam kemerahan, muntah, keluar
cairan dari telinga, kejang dan penurunan kesadaran. Pada
saat 6 jam SMRS , ibu pasien mengeluh badan anaknya
dingin, terutama di daerah tangan dan kaki. Keluhan ini
tidak disertai penurunan kesadaran dan perdarahan
spontan pada pasien. Keluhan kali ini membuat pasien
dibawa ke IGD Rumah Sakit Daerah Cicalengka.
Pasien datang dalam keadaan shock dengan tanda-tanda
vital sebagai berikut :
KU : CM, kontak tidak adekuat, gelisah
TD : tidak terukur
N : 120x/menit , lemah, tidak kuat angkat
R : 32x/ menit , dangkal , thorakoabdominal
S : 35,2 oC
Urin (-) , akral dingin dan sianosis , CRT > 3 detik
Lalu dilakukan resusitasi pukul 18.00 dengan
diberikan bolus cepat ringer asetat 20cc/KgBB (280cc)
TD : 80/50 , N: 120x kuat , urin (-) akral hangat ,
CRT < 2
 25/6/201
24/6/2014 25/6/2014
Tanggal 24/6/2014 IGD 4
IGD IGD
IGD
18.00 21.00 00.00 06.00

Jam 18.00 18.30 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 00.00 01.00

Tensi ttr ttr 80/50 90/50 90/50 90/60 100/60 100/60 100/60

Nadi ttb ttb 120 120 112 112 108 104 100

Hb 16,5 13,4 10,5 10.6

Ht 48% 38 30 30

Leuko 8.400 7.200 4.000 4.900

Trombo 102.000 80.000 50.000 36.000

RL 20cc/kg dalam 30 menit RingAs
Gelofusin 10cc/kg/jam 1 labu
Cairan bolus dilanjutkan Ring As 10cc/kg/jam 5cc/kg/ja
lalu diganti Ring As 10cc/kg/jam
Ring As 10cc/kg/jam m
DSS (post
Diagnosis DSS DSS (post shock 3 jam) DSS (post shock 6 jam) shock
12jam)

Edema
keteranga Suhu 36oC
Edema palpebra +/+ palpebra
n Diuresis (+) 100cc
minimal
 DIAGNOSA KERJA
Dengue Shock Syndrome (post DSS 12 jam)

VII. USUL PEMERIKSAAN

-Pemeriksaan serial Hb, Ht, Leukosit dan Trombosit setiap 6
jam sampai post DSS 48 jam
-Foto Rontgen toraks AP tegak
-IgG dan IgM anti dengue
-SGOT dan SGPT
 Penatalaksanaan

Non- Farmakologis
Tirah baring
IVFD Ringer Asetat 5cc/kgBB/jam
O2 lembab 2 liter per menit
Diet normal
Perbanyak asupan cairan
Monitor diuresis harian
 Farmakologis

Cefotaxim 3 x 700mg IV

Paracetamol 3 x 1 bila panas

 Follow-up selama di HCU
Hari tanggal 25/6/2014 siang 25/6/2014 malam 26/6/2014 pagi 26/6/2014 siang 26/6/2014 malam 27/6/2014 pagi 06.00
12.00 18.00 06.00 12.00 18.00 (ACC pindah
ruangan jam 11.00)

Keadaan umum CM, aktif CM, aktif CM, aktif CM, aktif CM, aktif CM, aktif
GCS 15 GCS 15 GCS 15 GCS 15 GCS 15 GCS 15
T 105/60 102/58 97/60 90/60 100/70 90/60
N 118x 106x 112x 100x 100x 96x
R 30x 27x 24x 24x 24x 24x
S 36.3 oC 36.5 oC 36.4 oC 36.5 oC 36.1 oC 36.5 oC

Keluhan Edema palpebra +/+ Edema palpebra +/+ - - Edema ekstremitas Edema ekstremitas
BAB - minimal minimal
Rash Konvalesen +

Pemeriksaan Fisik Edema palpebra +/+ Edema palpebra - - Pitting edema Pitting edema
BU + minimal ekstremitas ekstremitas
Diagnosis Post DSS 18jam Post DSS 24jam Post DSS 36jam Post DSS 42jam Post DSS 48jam Post DSS

Hb 10.5 12.6 14,4 11.6 10.9 11.6

Ht 35 39 43 34 32 33

L 5.900 6.800 14.300 12.800 11.200 9.600

T 57.000 74.000 88.000 72.000 87.000 102.000

Cairan RingAs RingAs RingAs RingAs RingAs RingAs 1cc/kg/jam

 Follow up di ruangan
Hari tanggal 27/6/2014 28/6/2014 29/6/2014
(diputuskan boleh pulang)
Keadaan Umum CM, aktif, tampak sakit ringan CM, aktif, tampak sakit ringan CM, aktif, tidak tampak sakit

T 90/60 100/70 100/70

N 96x 88x 88x
R 24x 20x 20x
S 36.5 oC 37,6o C 36.5oC
Keluhan Edema ekstremitas minimal Demam (+) Demam (-)
Mual (-) Mual (-)
Perdarahan (-) Perdarahan (-)
PF Pitting edema ekstremitas Rash Konvalesen (+) Rash Konvalesen (+)
Rash Konvalesen +
Diagnosis DSS (teratasi) DSS (teratasi) DSS (teratasi)

Hb 11.6 12.0 12.4

Ht 33 34 35

L 9.600 7.800 7.600

T 102.000 126.000 153.000

Cairan Ring As 1cc/kg/jam - -

PEMBAHASAN
Bagaimana prosedur resusitasi
pada pasien DSS ?
 Apakah pasien seperti ini sebaiknya
dirujuk dari RSUD Cicalengka? Benarkah
keputusan merawat pasien ini di sini?
 sesuai dengan perjalanan penyakitnya, demam berdarah
dengue dapat menyebabkan perubahan kondisi pasien secara
cepat dan dapat mengancam jiwa

kasus yang parah atau kompleks harus ditangani di rumah

sakit dimana :
Pemeriksaan laboratorium dan alat tersedia lengkap
Obat lengkap dan tersedia bank darah
Tim medis dan perawat yang berpengalaman
Fasilitas kasus kritis yang lengkap
 Pasien-pasien yang harus mendapat perhatian lebih :
Bayi < 1 tahun
Obesitas
Wanita hamil
DHF grade 4
Perdarahan jelas
Syok berulang selama perawatan
Tidak berespon terhadap cairan
Dengan penyulit seperti DM, hipertensi, jantung dll
Keterlibatan organ 1 atau lebih
Penurunan kesadaran
dsb
Mengapa pasien ini dimasukan
ke ruang perawatan intensif?
 Penyakit Kritis

penyakit apapun yang prosesnya menyebabkan

ketidakstabilan fisiologis tubuh dan dapat
berkembang menjadi kecacatan atau kematian
dalam hitungan menit atau jam

keadaan klinis yang berhubungan dengan kejadian

penyakit kritis adalah hipotensi, takikardi, takipnea,
berkurangnya kadar luaran urin dan penurunan
kesadaran
 Bagaimana sebaiknya
mentransport pasien ini antar
ruangan karena statusnya yang
adalah pasien kritis?
 Pasien-pasien sakit kritis mungkin tidak memiliki
atau hanya sedikit kemampuan kompensasinya
terhadap perubahan fisiologis

Transport dalam rumah sakit memang penting dan

kadang harus dilakukan apapun keadaannya.
 Hal yang harus diperhatikan
dalam transport

Protokol

Peralatan

Staff

Prosedur pra-keberangkatan

Pasien

Prosedur di tempat tujuan

Evaluasi berkala (siklus)

Mengapa diberikan antibiotik
pada pasien dengan sindrom
syok dengue ini padahal tidak
diperlukan antibiotik ?
 pasien-pasien yang digolongkan dalam pasien
penyakit kritis dan mendapat perawatan di ICU
seringkali lebih rentan terkena infeksi baru

penggunaan antibiotic di ruang rawat intensif

mencapai 10x lipat daripada di ruang rawat biasa
 3 kategori penggunaan antibiotik bagi pasien yang
dirawat di ruang intensif :
Sebagai profilaksis
Terapi untuk infeksi dengan bakteriologi yang sudah
terbukti
Terapi untuk penyakit infeksi non-bakteriologi
Profilaksis??
 profilaksis terhadap terjadinya sepsis

faktor resiko terhadap kejadian sepsis :

AIDS atau penyakit lain yang menyebabkan
imunosupresi
Penyakit jantung bawaan
Bayi atau anak dengan luka bakar serius
Disfungsi atau tidak adanya limpa
Bayi atau anak dengan keganasan darah atau organ solid
Bayi dan anak yang dirawat di rumah sakit (terutama di
ruangan intensif)
Pasien dengan alat yang tertanam ke dalam tubuh atau
menggunakan prostese
 Kapan pasien boleh
dipindahkan ke ruangan rawat
biasa?
 tanda-tanda perbaikan

nadi, tekanan darah dan respirasi yang stabil

temperature normal
tidak ada perdarahan baik internal maupun eksternal
kembalinya nafsu makan
tidak ada muntah atau nyeri perut
luaran urin baik
hematocrit kembali ke baseline
munculnya bintik konvalesens terutama pada alat gerak
 Kriteria pemulangan

Tidak adanya demam selama minimal 24 jam tanpa penggunaan obat

anti demam

Kembalinya nafsu makan

Perbaikan kondisi klinis yang jelas

Luaran urin yang baik

Minimal 2-3 hari setelah syok teratasi

Tidak ada distress respirasi dari efusi pleura dan tidak ada asites

Jumlah platelet diatas 50.000/mm3

(pada kasus tanpa komplikasi, platelet biasanya naik menjadi normal

dalam 3-5 hari)
Terima Kasih