RSUD Blambangan Banyuwangi

NO Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas

1
2
3
4
5
6
7

RS Petrokimia Gresik
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

RS Semen Gresik
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
19
20
21
 22
23
24
25
26
27
28
29
30

RS Muhammadiyah Jombang
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

RSUD Ploso Jombang

 No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

RSUD Dr. Soeroto Ngawi

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
 74
75
76
77

RS TK.III Baladhika Husada Jember

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91

RS PTPN X Jember
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
92
93
94
95
96
97
 98
99
100
101
102
103
104
105

RSUD Kabupaten Kediri

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120

RS Muhammadiyah Lamongan
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
121
 123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139

RS Djatiroto Lumajang
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
140 MUHAMMAD RIZKY RAMADHANI L HANG TUAH JAWA TIMUR
141 LITANI P MUHAMMADIYAH JAKARTA DKI JAKARTA
142 DAMAR GUMILAR L HANG TUAH JAWA TIMUR
143 FAKHRIZA ANALISKA NURJAYA L TADULAKO SULAWESI TENGAH
144 APRILIA MINDASARI P HANG TUAH JAWA TIMUR
145 NURUL UMMAH P ISLAM MALANG JAWA TIMUR
146 MUHAMMAD SYAIFULLAH NOER L WIJAYA KUSUMA JAWA TIMUR
147 NAUFAL DZAKI SETYAGISNA L HANG TUAH JAWA TIMUR
148 NURUL FITRIANI P WIJAYA KUSUMA JAWA TIMUR
149 NUR AMIROH AULIA SARI P NAHDLATUL ULAMA SURABAYA JAWA TIMUR
150 DEWINDA NUR MAYANINGSARI P MUHAMMADIYAH MALANG JAWA TIMUR
 151 ANWAR PRATAMA PUTRA L WIJAYA KUSUMA JAWA TIMUR
152 AFIFAH SHOLIHA P MUHAMMADIYAH MALANG JAWA TIMUR
153 RIZKA WAHYUNI P HANG TUAH JAWA TIMUR
154 BRYAN HARI CAHYO L HANG TUAH JAWA TIMUR

RSUD Bangil Pasuruan

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169

RSUD Gambiran Kediri

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
170
171
172
173
174
 175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186

RS Muhammadiyah Ahmad Dahlan Kediri

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
 203
204

RS Baptis Kediri
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221

RSUD dr. Mohamad Saleh Probolinggo

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
222
223
224
225
226
 227
228
229
230

RSAU dr. Efram Harsanah Magetan

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242

RSUD dr. Sayidman Magetan

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
243
244
245
246
247
248
249
250
 251
252
253

RSUD Mitra Sehat Situbondo

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
254
255
256
257
258
259
260
No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga
No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

 No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga
082132388813 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
08119118175 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
081326925101 LUMAJANG JAWA TIMUR LUMAJANG
081354885152 JEMBER JAWA TIMUR JEMBER
081232555693 SIDOARJO JAWA TIMUR SIDOARJO
081232245755 MALANG JAWA TIMUR MALANG
089667344045 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
087855216269 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
081231279451 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
081913053536 SIDOARJO JAWA TIMUR SIDOARJO
081335365022 LUMAJANG JAWA TIMUR LUMAJANG
087850266566 SUMENEP JAWA TIMUR SUMENEP
081232335573 MALANG JAWA TIMUR MALANG
085204852222 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
081330527544 JEMBER JAWA TIMUR JEMBER

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga
No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga
Nama Wahana Kab/Kota Wahana Moda Transportasi
Udara-Darat
Laut-Darat
Darat
Udara-Darat
Darat
Udara
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat dan Laut
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Laut-darat
 Darat
Udara
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
 Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
 Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
 Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat
RS DJATIROTO LUMAJANG LUMAJANG Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
 Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
 Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
 Darat
Darat
Udara
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
 Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (YA/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

 Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
23/26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
Daftar Peserta MTPC- Internship
No firstname lastname email Nomor HP Wahana
(sesuai nama yang ingin dimunculkan di (sesuai nama yang ingin (alamat email) (nomor hp) (Wahana)
sertifikat,
dr. User boleh disertai gelar depan) dimunculkan
Name, SpX di sertifikat, username@email.com 08xxxxxxxxx
boleh disertai gelar
1 dr. Muhammad Rizky Ramadhani
belakang) mrzky.ramadhani13@gmail.com 082132388813 RS Djatiroto
2 dr. Litani drlitanischiffler31@gmail.com 08119118175 RS Djatiroto
3 dr. Aprilia Mindasari apriliamindasari32@gmail.com 081232555693 RS Djatiroto
4 dr. Nurul Fitriani nurulfitriani4132@gmail.com 081231279451 RS Djatiroto
5 dr. Fakhriza Analiska Nurjaya fakhrizaanaliska@gmail.com 081354885152 RS Djatiroto
6 dr. Naufal Dzaki Setyagisna faalnaufal@gmail.com 087855216269 RS Djatiroto
7 dr. Bryan Hari Cahyo bryanharyo@gmail.com 081330527544 RS Djatiroto
8 dr. Damar Gumilar duniadamargumilar@gmail.com 081326925101 RS Djatiroto
9 dr. Nurul Ummah nurulummah86@gmail.com 081232245755 RS Djatiroto
10 dr. Nur amiroh aulia sari auliaool07@gmail.com 081913052536 RS Djatiroto
11 dr. Afifah Sholiha afaugust3@gmail.com 081232335573 RS Djatiroto
12 dr. Syaifullah Noer syaifullahnoer26@gmail.com 089667344045 RS Djatiroto
13 dr. Anwar Putra anwarpratamaputra1@gmail.com 087850266566 RS Djatiroto
14 dr. Dewinda Mayaningsari nurmayadewinda@gmail.com 081335365022 RS Djatiroto
15 dr. Rizka Wahyuni rizka.wahyuni22794@gmail.com 085204852222 RS Djatiroto
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
 Provinsi
(Provinsi)

Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
NO Nama Jenis Asal Universitas
Kelamin

1 MUHAMMAD RIZKY RAMADHANI L HANG TUAH

2 LITANI P MUHAMMADIYAH JAKARTA

3 DAMAR GUMILAR L HANG TUAH

4 FAKHRIZA ANALISKA NURJAYA L TADULAKO

5 APRILIA MINDASARI P HANG TUAH

6 NURUL UMMAH P ISLAM MALANG

7 MUHAMMAD SYAIFULLAH NOER L WIJAYA KUSUMA

8 NAUFAL DZAKI SETYAGISNA L HANG TUAH

9 NURUL FITRIANI P WIJAYA KUSUMA

10 NUR AMIROH AULIA SARI P NAHDLATUL ULAMA SURABA

11 DEWINDA NUR MAYANINGSARI P MUHAMMADIYAH MALANG

12 ANWAR PRATAMA PUTRA L WIJAYA KUSUMA

13 AFIFAH SHOLIHA P MUHAMMADIYAH MALANG

14 RIZKA WAHYUNI P HANG TUAH

15 BRYAN HARI CAHYO L HANG TUAH

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44
45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60
Prov. Asal Universitas PROVINSI DOMISILI Kab/Kota Kota Asal
KK KK Keberangkatan

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

DKI JAKARTA JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

JAWA TIMUR JAWA TIMUR LUMAJANG LUMAJANG

SULAWESI TENGAH JAWA TIMUR JEMBER JEMBER

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SIDOARJO SIDOARJO

JAWA TIMUR JAWA TIMUR MALANG MALANG

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SIDOARJO SIDOARJO

JAWA TIMUR JAWA TIMUR LUMAJANG LUMAJANG

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SUMENEP SUMENEP

JAWA TIMUR JAWA TIMUR MALANG MALANG

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

JAWA TIMUR JAWA TIMUR JEMBER JEMBER

 Tanggal REIMBURSE BIAYA
Berangkat PEMBERANGKATAN KET
Menuju Lokasi
Wahana (REIMBURSE/TIDAK)

26 MEI 2021 REIMBURSE 082132388813

26 MEI 2021 REIMBURSE 08119118175

26 MEI 2021 REIMBURSE 081326925101

26 MEI 2021 REIMBURSE 081354885152

26 MEI 2021 REIMBURSE 081232555693

26 MEI 2021 REIMBURSE 081232245755

26 MEI 2021 REIMBURSE 089667344045

26 MEI 2021 REIMBURSE 087855216269

23/26 MEI 2021 REIMBURSE 081231279451

26 MEI 2021 REIMBURSE 081913053536

26 MEI 2021 REIMBURSE 081335365022

26 MEI 2021 REIMBURSE 087850266566

26 MEI 2021 REIMBURSE 081232335573

26 MEI 2021 REIMBURSE 085204852222

26 MEI 2021 REIMBURSE 81330527544

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Wahana Internsip :
Angkatan/ Periode :
Provinsi :
Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembekalan dan Pemberangkatan Peserta PIDI d
rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana Pemula
(Tiket Pesawat, Taxi, Uang Harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari siapapun.
Saya tidak akan menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan
Pendayagunaan SDM Kesehatan. Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya Sura
Pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Peserta Program Internsip Dokter In

materai minimal 9000

NIP. 0
 atan Peserta PIDI dalam

gantian dana Pemulangan

dari siapapun.
at Perencanaan dan
dengan adanya Surat

estinya.

, Mei 2021
m Internsip Dokter Indonesia

ai minimal 9000
----> diisi nama Kota /Kab. Wahana

---> Tandatangan di atas materai

-----> diisi nama Peserta PIDI