RSUD Blambangan Banyuwangi

NO Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas

1
2
3
4
5
6
7

RS Petrokimia Gresik
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

RS Semen Gresik
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
19
20
21
 22
23
24
25
26
27
28
29
30

RS Muhammadiyah Jombang
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

RSUD Ploso Jombang

 No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

RSUD Dr. Soeroto Ngawi

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
 74
75
76
77

RS TK.III Baladhika Husada Jember

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91

RS PTPN X Jember
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
92
93
94
95
96
97
 98
99
100
101
102
103
104
105

RSUD Kabupaten Kediri

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
106 MOH. ROM RAWI SHOLEH L MUHAMMADIYAH MALANG JAWA TIMUR
ANAK AGUNG NGURAH UNIV. WIJAYAKUSUMA
107 L JAWA TIMUR
BRAHMANDIKA C SURABAYA
108 SALMA NUR FADHILAH P UNIV. DIPONEGORO JAWA TENGAH
109 ANSHARI MUHAMMAD YAHYA L UNIV. WIJAYAKUSUMA JAWA TIMUR
SURABAYA
110 AHMAD RIDHOI L UNIV. AIRLANGGA JAWA TIMUR
111 BELLA MERISA LIONA P UNIV. JAMBI JAWA TIMUR
112 PRATIWI SUDARSONO P MUHAMMADIYAH MALANG JAWA TIMUR
UNIV. WIJAYAKUSUMA
113 FITROH ROCHMADIANI P JAWA TIMUR
SURABAYA
114 NANDA WAHYU UTAMI P UNIV. HANG TUAH JAWA TIMUR
115 PURI KAHITNA SUDIBYO P UNIV. HANG TUAH JAWA TIMUR
116 NURUDDIN DZULKARNAIN L UNIV. HANG TUAH JAWA TIMUR
117 AYU LIANA GUNAWAN P UNIV. AIRLANGGA JAWA TIMUR
118 EDWIN SATYA JAYA PUTRA L UNIV. AIRLANGGA JAWA TIMUR
119 WAHYU NUR ROHMAN L UNIV. HANG TUAH JAWA TIMUR
120 DWI PUJI LESTARI P UNIV. HANG TUAH JAWA TIMUR

RS Muhammadiyah Lamongan
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
121
 123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139

RS Djatiroto Lumajang
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
 151
152
153
154

RSUD Bangil Pasuruan

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169

RSUD Gambiran Kediri

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
170
171
172
173
174
 175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186

RS Muhammadiyah Ahmad Dahlan Kediri

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
 203
204

RS Baptis Kediri
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221

RSUD dr. Mohamad Saleh Probolinggo

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
222
223
224
225
226
 227
228
229
230

RSAU dr. Efram Harsanah Magetan

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242

RSUD dr. Sayidman Magetan

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
243
244
245
246
247
248
249
250
 251
252
253

RSUD Mitra Sehat Situbondo

No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
254
255
256
257
258
259
260
No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga
No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

 No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga
081347300400 KOTA KEDIRI JAWA TIMUR KOTA KEDIRI
081237674840 SURABAYA BALI DENPASAR
085732280787 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
082131424913 GRESIK JAWA TIMUR GRESIK
082141026001 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
081272058295 JAMBI JAMBI SUNGAI PENUH
082232888204 KEDIRI JAWA TIMUR KEDIRI
081225327743 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
081332055425 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
085730933107 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
081247476704 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
081230862373 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
081230839175 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA
081235071070 BANYUWANGI JAWA TIMUR BANYUWANGI
081249391668 SURABAYA JAWA TIMUR SURABAYA

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga
No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga
No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga

No. Hp Kota Asal Keberangkatan PROVINSI DOMISILI KK Kab/Kota Kartu Keluarga
Nama Wahana Kab/Kota Wahana Moda Transportasi
Udara-Darat
Laut-Darat
Darat
Udara-Darat
Darat
Udara
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat dan Laut
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Laut-darat
 Darat
Udara
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
 Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
 Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Mobil Pribadi)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Mobil Pribadi)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Motor Pribadi)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Mobil Pribadi)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Mobil Pribadi)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Udara(Pesawat) dan Darat(Mobil Travel)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Mobil Pribadi)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Mobil Pribadi)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Mobil Pribadi)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Mobil Pribadi)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Motor Pribadi)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Mobil Pribadi)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Mobil Pribadi)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Mobil Pribadi)
RSUD KAB KEDIRI KAB KEDIRI Darat (Mobil Pribadi)

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
 Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
 Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
 Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
 Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
 Darat
Darat
Udara
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
Darat
Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Udara
 Darat
Darat
Darat

Nama Wahana Pilihan Kota Wahana Yang Dipilih Moda Transportasi

Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Darat
Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (YA/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

 Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
23 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE
26 MEI 2021 REIMBURSE

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)

Tanggal Berangkat Menuju Wahana REIMBURSE BIAYA PEMBERANGKATAN (REIMBURSE/TIDAK)
Daftar Peserta MTPC- Internship
No firstname lastname email Nomor HP Wahana
(sesuai nama yang ingin dimunculkan di (sesuai nama yang ingin (alamat email) (nomor hp) (Wahana)
sertifikat,
dr. User boleh disertai gelar depan) dimunculkan
Name, SpX di sertifikat, username@email.com 08xxxxxxxxx RSUD xxx
boleh disertai gelar
1 belakang)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
 Provinsi
(Provinsi)
Jawa Tengah
NO Nama Jenis Asal Universitas
Kelamin

1 MOH. ROM RAWI SHOLEH L UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH MALANG
ANAK AGUNG NGURAH UNIVERSITAS
2 BRAHMANDIKA C L WIJAYAKUSUMA SURABAYA

3 SALMA NUR FADHILAH P UNIVERSITAS DIPONEGORO

4 ANSHARI MUHAMMAD YAHYA L UNIVERSITAS

WIJAYAKUSUMA SURABAYA

5 AHMAD RIDHOI L UNIVERSITAS AIRLANGGA

6 BELLA MERISA LIONA P UNIVERSITAS JAMBI

7 PRATIWI SUDARSONO P UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH MALANG
UNIVERSITAS
8 FITROH ROCHMADIANI P WIJAYAKUSUMA SURABAYA
9 NANDA WAHYU UTAMI P UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
UNIVERSITAS HANG TUAH
10 PURI KAHITNA SUDIBYO P SURABAYA
UNIVERSITAS HANG TUAH
11 NURUDDIN DZULKARNAIN L
SURABAYA
12 AYU LIANA GUNAWAN P UNIVERSITAS AIRLANGGA

13 EDWIN SATYA JAYA PUTRA L UNIVERSITAS AIRLANGGA

UNIVERSITAS HANG TUAH
14 WAHYU NUR ROHMAN L
SURABAYA
15 DWI PUJI LESTARI P UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44
45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60
Prov. Asal Universitas PROVINSI DOMISILI Kab/Kota Kota Asal
KK KK Keberangkatan

JAWA TIMUR JAWA TIMUR KOTA KEDIRI KOTA KEDIRI

JAWA TIMUR BALI DENPASAR SURABAYA

JAWA TENGAH JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

JAWA TIMUR JAWA TIMUR KOTA GRESIK KOTA GRESIK

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

JAMBI JAWA TIMUR SUNGAI PENUH KOTA JAMBI

JAWA TIMUR JAWA TIMUR KEDIRI KEDIRI

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

JAWA TIMUR JAWA TIMUR BANYUWANGI BANYUWANGI

JAWA TIMUR JAWA TIMUR SURABAYA SURABAYA

 Tanggal REIMBURSE BIAYA
Berangkat PEMBERANGKATAN KET
Menuju Lokasi
Wahana (REIMBURSE/TIDAK)

26 MEI 2021 REIMBURSE 081347300400

26 MEI 2021 REIMBURSE 081237674840

26 MEI 2021 REIMBURSE 085732280787

26 MEI 2021 REIMBURSE 082131424913

26 MEI 2021 REIMBURSE 082141026001

23 MEI 2021 REIMBURSE 081272058295

26 MEI 2021 REIMBURSE 082232888204

26 MEI 2021 REIMBURSE 081225327743

26 MEI 2021 REIMBURSE 081332055425

26 MEI 2021 REIMBURSE 085730933107

26 MEI 2021 REIMBURSE 081247476704

26 MEI 2021 REIMBURSE 081230862373

26 MEI 2021 REIMBURSE 081230839175

26 MEI 2021 REIMBURSE 081235071070

26 MEI 2021 REIMBURSE 081249391668

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Wahana Internsip :
Angkatan/ Periode :
Provinsi :
Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembekalan dan Pemberangkatan Peserta PIDI d
rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana Pemula
(Tiket Pesawat, Taxi, Uang Harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari siapapun.
Saya tidak akan menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan
Pendayagunaan SDM Kesehatan. Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya Sura
Pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Peserta Program Internsip Dokter In

materai minimal 9000

NIP. 0
atan Peserta PIDI dalam

gantian dana Pemulangan

dari siapapun.
at Perencanaan dan
engan adanya Surat

estinya.

, Mei 2021
m Internsip Dokter Indonesia

ai minimal 9000
----> diisi nama Kota /Kab. Wahana

---> Tandatangan di atas materai

-----> diisi nama Peserta PIDI