RS Petrokimia Gresik
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
RS Semen Gresik
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
RS Muhammadiyah Jombang
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
RS PTPN X Jember
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
RS Muhammadiyah Lamongan
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
121
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
RS Djatiroto Lumajang
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
RS Baptis Kediri
No Nama Jenis Kelamin Asal Universitas Prov. Asal Universitas
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
16
17
18
19
20
21 Muhammad
Rakan Aufar
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Prov. Asal Universitas PROVINSI DOMISILI Kab/Kota Kota Asal
KK KK Keberangkatan
Nama :
Wahana Internsip :
Angkatan/ Periode :
Provinsi :
Kegiatan : Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pembekalan dan Pemberangkatan Peserta PIDI d
rangka Pelaksanaan Program Internsip Dokter Indonesia
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak mengajukan reimburse untuk penggantian dana Pemula
(Tiket Pesawat, Taxi, Uang Harian, dll) atas kehendak sendiri dan tidak ada paksaan dari siapapun.
Saya tidak akan menuntut apapun di kemudian hari kepada Satuan Kerja Pusat Perencanaan dan
Pendayagunaan SDM Kesehatan. Sehingga proses administrasi saya sudah selesai dengan adanya Sura
Pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
NIP. 0
katan Peserta PIDI dalam
estinya.
, Mei 2021
m Internsip Dokter Indonesia
ai minimal 9000
----> diisi nama Kota /Kab. Wahana