LEMBAR KONTROL

PERMOHONAN SURAT IJIN PRAKTEK (SIP)

DOKTER UMUM INTERNSIP

Nama : ……………………………………….……………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………….…………………………………..
………………………………………………………………….…………………..
Tempat Praktik : 1. RS.Jatiroto
2. Puskesmas Randuagung
3. Puskesmas Tunjung
4. Puskesmas Jatiroto
5. Puskesmas Sukodono
No. Telp/HP : ……………………………………………….……………………………………..

No Persyaratatan Ada Tidakada

1 Fotokopi Surat Tanda Registrasi untuk kewenangan Internsip yang dilegalisasi … …
asli oleh KKI
2 Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat prakteknya … …
3 Fotokopi ijasah … …
4 Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar (background merah) … …
5 Surat Keterangan Sehat … …
6 Fotokopi KTP … …

Catatan :
1. Berkas tidak lengkap, pemohon sanggup melengkapi sampai dengan tanggal ……….
2. Berkas lengkap tanggal ……….
3. SIP bisa / tidak bisa diterbitkan tanggal ……….
Dikarenakan ……….

Lumajang, Mei 2021

Pemohon Petugas pemeriksa :

………………….. HEMAWATI DYAH RIMA D,S.ST

NIP. 19760715 200501 2 015

Mengetahui,
Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan Kasi Sumber Daya Manusia Kesehatan

INDAH KUSUMAWATI,S.Si.APT MARDIYANTI, SKM., M.Kes

NIP. 19751218 200501 2 008 NIP. 19731030 199302 2 003