KERANGKA ACUAN PROGRAM KERJA

INSTALASI RAWAT INAP

RS PANTI WILASA Dr CIPTO SEMARANG
TAHUN 2016

I. PENDAHULUAN
Instalasi Rawat Inap merupakan bagian dari pelayanan di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto
Semarang. Pelayanan Instalasi Rawat Inap yang bermutu dan berfokus pada kepuasan
pelanggan dan keselamatan pasien harus senantiasa di lakukan.

Evaluasi terhadap mutu pelayanan harus dilakukan secara rutin demi keselamatan pasien
dan kepuasan pelanggan.

Hasil evaluasi jumlah pelayanan tahun 2015 pasien di Instalasi Rawat Inap mengalami
penurunan dilihat dari jumlah pasien masuk sejak bulan Juni 2015 ( sumber data: rekam
medik ).

Sejak adanya program BPJS dari pemerintah jumlah pasien BPJS memang meningkat secara
signifikan, akan tetapi di sisi lain jumlah pasien umum dan asuransi mengalami penurunan
jumlah yang cukup signifikan.

Hal ini memacu Instalasi Rawat Inap untuk terus memperbaiki mutu pelayanan baik itu
pelayanan medis, asuhan keperawatan, pelayanan penunjang maupun perbaikan sarana dan
prasarana di Instalasi Rawat Inap.

Untuk itu Instalasi Rawat Inap perlu menyusun kerangka acuan program kerja tahun 2016
yang berfokus pada mutu, keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan.

PROKER.PWDC.IRNA.001.R.00.T.08.12.15
II. LATAR BELAKANG
Berdasarkan data pelayanan di rekam medis 10 besar diagnosis utama pasien rawat inap
pada tahun 2015 adalah :
1. Demam Thypoid
2. Gastroenteritis Akut
3. Dehidrasi
4. DM
5. Hipertensi
6. ISK
7. DHF
8. Urolitiasis
9. Anemia
10. Pneumonia

Berdasarkan data rekam medik tahun 2014 dan 2015, perbandingan pasien anak dan dewasa
adalah :
Tahun 2014 : anak ( 0 -14 th ) : 32,6% dewasa ( > 14 tahun ): 67,4 %
Tahun 2015 : anak ( 0 14 tahun ) : 30,02%, dewasa ( > 14 tahun ) : 69,98 %

DATA JUMLAH PASIEN RAWAT INAP TAHUN 2014 & 2015

NO BULAN TAHUN

2014 2015

1 JANUARI 1076 1341

2 FEBRUARI 1072 1212

3 MARET 1204 1323

4 APRIL 1180 1297

5 MEI 1163 1067

PROKER.PWDC.IRNA.001.R.00.T.08.12.15
 6 JUNI 1028 1067

7 JULI 1037 995

8 AGUSTUS 1087 1013

9 SEPTEMBER 1173 1101

10 OKTOBER 1248 1152

11 NOVEMBER 1272 1085

12 DESEMBER 1310

Sumber data : Rekam medik

Dari data di atas terlihat bahwa sejak bulan Juni 2015 jumlah pasien di Instalasi Rawat Inap
mengalami penurunan yang signifikan dibandingkan tahun 2014.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mewujudkan visi RS. Panti Wilasa Dr. Cipto sebagai : Rumah Sakit bermutu pilihan
masyarakat.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatnya mutu pelayanan di Instalasi Rawat Inap RS. Panti Wilasa
Dr. Cipto .
b. Meningkatkan kompetensi dokter dan perawat dalam upaya budaya mutu dan
keselamatan pasien di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto.
c. Meningkatkan kesadaran akan budaya mutu, keselamatan pasien dan
pelayanan Instalasi Rawat Inap yang berfokus pada kepuasan pelanggan.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

KEGIATAN POKOK :
1. Perspektif Keuangan
a. Meningkatkan jumlah kunjungan di Instalasi Rawat Inap

PROKER.PWDC.IRNA.001.R.00.T.08.12.15
 b. Meningkatkan kwantitas pelayanan yang berfokus pada mutu dan keselamatan
pasien
c. Meningkatkan efisiensi
d. Melakukan analisis kebutuhan kamar berdasarkan kelas

2. Perspekstif Pelanggan
a. Perbaikan sistem layanan
b. Perbaikan sarana prasarana di Instalasi Rawat Inap
c. Mutu dan kepuasan pelanggan

3. Perspektif Proses Bisnis Internal

a. Penerapan sistem akreditasi
b. Pembuatan sasaran mutu Instalasi Rawat Inap

4. Perspektif Pembelajaran dan Pertumbuhan

a. Diklat Internal / Eksternal untuk dokter umum dan perawat
b. Audit kasus
c. GKM rutin

RINCIAN KEGIATAN :
1. Meningkatkan kunjungan di Instalasi Rawat Inap
a. Membina komunikasi dengan dokter keluarga, bidan dan faskes lainnya melalui
forum ilmiah berkala / rutin.
b. Membangun komunitas anak- anak dengan KTA, Hospital tour dan penyuluhan
kesehatan ke sekolah-sekolah.
c. Melakukan promosi kesehatan melalui media sosial dan radio.
d. Membuat paket ATE, SC, Sirkumsisi,Hemoroid,Partus spontan dengan bidan /
dr SpOG.
2. Meningkatkan kwantitas pelayanan yang berfokus pada mutu dan keselamatan pasien
a. Optimalisasi kamar dengan melihat analisis utilisasi kamar spesifikasi ruang.
b. Percepatan arus pasien masuk.

PROKER.PWDC.IRNA.001.R.00.T.08.12.15
 c. Menonjolkan : pelayanan anak dan kebidanan.
d. Manajemen ODC untuk kasus One Day Surgery.
3. Perbaikan sistem layanan
a. Sistem informasi yang terintegrasi di Instalasi Rawat Inap, TPPRI dan TPPGD
tentang ketersediaan kamar kosong dan antrian kamar.
b. Respon time kamar kosong ( manajemen rawat inap )
c. Manajemen sistem informasi ruangan rawat inap.
d. Ruang rawat / tunggu untuk kasus One Day Surgery
4. SDM
a. Dokter umum / Jaga IRNA : pelatihan sesuai kompetensi yang diperlukan.
b. Perawat : pelatihan sesuai kompetensi yang dilakukan.
c. Audit kasus dan GKM rutin
5. Sarana Prasarana
a. Pemeliharaan rutin secara berkala sesuai kebutuhan
b. Penyesuaian fasilitas berdasarkan kelas kamar sesuai standar yang ditetapkan
c. Pengecatan kamar secara berkala
d. Pengajuan penggantian bed baru
e. Perbaikan dan penambahan fasilitas kamar khusus di ruang Etha menjadi kelas I
f. Pengajuan pengadaan alat elektromedik yang diperlukan
6. Mutu dan kepuasan pelanggan
a. Manajemen complain
b. Survey kepuasan pelanggan
c. Memberikan pelayanan terbaik ( service excellent )
d. Penerapan sistem akreditasi audit rutin internal
e. Pembuatan sasaran mutu Instalasi Rawat Inap

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN/ JADWAL

NO Nama kegiatan Waktu keterangan
1. Meningkatkan jumlah kunjungan di Instalasi
Rawat Inap
a. Membina komunukasi dengan dokter Jan - Des Bekerjasama

PROKER.PWDC.IRNA.001.R.00.T.08.12.15
 keluarga, bidan dan faskes lainnya dengan PPSDM,
melalui forum ilmiah humas dan
marketing

b. Membangun komunitas anak-anak Jan Des Bekerjasama

dengan KTA, Hospital tour dan dengan UPKM,
penyuluhan kesehatan ke sekolah- Humas dan
sekolah Marketing

c. Melakukan promosi kesehatan melalui Jan Des Bekerjasama

media sosial dan radio dengan YanMed
dan marketing

d. Membuat paket SC, ATE, sirkumsisi, Juni - Des Bekerjasama

hemorroid, Partus spontan dengan bidan / dengan YanMed,
dr SpOG humas dan
marketing
2. Meningkatkan kuantitas pelayanan yang
berfokus pada mutu dan keselamatan pasien
a. Optimalisasi kamar dengan melihat Jan - Maret Di lakukan analisis
analisis utilisasi kamar spesifikasi ruang utilisasi kelas
disesuaikan dgn
mapping kebutuhan
pelanggan

b. Percepatan arus pasien masuk Jan Jun Terintegrasi dengan

sistem informasi

c. Menonjolkan pelayanan : anak dan Jan April Bekerjasama

kebidanan dengan YanMed,
dr. SpA, dr SpOG,

PROKER.PWDC.IRNA.001.R.00.T.08.12.15
 bidan dan Ka.Bid
Keperawatan

d. Manajemen ODC untuk kasus One Day Jan - Des Mekanisme antrian
Surgery kamar di TPPRI
dibuat terintegrasi
dengan sistem
informasi
3. Perbaikan sistem layanan
a. Sistem informasi yang terintegrasi di Jan Des Bekerjasama
Instalasi rawat inap, TPPRI dan TPPGD dengan PPDE
tentang ketersediaan kamar kosong dan
antrian kamar

b. Respon time kamar kosong Jan Maret Terintegrasi dengan

sistem
Informasi

c. Manajemen sistem informasi ruangan Jan - Des Bekerjasama

rawat inap dengan YanMed
dan Case Manager
ruangan

d. Ruang rawat / tunggu untuk kasus One Jan Des Optimalisasi Ruang
Day Surgery Betha sebagai
ruang rawat /
tunggu untuk One
Day Surgery
4. SDM
a. Dr. Umum / jaga IRNA Jan Des Bekerjasama
dengan YanMed

PROKER.PWDC.IRNA.001.R.00.T.08.12.15
 dan SDM
b. Perawat Jan Des Bekerjasama
dengan
Ka.Bid.Keperwatan
dan SDM

c. Audit kasus dan GKM rutin Jan Des Bekerjasama

dengan YanMed
dan KaBid.
Keperawatan
5. Sarana dan prasarana
a. Pemeliharan rutin dan berkala sesuai Jan Des Bekerjasama
Kebutuhan dengan bag. UPS

b. Penyesuaian fasilitas berdasarkan kelas Jan Mar Standar Fasilitas

kamar sesuai standar yang ditetapkan kamar berdasarkan
kelas

c. Pengecatan kamar secara berkala Jan Des Bekerjasama

dengan bag. UPS

d. Pengajuan penggantian bed baru : 15 bed Jan Maret Bekerjasama

( Etha : 4 bed, Betha : 5 bed, Helsa : 5 dengan bag.
bed dan Alpha : 1 bed ) Pengadaan

e. Perbaikan dan penambahan fasilitas Jan Feb Bekerjasama

kamar khusus di ruang Etha menjadi dengan bag.UPS
kelas I dan pengadaan

f. Pengajuan pengadaan alat elektromedik Jan Des Bekerjasama dengan

yang diperlukan bagian pengadaan

PROKER.PWDC.IRNA.001.R.00.T.08.12.15
6. Mutu dan kepuasan pelanggan
a. Manajemen complain Jan Des Bekerjasama dengan
humas

b. Survey kepuasan pelanggan Jan Des Bekerjasama dengan

humas

c. Memberikan pelayanan terbaik ( service Jan Des Bekerjasama dengan

excellent ) Manager YanMed,
Ka.Bid.Keperawatan
dan SDM

d. Penerapan sistem akreditasi audit rutin Jan Oktober Bekerjasama dengan

internal tim akreditasi RS

e. Pembuatan sasaran mutu Instalasi Rawat Jan - Oktober Bekerjasama dengan

Inap dan monitoring : Tim Mutu RS
Kepatuhan dokter dan perawat
terhadap 5 momen cuci tangan
( Target : 100% )
Kejadian pasien jatuh ( Target : 0% )
Angka kejadian Phlebitis
( Target : 1,5% )
Angka kejadian ILO ( Infeksi Luka
Operasi ) ( Target : 1,5% )
Angka kejadian dekubitus (
Target:0% )
Terapi Anti Trombotik pasien stroke
non hemoragik pada saat pulang
( Target : 100% )

PROKER.PWDC.IRNA.001.R.00.T.08.12.15
 Pelayanan Rehabilitasi Medik :
Setiap pasien stroke rawat inap
menerima pelayanan rehabilitasi
medik selama di rumah sakit ( Target
: 80% )
Kepuasan pelanggan rawat inap
( Target : 100% )
Ketepatan pengisian asessmen awal
medis pasien rawat inap 24 jam
( Target : 80% )
Respon time dokter safety ( code
blue ) di Instalasi Rawat Inap < 5
menit ( Target : 80% )

VI. SASARAN
Target kerja :
1. Peningkatan jumlah pelayanan :
a. Rata rata BOR rawat inap 78 % perbulan ( dari 68,13 %)
b. Meningkatkan angka kunjungan One Day Surgery ( kenaikan 10% dari tahun
2015 )
c. Meningkatkan jumlah pasien anak dan kebidanan ( kenaikan 10% dari tahun
2015 )
2. Peningkatan mutu pelayanan
a. Jumlah kasus kematian < 48 jam berkurang ( < 1% ) ( data rekam medik 2014 :
1,9% ) :
Audit medik di laksanakan setiap kasus kematian atau sentinel
b. Jumlah ketidakpuasan akan pelayanan medik < 1%
c. Jumlah ketidakpuasan akan pelayanan keperawatan < 9%
d. Penerapan sistem akreditasi di Instalasi rawat inap :
d.1. Pelaksanaan sasaran keselamatan pasien
d.2. Pengendalian Infeksi Nosokomial

PROKER.PWDC.IRNA.001.R.00.T.08.12.15
 d.3. Pelayanan di Instalasi Rawat Inap sesuai dengan SPO
d.4. Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap, khususnya
yang terkait dengan dokter dan keperawatan

VII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dilakukan untuk semua kegiatan dalam bentuk notulen rapat, proposal dan
laporan kegiatan.

Evaluasi dilakukan setiap selesai pelaksanaan kegiatan, kendala dan tindak lanjut segera
dilaporkan secara berkala dilaporkan tiap 6 bulan.

VIII. PENUTUP
Kerangka acuan program dibuat sebagai acuan dan arahan dalam perencanaan kegiatan di
Instalasi Rawat Inap, dan dilakukan monitoring serta evaluasi dalam pelaksanaannya.

Semarang, 8 Desember 2015

Menyetujui, Mengetahui,
Direktur Manager Pelayanan Medis Plt.Ka.IRNA

dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes dr. Dyah Winastuti, Mkes dr. Enny Irawati

PROKER.PWDC.IRNA.001.R.00.T.08.12.15

PROKER.PWDC.IRNA.001.R.00.T.08.12.15
PROKER.PWDC.IRNA.001.R.00.T.08.12.15