001 - Panduan Assessmen Pasien Rawat Jalan - Marina - 200915 - 041115

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA Dr.
CIPTO SEMARANG
Nomor : 224/RSPWDC/SK.010/III/2014
Tanggal : 4 Maret 2014
Tentang : Panduan Asesmen Pasien Rawat Jalan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto
RUMAH SAKIT
PANTI WILASA Dr. CIPTO
PANDUAN
ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
RS. PANTI WILASA Dr. CIPTO

Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum
(YAKKUM) Semarang
Jl. Dr. Cipto No. 50 Semarang - 50126

Telp. (024) 3546040 (hunting)/Facs. (024) 3546042
e-mail : rspwdc@indo.net.id | rspwdc@pantiwilasa.com
Website : www.pantiwilasa.com
11
PAN.PWDC.IRJA.01.R.00.T.04.03.14
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA Dr. CIPTO SEMARANG
DAFTAR ISI
Daftar Isi i
SK Direktur tentang Panduan Asesmen Pasien Rawat Jalan RS. Panti Wilasa ii
Dr. Cipto
BAB I. DEFINISI 1
BAB II. TUJUAN 1
BAB III. RUANG LINGKUP 1
BAB IV. TATA LAKSANA 28
A. Asesmen Awal Umum 2
B. Asesmen Medis 2
C. Asesmen Keperawatan 4
D. Asesmen Resiko 4
E. Asesmen Ulang 8
BAB V. DOKUMENTASI 8
DAFTAR PUSTAKA 9
11
KEPUTUSAN
DIREKTUR RS. PANTI WILASA Dr. CIPTO
NOMOR : 224/RSPWDC/SK.010/III/2014
TENTANG
PANDUAN ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

RS. PANTI WILASA Dr. CIPTO
DIREKTUR RS. PANTI WILASA Dr. CIPTO
Menimbang : a. bahwa perlu dilakukan identifikasi, pemecahan permasalahan

kesehatan yang sudah teridentifikasi serta tindak lanjutnya untuk
memenuhi kebutuhan pasien rawat jalan perlu;
b. bahwa dalam melakukan identifikasi, pemecahan permasalahan

kesehatan dan tindak lanjut kebutuhan pasien rawat jalan di RS. Panti
Wilasa Dr. Cipto, maka diperlukan Panduan Asesmen Pasien Rawat
Jalan;
c. bahwa untuk memberlakuan Panduan Asesmen Pasien Rawat Jalan di

RS. Panti Wilasa Dr. Cipto perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur RS. Panti Wilasa Dr. Cipto;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit;
11
4. Keputusan Pengurus Yakkum nomor : 2295-Ps / PUK.RSPWDC / I /

2014 tentang pengangkatan dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes sebagai
Direktur RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang periode 2014 2019;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA Dr. CIPTO NOMOR :

222/RSPWDC/SK.010/III/2014 tentang PANDUAN ASESMEN PASIEN
RAWAT JALAN RS. PANTI WILASA Dr. CIPTO;
Pertama : Panduan Asesmen Pasien Rawat Jalan yang dimaksud dalam keputusan ini
sebagaimana terlampir yang merupakan kesatuan tidak dapat dipisahkan dari
keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya sampai ada keputusan lain
yang mengaturnya lebih lanjut;
Ketiga : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya,

maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya;
Ditetapkan di : Semarang
pada tanggal : 4 Maret 2014
Direktur,
dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes
11
BAB I
DEFINISI
Asesmen pasien rawat jalan adalah proses di mana dokter, perawat dan tenaga kesehatan
profesional lainnya mengevaluasi data subyektif maupun obyektif dari pasien untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatannya.
BAB II
TUJUAN
Tujuan dari panduan asesmen pasien rawat jalan adalah :

1. Mengidentifikasi semua kebutuhan pasien rawat jalan.
2. Melakukan intervensi untuk memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah
teridentifikasi.
3. Melakukan tindak lanjut untuk memastikan hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
BAB III
RUANG LINGKUP
1. Asesmen Awal Umum

Adalah proses identifikasi pasien yang terdiri dari :
a. Identitas pasien dan keluarga
b. Jenjang pendidikan pasien
c. Nomor telpon
d. Pekerjaan
e. Penjaminan Biaya
f. Dokter / klinik yang dituju
g. Tanggal dan jam kedatangan pasien
11
2. Asesmen Medis
a. Anamnesa
b. Riwayat alergi
c. Pemeriksaan Fisik
d. Pemeriksaan Penunjang
e. Diagnosa
f. Terapi / tindak lanjut
g. Edukasi pasien dan keluarga
h. Nama dan tanda tangan dokter
3. Asesmen Keperawatan
Tanda-tanda vital, termasuk skala nyeri
BAB IV
TATA LAKSANA
Asesmen awal rawat jalan dilakukan pada pasien baru.

IV.A. ASESMEN AWAL UMUM
Dilakukan oleh Petugas pendaftaran :
1. Identifikasi pasien sesuai identitas ( KTP /KIUPP )
2. Menanyakan penjaminan biaya : asuransi, BPJS atau pribadi.
3. Menanyakan dokter / klinik yang dituju.
4. Memasukkan data ke komputer.
5. Mencetak rekam medis pasien rawat jalan
IV.B. ASESMEN MEDIS

Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis, meliputi:
1. Identifikasi pasien
2. Anamnesis :
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit sekarang
11
c. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya

d. Riwayat alergi
3. Pemeriksaan Fisik :
a. Generalis
a.1. Kepala
a.2. Mata
a.3. THT leher
a.4. Mulut
a.5. Jantung dan pembuluh darah
a.6. Thoraks, paru-paru, payudara
a.7. Abdomen
a.8. Kulit dan sistem limfatik
a.9. Tulang belakang dan anggota tubuh
a.10. Sistem saraf
a.11. Genitalia, anus dan rektum
b. Lokalis
b.1. Inspeksi
b.2. Palpasi
b.3. Perkusi
b.4. Auskultasi
4. Pemeriksaan penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik.
Semua catatan hasil pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam
medis pasien rawat jalan.
5. Dokter menegakkan diagnosa dan diagnosa banding jika ada, termasuk di
dalamnya diagnosa pra bedah.
6. Terapi / tindak lanjut
Dokter menulis terapi dan menentukan tindak lanjut, meliputi: rawat jalan, rawat
inap, rujuk keluar atau konsul ke bagian lain ( Gizi, Rehabilitasi Medik ).
7. Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien / keluarga.
11
IV.C. ASESMEN KEPERAWATAN
Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat minimal PK I, meliputi :

1. Identifikasi pasien.
2. Menimbang berat badan.
3. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital.
4. Asesmen nutrisi
5. Melakukan tindakan keperawatan.
IV.D. ASESMEN RESIKO

1. Nyeri
Dilakukan oleh dokter atau perawat dengan mengukur intensitas dan kualitas rasa
nyeri, seperti karakter rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Pengkajian nyeri
dapat menggunakan :
a. Numeric Rating Scale

b.1. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakannya.
b.2. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10.
i. 0 = tidak nyeri
ii. 13 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapat
berkomunikasi dengan baik)
iii. 46 = nyeri sedang (secara obyektif pasien menyeringai,
dapat menunjukkan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan, dapat
mengikuti perintah dengan baik)
iv. 7 10 = nyeri berat (secara obyektif terkadang pasien tidak
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan dan
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan dan tidak
dapat diatasi dengan posisi nafas, distraksi sampai tidak mampu
berkomunikasi, memukul
11
Numeric Rating Scale3
b. Wong Baker FACES Pain Scale

b.1. Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
b.2. Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang
paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan
durasi nyeri
i. 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
ii. 2 3 = sedikit nyeri
iii. 4 5 = cukup nyeri
iv. 6 7 = lumayan nyeri
v. 8 9 = sangat nyeri
vi. 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)
Wong Baker FACES Pain Scale4
2. Nutrisi
11
a. Skrining nutrisi dilakukan oleh perawat dan dinilai dengan menggunakan

kriteria Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), yang bertujuan
untuk mengidentifikasi pasien dewasa maupun anak usia 1 bulan beresiko
mengalami malnutrisi
Untuk Pasien usia >18 tahun

Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
diinginkan selama 6 bulan terakhir?
Tidak ada penuruna berat badan 0
Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa lebih longgar 2
Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karenan tidak ada nafsu
makan? 0
Tidak 1
Ya
Total Skor (1) + (2) =
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang menyebabkan Tidak

pasien beresiko mengalami malnutrisi?
(DM / CKD/ Infeksi Kronik / Gangguan fungsi tiroid / Kanker / Ya
lain lain..
11
Untuk Pasien usia 1 bulan 18 tahun

Parameter Skor
1. Apakah pasien tampak kurus ?
Tidak 0
Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan
terakhir? (Berdasarkan penilaian obyektif data berat badan di
KMS atau pernyataaan subyektif orang tua pasien)
atau
Untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan
terakhir
Tidak 0
Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
- Diare 5 kali/hari dan/atau muntah >3 kali/hari dalam
seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Tidak 0
Ya 1
Total Skor (1) + (2) + (3) =
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan Tidak

pasien beresiko mengalami malnutrisi?
(Diare kronik, suspek penyakit jantung bawaan, suspek kanker, Ya
TBC, kelainan anatomis mis. Bibir sumbing, lain
lain..
b. Untuk semua kategori bila total skor 2 atau pasien dengan diagnosa
khusus, maka dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien.
IV.E. ASESMEN ULANG
11
Asesmen ulang dilakukan saat pasien kontrol dan di dokumentasikan pada rekam medis
rawat jalan dengan SOAP ( Subyektif, Obyektif, Asesmen, Planning ).
1. Subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang
diberikan oleh pasien dan anggota keluarga.
Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :

a. Keluhan / gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri ( keluhan utama ).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala ( Riwayat
Penyakit Saat ini / sekarang ).
c. Riwayat penyakit dahulu ( RPD ).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping.
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan / atau keluarga.
2. Obyektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik dan

laboratorium.
3. Asesmen ( A ) : menilai kondisi pasien untuk diterapi.
4. Planning ( P ) : berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana
terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan
untuk melihat perkembangan kondisi pasien.
BAB V
DOKUMENTASI
1. Rekam Medis Rawat Jalan

2. Resume medis rawat jalan
3. Form Asesmen Awal
BAB VI
11
DAFTAR PUSTAKA
1. Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment.
Ohio: Toledo; 2010.
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009.
3. Patient assessment definitions.
4. San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care, primary and
secondary survey; 2009.
5. Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST);2010.
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas.
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management policy;
2006.
9. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003.
10. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing assessment, plan of care, and patient
education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006.
Lampiran 1
11
DAFTAR NAMA DOKTER DAN PERAWAT YANG BOLEH

MELAKUKAN ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN
DOKTER
Dr Subroto PH, Sp PD,M.Kes Dr Andriana Sp THT, Med
DR Suyanto Hadi,Sp PD-KR Dr Rery Budiarti, Sp THT
DR.Dr Hery Djagad, Sp PD-KGEH Dr Kurniawan S, Sp KK
Dr Pujo Hendriyanto, Sp PD Dr Aprillia, Sp KK
Dr Santoso,Sp PD KHOM,FINASIM Dr Noerjanto, Sp S
Dr Andreas Arie, Sp PD- KKV Dr Hexanto M, Sp S
Dr Panji Aryo, Sp PD, M.Kes Dr Hestiyani, Sp S
Dr Yosef Purwoko, Sp PD Dr Dyah Prihantini, Sp M
Dr Yohanes Mada, Sp PD Dr Fauzan, Sp M
Dr Yanti Muliawati, Sp PD Drg Albertus Fredy Susanto , Sp Pros M.H
Dr Daniel Puguh, Sp B Drg Eka Kartika
Dr Adi Purnomo, Sp B Drg Chatarina
Dr Bayu Anyar Susetio, Sp B Drg Henny Astuti
Dr Andi Maleachi, Sp BD Drg Sandra Watuseno
Dr Mulyono, Sp BD Drg LIsayani Prasetyowati
Dr Didi Hertanto, Sp B,Sp OT Drg Kuswartono MB, Sp BM
Dr Sedyo Wahyudi, Sp A Dr Daniel Budi Wibowo, M.Kes
Dr Bambang Sudarmanto, Sp A Dr Yoseph Candra, M kes
Dr Susetyo, Sp A Dr Dyah Winastuti. M Kes
Dr Vika Puspa, Sp OG Dr Nurendah, MM
Dr R. Soerjo H, Sp OG-DTRM&B(CH) Dr Enny Irawati
Dr Purnomo H, Sp OG Dr Rosalyne
Dr Sahat Siagian ,Sp OG Dr Albert Martius
Dr Jati S, Sp OG Dr Titi Somahita
Dr Soewignyo, Sp OG, M. Kes Dr Harry Pribadi
Dr Sri Woro Asih, Sp KJ Dr Elia W
Dr Linda Sp KJ Dr Rudy Handoyo, Sp KFR
Dr Endang Septiningsih, Sp KJ Dr Andreas Sudibyo, Sp KFR
Dr Hang Gunawan Asikin, Sp KJ Dr Hadi Kurniawan, Sp KFR
Dr Wahyu BM, Sp THT Dr Andi Sugiarto, Sp KFR
Dr Erwinantyo Budi K, Sp THT Dr Junita Susanti, Sp KFR
Dr Retno Praptaningsih, Sp THT Laurencia Rizki Mahendrawati,MPsi, Psi
Dr Adjie Soeroso Sp Rad Dr Arum, Sp Rad
Dr Lydia, Sp Rad
11
PERAWAT INSTALASI RAWAT JALAN GIZI

Tutik Ambarwati, Ners Ristiani, Amd Gizi
Eni Setyaningsih, Amd.KG Priska Deby Septarini, Amd Gizi
Adi Karsanto, Amd.KG
Lilik Christina M., Amd.Keb
Silvia Sudarto, Amd.Kep
Lidia Sri Wijayanti, Amd.Kep
Ros Eva, Amd.Kep
Loriza Hendritasari, Amd.Kep
Stefani Puji, Amd.Kep
Tri Ahyani Ruth, Amd.Keb
Ari Tri Sulistiani, Amd.Kep
Oktavia Putri L, Amd.Kep
Wahyu Lestari, Amd.KG
Yusnani, Amd.Kep
11

001 - Panduan Assessmen Pasien Rawat Jalan - Marina - 200915 - 041115

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

001 - Panduan Assessmen Pasien Rawat Jalan - Marina - 200915 - 041115

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA Dr.

RS. PANTI WILASA Dr. CIPTO

Jl. Dr. Cipto No. 50 Semarang - 50126

BAB II. TUJUAN 1

BAB III. RUANG LINGKUP 1

BAB IV. TATA LAKSANA 28

A. Asesmen Awal Umum 2

PANDUAN ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN

DIREKTUR RS. PANTI WILASA Dr. CIPTO

Menimbang : a. bahwa perlu dilakukan identifikasi, pemecahan permasalahan

b. bahwa dalam melakukan identifikasi, pemecahan permasalahan

c. bahwa untuk memberlakuan Panduan Asesmen Pasien Rawat Jalan di

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

4. Keputusan Pengurus Yakkum nomor : 2295-Ps / PUK.RSPWDC / I /

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS. PANTI WILASA Dr. CIPTO NOMOR :

Ketiga : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya,

dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes

Tujuan dari panduan asesmen pasien rawat jalan adalah :

1. Asesmen Awal Umum

Asesmen awal rawat jalan dilakukan pada pasien baru.

IV.B. ASESMEN MEDIS

c. Riwayat penyakit dahulu dan terapinya

IV.C. ASESMEN KEPERAWATAN

Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat minimal PK I, meliputi :

IV.D. ASESMEN RESIKO

a. Numeric Rating Scale

Numeric Rating Scale3

b. Wong Baker FACES Pain Scale

Wong Baker FACES Pain Scale4

a. Skrining nutrisi dilakukan oleh perawat dan dinilai dengan menggunakan

Untuk Pasien usia >18 tahun

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang menyebabkan Tidak

Untuk Pasien usia 1 bulan 18 tahun

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan Tidak

IV.E. ASESMEN ULANG

Jenis informasi dalam bagian ini meliputi :

2. Obyektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes diagnostik dan

1. Rekam Medis Rawat Jalan

DAFTAR NAMA DOKTER DAN PERAWAT YANG BOLEH

PERAWAT INSTALASI RAWAT JALAN GIZI

Anda mungkin juga menyukai