RS.

JASA KARTINI

g. Surat Keputusan Direktur PT. Karsa Abdi Husada Tasikmalaya NO :

048/SK/D-KAH/XII/17 Tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Jasa Kartini Tasikmalaya tertanggal 1 Desember 2017.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JASA KARTINI NO :
Pertama 278.K/SK/D001-RSJK/XII/2017 TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN
TRANSFER PASIEN DI RUMAH SAKIT JASA KARTINI

Peraturan Transfer Pasien di Rumah Sakit Jasa Kartini Tasikmalaya

Kedua sebagaimana dimaksud dalam poin pertama yang tercantum dalam
peraturan ini

Apabila terdapat hal-hal yang belum diatur didalam keputusan ini

Ketiga dan atau merupakan turunan dari peraturan ini akan ditetapkan
melalui SK Direktur dengan memperhatikan masukan dari Direktur
PT. Karsa Abdi Husada dan Komite Medik Rumah Sakit

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan diadakan

Keempat perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di
dalamnya.

Ditetapkan di : Tasikmalaya
Tanggal : 19 Desember 2017

DIREKTUR
RUMAH SAKIT JASA KARTINI
TASIKMALAYA

dr. H. DUDUN ABDULLAH

RS.JASA KARTINI
PERATURAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT JASA KARTINI TASIKMALAYA
No :278.K/PD/D001-RSJK/XII/2018
 TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN TRANSFER PASIEN

DI RUMAH SAKIT JASA KARTINI

DIREKTUR RUMAH SAKIT JASA KARTINI TASIKMALAYA :

MENIMBANG a. Bahwa untuk mencapai masyarakat yang sejahtera berpegang

pada Sistem Kesehatan Nasional, perlu diselenggarakan upaya
kesehatan yang bersifat terpadu, menyeluruh dan merata yang
dapat diterima serta terjangkau oleh seluruh lapisan
masyarakat dan dengan peran serta aktif masyarakat.
b. PT. Karsa Abdi Husada berupaya melaksanakan dukungan itu
secara bertahap dan salah satu kegiatannya adalah upaya
pelayanan kesehatan kepada masyarakat melalui salah satu
upaya organisasi pelayanan kesehatan yaitu Rumah Sakit Jasa
Kartini.
c. Dalam kegiatannya Rumah Sakit Jasa Kartini berkeinginan
untuk tumbuh dan berkembang secara wajar, berperan
proaktif dalam menunjang program kesehatan nasional, hanya
saja saat ini dirasakan menghadapi beberapa kendala yang
memerlukan rencana strategis yang tepat serta penyusunan
agenda pencapaian sasaran yang sesuai dengan visi dan misi
PT. Karsa Abdi Husada.

MENGINGAT a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 741/Menkes/PER/VII/2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota
d. Surat Keputusan MenKes Nomor 856/Menkes/SK/IX/2009
tentang Standar IGD Rumah Sakit
e. Akta Pendirian PT. Karsa Abdi Husada tanggal 20 Oktober 2003
No 03 didepan notaris Drs. Yudi Priadi, SH
f. Surat izin penyelenggaraan Rumah Sakit Nomor :
YM.02.04.3.5.2092 tertanggal 9 Juni 2006 dari Departemen
Kesehatan Republik Indonesia.
PENGERTIAN Proses pengiriman pasien untuk dillakukan pemeriksaan penunjang
medis
Proses pengiriman pasien untuk dillakukan pemeriksaan penunjang
TUJUAN
medis
KEBIJAKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Jasa Kartini Tasikmalaya
Nomor :278.K/PD/D001-RSJK/XII/2017 tentang Pemberlakuan
Panduan
PROSEDUR Persiapan alat:

1. Bed pasien atau bed transport dilengkapi bedside rail

2. Kursi Roda
3. Selimut
4. Tabung 02
5. Peralatan vital sign dan emergensi kit
Petugas :

1. Perawat dan POS ( pengantar orang sakit )

Pelaksanaan

1. Pengantaran pasien untuk pemeriksaan penunjang medis

dilakukan apabila pasien dinyatakan layak transport oleh
dokter yang merawat pasien.
2. Perawat menjelaskan kepada pasien / keluarga tentang
advise dokter untuk pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan dan menanyakan kesiapan pasien
3. Memintakan surat persetujuan pasien ( pemeriksaan
penunjang tertentu )
4. Perawat melakukan konfirmasi kepada unit pemeriksaan
penunjang medis
5. Mempersiapkan pasien, memasang bedside rail, memasang
selimut dan kelengkapan form surat perintah pemeriksaan
penunjang medis
6. Perawat mengantar pasien ke unit pemeriksaan penunjang
medis
7. Perawat mendampingi pasien selama proses pemeriksaan
penunjang medis
8. Menerima bukti transaksi pemeriksaan penunjang medis dan
Mengantar / membawa pasien kembali ke ruang rawat
1. Instalasi Rawat Inap dan Rawat Jalan
BAGIAN/BIDANG/UNIT
 INSTALASI GAWAT DARURAT

&
TRANSFER PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

007.1300.78 000000 2 dari 2

TERKAIT
2. Instalasi Radiologi
3. Instalasi laboratorium
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Intensive care
 INSTALASI GAWAT DARURAT

*2»
PERPINDAHAN PASIEN DARI IGD, POLIKLINIK, IBS KE RUANG RAWAT INAP
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
32.06.0.70 000000 1 dari 1
007.1300.77 Disahkan Oleh
Direktur Rumah Sakit Jasa Kartini
TANGGAL TERBIT Tasikmalaya
2 0 12 17
PROSEDUR TETAP

dr. H. DUDUN ABDULLAH

Proses pemindahan dan serah terima pasien dengan kelengkapan

PENGERTIAN
rekam medisnya dari IGD , poliklinik, IBS ke ruang rawat inap
Untuk melanjutkan perawatan pasien di ruang rawat inap
TUJUAN
berdasarkan instruksi dokter penanggung jawab pasien
KEBIJAKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Jasa Kartini Tasikmalaya
Nomor :278.K/PD/D001-RSJK/XII/2017 tentang Pemberlakuan
Panduan
PROSEDUR Persiapan alat:

1. Bed transport dilengkapi beside rail, Kursi Roda

2. Selimut
3. Tabung 02
4. Peralatan vital sign
5. Emergensi kit
Petugas :

1. POS ( pengantar orang sakit )

2. Perawat
Pelaksanaan

1. Pasien telah mendapat penanganan di IGD dan dinyatakan

stabil atau layak transport dipersiapkan untuk dipindahkan ke
ruang rawat inap
2. Perawat mempersiapkan kelengkapan rekam medis pasien
dan konfirmasi kamar sesuai kelas yang dipesan
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga rencana
pemindahan dan menanyakan kesiapan pasien
4. Memasang selimut dan pengaman pada bed transport (beside
rail )
5. Petugas memindahkan pasien disertai dengan kelengkapan
rekam medis dan hasil pemeriksaan penunjang
6. Serah terima pasien oleh perawat IGD dengan perawat ruang
rawat inap.
7. Dokumentasi dengan formulir pindah ruang
BAGIAN/BIDANG/UNIT 1. Instalasi Gawat Darurat
TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Bedah Sentral
 INSTALASI GAWAT DARURAT

PEMINDAHAN PASIEN KE RUANG INTENSIF

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

007.1300.75 000000 2 dari 2
 INSTALASI GAWAT DARURAT

PEMINDAHAN PASIEN KE RUANG INTENSIF

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

007.1300.75 000000 2 dari 2
 INSTALASI GAWAT DARURAT

*2»
PENDAMPINGAN PASIEN SELAMA TRANSFER KE RUMAH SAKIT LAIN
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
32.06.0.70 000000 1 dari 1
007.1300.76 Disahkan Oleh
Direktur Rumah Sakit Jasa Kartini
TANGGAL TERBIT Tasikmalaya
2 0 12 17
PROSEDUR TETAP

dr. H. DUDUN ABDULLAH

Pendampingan pasien oleh tenaga medis dan keperawatan selama

PENGERTIAN
proses transfer pasien

TUJUAN 1. Agar pelayanan transfer pasien dilaksanakan secara professional

2. Agar proses transferberlangsung aman , lancar dan
pelaksanaannya memperhatikan keselamatan pasien
KEBIJAKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Jasa Kartini Tasikmalaya
Nomor :278.K/PD/D001-RSJK/XII/2017 tentang Pemberlakuan
Panduan
Persiapan alat:
PROSEDUR

1. Ambulance
2. Tabung 02
3. Peralatan dan obat Emergensi
Petugas :

1. Dokter
2. Perawat
Pelaksanaan

1. Siapkan tenaga medis pendamping pasien saat transfer

dinilai berdasarkan kebutuhan kondisi pasien
• Pasien dengan kebutuhan ruang rawat biasa di rumah sakit
yang dituju didampingi oleh perawat PK I dan sopir
ambulan
• Pasien dengan resiko perburukan kondisi atau sebelumnya
dirawat di ruang HCU didampingi perawat PK III dan sopir
ambulan
• Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi ketat
termasuk kegagalan satu sistem organ didampingi oleh
Dokter, perawat PK III dan sopir ambulan
• Pasien yang mebutuhkan bantuan hidup dasar dan bantuan
pernafasan lanjut didampingi oleh Dokter, perawat PK III
dan sopir ambulan
2. Pahami kondisi pasien dan kebutuhan pasien transfer
sebelum melakukan transfer .
3. Bawa alat komunikasi genggam
BAGIAN/BIDANG/UNIT 1. Instalasi Gawat Darurat
TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. Unit Transportasi
PENGERTIAN
Proses pemindahan dan serah terima pasien dengan kelengkapan
rekam medisnya dari ruang/unit pasien berasal ke ruang intensif
yang mengalami kegawatan.

TUJUAN Untuk mendapatkan penatalaksanaan medis agar memperoleh

pengobatan dan pemantauan secara intensif sesuai dengan kondisi
yang dialami pasien.

KEBIJAKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Jasa Kartini Tasikmalaya

Nomor :278.K/PD/D001-RSJK/XII/2017 tentang Pemberlakuan
Panduan
PROSEDUR Persiapan Alat :

1. Bed pasien/bed transport dilengkapi bedside rail

2. Selimut
3. Tabung Oksigen
4. Peralatan vital sign dan emergensi kit
Petugas :

1. Perawat
Pelaksanaan :

1. Pasien yang dinyatakan kritis oleh DPJP dan memerlukan pindah

rawat ke ruang intensif berdasarkan kriteria :
> Memerlukan dukungan ventilasi mekanik.
> Status hemodinamik tidak stabil dan memerlukan dukungan
obat inotropik dan vasopresor.
> Memerlukan therapi intensif.
2. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga rencana
pemindahan ke ruang intensif dan menanyakan kesiapan
pasien.
3. Meminta surat persetujuan pindah ruang ICU.
4. Perawat (IGD, Rawat inap/Rawat Jalan) konfirmasi pesan kamar
ke ruang ICU melalui telepon internal dan entri data komputer.
5. Mempersiapkan pasien, memasang bedside rail, memasang
selimut, kelengkapan rekam medis dan obat-obatan
6. Memindahkan pasien dengan monitoring dan observasi jalan
nafas {Air Way}, pernafasan {Breathing}, sirkulasi
{Circulation}, dan status hemodinamik pasien.
 INSTALASI GAWAT DARURAT

«3»
PEMINDAHAN PASIEN KE RUANG INTENSIF

NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

007.1300.79 000000 2 dari 2

7. Serah terima pasien antara perawat (IGD, Rawat inap/Rawat

Jalan) dengan perawat ruang rawat ICU disertai bukti
dokumentasi dengan formulr berita acara pindah ruangan.
8. Atur posisi pasien yang nyaman sesuai indikasi.
9. Mengganti baju pasien dengan pakaian khusus ICU.
10.Memasang oksigen, bedside monitor, ventilator (jika
diperlukan).
11.Observasi tanda-tanda vital juga keadaan lainnya seperti tingkat
kesadaran, pupil, fungsi motorik.
12.Chek seluruh peralatan yang telah terpasang sebelumnya
seperti kateter, NGT, drain, dll.
13.Melaksanakan therapi dan pemeriksaan sesuai advise dokter.
14.Mencatat keadaan umum pasien, identitas pasien, dan nama
dokter yang merawat pada papan nama pasien serta buku
register.
15.Memberikan penjelasan orientasi pada keluarga pasien tenttang
keadaan pasien dan peraturan ruang rawat intensif serta ruang
tunggu bagi keluarga pasien.
16.Mengadakan komunikasi dengan keluarga pasien minimal sekali
dalam sehari pada waktu kunjungan
BAGIAN/BIDANG/UNIT 1. Instalasi Gawat Darurat
TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Intensive Care Unit
 INSTALASI GAWAT DARURAT

*2»
PEMINDAHAN PASIEN DARI IGD KE RUANG RAWAT INAP
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN
32.06.0.70 000000 1 dari 2
007.1300.73 Disahkan Oleh
Direktur Rumah Sakit Jasa Kartini
TANGGAL TERBIT Tasikmalaya
2 0 12 17
PROSEDUR TETAP

dr. H. DUDUN ABDULLAH

Proses pemindahan dan serah terima pasien dengan kelengkapan

PENGERTIAN
rekaam medisnya dari IGD ke ruang rawat inap
Untuk melanjutkan perawatan pasien di ruang rawat inap
TUJUAN
berdasarkan instruksi dokter penanggungjawab pasien

KEBIJAKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Jasa Kartini Tasikmalaya

Nomor :278.K/PD/D001-RSJK/XII/2017 tentang Pemberlakuan
Panduan
PROSEDUR Persiapan alat:

1. Bed transport dilengkapi beside rail, Kursi Roda

2. Selimut
3. Tabung 02
4. Peralatan vital sign
5. Emergensi kit
Petugas :

1. POS ( pengantar orang sakit )

2. Perawat
Pelaksanaan

1. Pasien telah mendapat penanganan di IGD dan dinyatakan

stabil atau layak transper dipersiapkan untuk dipindahkan ke
ruang rawat inap
2. Melakukan Identifikasi Pasien
3. Perawat mempersiapkan kelengkapan rekam medis pasien
dan konfirmasi kamar sesuai kelas yang dipesan
4. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga rencana
pemindahan dan menanyakan kesiapan pasien
5. Memasang selimut dan pengaman pada bed transport (beside
rail )
6. Petugas memindahkan pasien disertai dengan kelengkapan
rekam medis dan hasil pemeriksaan penunjang (hasil
Laboratorium, Rontgen, CT Scan, USG), Obat-obatan
7. Serah terima pasien oleh perawat IGD dengan perawat ruang
rawat inap.
8. Dokumentasi bukti serah terima dengan tanda tangan dan
nama terang petugas pada buku ekspedisi

BAGIAN/BIDANG/UNIT 1. Instalasi Gawat Darurat

 INSTALASI GAWAT DARURAT
PEMINDAHAN PASIEN DARI IGD KE RUANG RAWAT INAP
NOMOR DOKUMEN NOMOR REVISI HALAMAN

007.1300.73 0 0 0 0 0 0 2 dari 2

TERKAIT 2. Instalasi Rawat Inap