RUNAH SAKIT

PANTI WILASA "Dr. CIPTO"

SEMARANG

KEPUTUSAN
DIREKTUR RS. PANTI WILASA "Dr. CIPTO"
NOMOR : 049/RSPWDC/SK.01/l/2018

TENTANG
PENETAPAN KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RS. PANTI WILASA "Dr. CIPTO" REVISI 1

DIREKTUR RS. PANTI WILASA "Dr. CIPTO"

Menimbang a. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan pelayanan

kesehatan dengan mengutamakan keselamatan pasien,
diperlukan penyelenggaraan pencegahan dan pengendalian
infeksi yang berkualitas;
b. bahwa K.eoutusan Direktur RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Nomor
201/RSPWDC/SK.01/III/2014 tentang Kebijakan Pencegahan dan
Pengendalian lnfeksi di RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" perlu untuk
dievaluasi guna meningkatkan mutu pelaksanaan pencegahan
dan pengendalian infeksi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Panti Wilasa "Dr. Cipto";

Mengingat 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia no 27 tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan pengendalian Infeksi di
Fasilitas pelayanan Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1.333/Menkes/.SK/XII/199.8 tentang Standar P.elayanan Rumah
Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit;

Alamat: Jalan Dr. Cipto No. 50 Semarang 50126 II Telp. 025 - 3546040 (hunting) II Fax. 024 -
3546042 email: rspwdc@indo.net.id ; rspwdct6pantiwilasa.com II website :
www.pantiwilasa.com
 RUMAH SAKI"
PANTi WILASA “Dr. Ci -TO”
SEMARANG

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

382/Menkes/SK/III/2007 tentang Pedoman PPI di Rumah Sakit
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor:270/Menkes/SK/111/2007 tentang Buku Pedoman. PIPI;
8. Anggaran Dasar Yakkum berdasarkan Akta Notaris Nomor: 6
tanggal 1 Februari 1950 Notaris Tan A Sioe, dengan perubahan
terakhir berdasar Akta Notaris Nomor : 1 tanggal 2 Februari 2005
Notaris E. Ratna *A/idaja, SH. Notaris di Surakarta (Tambahan
Berita N”egara R.I-. tanggal 17 /2-2006 No. 14), dan AKta Noratis
Nomor : 06 Tanggal 11 Juli 2016 Notaris Asih Sari Dewanti SH.
Notaris di Surakarta yang telah terdaftar di Kementerian Hukum
dan Hak Azasi Manusia Republik Indonesia Nomor
AHU-AH.01.06-09341 tanggal 22 Juli 2016 dan Nomcr
AHU-AH.01.06-0002017 tanggal 06 April 2017;
9. Surat Keputusan Pengurus Yakkum nomor: 2295-
Ps/PUK.RSPWDC /1 / 2014 tentang pengangkatan dr. Daniel Budi
Wibowo, M.Kes sebagai Direktur RS. Panti Wilasa ”Dr. Cipto"
periode 2014 — 2019;

MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RS: PANTI WILASA “Dr. CIPTO”

NOMOR: 049/RSPWDC/SK.01/1/2018 TENTANG PENETAPAN
KEBIJAXAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI) RS. PANTI WILASA "Dr. CIPTO" REVISI 1;

Pertama Mencabut Keputusan Direktur Nomor : 201/RSPWDC/SK.01/III/2014

tentang Kebija.kan Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi di
RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto”;

Kedua Memberlakukan Keputusan Direktur RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto”

Nomor : 045/RSPWDC/SK.01/III/2018 Tentang Penetapan Kebijakan
Pencegahan Dan Pengendalian lnfeksi (PPI) RS. Panti Wilasa
"Dr. CIPTO" Revisi 1;

Ketiga Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS. Panti Wilasa

“Dr. Cipto” revisi 1 yang dimaksud sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini;

Alamat: Jalan Dr. Cipto No. 50 Semarang 50126 lf Telp. 024 - 3546040 (hunting) II Fax. 024 - 3546042
email : rspwdc@indo.net.id ; rspwdc@pantiwilasa.com II website : www.pantiwilasa.com
 RUMAI-! SAKIT
PANTI WILASA “Dr. CiFT1”
SEMARANG

Keempat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan Ketentuan

bahwa segala sesuatunya akan ditinjau lagi dan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Semarang
pada tanqqal : 15 Januari 2018
Direktur,

dr. Danie udi Wi owo, M.Kes

Alamat: Jalan Dr. Cipto No. 50 Semarang 50126 // Telp. 024 - 5546040 (huntihg) // Fax. 024 - 5546042
email : rsowdc@indo.net.id ; rspwdctdpantiwilasa.com ff website : www.pantiwilasa.com
I
 LAMPIRAN KEFUTUSAN DIREKTUR
RS.PANTI WILASA "Dr. CIPTO"
Nomor 049/RSPWDC/SK.01/1/2018
Tanggal : 15 Januari 2018

KEBiJAIKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO” REVISI 1

A. ORGANISASI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

1. RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto" Semarang menetapkan pembentukan Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) agar dapat mencapai visi, misi dan
tujuan dari penyelenggaraan PPI;
2. RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto" Semarang menetapkan susunan organisasi Komite
PPI adalah ketua, sekretarls den anggota yang terdiri dari iPCN, IPCD dan
anggota lainnya;
3. RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” Semarang menetapkan IPCN yang bekerja
purnawaktu dengan ratio 1 (satu) IPCN tiap 100 tempat tidur di rumah sakit;
4. RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto" Semarang menetapkan dalam bekerja IPCN dapat
dibantu cleh beberapa IFwLhi dari tiap unit, terutamo yang beresiko terjadinya
infeksi;
5. RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto" Semarang menetapkan kedudukan IPCN secara
fungsional berada di bawah komite PPI dan secara professional berada di bawah
bidang keperawatan setara dengan senior manajer;
6. RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” Semarang menetapkan setiap anggota komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) mempunyai kriteria dan uraian
tugas masing- masing;

B. KEWASPADAAN ISOLASI
1. RS. Panti Y’\/ilasa "Dr.Cipto” Semarang menetapkari pelaksanaan penerapan
Kewaspadaan isolasi terdiri dari Kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berdasarkan transmisi;
2. RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” Semarang menetapkan penerapan kewaspadaan
standar, yaitu kewaspadaan yang utama yang dirancang untuk diterapkan secara
rutin dalam perawatan seluruh pasien di Rumah Sakit, baik yang telah
didiagnosis, ciiduga terinfeKsi atau kolonisasi, meliputi 11 (sebelas) komponen
utama yang harus dilaksanakan dan dipatuhi dalam kewaspadaan standar yaitu
kebersihan tangan, Alat Pelindung Diri, dekontaminasi peralatan perawatan
pasien, kesehatan lingkungan, pengelolaan limbah, penatalaksanaan linen,
perlindungan i‹esehatan petugas, penempatan pasien, hygiene respirasi/ etika
batuk dan bersin, praktik menyuntik yang aman dan praKtik lumbal pungsi yang
aman;
3. RS. Panti Wilasa “Dr. Gipto” Semarang menetapkan penerapan kewaspadaan
berdasarkan Transmisi sebagai tambahan kewaspadaan standar yang
diiaksanakon sebelum pasien didiagnosis dan setelah terdiagnosis jenis
infeksinya. Kewaspadaan berdasarkan transmisi meliputi kewaspadaan transmisi
 melalui kontak, kewaspadaan transmisi melalui droplet dan kewaspadaan
transmisi melalui udara;

C. CARA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TERKAIT PELAYANAN

KESEHATAN DENGA°2 BUNDLES HAI’S
1. , RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan Ventilator Associated
Pneumonia (VAP) merupakan infeksi pneumonia yang terjadi setelah 48 jam
pemakaian ventilasi mekanik baik pipa endotracheal maupun tracheostomi.
Sedangkan bundles pada pencegahan dan pengendalian VAP diantaranya
adalah rneiakukan kebersihan tangan, posisi tel-npat tidur antara 30 — 450,
menjaga kebersihan mulut setiap 2 — 4 jam, manajemen sekresi oroparingeal
dan trakeal, pengkajian setiap hari sedasi dan extubasi, pemberian peptic ulcer
disease prophylaxis pada pasien dengan resiko tinggi, berikan DVT prophylaxis,‘
2. RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan Infeksi Aliran Darah (IAD)
dapat terjacli pada pasiCn yang menggunakan alat sentral intra vasi‹uIer (C'7C
line) setelah 48 jam dan ditemukan tanda- tanda infeksi. Sedangkan bundles
pencegahan dan pengendalian IADP diantaranya melakukan kebersihan tangan,
menggunakan APD, membersihkan area kulit disekitar insersi dengan
menggunakan cairan antiseptik, pemilihan lokasi insersi kateter, perawatan dan
observasi rutin kateter vena sentral setiap hari;
3. RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan Plebitis, pada daerah lokal
tusukan infus ditemukan tanda- tanda merah, seperti terbakar, bengkak, sakit bila
ditekan, ulkus sampai eksudat purulen atau mengeluarkan cairan bila ditekan.
Sedangkan bundles pencegahan dan pengendalian ILI antara Iain melakukan
kebersihan tangan, menggunakan APD, pemilihan vena yang tepat untuk insersi,
melakukan tehnik aseptik dan antiseptic pada saat melakukan insersi, pemilihan
kateter yang tepat, penggunaan transparan dressing, observasi daerah insersi
setiap hari;
4. RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan lnfeksi Saluran Kemih (ISK),
infeksi yang terjadi pada pasien yang terpasang urine kateter 48 jam dengan
gejala klinis demam, sakit suprapubiK dan nyeri pada sudut costovertebra, kultur
urin positif 10 CFU dengan 1 atau 2 jenis mikroorganisme dan nitrit dan/atau
leukosit esterase positif dengan carik celup. Sedangkan bundles pencegahan
dan pengendalian ISK antara Iain pemasangan kateter urine hanya sesuai
inciikasi, melakukan kebersihan tangan dan menggunakan AFD, melakukan
tehnik aseptik pada saat insersi, pada saat pengambilan spesimen
menggunakan sarung tangan steril dengan tehnik aseptik, perawatan kateter
urine setiap hari dan melepaskan kateter jika tidak indikasi lagi;
5. RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan lnfeksi Daerah Operasi
(IDO), suatu cara yang dilakukan untuk mencegah dan mengendalik n kejadian
infeksi setelah tindakan operasi, bundles pencegahan dan pengendalian IDO
diantaranya meliputi pencegahan infeksi pra bedah (persiapan pasien sebelum
operasi, antiseptik tangan dan lengan untuk tim bedah, manajemen tim bedah
yang terinfeksi atau terkolonisasi), pencegahan infeksi selama operasi (ventilasi,
membersihkan dan desinfeksi permukaan lingkungan, sterliisasi instrumen kamar
bedah, pakaian bedah dan drape, tehnik aseptik dan bedah), pencegahan infeksi
setelah operasi (perawatan luka setelah operasi);
D. SURVAILANS INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
1. RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan surveilans kesehatan adalah
kegiatan pengamatan yang sistematis dan terus menerus terhadap data dan
informasi tentang kejadian penyakit atau masalah kesehatan dan kondisi yang
mempengaruhi terjadinya peningkatan dan penularan penyakit atau masalaic
kesehatan untuk memperoleh dan memberikan informasi guna mengarahkan
tindakan pengendalian dan penanggulangan secara efektif dan efisien. Salah
satu dari bagian surveilans kesehatan adalah surveilans infeksi terkait pelayanan
kesehatan (Healthcare Associated lnfectionslHAl’s);
2. RS. Penti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan tujuan dari surveilans HAl’s
adalah tersedianya informasi tentang situasi dan kecenderungan kejadian I-iAls
dan faktor resiko yang mempengaruhinya, terselenggaranya kewaspadaan dini
terhadap kemungkinan terjadinya fenomena abnormal pada hasil pengamatan
dan dampak HAIs, terselenggaranya investigasi dan pengendalian kejadian
penyimpangan pada hasi! pengamatan dan ciampak HA!s;
3. RS. Fanti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang Menetapkan Surveilans infeksi terkait
pelayanan kesehatan yang dilakukan di RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang
meliputi, meliputi 5 parameter yaitu, VAP, IAD, Plebitis, ISK, IDO, HAP;
4. RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan metode surveilans yang
digunakan aciaiah surveilans komprehensif (Hospital Wlde/ Tradisional
Surveillance=) adalah surveilans yang dilakukan di semua area perawatan untuk
mengidentifikasi pasien yang mengalami infeksi selama di rumah sakit;
5. RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan Iangkah- langkah surveilans
meliputi perencanaan, pengumpulan data, analisis, interpretasi, pelaporan dan
evaluasi;

E. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan pendidikan dan pelatihan
Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi dapat dilakukan dengan cara komunikasi;
informasi dan edukasi serta pelatihan PPI;
2. RS. Panti \’/iIasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan pendidikan dan pelatihan
PPI diberikan kepada seluruh SDM yang bekerja di rumah sakit, pasien, keluarga
pasien, pengunjung rumah sakit, mahasiswa praktik dan masyarakat di sekitar
rumah sakit;
3. RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan pendidikan dan pelatihan
PPi bagi porawat IPCN dan doi‹ter, rrienyesuaikan program pelatihan PPI yang
diselenggaraKan oleh HIPPI/PerdaIin/PERSI;

F. PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

1. RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan pemberian terapi
antimikioba merupa!‹an salah satu tata iaksana penyakit infeksi yang bertujuon
membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroba di dalam tubuh;
2. RS. Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang menetapkan penggunaan antibiotik
hanya diberikan dengan indikasi yang ketat yaitu dengan penegakkan diagnosis
penyakit infeksi menggunakan data klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium
seperti pemeriksaan darah tepi, radiologi, mikrobiologi dan serologi;
 3. RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” Semarang menetapkan pengendalian Pemberian
antibiotik pada pasien dapat berupa pada pFofilaksis bedah, terapi antibiotik
empirik dan terapi antibiotic definitive;

G. MONITORING DAN EVALUASI

^. RS. Panti Wilasa “Dr. Gipto” Semarang menetapkan pengkajian resiko infeksi
(Infection Control Risk Assesment/ICRA) prosedur dan proses asuhan invasive
yang terdiri dari identifikasi resiko, analisa resiko, kontrol resiko dan monitoring
resiko antara lain pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal, CSSD, pelayanan makanan, kamar jenazah, iaunciry dan sanitasi;
2 RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” Semarang menetapkan Infection Controi Risk
Assesment Renovasi/ pembangunan gedung baru, yang terdiri dari identifikasi
tipe proyek konstruksi, identifikasi kelompok pasien beresiko, penentuan kelas
kewaspadaan dan intervensi PPI, menentukan intervensi berdasarkan kelas
kewaspadaan identifii‹asi area di sekitar area keFja dan menilai dampak
potensial;
3 RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” Semarang menetapkan pengakajian resiko infeksi
masing masing kegiatan pelayanan/ unit dan ICRA Healthcare Associated
Infections (HAIs);
4 RS. Panti Wilasa “DF. Cipto” Semarang menetopi‹an audit berarti meIai‹ukan
pengecekan terhadap praktik aktual terhadap standar yang ada;
5 RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” Semarang menetapkan monitoring dan evaluasi
berkala, meliputi monitoring kejadian infeksi dan kepatuhan terhadap
pelaksanaan PPI yang dilakukan oleh IPCN dan IPCLN, kegiatan monitoring
dilakukan dengan moIaksanakon surveilans dan ku-jungon lapangan setiap hari
oleh IPCN dan ketua komite jika diperlukan, monitoring dilakukan oleh komite
PPI dengan frekuensi minimal setiap bulan dan evaluasi komite PPI minimal
setiap 3 bulan;
6 RS. Panti Wilasa “Dr. Cipto” Semarang menetapkan IPCN membuat laporan rutin
setiap 3 bulan, o bulan, 1 tahun atau jika diperlukan dan komite PPI membuat
laporan tertulis kepada direktur setiap 3 oulan atau jika diperlukan.

Direktur,
RS. PANTI WILASA “Dr. CIPTO”

dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes