LAPORAN

KEMATIAN
22 / 9/ 2019
Identitas Pasien
◦ Nama : Tn. Toha
◦ No. RM : 080681
◦ Tanggal Lahir : 07/12/1963 (56 th)
 AUTOANAMNESA
15/9/19 jam 10.25 di IGD

Keluhan utama: Nyeri perut hingga pinggang kiri sejak 1 hari SMRS.

Pasien mengeluhkan nyeri perut hingga pinggang kiri sejak 1 hari SMRS.
Nyeri perut disertai mual dan muntah. BAB tidak ada keluhan. Keluhan BAK
tidak lancar dan air seni yang keluar berwarna kuning pekat seperti teh.

Selain keluhan tersebut, pasien mengeluhkan batuk sejak >3 bulan SMRS.
Batuk berdahak berwarna putih, disertai keluhan keringat malam, turun berat
badan sebanyak kurang lebih 10 kg dalam 3 bulan.
 Riwayat penyakit:
◦ Riwayat berhubungan berganti-ganti pasangan +
◦ Riwayat tattoo +
◦ Riwayat kuning sebelumnya tidak ada
◦ Riwayat hipertensi, diabetes, flek paru dan minum obat 6 bulan
tidak ada.
 PEMERIKSAAN FISIK
◦ Tanda-tanda vital:
◦ Kesadaran : Compos Mentis
◦ Tekanan darah : 123/77
◦ Nadi : 123x/m
◦ Respirasi : 28 x/m
◦ Suhu : 36,8
◦ SpO2 : 98%

◦ Mata: CA -/-, SI -/-, RC +/+

◦ Hidung: PCH –
◦ Leher: KGB tidak teraba besar, retraksi –
◦ Thoraks:
◦ Paru: Simetris, Vesikuler kanan = kiri, Ronchi +/+ minimal, Wheezing -/-,
retraksi –
◦ Jantung: BJ S1 S2 reguler, murmur -, gallop -

◦ Abdomen:
◦ Bising usus + menurun, Nyeri tekan + atas, kanan, kiri, dan bawah, Defens
muskular -, Nyeri lepas -,
◦ Hepar: 3 jari bawah arcus costarum, tepi rata.
◦ Lien tidak teraba
◦ Nyeri ketok CVA +/-
◦ Ekstremitas:
◦ akral hangat, CRT < 2 detik
◦ Edema pretibial –/ –
◦ Lengan kanan atas: tattoo +
 Pemeriksaan penunjang
◦ Laboratorium: DR, differential count, HbsAg, GDS, Ur, Cr,elektrolit
◦ X-ray abdomen polos
◦ X-ray thoraks PA
 Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Jenis pemeriksaan Hasil
Darah rutin Fungsi Ginjal
Hb 11,3 Ureum 41
Leukosit 13.600 Kreatinin 0,58
Trombosit 383.000
Hematokrit 35 Elektrolit
Natrium 131
GDS 155 Kalium 4,39
Chlorida 93
HbsAG Negatif
X-ray Thoraks PA
◦ Kesan:
◦ TB Paru duplex, prominen
dextra
◦ Cardiomegali
 Abdomen polos
◦ Kesan:
◦ Dalam batas normal
EKG
◦ Sinus rhythm

◦ Left Atrial
Enlargement

◦ Left Ventricle
Enlargement

◦ Ischemic
anterolateral
 Diagnosa
◦ Kolik abdomen ec?
◦ suspek TB paru kasus baru
 Tatalaksana di IGD
◦ Omeprazole 40 mg iv
◦ Ondansentron 4 mg iv
◦ Ketorolac 30 mg iv
◦ O2 4 lpm
 Advis dr. Ridho SpPD
◦ O2 4 lpm
◦ Infus NaCl 0,9% 500cc/8 jam
◦ Ceftriaxone 1x2gr iv
◦ Ondansentron 3x8mg iv
◦ Omeprazole 2x40mg iv
◦ Ambroxol 3x20mg po
◦ Paracetamol 3x500mg po

◦ Rencana pemeriksaan penunjang: UL, mantoux, sputum gen expert, USG

abdomen, anti HIV
 National Early Warning Score
Skor Risiko Tindak lanjut
0 Tidak berisiko Observasi minimal 3x/hari
1-4 Rendah Observasi tiap 4 – 6 jam
5-6 atau nilai 3 di Medium Observasi tiap 1 -2 jam
satu parameter
≥7 Tinggi Observasi secara kontinyu,
pertimbangkan pemanggilan tim code
blue
Henti Jantung Code Blue
 Tanda-tanda vital 15/9/19
Jam Kesadaran T N RR S SpO2 O2 NEWS

14.00 CM 123/77 123 28 36,5 98% - 5

15.00 CM 120/80 117 24 36,5 98% - 4

16.00 CM 120/80 117 24 36,5 98% - 4

17.00 CM 120/80 100 22 36,5 98% - 4

16 / 9/ 2019
 Tanda-tanda vital 16/9/19
Jam Kesadaran T N RR S SpO2 O2 NEWS

06.00 CM 130/80 88 24 36,6 99% 4 lpm 4

12.00 CM 110/70 111 24 36,5 98% 4 lpm 5

18.00 CM 120/80 100 24 36,8 98% 4 lpm 5

 Urinalisis 16/9/19
Jenis pemeriksaan Hasil

Urinalisis

Kejernihan Keruh

Leukosit esterase +1

Leukosit 3-8

Sputum Gen expert Not detected

 USG Abdomen 16/9/19
◦ Hepar: Ukuran dan echostruktur tampak normal, permukaan rata, tepi tajam. Sistema bilier dan vascular
intrahepatik tak melebar. Tak tampak lesi fokal / SOL pada kedua lobus hepar
◦ Vessica Fellea: Bentuk dan ukuran baik, dinding tak menebal, tak tampak batu maupun sludge
◦ Pankreas dan Lien: Ukuran dan echostruktur tampak normal. Permukaan rata. Tak tampak lesi fokal/ SOL
maupun kalsifikasi.
◦ Aorta: Bentuk dan kaliber baik. Tak tampak pembesaran kelenjar limfe paraaorta.
◦ Ren bilateral: Ukuran dan echostruktur tampak normal, batas korteks dan medula tampak tegas, sistema pelvio
calixes (SPC) tak melebar. Tak tampak massa / nodule / batu.
◦ Vessica Urinaria (VU): Ukuran dan bentuk tampak normal, dinding tampak licin, tak tampak massa maupun
batu.
◦ Prostat: Ukuran dan echostruktur tampak normal, posisi anteflexi, tak tampak massa maupun kalsifikasi.
◦ Lainnya: Tampak cairan bebas intraperitoneum.

◦ Kesan:
◦ Ascites
◦ Sonografi tak tampak kelainan pada organ-organ yang tersebut diatas pada saat ini
 Visit dr. Ridho 16/9/2019
Terapi dilanjutkan:
◦ O2 4 lpm
◦ Infus NaCl 0,9% 500cc/8 jam
◦ Ceftriaxone 1x2gr iv
◦ Ondansentron 3x8mg iv
◦ Omeprazole 2x40mg iv
◦ Ambroxol 3x20mg po
◦ Paracetamol 3x500mg po

Rencana pemeriksaan penunjang: SGOT, SGPT

17 / 9/ 2019
 Tanda-tanda vital 17/9/19
Jam Kesadaran T N RR S SpO2 O2 NEWS

06.00 CM 130/80 98 24 36,6 99% 4 lpm 5

12.00 CM 110/90 89 24 36,6 98% 4 lpm 4

18.00 CM 120/90 90 25 36 96% 4 lpm 5

 Hasil laboratorium 17/9/19
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Fungsi Liver

SGOT 523 <37

SGPT 563 <42

Anti HIV Non reaktif

Gen expert Not detected

 Konsul dr Ridho spPD 17/9/19
oleh dr Retno

S: ◦ A:
Sesak, batuk. Lapor hasil SGOT ◦ CAP dd/ TB Paru
dan SGOT
◦ Hepatitis ec?
B:
T 130/80 ◦ R: Advis dr Ridho SpPD:
N 98 ◦ Periksa IgM anti HAV
R 24
S 36,6 ◦ Periksa SGOT SGPT per 2 hari
SpO2 99% dgn O2 4 lpm ◦ Nessiol 3x2 tab
◦ Curcuma 3x200mg
◦ Terapi lain dilanjutkan
 Visit dr. Ridho SpPD 17/9/19
◦ S: sesak dan mual ◦ P:
◦ O2 4 lpm
◦ O: ◦ Infus NaCl 0,9% 500cc/8 jam
◦ T 120/90 ◦ Ceftriaxone 1x2gr iv
◦ Ondansentron 3x8mg iv
◦ A: ◦ Omeprazole 2x40mg iv
◦ CAP dd TB paru ◦ Ambroxol 3x20mg po
◦ Ascites ◦ Paracetamol 3x500mg stop
◦ Suspek Hepatitis A ◦ Curcuma 3x2 tab
◦ Nessiol 3x1 tab
18 / 9/ 2019
 Tanda-tanda vital 18/9/19
Jam Kesadaran T N RR S SpO2 O2 NEWS

06.00 CM 120/80 74 22 36,3 99% 4 lpm 4

12.00 CM 120/80 78 22 37 98% 4 lpm 4

18.00 CM 120/80 110 22 37 98% 4 lpm 5

 Lab 17/9/19

Jenis pemeriksaan Hasil

IgM Anti HAV Non reaktif

 Visit dr Winti SpPD 18/9/19
◦ P:
◦ S: sesak
◦ O2 4 lpm
◦ O: ◦ Infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam
◦ T 120/70 ◦ Ceftriaxone 1x2gr iv
◦ RR 22x ◦ Ondansentron 3x8mg iv
◦ S 37 ◦ Omeprazole 2x40mg iv
◦ SpO2 98% dgn O2 ◦ Ambroxol 3x20mg po
◦ Mantoux negatif ◦ Paracetamol 3x500mg stop
◦ Curcuma 3x2 tab
◦ A:
◦ Nessiol 3x1 tab
◦ TB paru dan infeksi sekunder
◦ Inhalasi ventolin ½ respul + bisolvon 20 tts / 8 jam
◦ CHF
◦ Furosemid 2x20 mg iv
◦ Ascites
◦ peningkatan transaminase ec? ◦ Rencana pemeriksaan SGOT dan SGPT per 3 hari
19 / 9/ 2019
 Tanda-tanda vital 19/9/19
Jam Kesadaran T N RR S SpO2 O2 NEWS

06.00 CM 120/80 82 22 37 96% 4 lpm 4

12.00 CM 110/70 60 23 36,9 98% 4 lpm 4

18.00 CM 120/70 72 22 37,2 98% 4 lpm 4

 Visit dr. Ridho SpPD 19/9/19
◦ S: ◦ P:
◦ Sesak, batuk, demam ◦ O2 4 lpm
◦ Infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam
◦ Ceftriaxone 1x2gr iv
◦ O: ◦ Ondansentron 3x8mg iv
◦ T 120/70, S 37 ◦ Omeprazole 2x40mg iv
◦ Ambroxol 3x20mg po
◦ Paracetamol 3x500mg stop
◦A
◦ Curcuma 3x2 tab
◦ TB Paru + infeksi sekunder ◦ Nessiol 3x1 tab
◦ CHF dgn ascites ◦ Inhalasi ventolin ½ respul + bisolvon 20 tts / 8 jam
◦ Peningkatan transaminase ec? ◦ Furosemid 2x20 mg iv
◦ Rencana pemeriksaan SGOT dan SGPT per 3 hari
20 / 9/ 2019
 Tanda-tanda vital 20/9/19
Jam Kesadaran T N RR S SpO2 O2 NEWS

06.00 CM 120/80 100 22 36,9 96% 4 lpm 5

12.00 CM 130/80 68 22 37,1 96% 4 lpm 4

18.00 CM 110/80 76 22 37,3 96% 4 lpm 4

 Fungsi Liver 20/9/19
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

SGOT 148 <37

SGPT 371 <42

 Visit dr Winti Sp.PD 20/9/19
◦S
• P
◦ Sesak bekurang • Omeprazole turun 1x40mg iv
• Stop ondansentron, ganti dengan Domperidone
3x10mg po
◦O • Lain-lain lanjut
◦ T 130/80 • O2 4 lpm
• Infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam
◦ RR 22 • Ceftriaxone 1x2gr iv
◦ SpO2 98% dgn O2 5 lpm • Ambroxol 3x20mg po
• Paracetamol 3x500mg stop
• Curcuma 3x2 tab
• Nessiol 3x1 tab
◦A • Inhalasi ventolin ½ respul + bisolvon 20 tts / 8 jam
◦ TB Paru + infeksi sekunder • Furosemid 2x20 mg iv
• Rencana pemeriksaan: cek elektrolit ulang
◦ CHF dengan ascites
◦ Peningkatan transaminase ec?
21 / 9/ 2019
 Tanda-tanda vital 21/9/19
Jam Kesadaran T N RR S SpO2 O2 NEWS

06.00 CM 110/80 60 20 37 95% 4 lpm 3

12.00 CM 100/70 64 22 36,9 96% 4 lpm 4

18.00 CM 110/70 64 20 36,5 96% 4 lpm 2

23.00 CM 100/80 68 28 36,6 92% 8 lpm 5

 Elektrolit 21/9/19

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Natrium 134 132 - 147

Kalium 4,35 3,3 – 5,4

Chlorida 93 94-111
 Visit dr Winti SpPD 21/9/19
◦S
◦ Sesak berkurang, batuk

◦O
◦ T 110/70
◦ S 36
◦ Thoraks Rh +/- WH -/-

◦A
◦ TB Paru + infeksi sekunder
◦ CHF dengan ascites
◦ Peningkatan transaminase
◦P
◦ O2 4 lpm
◦ Infus NaCl 0,9% 500cc/24 jam
◦ Ceftriaxone 1x2gr iv
◦ Ambroxol 3x20mg po
◦ Omeprasole 1x40mg iv
◦ Domperidone 3x10mg po
◦ Curcuma 3x2 tab
◦ Nessiol 3x1 tab
◦ Inhalasi ventolin ½ respul + bisolvon 20 tts / 8 jam
◦ Furosemid 2x20 mg iv

◦ Rencana Pemeriksaan: SGOT, SGPT, Bilirubin Total, Direct, Indirect senin 23/9/19 (bila di bawah
5x lipat batas bawah mulai OAT)
 Dokter umum 21/9/19 jam 23.00
dr. Ega

◦S
• A:
◦ Sesak, terbangun dari tidur • Osp Dyspneu ec TB paru dan infeksi sekunder
• CHF dengan ascites
• Peningkatan enzim transaminase
◦ O:
◦ T 110/80 • P:
◦ N 68 • O2 Nasal Canule ganti dengan simple mask 8
lpm
◦ RR 36x • Inhalasi bisolvon 20 tetes dan ventolin
◦ SpO2 95%
◦ Paru: Rh +/-, Wh -/-
22 / 9/ 2019
 Tanda-tanda vital 22/9/19
Jam Kesadaran T N RR S SpO2 O2 NEWS

03.00 CM 117/60 76 28 36,8 98% 8 lpm 5

06.00 CM 132/82 80 28 36,8 98% 4 lpm 5

12.00 CM 130/80 72 34 37 95% 4 lpm 6

13.00 CM 130/80 30 37 95% 5 lpm

13.20 CM 130/80 30-32 37 98-99% 5 lpm

 22/9/19 13.10 dokter umum
dr. Elisa

◦ S:
A:
◦ Sesak napas, jam 12 siang sudah diuap tetapi Obs dyspneu ec TB paru
tidak ada perbaikan CHF dengan ascites

P:
◦O
O2 5 lpm menjadi NRM 10 lpm, SpO2 naik menjadi
◦ T 130/80 98-99%
◦ N 72x Rencana intubasi
◦ R 30x
Pasien menolak dilakukan intubasi dengan alasan
◦ SpO2 95% dgn Nasal Canul 5 lpm tunggu keluarga
◦ Paru: Rh +/+, Wheezing +/+, retraksi +
◦ Ekstremitas: Akral dingin, CRT 2 detik
◦ 13.30 mengeluhkan sesak napas memberat (Pasang O2 10 lpm dengan NRM, DC, Monitor)

◦ 13.40
◦ GCS E4M6V2
◦ T 130/90, N 129x, RR 34x, S 36, SpO2 84%
◦ Keluarga setuju intubasi

◦ 13.35 Propofol 3cc + suction, Propofol 2 cc + Bagging

◦ 13.55 Fentanyl 1 amp iv

◦ 14.00 ETT no 7, kedalaman 20 cm

◦ T 95/71, SpO2 84%
 22/9/19 jam 14.25
dr. Andra
14.00 Henti napas dan henti jantung

14.08 RJP 5 siklus dan epinefrin 1 amp

14.10 RJP 5 siklus dan epinefrin 1 amp

14.12 RJP 5 siklus dan epinefrin 1 amp

14.14 RJP terus menerus

14.20 Tensi tidak teraba, pupil midriasis total, akral dingin, EKG flat. Pasien dinyatakan
meninggal dunia
 Penyebab kematian

◦ Gagal napas ec TB Paru

◦ CHF
◦ Asites
Diagnosa banding
◦ Henti jantung ec Syok Kardiogenik