LAPORAN HASIL INVESTIGASI KEJADIAN SENTINEL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN

1. Petugas Investigasi
a. Tim Mutu
b. Petugas Dokter
c. Petugas Keperawatan
d. K3RS
e. Kesling
2. Peralatan yang dibutuhkan
a. Buku
b. Alat tulis
c. Alat pengukur pencahayaan
3. Metode yang digunakan
a. Observasi
b. Wawancara
c. Telusur
d. ….
4. Hasil Skrining resiko jatuh (MORSE)
Hasil pengukuran skor MORSE oleh petugas unit adalah 20 poin, jika dinilai dari
kondisi pasien maka skor yang didapatkan berbeda (dapat dilihat si rekam medis
pasien)
5. Investigasi Petugas
a. Dokter
…………………………
b. Perawat
1) Zr L-> mengetahui Sasaran Keselamatan Pasien
a) Identifikasi, resiko jatuh, pemilahan obat, penandaan operasi,
dokumentasi (benar 4 dari 6)
b) Pengisian form skrining resiko jatuh (setiap hari)
c) Kaji saat pasien Tn. Mamik = sudah tidak betah dan gelisah
d) Isi Formulir Pengkajian resiko Jatuh (MORSE) Meliputi :Pengkajian
Riwayat jatuh, pemasangan rain strain, oreintasi sekeliling terhadap yang
membahayakan, lantai licin atau tidak.
e) Zr Lupa apakah pengkajian resiko sudah dilakukan kepada Tn. Mamik
f) Info hasil skrinning resiko jatuh tidak diinfokan ke keluarga dan tidak
didokumentasikan.
g) Edukasi untuk tetap ditutup handrail sudah dilakukan tetapi tidak
didokumentasikan, edukasi keluarga untuk pasien tidak pergi ke kamar
mandi tidak dilakukan.
c. Kronologi kejadian
1) Kejadian Sentinel Tn. Mamik nomor rekam medik 09.55.56 (20 Maret 1973).
Kejadian pada Rabu 20/10/2021 di ruang isolasi TB dengan Petugas yang
berjaga: Zr. L, Br. Indra, Zr. Imra, dr. R)
2) Kronologis Kejadian (Perawat Zr. L)
 3) 03.00 : pasien Tn. Mamik obs Dypsneu, Susp Tb Release Tiroid
4) 07.30 : naik karena hasil laboratorium jelek dan keadaan umum jelek,
operan keliling
5) 08.00 : Keluarga pasien panggil -> infus lepas tercabut -> pasang kembali
-> oksigen dipasang tapi meronta -> pasien gelisah -> CM (dikaji)
6) 08.15 : Ibu teriak -> pasien tidak sadar -> perawat datang dan mengecek
a. kesadaran pasien -> alat bagging tidak tersedia di unit rawat inap -> monitor
pasien tidak tersedia di unit rawat inap, RJP dilakukan oleh petugas jaga setelah
mengukur nadi tidak teraba.
7) Hasil anamnesa dr. R terhadap keluarga pasien menjeaskan bahwa pasien
jatuh kepala terbentur ke lantai, saat setelah kejadian jatuh keluarga tidak
langsung melaporkan ke dokter/perawat
6. Telusur Rekam Medis :
Tn. Mamik
Kesadaran diukur
Dokter E4V5M5 -> keluar IGD -> dokter E4V5M5
Perawat E4M5V4 (GCS : 13)
TTV IGD = 190/117 Nadi = 140 c/m suhu = 37,9ºC RR = 35 SPO² = 99
Dx =
- Obs. Dypsnue e/c TB Paru Release
- Susp. Krisis tyroid, porbable COVID-19
- Rawat inap -> Isolasi COVID-19
- pasien saat masuk tidak ditempatkan diruang Isolasi COVID-19, melainkan di
ruang isolasi TB
- Keadaan umum saat transfer, TD : 131/89 mmHg, Nadi 156 x/m, RR : 34 x/m,
Suhu : 36,8 0C, SpO2: 99 %, NRM : 10 lpm.
- Rencana pasien pindah ruang Isolasi COVID-19, keluarga bersedia, Inform
consent sudah dibuat.
7. Telusur petugas rawat inap (pengetahuna tentang SKP)
a. Bd. S: mengetahui 3 dari 6 sasaran pengetahuan pasien, mengetahui 2 formulir
pengukuran resiko jatuh
b. Bd. H: mengetahui 0 dai 6 sasaran pengetahuan pasien, mengetahui 0 formulir
pengukuran resiko jatuh
c. Bd. E : mengetahui 3 dai 6 sasaran pengetahuan pasien, mengetahui 2 formulir
pengukuran resiko jatuh
d. Br. R : mengetahui 3 dai 6 sasaran pengetahuan pasien, mengetahui 2 formulir
pengukuran resiko jatuh
e. Br. A : mengetahui 3 dai 6 sasaran pengetahuan pasien, mengetahui 2 formulir
pengukuran resiko jatuh
RCA

………………………………………………………………………………………………

Analisa:

Berdasarkan investigasi ditemukan:

1. Pengisian formulir asesmen resiko jatuh (MORSE) tidak sesuai (pengkajian

didapatkan skor 20, jika dilihat klinis pasien skor yang didapat skor 90)
2. Hasil asesmen resiko tidak dikomunikasikan kepada keluarga pasien dan
didokumentasikan
3. 4 dari 5 petugas memahami 3 dari 6 sasaran keselamatan pasien

Rekomendasi:

1. Resosialisasikan 6 sasaran keselamatan pasien ke seluruh petugas

2. Lakukan bimbingan terhadap pengisian form skrinning resiko jatuh
3. Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap pengisian formulir skrining resiko
jatuh