Formulir Audit Ketepatan Skoring Jatuh

Bulan : Ruang:

Indikator mutu: Kepatuhan skoring kajian resiko jatuh dan melakukan intervensi terhadap pasien yang beresiko jatuh
Ketepatan Skoring Intervensi Sesuai Resiko
Nama Perawat Pengkajian Jatuh
No Tgl Nama Pasien Unit
mengkaji
Ya Tidak Ya Tidak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
it Ketepatan Skoring Jatuh

Keterangan
 Formulir Audit Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan Benar
Bulan : Ruang:

Indikator mutu: Kepatuhan staff dalam pemasangan gelang identitas dan pelaksanaan proses identifikasi pasien dengan benar
Identifikasi dengan
Pemasangan gelang menanyakan nama lengkap
No Tgl Nama Petugas Unit identitas dan tanggal lahir
Ya Tidak Ya Tidak
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
atuhan Identifikasi Pasien dengan Benar

ntitas dan pelaksanaan proses identifikasi pasien dengan benar

Keterangan/Proses
 Formulir Audit Proses TBAK dalam melakukan komunikasi verbal yang efektif
Bulan : Ruang :

Indikator mutu: Kepatuhan pelaksanaan proses TBAK

Proses TBAK yang dilakukan
No Tgl Nama Petugas Unit
Menuliskan Membacakan Stempel

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29
30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
TBAK dalam melakukan komunikasi verbal yang efektif

Keterangan
 Formulir Audit Pelabelan high alert medication
Bulan : Ruang:

Indikator mutu: Pelabelan stiker obat high alert

Label
No Tgl Nama Obat Lokasi Keterangan
Ya Tidak

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
 Formulir Audit Kepatuhan Cuci Tangan Sebelum Kontak Ke Pasien
Bulan : Ruang:

Indikator mutu: Kepatuhan petugas cuci tangan sebelum kontak ke pasien oleh tenaga kesehatan
Cuci Tangan Benar Langkah
No Tgl Profesi
Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Kepatuhan Cuci Tangan Sebelum Kontak Ke Pasien

Keterangan