Identitas

■ Identitas Pasien
■ Nama : Ny. Prihatin
■ Jenis Kelamin : Perempuan
■ Usia : 30 tahun
■ Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
■ Agama : Islam
■ Status : Menikah
■ Tanggal masuk IGD : 12 April 2021 jam 09.00
ANAMNESIS
• Keluhan utama:
• Keluar cairan dari jalan lahir
• RPS : Pasien hamil G4P2A1 uk 38 minggu rujukan dari puskesmas
xx datang ke IGD dengan keluhan keluar cairan ngepyok dari jalan lahir
sejak 4 jam yang lalu (jam 05.00). Cairan berwarna jernih dan tidak
berbau. Cairan keluar tidak bisa ditahan. Kenceng – kenceng dirasakan
sejak 1 hari yang lalu dan semakin rutin sejak 2 jam yang lalu. Keluar
lendir darah sejak 2 jam yang lalu. Gerakan janin aktif, demam disangkal.
Dari puskesmas sudah di lakukan pemeriksaan dalam, pembukaan 3cm (
jam 06.30).
• HPHT : Juli 2020
• HPL : April 2021
• RPD: DM (-) , HT (-)
• RPK : tidak ada keluarga yang pernah mengalami kejadian yang sama
ANAMNESIS
• Riwayat ANC : di bidan
• Riwayat menstruasi : menstruasi teratur, siklus 30 hari, lama 5
hari setiap menstruasi, menarche 15tahun
• Riwayat persalinan :
• Anak 1: laki2/3500gr/Aterm/spontan/bidan/7tahun
• Anak 2 : Laki2/3300gr/Aterm/spontan/bidan/5tahun
• Anak 3 : perempuan/2800gr/Aterm/spontan/meninggal
• Anak 4 : hamil ini
• Riwayat KB : pasien tidak menggunakan KB
Pemeriksaan IGD
12 April 2021
09.00

■ KU : Baik  K/L: a -/ I -/c -/d -

■ Kesadaran : Compos Mentis  Tho: sim, ret -/-,

(IGD),  P: ves/ves; rh -/-, wh -/-,
■ GCS : 456  C: S1S2 single, murmur -,
gallop -
■ Vital Sign
 Abd: Gravid+, striae
■ Tekanan darah : 133/86 mmHg gravidarum+
 Ext: akral hangat, kering,
■ Nadi : 86x / menit
merah, oedem -/-, CRT<2detik
■ Frekuensi nafas : 20x / menit
■ Temperatur : 36,2 0C
■ Spo2 : 97%
■ BB : 59kg
■ GDA : 106
Status obstetri
Leopold 1 : TFU 30cm, teraba lunak kesan bokong
Leopold 2 : DJJ 150-156x/m, puka, His 3x/10’/25”
Leopold 3 : teraba keras kesan kepala, belum masuk pap
Leopold 4 : 5/5 konvergen
vt : Pembukaan 4cm, eff 25%, hodge 1-2, ketuban -
 Laboratorium
• Eritrosit : 4.62 106/uL [3.80 – 5.30]
• Hemoglobin : 14.5 g/dL [ P 13.0 – 18.0, L 14.0 – 18.0]
• Hematokrit : 43.5 % [ L 40 – 54, P 35 – 47]
• MCV : 94.2 um3[ 87.00 – 100.00]
• MCH : 31.4 pg [ 28.00 – 36.00]
• MCHC : 33.3 g/dL [ 31.00 – 37.00]
• RDW : 14 % [ 10 – 16.5]
• Trombosit : 210 103/uL [ 150 – 450]
• MPV : 10.2 um3[ 5 – 10]
• Leukosit : 19.04 [4.0 – 11.0]
• Neutropil : 17.22 [1.60 – 7.00]
• Limposit : 0,62 [1.00 – 3.00]
• Monosit : 0,92 [0.20 – 0.80]
• Eosinopil : 0.06 [0.00 – 0.50]
• Basofil : 0.01 [0.0 – 1.15]
 Diagnosis

G4P3A0 uk 38 minggu dengan inpartu kala 1 fase aktif dan

KPD

Terapi di IGD
• inf. RL 20 tpm
Tanggal/Jam Pemeriksaan Fisik Tatalaksana

12 April 2021 Pasien masuk ke bangsal Flamboyan Tx DPJP :

11.00 S : Pasien mengeluh kenceng - kenceng terasa semakin • inf. RL 20 tpm
nyeri. Demam - • 02 4lpm
O: • pro sc
KU : Baik, kes CM • premed inj. ceftriaxon 1
TD : 117/64 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR : 20x/menit • Monitoring kemajuan pe
Suhu : 36,5 derajat celcius
SpO2 : 96%

djj : 159-162x/m
His 3x/10’/25”
vt : tidak dilakukan

A : G4P2A1 uk 38 minggu dengan kpd, fetal distress,

inpartu kala I fase aktif
Tanggal/Jam Pemeriksaan Fisik Tatalaksana

12 April 2021 S : pasien mengeluh kenceng – kenceng semakin nyeri, Tx DPJP :

16.00 demam - • Inf. RL 20 tpm
O: • 02 4lpm
KU : baik, kes CM • pasang dc
TD : 130/83mmHg • Dilakukan operasi sc ol
Nadi : 88x/menit • inj. oxytocin 10IU
RR : 20x/menit • inj. ondancentron 4mg
Suhu : 36,7 derajat celcius • inj. methylergometrine 0
SpO2 : 98% • inj. ketorolac 30mg
VT : tidak dilakukan
djj : 149 - 152x/m
His 3x/10’/30”

A : G4P2A1 uk 38 minggu dengan kpd, fetal distress,

inpartu kala I fase aktif
status bayi baru lahir O
12 April 2021 • AS 3-4-5, T: 36 C,N 140m, SpO2 99% dengan
O2 blender FiO2 40%, RR 36x/m irreguler
16.45
• pb: 48cm, lila: 12cm, lida: 30cm,likep: 37cm
K/l: a-/ i-/ c-/ d +, pernafasan cuping hidung +
Thorax: simetris, retraksi +/+
Pulmo: rh+/+, wh -/-  Cor: S1S2 tunggal 
Abd: BU + N, soepel
S ext : akral dingin, kering, sianosis+
colok dubur +
S = Bayi perempuan lahir tidak
langsung menangis, tonus
lemah, AS 3-4-5, ketuban
hijau keruh, mekonium+
soap
soap
A P
Neonatal Aterm Resusitasi
Asfiksia Thermoregulasi
korioamnionitis perawatan TP
inj. dexametasone 0,2mg
Tanggal/Jam Pemeriksaan Fisik Tatalaksana

13 April 2021 S : Nyeri luka jahitan. perdarahan dari jalan lahir disangkal. Tx DPJP :
15.00 O: • inf. RL 20tpm
KU : baik, kes CM • Cefadroxil 3x1 tab
TD : 119/77mmHg • Asam mefenamat 3x1
Nadi : 79x/menit • Bledstop 3x1
RR : 20x/menit • Folagen 1x1
Suhu : 36 derajat celcius
SpO2 : 98%
A : post partum sc
Tanggal/Jam Pemeriksaan Fisik Tatalaksana

14 April 2021 S : nyeri luka jahitan bekas operasi berkurang. perdarahan Tx DPJP :
15.00 dari jalan lahir disangkal. • Cefadroxil 2x1 tab
O: • Asam mefenamat 3x1
KU : baik, kes CM • Bledstop 3x1
TD : 119/77mmHg • Folagen 1x1
Nadi : 79x/menit • BLPL
RR : 20x/menit
Suhu : 36 derajat celcius
SpO2 : 98%
A : post partum sc
THANK YOU