ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Zr. Wastini

Tanggal Dikaji : 9 Maret 2018 J.18.30
Nama Pasien : Tn. R Umur : 53 thn Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Semplak, Bogor, Jawa Barat
Diagnosa Medis : STEMI
A. Triase
Prioriras triase
o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway
Patency Jalan nafas dalam batas normal tidak ada gangguan sumbatan atau penyempitan.
2. Breathing
Nafas spontan, ekspansi dada tidak penuh, terlihat adanya penggunaan otot bantu nafas, terlihat
peningkatan RR 26 x/menit.
3. Circulation
TD : 160/90 mmHg, N : 126 x/menit, S : 35,8, SPO2: 91%. Nadi cepat , tidak teratur, klien tampak
gelisah, akral dingin. Tampak edema extermitas bawah.
4. Disability
Kesadaran: Composmentis, Keadaan umum : lemah, GCS : 15.
Pengkajian Nyeri :
O : Klien menegeluh nyeri dada kiri
P : Nyeri bertambah ketika aktifitas ringan dan dengan istirahat
Q : Nyeri seperti terbakar dan tertindih beban berat
R : Nyeri menjalar sampai ke punggung belakang sebelah kiri dan leher
S : Skala nyeri 8/10
T : Nyeri terus menerus

C. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien
K/U :Lemah
2. Riwayat Alergi
 Klien menyangkal adanya riwayat alergi.
3. Riwayat Kesehatan
Klien menyangkal adanya riwayat penyakit sebelumnya.
4. Pemeriksaan Fisik

V
 5. Pemeriksaan Penunjang
EKG : STEMI, ST-Elevasi di I, AVL, V2, V6
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Rutin
Hemoglobin 13,0 13,0-17,5 Gr/dl
Lekosit 10,0 4,0-11 10^3/UL
Trombosit 229 150-440 10^3/UL
Hematosit L 38,4 39,0-54,0 %
Eritrosit L 4,32 4,4-5,9 10^6/UL
Hitung Jenis
Granulosit H 71,6 50-70 %
Linfosit 22,1 20-40 %
Monosil 6,3 2-8 %
Index Eritrosit
MCV 89,1 82-92 H
MCH 30,0 27-31 P9
MCHC 33,8 32-36 g/dl
RDW 13,7 11,6-14,8 %
Laju Endap Darah
UD 1 jam 6 0-10 mm/jam
Kimia Ginjal
Ureum 25 10-45 mg/dl
Creatinin 1,61 0,50-1,50 mg/dl
Asam Urat H 7,4 3,4-7,2 mg/dl
Kimia Profil Lipid
Kolestrol Total 152 <200 mg/dl

HDL-Kolestrol L 34 >40 mg/dl

LDL-Kolestrol 95 <130 mg/dl

Tn gliserid H 164 35-160 mg/dl

Fungsi Hati
SGOT 22 15-37 UL

SGPT 25 5-40 UL

Penanda Jantung
CKL H 899.00 <190 U/L

CK-MB H 55.4 >25 U/L

D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem

Jum’at, 9 Maret DS : Klien mengeluh Iskemia dan infark Nyeri Akut

2018 nyeri dada jaringan miokard
J.18.30 Pengkajian Nyeri : akut
-O : Klien menegeluh
nyeri dada kiri
-P : Nyeri bertambah
ketika aktifitas ringan
dan dengan istirahat
-Q : Nyeri seperti
terbakar dan tertindih
beban berat
-R : Nyeri menjalar
sampai ke punggung
belakang sebelah kiri
dan leher
-S : Skala nyeri 8/10
-T : Nyeri terus
menerus
DO :
-K/U : Lemah
-Kes : CM
-TD : 160/90 mmHg
-N : 126 x/menit
-S : 35,8
-SPO2: 91%.
-Nadi cepat , tidak
teratur.
-Klien tampak gelisah,
akral dingin.
-Tampak edema
extermitas bawah.
Jum’at, 9 Maret DS : Klien mengeluh Iskemia Miokard Penurunan Curah
2018 sesak nafas Jantung
J.18.30 menerus
DO :
-K/U : Lemah
-Kes : CM
-TD : 160/90 mmHg
-N : 126 x/menit
-S : 35,8
- RR 26x/ menit
-SPO2: 91%.
-Nadi cepat , tidak
 teratur.
-Klien tampak gelisah,
akral dingin.
- ekspansi dada tidak
penuh, terlihat adanya
penggunaan otot bantu
nafas,

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d iskemia, infark miokad akut d.d nyeri dada sebelah kiri menjalar sampai
punggung belakang dan leher.
2. Penurunan curah jantumg b.d iskemia miokard d.d sesak nafas, akral dingin
 Hari/Tgl/Jam DX. KEP TUJUAN DAN KH INTERVENSI PARAF

Jum’at, 9 Maret Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pain Management
2018 selama 1x7 jam diharapkan masalah nyeri
1. Kaji ulang nyeri klien
J.18.32 akut teratasi dengan kriteria hasil :
NOC : 2. Eksplorasi faktor yang dapat memperburuk nyeri
 Comfort level klien
 Pain control 3. Ajarkan prinsip dalam memanajemen nyeri (teknik

 Pain level relaksasi nafas dalam).

- Klien dapat mengontrol nyeri dengan 4. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian

tekhnik relaksasi nafas dalam terapi farmakologi dan Oksigen 3-4 liter/menit

- Tidak ada ekspresi menahan nyeri

- Klien mengungkapkan nyeri
berkurang dari 8 menjadi skala 3
- Klien terlihat rileks
Jum’at, 9 Maret Penurunan Curah Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pain Management
2018 Jantung selama 1x7 jam diharapkan masalah
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
J.18.32 penurunan curah jantung teratasi dengan
kriteria hasil : 2. Catat adanya disritmia jantung
NOC :
3. Catat adanya tanda dan gejala
·        Cardiac Pump effectiveness
·        Circulation Status penurunan cardiac putput
·        Vital Sign Status
4. Monitor adanya dyspneu, fatigue,
·        Tissue perfusion: perifer
tekipneu dan ortopne
5. Monitor sianosis perifer
6. Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
7. Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
 F. IMLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/Tgl/Jam DX. Kep IMPLEMENTASI SOAP Paraf

Jum’at, 9 Maret Nyeri Akut 8. Mengkaji ulang S:

2018 - Klien mengatakan setelah minum obat dan pemberian oksigen nyeri
nyeri klien
J.18.35
9. Meksplorasi berkurang dari skala 8 menjadi skala 3
- Pengkajian nyeri :
faktor yang dapat
 O : Klien menegeluh nyeri dada kiri
memperburuk nyeri klien
 P : Nyeri bertambah ketika aktifitas ringan atau berpindah posisi
10. Mengajarkan  Q : Nyeri seperti tertindih beban berat
prinsip dalam memanajemen  R : Nyeri sedikit menjalar sampai ke punggung belakang sebelah kiri
nyeri (teknik relaksasi nafas  S : Skala nyeri 3/10
dalam).  T : Nyeri hilang timbul
O:
11. Berkolaborasi DO :
dengan dokter untuk -K/U : Lemah
-Kes : CM
pemberian terapi farmakologi -TD : 130/80 mmHg
dan Oksigenasi 3-4 liter/menit -N : 98 x/menit
-S : 36,4
-SPO2: 98%.
-Nadi teratur dalam, batas normal
-Klien tampak tenang, akral hangat.
-Tampak edema extermitas bawah.
Jum’at, 9 Maret Penurunan 1. Memonitor TD, nadi, S:
2018 Curah - Klien mengatakan sesak berkurang setelah pemberian oksigen
suhu, dan RR
J.18.35 Jantung O:
2. Mencatat adanya DO :
disritmia jantung -K/U : Lemah
-Kes : CM
 3. Mencatat adanya tanda -TD : 130/80 mmHg
-N : 98 x/menit
dan gejala penurunan
-S : 36,4
cardiac putput RR : 20x/ menit
-SPO2: 98%.
4. Memonitor adanya
-Nadi c
dyspneu, fatigue, -Klien tampak tenang, akral hangat.
tekipneu dan ortopne
5. Memonitor sianosis
perifer
6. Memonitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
7. Menjelaskan pada pasien
tujuan dari pemberian
oksigen

Pembimbing Institusi Pembimbing Rumah Sakit

(…………………………………………) (…………………………………………)