ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

X DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

GANGGUAN PERFUSI SEREBRAL

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB 3)

Memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah

Program Studi S1 Keperawatan

Disusun Oleh:

Muhamad fahrulloh

A12020072

PROGRAM STUDY S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITASMUHAMMADIYAH GOMBONG

2022
 SKENARIO KASUS

Ny. X (52 tahun) mengalami pusing hebat saat mencuci pakaian, tiba-tiba pasien terjatuh,
bicara pelo, badan sebelah kanan mengalami kesemutan dan baal, berangsur- angsur
ekstremitas dekstra mengalami parese dan penurunan kesadaran. Lima jam kemudian
pasien di bawa ke RS, saat pengkajian kondisi pasien adalah; tingkat kesadaran somnolen,
GCS E2M5V afasia, tekanan darah: 140/90 mmHg, Nadi: 70 x/menit, frekuensi
pernapasan: 32 X/menit, suhu: 39,3 C, Tanda rangsang meningeal; kaku kuduk (-), tanda
laseque (+), tanda kernig (+). Nerves kranial; paresis nerves V dekstra, VII dekstra, IX –
X, dan XII dekstra. Motorik; kekuatan otot ekstremitas atas 1/5, ekstremitas bawah 1/5,
reflek babinski +/+. Fungsi syaraf otonom; inkontinensia alvi (+), terpasang kateter. Hasil
pemeriksaan laboratorium; Hb: 13,6, Ht: 40, leukosit: 8.800, trombosit: 277.000, MCV:
83, MCH: 28, MCHC: 34, ureum: 27, kreatinin: 0,9, GDS: 131, kalium: 4, klorida: 111,
natrium: 135. Hasil CT-scan kesimpulannya: perdarahan dilobus frontalis kiri, fraktur
linier os frontalis kiri, sub galeal hematoma diregio fronto parietalis kiri bertambah
luas.Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak sekitar 4 tahun yang lalu, pasien berobat
ke Puskesmas, tidak teratur, berobat jika ada keluhan, jenis obat tidak tahu. Tidak ada
riwayat sesak napas, batuk (-) dan (-), riwayat DM (-), peyakit jantung (-), stroke (-).
Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang menderita hipertensi dan stroke,
yaitu ibu, dan adik pasien. Terapi yang diberikan selama pasien dirawat: O2 2 ltr/mnt,
IVFD NaCl 0,9%/12 jam, injeksi Citicolin 2 x 500 mg, extrace 1x400 mg, ketoralac 3x1
ampl, Cefriaxon 2x2 gr, laxadin syrup 4 x 1 sdm

PENGKAJIAN

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas pasien
Nama :Ny.X
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
 Alamat :Kebumen
Pendidikan : SMA
Diagnosa Medis:
2. Identitas Penaggung Jawab
Nama :Tn.Y
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :Kebumen
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan klien:Suami klien
3. Riwayat kesehatan
a. Saat ini
Pusing hebat saat mencuci pakaian, tiba-tiba terjatuh, bicara pelo, badan sebelah
kanan mengalami kesemutan dan baal, berangsur-angsur ekstremitas dekstra
mengalami parese dan penurunan kesadaran.
b. Dahulu
Hipertensi sejak sekitar 4 tahun yang lalu, pasien tidak teratur berobat ke
Puskesmas, berobat jika ada keluhan, jenis obat tidak tahu. Tidak ada riwayat
sesak napas, batuk (-) dan TBC (-), riwayat DM (-), peyakit jantung (-), stroke
(-).
c. Keluarga
Terdapat anggota keluarga pasien yang menderita hipertensi dan stroke, yaitu
ibu, dan adik pasien
B. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan umum
a. Kesadaran : Somnolen (GCS E2M5V afasia)
b. Tekanan darah : 140/90 mmHg
c. Nadi : 70 x/menit
d. Suhu : 39,3 °C
e. Pernapasan : 32 x/menit
b. Pemeriksaan fisik
Tanda rangsang meningeal; kaku kuduk (-), tanda laseque (+), tanda kernig (+).
Nerves kranial; paresis nerves V dekstra, VII dekstra, IX – X, dan XII dekstra.
 Motorik; kekuatan otot ekstremitas atas 1/5, ekstremitas bawah 1/5, reflek
babinski +/+. Fungsi syaraf otonom; inkontinensia alvi (+), terpasang kateter.
c. Pemeriksaan penunjang
a. Rontgen (CT-scan) : perdarahan dilobus frontalis kiri, fraktur linier os
frontalis kiri, sub galeal hematoma diregio fronto parietalis kiri bertambah
luas
b. Laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Kesimpulan

Hemoglobin 13,6 12-14 Normal

g/Dl g/dL
Leukosit 8,8 5-10 Normal
10 /µl
3
10 /µl
3

Hematocrit 40% 40-50% Normal

Trombosit 277 150-400 Normal

10 /µl
3
10 /µl
3

MCV 83 fl 80-96 fl Normal

MCH 28 pg 27-31 pg Normal

MCHC 34 g/dL 32-36 g/dL Normal

Ureum 27 8-25 Tinggi

mg/dL mg/dL
Kreatinin 0,9 U/L 60-150 U/L Rendah

GDS 131 70-100 Tinggi

mg/dL mg/dL
Kalium 4 3,5-5 Normal
mmol/L mmol/L
Klorida 111 94-111 Normal
mmol/L mmol/L
Natrium 135 135-145 Normal
mmol/L mmol/L
 4. Terapi Pengobatan
5.
Nama obat Dosis Fungsi

Terapi oksigen 2 liter/menit Mengatasi sesak napas

IVFD NaCl 0,9%/12 jam Memenuhi kebutuhan cairan
Citicolin (500mg) 2x1 Meningkatkan aliran darah serta
oksigen pada otak
Extrace (400mg) 1x1 Vitamin C
Ketorolac (1 ampul) 3x1 Meredakan nyeri dan
peradangan
Ceftriaxon (2gr) 2x1 Antibiotic
Laxadin syrup (1 sdm) 4x1 Mengatasi susah BAB

ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

.

1. DS : Resiko perfusi Hipertensi

- Klien mengatakan pusing serebral tidak
Pembuluh darah
hebat efektif
- Klien mengatakan badan serebral pecah

sebelah kanan mengalami Penambahan masa

kesemutan dan baal serta
Edema dan TIK
ekstremitas dextra
mengalami parese Iskemia, hipoksia
DO: jar.serebral
 - Klien mengalami
penurunan kesadaran
Ggn .perfusi serebral
dengan GCS : E2M5V3
- TD : 140/90 mmHg
- N : 70 x/menit
- RR : 32 x/menit
- S : 39,3 oC
2. DS : keluarga pasien mengatakan Bersihan jalan Hipertensi
pasien terjatuh, bicara pelo, badan nafas tidak efektif
Pembuluh darah
sebelah kanan mengalami
serebral pecah
kesemutan dan baal, berangsur-
angsur ekstremitas dekstra Penumpukan cairan

mengalami parese dan penurunan intrakarnial

kesadaran Risiko TIK

DO : Menekan syaraf

- kesadaran somnolen, GCS Kesadaran menurun

E2M5V3
Gangguan reflek
- Tekanan darah: 140/90
menelan
mmHg,
- Nadi: 70 x/menit, Penumpukan sekret
- frekuensi pernapasan: 32
Bersihan jalan nafas
X/menit,
tidak efektif
- suhu: 39,3 C

Diagnosa Keperawatan

a. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi

b. Bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 SDKI SLKI SIKI

1. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji penyebab

perfusi keperawatan selama 2x24 peningkatan TIK
serebral jam diharapkan ekspektasi 2. Pemberian terapi
tidak efektif meningkat dengan kriteria oksigenasi
b.d hasil : 3. Berikan terapi
hipertensi mannitol
Awal Akhir 4. Berikan analgetik
Tingkat 1 4 (ketorolac)untuk
kesadaran meredakan nyeri
Nyeri 2 4 5. Lakukan bedres untuk
Tekanan 2 4 mengurangi
intracrania perdarahan
l 6. Pemberian analgetik
duretik
7. Atur posisi kepala
pasien 30 derajat
8. Atur posisi tidur pasien
tanpa bantal
9. Diberikan oksigenasi
10. Dilakukan tindakan
vipisan
11. Memaksimalkan
pengembalian
komunikasi
12. Latih Fungsi
gerak,mengembalikan
kamampuan mobilisasi
13. Memperbaiki fungsi
persyarafan sensoris
dan motorik.

2. Bersihan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji lokasi

jalan nafas keperawatan selama 2x24 penumpukan sekret
tidak efektif jam diharapkan ekspektasi 2. Dilakukan postural
b.d sekresi meningkat dengan kriteria drainase / saction
yang hasil : 3. Lakukan terapi dada
tertahan Awal Akhir 4. Mengatasi gangguan
Reflek 2 4 menelan
menelan 5. Latih pernafasan
6. Latih batuk efektif
A. IMPLEMENTASI

Waktu Dx Implementasi Respon Pasien Paraf

tanggal / Kep
Jam
25 juni 1. Kaji penyebab
2022 I,II, peningkatan TIK
2. Pemberian terapi
oksigenasi
3. Berikan terapi
mannitol
4. Berikan analgetik
(ketorolac)untuk
meredakan nyeri
5. Lakukan bedres
untuk mengurangi
perdarahan
6. Pemberian analgetik
duretik
7. Atur posisi kepala
pasien 30 derajat
8. Atur posisi tidur
pasien tanpa bantal
1. Kaji lokasi
penumpukan sekret
2. Dilakukan postural
drainase / saction
3. Lakukan terapi dada
4. Latih pernafasan
5. Latih batuk efektif
6. Atur posisi miring
kanan miring kiri
minimal 2 jam
 EVALUASI

Waktu Dx Kep Evaluasi Paraf

25 Juni I
2022

II