Universal Selfcare Requisites

Oksigenasi / Sirkulasi
Pasien mengalami gangguan pemenuhan oksigen Pemeriksaan Laboratorium
dengan data: Tanggal pemeriksaan : 22/10/2021 dan 22/10/2021
Pasien mengeluh lemas, conjungtiva anemis (+/+), Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
capillary refill >3 detik, akral dingin dan tampak pucat, rujukan
Hb 10,9 g/dL 12-14
pasien mengalami keluhan sesak, terpasang oksigen 4
(22/10/21)
lpm, nafas 28 x/ menit, suhu tubuh 36,5oC, suara nafas Kimia Klinik
GDS 63 Mg/dL <200
vesikuler, batuk (-), ronchi (-), wheezing (-), benjolan Ureum darah 181 ---- 60 Mg/dL 10-50
di pipi kanan sejak 1 tahun yang lalu, awalnya benjolan Kreatinin 4,8 ---- 2,0 Mg/dL 0,8-1,3
Hasil Pemeriksaan : 5 Oktober 2021
seukuran telur ayam, makin lama makin besar
benjolan, sulit menelan sejak 4 bulan yang lalu, Pemeriksaan Diagnostik
massa(+), uk 8 x 6 x 4 cm, batas tegas
Terapi Medik :
Pa : massa padat.
- Pasien terpasang infus pada tangan kanan dengan
cairan Nacl 3% 500 ml/12 jam
Pasien mengalami keluhan nyeri pada massa di pipi
- Kalitake 3x1sachet
kanan dengan skala nyeri 5 nyeri tidak berpindah
- Bicnat 3x500 g PO
ketempat lain, Tekanan darah 122/80 mmHg, HR
- Asam folat 1x5 g PO
110x/ menit, irama irregular, takikardi (+), bunyi
- Omeprazole 2x1 po
jantung S1 dan S2 reguler
- N.acetil sistein 3x200 PO
Tekanan darah : 122/80 mmHg
- Ranitidine 2x25 mg IV
Nadi : 110 kali/menit
- Fulmicort 2x1 nebulizer
Pernafasan : 28 kali/menit, vesikuler
- Cefepim 3 x 2gr IV
Suhu : 36,5oC
- Levofloxacin 1x 750 IV

Inspeksi :
Saat dilakukan inspeksi didapatkan pasien tampak
fatigue, conjungtiva anemis, capillary refill time <3
detik, akral tampak pucat, peningkatan JVP (-)
Palpasi :
Akral teraba dingin dan vokal fremitus normal
Perkusi :
Batas jantung normal, pembesaran jantung (-)
Auskultasi :
Suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-),
stridor(-)

Tingkat kesadaran : GCS 15: E4M6V2

Kemampuan pemenuhan kebutuhan:
Partially compensatory system

Cairan
Keluhan : Turgor kulit kering, mukosa Pemeriksaan laboratorium
mulut kering,edema pada pipi kanan, tidak Tanggal Pemeriksaan : 5/10/2021 dan 11/10/2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
ada asites, Program cairan yang diberikan
rujukan
Nacl 0,9% 20 tpm. Hematologi
Hemoglobin 10.9 g/dL 12-14
Hasil laboratorium pada tanggal 24 Oktober Leukosit 6,65 /mm³ 5000-
2021 diantaranya natrium darah 141 mEq/L 10.000
Hematokrit 35 % 33-45
(136 – 145 mEq/L); kalium darah 4,1 mEq/L Trombosit 176 /mm³ 150.000-
(3,5 –5,1 mEq/L); klorida darah 121 mEq/L 400.000
Homeostasis
(97 – 111 mEq/L). APTT 37.0 Detik 27,4- 39,3
Kesan:hipokloremia. PT 10,2 Detik 11,3-14,7
Elektrolit
Na 132--- 136 Mmol/L 136-145
K 5,4 ---- 3,5 Mmol/L 3,5-5,1
Intake-Output
Clorida 208---106 Mmol/L 97-111
Intake Output
Peroral 1000 ml/24 jam Urin 700 ml/ 24 jam serum
Parenteral 600 ml/18 jam IWL 34 ml/jam
Jumlah 1600 cc Jumlah 1516 cc
Selisih -84 cc Terapi Medik :
- Pasien terpasang infus pada tangan kanan dengan
Kemampuan pemenuhan kebutuhan : cairan Renxamine 200 ml/24 jam
Partially compensatory system - Pasien diberikan trnasfusi PRC 1 unit/2hari
- Pasien telah menjalani

Nutrisi
Keluhan : Pemeriksaan laboratorium
Tinggi badan 165 cm, berat badan 38Kg, Tanggal Pemeriksaan :
IMT 13,9 kg/cm2 klien termasuk ke dalam Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
rujukan
kategori kurus. Klien mengalami penurunan Kimia Klinik,
berat badan 10% sejak 4 bulan yang lalu. GDS 176 Mg/dL <200
Albumin 2,7 g/dl 3,4-4,8
Klien terpasang NGT, diet yang diberikan Total protein 5,4 Mg/dl < 220
SGOT 9 Mg/dl >65
MC 4x200cc. SGPT 6 Mg/dl <150
Globulin 2,7 Mg/dl <150
Hasil laboratorium (24/10/21) : Hb 10,9,
protein total 5.9 g/dl, Pemeriksaan Diagnostik
kesan: -. Jenis Pemeriksaan : -

Kualitas Diet : pasien tampak mematuhi diet makan Tanggal Pemeriksaan : -

dan minum yang dianjurkan Hasil Pemeriksaan : -
Bising usus : 8 kali/menit Terapi Medik : -
Alat bantu : pasien tidak terpasang NGT, namun
pasien makan dengan cara disuap oleh anaknya dan
suami.

Kemampuan pemenuhan kebutuhan :

Supportive educative system
Eliminasi
Fekal/BAB Pemeriksaan Laboratorium
klien terpasang kateter, cairan masuk Minum Tanggal Pemeriksaan : 5/10/2021 dan 11/10/2021
1 5 0 0 cc/ 24 jam + IVFD 2500 cc/ 24 jam Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
rujukan
= 4000 cc/ 24 jam. Fungsi ginjal
Cairan keluar: Urin 3800 cc/ 24 jam. Ureum darah 181 ---- 60 Mg/dL 10-50
Kreatinin 4,8 ---- 2,0 Mg/dL 0,8-1,3
Klien BAB 1x sehari dengan konsistensi
padat. Pemeriksaan Diagnostik
Jenis Pemeriksaan : -
Frekuensi : 1 kali se hari
Tanggal Pemeriksaan : -
- Kemampuan pemenuhan kebutuhan
Hasil Pemeriksaan : -
eliminasi fekal: Pasien dapat BAB dengan
lancar, konstipasi (-), diare (-)

Kemampuan pemenuhan kebutuhan eliminasi urin:

Wholly compensatory system; pasien tidak dapat
berjalan karena kelemahan yang dia rasakan, sehingga
pasien dipasang kateter untuk membantu pasien
berkemih

Aktivitas dan Istirahat

Keluhan : Kemampuan Ekstrimitas
Tidur : jam/hari Ekst.Atas Ekst.Bawah
Kemampuan Aktivitas Kanan Kiri Kanan Kiri
Kesemutan Ya Ya Tidak Tidak
Aktivitas Skor Aktivitas Skor Edema Ya Ya Tidak Tidak
Feeding 0 Bladder 5 Baal Ya Ya Ya Ya
0 (tidak mampu) 0 (Inkontinensia Ya Ya Ya Ya
urin)
Pucat
5 (dibantu dengan Deformitas Tidak Tidak Tidak Tidak
dipotong-potong, 5 (tidak mampu Kekuatan otot 4444 4444 2222 2222
dihaluskan) mengontrol) Keseimbangan Lemah Lemah Lemah Lemah
Koordinasi Ya Ya Ya Ya
10 (Mandiri) 10 (mampu Keterbatasan Ya Ya Ya Ya
mengontrol)
Bathing 0 Toilet Use 0 rentang gerak
 0 (dibantu) 0 (dibantu) Sensori + + + +
Refleks + + + +
5 (mandiri) 5 (dibantu, tapi Nyeri + + - +
sebagian dapat
dilakukan secara
mandiri) Pemeriksaan Diagnostik
10 (mandiri) Jenis Pemeriksaan :
Grooming 0 Transfer 5
0 (dibantu) 0 (tidak mampu,
Tanggal Pemeriksaan :
tidak memiliki Hasil Pemeriksaan :
5 (Mandiri cuci keseimbangan)
muka,gosok gigi
dan keramas) 5 (membutuhkan
bantuan 1-2
orang)

10 (Membutuh-
kan bantuan
berupa intruksi)

15 (mandiri)
Dressing 0 Mobility 0
0 (dibantu) 0 (tidak mampu
5 (dibantu, tapi mobilisasi)
Terapi Medis :
sebagian dapat
dilakukan secara 5 (menggunakan
mandiri) kursi roda)

10 (mandiri) 10 (Berjalan
dengan bantuan 1
orang atau
intruksi) Kemampuan pemenuhan aktivitas dan istirahat :

15 (mandiri tapi
dapat juga dengan
menggunakan alat
bantu)
Bowels 0 Stairs 0
0 (inkontinensia 0 (tidak mampu)
atau butuh enema)
5 ( butuh bantuan)
5 (tidak mampu)
10 (mandiri)
10 (mampu untuk
mengontrol)
1-20 (dependen Nilai Total 10
total)

21-40 (dependen
berat)

41-60 (dependen
sedang)

61-90 (dependen
ringan)

91-100
(dependen/
mandiri)
Functional evaluation the barthel index
Total skor indeks bartel adalah: 10 (dependen total)
Pencegahan Terhadap Bahaya
Keluhan : Ny. Y mengatakan adanya nyeri pada pipi Resiko jatuh
kanan, dengan skala nyeri 5, nyeri dirasakan seperti No Pengkajian Skala Skor nilai
1. Riwayat jatuh 3 bulan Tidak 0 0
berdenyut-denyut, bertambah sakit jika kepala
terakhir Ya 25
digerakkan atau tertekan. 2. Mempunyai diagnosa Tidak 0 15
Kondisi odema massa(+), uk 8 x 6 x 4 cm, batas tegas sekunder Ya 15
3. Kemampuan 0
ambulasi:
Kemampun pemenuhan kebutuhan pencegahan
Bedrest atau dibantu Ya 0
terhadap bahaya : partly compensatory system;
perawat
pasien dibantu dalam pemenuhan perawatan odema, Menggunakan Ya 15
terpasang kateter urin, dan dibantu dalam meredakan crutch/cane/walker
nyeri dengan pemberian analgetik Ketorolac Menggunakan Ya 20
furniture
4. Terpasang kateter IV 0 20
20
5. Gaya berjalan/ 20
berpindah :
Normal/bedrest/imobi 0
lisasi
Lemah 10
Keterbatasan 20
6. Status Mental : 15
Orientasi baik 0
Disorientasi 15
Skor total
Interpretasi : 80:
0-24 (tidak beresiko) resiko
25-50 ( resiko rendah) tinggi
>50 ( resiko tinggi)
Promosi Kearah Normal Fungsi Sosial
Keluhan : Keluhan :
Upaya peningkatan kemampuan kearah normal : Interaksi terhadap orang lain :

Kemampuan pemenuhan promosi kearah normal : Sikap terhadap tenaga kesehatan :

Kemampuan fungsi sosial :

PERKEMBANGAN KEBUTUHAN PERAWATAN DIRI
Pemeliharaan kebutuhan perkembangan Pencegahan/Manajemen kondisi yang mengancam
perkembangan

Perkembangan melakukan perawatan diri : Perasaan saat sakit sekarang :

Kemampuan memenuhi kebutuhan perawatan diri: Cara mengatasi perasaan tersebut :

Kondisi lingkungan sekitar :

KEBUTUHAN PERAWATAN DIRI AKIBAT MASALAH KESEHATAN

Kepatuhan dalam pengobatan Modifikasi gambaran diri dalam perubahan status
kesehatan
Kepatuhan dalam memberikan informasi status Gambaran diri :
kesehatan :

Kepatuhan dalam menjalani pengobatan dan Kemampuan adaptasi dengan gambaran diri :
perawatan :

Kesadaran tentang Masalah Kesehatan Penyesuaian Gaya Hidup untuk mengkomodasi

Perubahan Status Kesehatan dan Pengobatan

Pengetahuan tentang kondisinya : Gaya hidup :

Pengetahuan tentang perawatan penyakitnya : Kemampuan adaptasi gaya hidup dengan kondisi saat
ini :
Analisa data
No Data Etiologi Masalah keperawatan
1 Data Subjektif: Hambatan upaya Pola Napas tidak efektif
klien mengatakan sesak napas
Data Objektif:
Klien terlihat sesak, terpasang
oksigen 4 liter nasal kanul, bentuk
dada simetris dan ronchi (-), dengan
saturasi oksigen 95%, dengan RR
28X/menit, Pemeriksaan inspkesi
kulit dada tampak berwarna pucat,
luka (-), lebam (-), RR 28x/I, otot
bantu pernafasan (+), batuk (-),
sputum (-). Palpasi ictus Cordis
 teraba di ICS 5 kiri, tekstil fremitus
kiri < kanan, nyeri tekan (-)
2 Data Subjektif: Infiltrasi tumor Nyeri kronis

klien mengatakan nyeri menetap di

pipi kanan

Data Objektif:
ekspresi wajah meringis, kerutan
pada dahi dan mata tertutup,
suara mengerang, kedua tangan
memegangi daerah pipi sebelah
kanan, keringat dingin(+).N
112x/i, RR 28x/i, TD
129/90mmHg.
Dengan skala nyeri 4-5
3 Ds: klien mengatakan “ Ny. y Ketidak mampuan Deficit nutrisi
mengalami penurunan berat badan menelan makanan
sejak 4 bulan yang lalu serta
tubuh klien tampak lebih kurus
dari biasanya.”

Do: klien terlihat kurus, lemah,

TB 165 cm, BB 38 kg, IMT 13,9
kg/cm2, termasuk katagori kurus,
terpasang NGT, diet MC 4x200cc.

4 Ds:klien mengatakan “klien tidak Kelemahan Deficit perawatan diri

mampu melakukan perawatan diri
dikernakan klien hanya mampu
terbaring ditempat tidur”

Do: kekuatan otot 4422, klien

terlihat tidak mampu
menggantikan pakaian, mandi,
makan, ketoilet serta berhias
secara mandiri. Terlihat semua
aktivitas klien dibantu oleh
kluarga.

Diagnosa Keperawatan

Setelah dilakukan pengumpulan dan analisis data, maka diagnosa keperawatan

yang ditemukan diantaranya :

1) Pola Napas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya napas

ditandai dengan Klien terlihat sesak, terpasang oksigen 4 liter nasal
kanul, bentuk dada simetris dan ronchi (-), dengan saturasi oksigen
95%, dengan RR 28X/menit, Pemeriksaan inspkesi kulit dada tampak
berwarna pucat, luka (-), lebam (-), RR 28x/I, otot bantu pernafasan
(+), batuk (-), sputum (-). Palpasi ictus Cordis teraba di ICS 5 kiri,
tekstil fremitus kiri < kanan, nyeri tekan (-)
2) Nyeri kronis berhubungan dengan Infiltrasi tumor ditandai dengan
ekspresi wajah meringis, kerutan pada dahi dan mata tertutup, suara
mengerang, kedua tangan memegangi daerah pipi sebelah kanan,
keringat dingin(+).N 112x/i, RR 28x/i, TD 129/90mmHg. Dengan skala
nyeri 4-5
3) Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan menelan
makanan ditandai dengan klien terlihat kurus, lemah, TB 165 cm, BB
38 kg, IMT 13,9 kg/cm2, termasuk katagori kurus, diet MC 4x200cc.
4) Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai
dengan kekuatan otot 4422, klien terlihat tidak mampu
menggantikan pakaian, mandi, makan, ketoilet serta berhias secara
mandiri. Terlihat semua aktivitas klien dibantu oleh kluarga.
 3.1.1 Tahap 2 (Nursing Design)
No Diagnosa Keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif
2 Nyeri kronis
Tujun Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi:
selama 2x24 jam diharapakan bersihan
 Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
jalan nafas meningkat dengan kriteri
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
hasil sebagai berikut:
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
1. Frekuensi napas membaik (16- Terapeutik
24x/i)  Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
2. Kedalaman napas membaik Edukasi
3. Pola napas membaik
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi:
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Setelah dilakukan 1x24 jam tindakan Observasi:
 keprawatan selama 1x/24jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas nyeri
diharapkan nyeri terkontrol dengan 2. Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil sebagai berikut: 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
1. Frekuensi nadi membaik (60- 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
100x/i) 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
2. Tekanan darah normal 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap nyeri
3. Keluhan nyeri menurun 7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang udah diberikan
8. Monitor efek samping penggunaan alagesik
Terapeutik
1. Berikan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.
2. Memperberat nyeri
3. Fasilitas Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, priode dan pemiju nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor secara mandiri
4. Ajarkan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgesik

3 Deficit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Observasi:

keperawatan selama 3x24 jam
1. Identifikasi status nutrisi
diharapkan nutrisi membaik
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
dengan kriteria hasil: 3. Identifikasi jenis nutrisi dan kebutuhan kalori
1. Serum albumin meningkat 4. Monitor asupan makanan
2. Barat badan membaik 5. Monitor berat badan
3. IMT membaik 6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeurik :
1. Lakukan oral hygen sebelum makan jikadiperlukan
2. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
terjadinya konstipasi
3. Berikan makanan tinggi protein dan kalori
Edukasi:
 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
4 Deficit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan selama 3x/24 jam
1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
diharapkan perawatan diri
usia
meningkat dengan kriteria hasil 2. Monitor tingkat kemandirian
sebagai beriku: 3. Identifikasi kebuthan alat bantu kebersihan diri,
1. Kemampuan mandi berpakaian, berhias dan makan
meningkat Terapeutik:
2. Kemampuan mengenakan 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik (suasana hangat,
pakaian meningkat rileks, privasi)
3. Kemampuan makan 2. Siapkan keperluan pribadi ( parfum, sikat gigi, sabun
meningkat mandi)
4. Kemampuan ketoilet 3. Dampingi melakukan peraswatan mandiri sampai
mandiri
4. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
6. Fasilitas menerima keadaan ketergantungan
7. Mengajarkan EBN relaksasi
Edukasi:
1. Anjurkan melakuikan perawatan diri secara konsistedn
sesua kemampuan
3.1.2 Tahap 3 (Nursing System Management)
Tgl/jam Diagnosa Implementasi Evaluasi
26 /10/2021 Pola nafas tidak efektif  Monitor pola nafas, monitor saturasi S:-
oksigen
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman O:
dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Klien terlihat sesak, terpasang oksigen 4
liter nasal kanul, bentuk dada simetris dan
ronchi (-), dengan saturasi oksigen 95%,
dengan RR 28X/menit, Pemeriksaan
inspkesi kulit dada tampak berwarna
pucat, luka (-), lebam (-), RR 28x/I, otot
bantu pernafasan (+), batuk (-), sputum
(-)..
A: Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

 Monitor pola nafas, monitor

saturasi oksigen
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
26 /10/2021 Nyeri kronis 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:-
frekuensi, kualitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri O:
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan ekspresi wajah meringis, kerutan pada
memperingan nyeri dahi dan mata tertutup, suara
 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
nyeri
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang udah diberikan
8. Monitor efek samping penggunaan
alagesik
mengerang, kedua tangan memegangi
daerah pipi sebelah kanan, keringat
dingin(+).N 112x/i, RR 28x/i, TD
129/90mmHg. Dengan skala nyeri 4-5
A: nyeri kronis belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
-Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang udah diberikan
-Monitor efek samping penggunaan alagesik

26 /10/2021 Deficit nutrisi  Mengidentifikasi status nutrisi S:-

 Melakukan oral hygen
O: makanan diit dari RS, klien terlihat
 Memberikan diet sesuai kebutuhan
dari ahli gizi lemah, Hb 10,9 g/dl.
 Memonitor hasil pemeriksaan A: deficit nutrisi belum teratasi
laboratorium.
P: lanjutkan intervensi

 Identifikasi status nutrisi

 Lakukan oral hygen
 Berikan diit sesuai kebutuhan dari
ahli gizi
 Monitor hasil laboratorium
26/10/2021 Deficit perawatan diri  Mengidentifikasi aktivitas yang S: -
mampu dialkukan
  Memonitor tingkat kemandirian
pasien
 mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias dan makan.
 memfasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri.
 Memandikan pasien
 Melakukan oral hygen
 Memberikan terapi nutrisi melalui
oral
27/10/2021 Pola nafas tidak efektif  Monitor pola nafas, monitor saturasi
oksigen
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
O: klien terlihat lemah, klien terlihat tidak
mampu menggantikan pakaian,
mandi, makan, ketoilet serta berhias
secara mandiri. Terlihat semua
aktivitas klien dibantu oleh kluarga.
Saat ini klien terlihat rapi.
A: deficit perawatan diri belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
 Fasilitasi kemandirian klien bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
 Lakukan oral hygen
 Mandikan pasien
S:-
O:
Klien terlihat sesak, terpasang oksigen 4
liter nasal kanul, bentuk dada simetris dan
ronchi (-), dengan saturasi oksigen 95%,
dengan RR 28X/menit, Pemeriksaan
inspkesi kulit dada tampak berwarna
pucat, luka (-), lebam (-), RR 28x/I, otot
 bantu pernafasan (+), batuk (-), sputum
(-)..
A: Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

 Monitor pola nafas, monitor

saturasi oksigen
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
27/10/2021 Nyeri kronis 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:-
frekuensi, kualitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri O:
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan ekspresi wajah meringis, kerutan pada
memperingan nyeri dahi dan mata tertutup, suara
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri mengerang, kedua tangan memegangi
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap nyeri
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer daerah pipi sebelah kanan, keringat
yang udah diberikan
dingin(+).N 112x/i, RR 28x/i, TD
8. Monitor efek samping penggunaan alagesik
129/90mmHg. Dengan skala nyeri 4-5
A: nyeri kronis belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
-Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang udah diberikan
-Monitor efek samping penggunaan alagesik
27/10/2021 Deficit nutrisi  Mengidentifikasi status nutrisi S:-
 Melakukan oral hygen
O: makanan diit dari RS, klien terlihat
 Memberikan diet sesuai kebutuhan
dari ahli gizi lemah, Hb 10,9 g/dl.
 Memonitor hasil pemeriksaan A: deficit nutrisi belum teratasi
laboratorium.
P: lanjutkan intervensi

 Identifikasi status nutrisi

27/10/2021 Deficit perawatan diri  Mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dialkukan
 Memonitor tingkat kemandirian
pasien
 mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias dan makan.
 memfasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri.
 Memandikan pasien
 Melakukan oral hygen
 Memberikan terapi nutrisi melalui
oral
 Lakukan oral hygen
 Berikan diit sesuai kebutuhan dari
ahli gizi
 Monitor hasil laboratorium
S: -
O: klien terlihat lemah, klien terlihat tidak
mampu menggantikan pakaian,
mandi, makan, ketoilet serta berhias
secara mandiri. Terlihat semua
aktivitas klien dibantu oleh kluarga.
Saat ini klien terlihat rapi.
A: deficit perawatan diri belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
 Fasilitasi kemandirian klien bantu

28/10/21 Pola nafas tidak efektif  Monitor pola nafas, monitor saturasi
oksigen
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
28/10/21 Nyeri kronis 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
 Lakukan oral hygen
 Mandikan pasien
S:-
O:
Klien terlihat sesak, terpasang oksigen 4
liter nasal kanul, bentuk dada simetris dan
ronchi (-), dengan saturasi oksigen 95%,
dengan RR 28X/menit, Pemeriksaan
inspkesi kulit dada tampak berwarna
pucat, luka (-), lebam (-), RR 28x/I, otot
bantu pernafasan (+), batuk (-), sputum
(-)..
A: Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
 Monitor pola nafas, monitor
saturasi oksigen
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
 Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
S:-
O:
 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal ekspresi wajah meringis, kerutan pada
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri dahi dan mata tertutup, suara
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri mengerang, kedua tangan memegangi
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap daerah pipi sebelah kanan, keringat
nyeri
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer dingin(+).N 112x/i, RR 28x/i, TD
yang udah diberikan
8. Monitor efek samping penggunaan 129/90mmHg. Dengan skala nyeri 4-5
alagesik
A: nyeri kronis belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
-Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang udah diberikan
-Monitor efek samping penggunaan alagesik

28/10/21 Deficit nutrisi  Mengidentifikasi status nutrisi S:-

 Melakukan oral hygen
O: makanan diit dari RS, klien terlihat
 Memberikan diet sesuai kebutuhan
dari ahli gizi lemah, Hb 10,9 g/dl.
 Memonitor hasil pemeriksaan A: deficit nutrisi belum teratasi
laboratorium.
P: lanjutkan intervensi

 Identifikasi status nutrisi

 Lakukan oral hygen
 Berikan diit sesuai kebutuhan dari
ahli gizi

28/10/21 Deficit perawatan diri  Mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dialkukan
 Memonitor tingkat kemandirian
pasien
 mengidentifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias dan makan.
 memfasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri.
 Memandikan pasien
 Melakukan oral hygen
 Memberikan terapi nutrisi melalui
oral
 Monitor hasil laboratorium
S: -
O: klien terlihat lemah, klien terlihat tidak
mampu menggantikan pakaian,
mandi, makan, ketoilet serta berhias
secara mandiri. Terlihat semua
aktivitas klien dibantu oleh kluarga.
Saat ini klien terlihat rapi.
A: deficit perawatan diri belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan:
 Fasilitasi kemandirian klien bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
 Lakukan oral hygen
 Mandikan pasien