ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. A DENGAN ACUTE KIDNEY INJURY (AKI)

STASE KGD & KRITIS DI RUANG ICU

RSUD AJI MUHAMMAD PARIKESIT TENGGARONG

DISUSUN OLEH :
ALDA HENDARWATI
2111102412022

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

2021/2022
 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS ICU/ICCU

I. Identitas Mahasiswa
Nama : Alda Hendarwati
NIM : 2111102412022

II. Identitas Klien

Nama : Ny. A
Umur : 62 Tahun
No MR : 10133421
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal : 25 mei 1960
BB : 55 kg
Agama : islam
Status : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Jl. KH A.Muksin RT. 3 Gg. Kubur
Diagnosa medis : Acute Kidney Injury (AKI )

III. KELUHAN UTAMA

a. Saat MRS ( Tgl 10 April 2022 , Jam 14: 35)
Penurunan kesadaran sejak 3 hari badan lemas keluhan penyakit imobilisasi lama
> 5 bulan, sebelumnya tidak sadar, bicara pelo

b. Saat Pengkajian ( Tgl 18 April 2022 , Jam 17:30)

Keadaan Umum lemah kesadaran somnolen E3M2V2, akral hangat, CRT<2 detik

c. Alasan di rawat ICU

Penurunan kesadaran sejak 3 hari dan Riwayat imobilisasi lama > 5 bulan

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 2

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
IV. Primary Survey
Air way :Tidak ada sumbatan nafas, tidak terpasang Opa
(oropharyngeal) dan tidak terpasang ventilator
Breathing : RR: 23x/mnt; Frekuensi nafas: cepat dan dalam (kusmaul);
sianosis: - ; SpO2: 98%, Terpasang Oksigen Nasal kanul 3 Lpm
Circulation: TD: 107/77mmHg MaP: 67mmHg N: 90x/mnt
Flu id : mukosa bibir kering, CRT <2 detik

V. Secondary Survey

1) Brain
Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS : 7 E3M2V2 (somnolen)
Keadaan umum lemah

2) Breathing
Pasien tidak penggunaan otot bantu napas RR : 23x/m, pasien menggunakan oksigen
nasal kanul sebesar 3 liter, SPO2 pasien berkisar 98 hingga 100 %

3) Blood
Tekanan darah : 107/77 mmHg
MAP : 67 mmHg
Nadi : 88x/m
Irama EKG : Normal syinus rhythm

4) Bladder
Pasien menggunakan DC , warna urin kuning pekat, produksi urine per 7 jam 200 cc

5) Bowel
Terpang NGT mendapat susu 200c dan air putih 30cc per 4 jam dan belum ada bab

6) Bone
Pasien badrest di tempat tidur CRT< 2 detik
 Tangan kanan = 1
Kekuatan otot :
 Tangan Kiri = 1
 Kaki Kanan ( terpasang infus)
=1
 Kaki kiri ( terpassang infus
pump) = 1

1 0
1
0

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 3

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
VI. Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium

Tgl. Permintaan : 15 April 2022

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Hemoglobin 11,5 P=13-16 W=12-14 Gr/100 ml

Hematokrit 35 P=40-48 W=37-43 Vol %
Leukosit 22,600 5000-10.000 /mm3
Granulosit 87,8 50-70 %
Limfosit 7,9 20-40 %
Monosit 4,3 2-8 %
Thrombosit 408.000 150.000-450.000 /mm3
Albumin 2,0 3,5 – 5,2 g/dl
UREUM 78 17 – 43 mg/dl
CREATININ 0,9 P 0,7 – 1,2 – W 0,5 – 0,9 mg/dl
Na+ 147 135 – 155 mmol/L
K+ 2,7 3,4 – 5,3 mmol/L
Cl- 105 98 - 106 mmol/L

Tgl. Permintaan : 17 April 2022

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Albumin 1,8 3,5 – 5,2 g/dl
Na+ 141 135 – 155 mmol/L
K+ 3,3 3,4 – 5,3 mmol/L
Cl- 107 98 - 106 mmol/L

PEMERIKSAAN EKG:

Irama : Sinus Rhtym

Rate : 77
Axis : - 10 deg
PR : 0,150 s
QRS : 0,080 s

Penggunaan Obat

 Nacl 0,9% 15 tpm ( drip NAC 3x400 mg) Oral

 Infus moxifloxacin 1x400 mg Aminifron 3 x1
 Infus paracetamol 3x500 mg CPG 1x1
 nfus meropenem 3x1ampul Asam folat 1x1
 Injeksi omeprazole 2x1 ampul Vip albumin scht 3 x 1
 Subkutan novorapid 3x4 ui dan Levemir 1x6 ui

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 4

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: - Hambatan upaya nafas Pola napas tidak efektif
DO: ( D.0005 )
- Frekuensi nafas: cepat
dan dalam (kusmaul)
- Keadaan umum lemah
- GCS 7 E3M2V2
(somnolen)
- Akral hangat
- Menggunakan oksigen
nasal kanul 3 Lpm
- Tekanan darah :
107/77 mmHg
- MAP : 67 mmHg
- Nadi : 90x/m
- RR : 23x/m
- Spo2 : 98%
DS: - Proses Penyakit Hipertermia
DO: (D.0130)
- Keadaan umum lemah
- GCS 7 E3M2V2
(somnolen)
- Kulit klien teraba
hangat
- TD: 107/48 mmhg
- N: 90 x/menit
- RR: 23x/menit
- S: 38,9 c
- MAP: 67
- SPO2: 98%
- CTR: <2 detik
DS: - Gangguan mekanisme regulasi Hipervolemia
DO: ( D. 0022)
- Keadaan umum lemah
- GCS 7 E3M2V2
(somnolen)
- Terdapat edema perifer
- Oliguria produksi urine
per 7 jam 200cc
- Hb : 11,5 gr/100ml
- Ht : 35 vol%
- Bc :
- total input : 931
- total output : 360
- (Urine :200 + IWL 160)
- Total BC per 7 jam:

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 5

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
+571
- Total input lebih
banyak dari pada total
output

VII. Daftar Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
2. Hipertermi b.d proses penyakit
3. Hypervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 6

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
VIII. Intervensi Keperawatan
NO SDKI SLKI SIKI
1. Pola nafas tidak Pola Napas (L.01004) Pemantauan Respirasi (I.01014)
efektif b.d Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 5 jam diharapkan Observasi
hambatan upaya
pola nafas dapat membaik dengan 1.1 Monitor frekuensi, irama, kedalaman
nafas
dan upaya nafas
kriteria hasil:
1.2 Monitor pola napas
1. Dispnea dari skala 3 1.3 Monitor adanya produksi sputum
ditingkatkan ke skala 5 1.4 Monitor adanya sumbatan jalan
2. Penggunaan otot bantu napas
napas dari skala 3 ke skala 5 1.5 monitor saturasi oksigen
Keterangan: Terapeutik
1) Memburuk 1.6 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
2) Cukup memburuk
1.7 informasikan hasil pemantauan, jika
3) Sedang perlu
4) Cukup membaik
5) Membaik
2. Hipertermia Termoregulasi (L. 14134) Manajemen Hipertermia (I.15505)
Berhubungan
Setelah dilakukan tindakan Observasi
Dengan Proses
Penyakit keperawatan selama 5 jam diharapkan 2.1 identifikasi penyebab
termoregulasi dapat membaik dengan
(D. 0130) hipertermia
kriteria hasil:
1. Suhu tubuh dari skala 1 2.2 monitor suhu tubuh
ditingkatkan ke skala 5 2.3 monitor haluaran urine

Keterangan: Terapeutik
6) Memburuk 2.4 Basahi atau mengompres tubuh
7) Cukup memburuk 2.5 Berikan oksigen
8) Sedang
Edukasi
9) Cukup membaik
10) Membaik 2.6 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
2.7 Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
3. Hipervolemia Keseimbangan Cairan (L.03020) Manajemen Hipervolemia (I.03114)
berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan gangguan selama 5 jam diharapkan keseimbangan Observasi
mekanisme cairan dapat meningkat dengan kriteria
regulasi hasil : 3.1 periksa tanda dan gejala

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 7

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
1. Asupan cairan dari skala 3
(D.0022)
ditingkatkan ke skala 5 hypervolemia
2. Haluaran urine dari skala 3 di 3.2 monitor status hemodinamik
tingkatkan ke skala 5 3.3 monitor intake dan output cairan
3. Kelembaban membrane mukosa
dari skala 3 ditingkatkan ke skala terapeutik
5
3.4 batasi asupan cairan dan garam
Keterangan :
3.5 tinggikan kepala tempat tidur 30-
1) Menurun 40°
2) Cukup Menurun
kolaborasi
3) Sedang
4) Cukup Meningkat 3.6 kolaborasi pemberian diuretic
5) Meningkat

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 8

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
IX. Implementasi Keperawatan
Senin, 18 april 2022
NO TGL / IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX JAM
1 18 1.1 Memonitor frekuensi, irama, S: -
April kedalaman dan upaya nafas O: frekuensi napas lambat
2022 RR : 22 x/m
08.00
1.2 Memonitor pola napas S: -
O: pola napas cepat dan
dalam (kusmaul)

1.3 Memonitor adanya produksi S:-

sputum
O: tidak ada produksi sputum

1.4 Memonitor adanya sumbatan jalan S:-

napas O: tidak ada sumbatan jalan
napas
1.5 Memonitr saturasi oksigen S:-
O: Spo2 :98 %

1.6 Mendokumentasikan hasil S:-

pemantuan O: hasil di dokumentasikan
di lembar grafik

S:-
2.1 mengidentifikasi penyebab
2 09.00 hipertermia O: akibat proses penyakit

2.2 memonitor suhu tubuh S:-

O: S: 38,9°

S:-
2.3 memonitor haluran urine
O: produksi urine 200cc
per 7 jam

2.4 membasahi atau mengkompres tubuh S:-

O: mengkompres di daerah
dahi
NO TGL / IMPLEMENTASI RESPON TTD
PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 9
 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
DX JAM
2.5 memberikan oksigen S: -
O: terpasang nasal kanul 3
Lpm

3 11.00 3.1 mempriksa tanda dan gejala S: -

hypervolemia O: terdapat edema di daerah
tangan dan kaki

3.2 memonitor status hemodinamik

S:-
O:
- TD: 107/48 mmhg
- N: 89 x/menit
- RR: 22x/menit
- S: 38,9 c
- MAP: 67
- SPO2: 98%
- CTR: <2 detik

3.3 memonitor intake dan output cairan S: -

O:
- total input : 931
- total output : 360
- (Urine :200 + IWL 160 )
- Total BC per 7 jam:+571

S: -
3.4 membatasi asupan cairan dan garam O: asupan cairan dan garam
di monitor dan di batasi

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 10

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
Selasa, 19 April 2022
NO TGL / IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX JAM
1 19 1.1 Memonitor frekuensi, irama, S: -
April kedalaman dan upaya nafas O: frekuensi napas lambat
2022 RR : 21 x/m
12.00
1.2 Memonitor pola napas S: -
O: pola napas cepat dan
dalam (kusmaul)

1.3 Memonitor adanya produksi S:-

sputum
O: tidak ada produksi sputum

1.4 Memonitor adanya sumbatan jalan S:-

napas O: tidak ada sumbatan jalan
napas
1.5 Memonitr saturasi oksigen S:-
O: Spo2 :99 %
1.6 Mendokumentasikan hasil
pemantauan S:-
O: hasil di dokumentasikan
di lembar grafik

2 13.00 2.2 memonitor suhu tubuh S:-

O: S: 38,5°

2.3 memonitor haluran urine S:-

O: produksi urine 200 cc
per 7 jam
2.4 membasahi atau mengkompres tubuh
S:-
O: mengkompres di daerah
dahi
2.5 memberikan oksigen
S: -
O: terpasang nasal kanul 3
Lpm

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 11

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
NO TGL / IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX JAM
2.6 menganjurkan tirah baring S: -
O: pasien tirah baring

2.7 mengkolaborasi pemberian cairan dan S: -

elektrolit intravena O: terpasang infus Nacl 0,9%

3 14.00 3.2 memonitor status hemodinamik S:-

O:
- TD: 124/59 mmHg
- N: 85 x/menit
- RR: 21x/menit
- S: 38,5 c
- MAP: 73
- SPO2: 99%
- CTR: <2
3.3 memonitor intake dan output cairan
S: -
O:
- total input : 906
- total output : 360
- (DIuresis :200 + IWL
160)
- Total BC per 7 jam:+546

3.5 mentinggikan kepala tempat tidur 30-

S: -
40°
O: posisi pasien semi fowler

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 12

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
Rabu, 20 April 2022
NO TGL / IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX JAM
1 19 1.1 Memonitor frekuensi, irama, S: -
April kedalaman dan upaya nafas O: frekuensi napas lambat
2022 RR : 20 x/m
12.00
1.2 Memonitor pola napas S: -
O: pola napas cepat dan
dalam (kusmaul)
1.3 Memonitor adanya produksi S:-
sputum
O: tidak ada produksi sputum

1.4 Memonitor adanya sumbatan jalan S:-

napas O: tidak ada sumbatan jalan
napas
1.5 Memonitr saturasi oksigen S:-
O: Spo2 :99 %
1.6 Mendokumentasikan hasil
pemantauan S:-
O: hasil di dokumentasikan
di lembar grafik

2 13.00 S:-
2.2 memonitor suhu tubuh
O: S: 36,5°

S:-
2.3 memonitor haluran urine O: produksi urine 250 cc
per 7 jam

2.5 memberikan oksigen S: -

O: terpasang nasal kanul 3
Lpm

S: -
2.6 menganjurkan tirah baring
O: pasien tirah baring

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 13

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
NO TGL / IMPLEMENTASI RESPON TTD
DX JAM
2.7 mengkolaborasi pemberian cairan dan S: -
elektrolit intravena O: terpasang infis Nacl 0,9%

3 14.00 3.2 memonitor status hemodinamik S:-

O:
- TD: 133/60 mmhg
- N: 80 x/menit
- RR: 20x/menit
- S: 36,5 c
- MAP: 85
- SPO2: 99%
- CTR: <2

3.3 memonitor intake dan output cairan S: -

O:
- total input : 920
- total output : 410
- (DIuresis :250 + IWL 160)
- Total BC per 7 jam:+510

3.5 mentinggikan kepala tempat tidur 30- S: -

40° O: posisi pasien semi fowler

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 14

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
VIII. Evaluasi
Senin,18 april 2022
NO TGL /
SOAP TTD
DX JAM
1 18 S:-
April O: tidak ada produksi sputum dan hambatan jalan napas
2022 Frekuensi napas cepat dan lambat terpasang oksigen nasal
11.00 kanul 3 Lpm RR: 22x/m Spo2 : 98%
A: masalah pola napas belum teratasi
No Kriteria hasil Sebelum Sesudah Target
1 dispnea 3 4 5
2 Penggunaan otot 3 3 5
bantu napas
P: lanjutkan intervensi 1.1,1.2,1.3,1.4,1.5

2 11.30 S:-
O: S: 38° produksi urine per 7 jam 200c warna urine kuning
pekat, terpasang oksigen nasal kanul 3 Lpm
A: masalah Hipertemia belum teratsi
No Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
1 Suhu 3 3 5
P: lanjutkan intervensi 2.1,2.2,2.3,2.4,2.5,2.6,2.7

3 12.00 S:-
O: TD: 107/48 mmhg N: 83 x/menit RR: 15x/menit S: 38 c
MAP: 67 SPO2: 98% CTR: <2 Total BC per 7 jam +571
A: masalah hipervilemia belum teratasi
No Kriteria hasil Sebelum Sesudah Target
1 Asupan cairan 3 4 5
2 Haluran urine 3 3 5
3 Kelembaban 3 3 5
membrane
mukosa bibir
P: lanjutkan Intervensi 3.1,3.2,3.3,3.4,3.5,3.6

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 15

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
Selasa, 19 april 2022
NO TGL /
SOAP TTD
DX JAM
1 18 S:-
April O: tidak ada produksi sputum dan hambatan jalan napas
2022 Frekuensi napas cepat dan dalam menggunakan oksigen
11.00 nasal kanul 3 Lpm RR: 21x/m Spo2 : 99%
A: masalah pola napas belum teratasi
No Kriteria hasil Sebelum Sesudah Target
1 dispnea 4 4 5
2 Penggunaan otot 3 4 5
bantu napas
P: lanjutkan intervensi 1.1,1.2,1.3,1.4,1.5

2 11.30 S:-
O: S: 37° produksi urine per 7 jam 200c warna urine kuning
pekat, terpasang oksigen nasal kanul 3 Lpm
A: masalah Hipertemia belum teratsi
No Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
1 Suhu 3 4 5
P: lanjutkan intervensi 2.1,2.2,2.3,2.4,2.5,2.6,2.7

3 12.00 S:-
O: TD: 124/59 mmhg N: 85 x/menit RR: 17x/menit S: 37c
MAP: 73 SPO2: 99% CTR: <2 Total BC per 7 jam +546
A: masalah hipervilemia belum teratasi
No Kriteria hasil Sebelum Sesudah Target
1 Asupan cairan 4 4 5
2 Haluran urine 3 4 5
3 Kelembaban 3 4 5
membrane
mukosa bibir
P: lanjutkan Intervensi 3.1,3.2,3.3,3.4,3.5,3.6

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 16

 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI NERS
Rabu, 20 April 2022
NO TGL /
SOAP TTD
DX JAM
1 18 S:-
April O: tidak ada produksi sputum dan hambatan jalan napas
2022 Frekuensi napas cepat dan dalam menggunakan oksigen
11.00 nasal kanul 3 Lpm RR: 20x/m Spo2 : 99%
A: masalah pola napas belum teratasi
No Kriteria hasil Sebelum Sesudah Target
1 dispnea 4 4 5
2 Penggunaan otot 4 4 5
bantu napas
P: lanjutkan intervensi 1.1,1.2,1.3,1.4,1.5

2 11.30 S:-
O: S: 36,5° produksi urine per 7 jam 250c warna urine
kuning pekat, terpasang oksigen nasal kanul 3 Lpm
A: masalah Hipertemia teratsi
No Kriteria Hasil Sebelum Sesudah Target
1 Suhu 4 5 5
P: Hentikan Intervensi

3 12.00 S:-
O: TD: 133/60 mmhg N: 80 x/menit RR: 20x/menit S: 36,5c
MAP: 85 SPO2: 99% CTR: <2 Total BC per 7 jam +510
A: masalah hipervilemia teratasi sebagian
No Kriteria hasil Sebelum Sesudah Target
1 Asupan cairan 4 5 5
2 Haluran urine 4 4 5
3 Kelembaban 4 4 5
membrane
mukosa bibir
P: lanjutkan Intervensi 3.1,3.2,3.3,3.4,3.5,3.6

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI PROFESI NERS Page 17