Lampiran 1

Form Pengkajian Keperawatan1)

Data Pasien

Tanggal : 6 Oktober 2022 Waktu: 17.00

WIB
Inisial Pasien : Tn. K
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : sigli

Cek Kesadaran

 A – Alert: √
 V – Verbal:
 P – Painful:
 U – Unresponsive:
PRIMARY SURVEY

Airway
Alat bantu yang terpasang
Bunyi nafas
 Tidak ada √
 Normal √  OPA
 Snoring  NPA
 ETT
 Gurgling  Tracheotomy Tube
 Crowing
Tindakan lain yang diberikan:

Breathing

RR : 28 x/menit Sp O2 : 99 %

Irama :  Teratur  Tidak teratur √

Penggunaan otot bantu pernafasan

 Tidak
Tampilan:
  Dispnue  Orthopnue  Wheeze
 Sianosis  Tidak ada
Tindakan yang diberikan:

Pemberian oksigen nasal kanul 4 liter/menit

Circulation

Nadi : 100 x/menit

Irama :  Teratur  Tidak teratur

Capiler Refil Time : > 3 detik

Ektremitas:

 Hangat  Dingin
 Sianosis  Pucat
Tindakan yang diberikan:

Disability

GCS : E2 M4 V2

Lateralisasi pupil :  Kanan  Kiri

Lateralisasi motorik :  Kanan  Kiri

Tindakan yang diberikan:

Exposure

Jejas :  Tidak ada

 Ada, sebutkan lokasi …

Perdarahan aktif :  Tidak ada

Fraktur :  Tidak ada

 Ada, sebutkan lokasi …

Tindakan yang diberikan:

SECONDARY SURVEY
Folley cateter

 Karakteristik urine : nomor 16

 Produksi urine 50 cc/jam
 Tidak terpasang
 …

Gastric tube

 Karakteristik drainage : -
 NGT / OGT *), Nomor :
 Tidak terpasang
 …

Heart monitor

Heart rate : 108 x/menit, Tipe Irama : regular

Pemantauan lain :

Data lain : hasil pemeriksaan EKG sinus takikardi

Pemeriksaan head to toe (Fokus)
Mata : pupil isokor 2 mm/ 2mm, konjungtiva anemis
Telinga : tidak terdapat luka / pembengkakan
Hidung : sekret (-) bengkak (-) pernapasan cuping hidung (-)
Mulut : mulut kering
Tenggorokan : bengkak (-)
Leher : distensi vena jugularis (+) lesi (-) bengkak (-)
Paru-paru : veskular (+/+)
Jantung : BJ I > BJ II
Abdomen : peristaltik (+) soepel (+)
Kandungan : tidak dikaji
Genitalia : tidak dikaji
Ekstremitas : akral dingin, edema perifer

Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : Systole : 105 mmHg, Diastole : 64 mmHg
Mean arteri Pressure (MAP): 78 mmHg

Nadi : 108 x/menit

Frekuensi napas: 28 x/menit

Suhu : 37 0 C

Pengkajian nyeri : Tidak dikaji

P:

Q:

R:

S:

T:

Anamnesa

Keluhan : pasien datang dengan keluhan sesak napas, mudah lelah, kaki dan tangan
bengkak, lemas.
Obat : keluarga mengatakan pasien tidak rutin mengkonsumsi obat hipertensi

Makan terakhir : -

Penyakit yang diderita (riwayat) : Hipertensi

Alergi :
Obat : tidak ada
Makanan dll : tidak ada
Tanda dan gejala dari reaksi alergi : tidak ada
Kejadian :

Pemeriksaan Penunjang
 1. Laboratorium, Tanggal : 3/10/2022
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN : 10* 14,0 – 17,0 g/dL
Hemoglobin 34* 45 - 55 %
Hematokrit 4,5* 4,7 – 6,1 106/mm2
Eritrosit 15* 4,5 – 10,5 103/mm3
Leukosit 324 150 – 450 103/mm3
Trombosit 73* 80 – 100 fL
MCV 24* 27 – 31 pg
MCH 33 32 – 36 %
MCHC 21,3 11,5 – 14,5 %
RDW

Hitung Jenis : 1 0–6 %

- Eosinofil 1 1–2 %
- Basofil
- Netrofil batang 0* 2–6 %
- Netrofil segmen 87* 50 – 70 %
Limfosit
7* 20 – 40 %
- Monosit
4 2–8 %

HEMATOLOGI
FAAL HEMOSTASIS
PT
 Pasien (PT) 33,70 11,50 – 15,50 detik
 Kontrol
13,2
 INR
APTT 2,39 <1,5 detik
 Pasien (APTT)
 Kontrol
47,40 26,00 – 37,00 detik
31,6 detik
IMUNOSEROLOGI
HEPATITIS
HBsAg

Non Reaktif Non Reaktif

KIMIA KLINIK
HATI & EMPEDU
Bilirubin total 1,77* 0,3 – 1,2 mg/dL

Bilirubin direct 1,07* < 0,52 mg/dL

Bilirubin indirect 0,70 Mg/dL
AST/SGOT 72* < 35 U/L
ALT/SGPT 26 < 45 U/L
Protein total 4,80* 6,4 – 8,3 mg/dL
Albumin 2,60* 3,5 – 5,2 g/dL
Globulin 2,20 g/dL

DIABETES
Glukosa darah sewaktu 87 < 200 mg/dL

GINJAL-HIPERTENSI
Ureum 60* 13 – 43 mg/dL
Kreatinin 1,30* 0,67 – 1,17 mg/dL

ELEKTROLIT SERUM
Natrium (Na) 116** 132 – 146 mmol/L
Kalium (K) 5,50* 3,7 – 5,4 mmol/L
Klorida (CI) 96* 98 – 106 mmol/L

2. Pemeriksaan radiologi dan lainnya

Tanggal Pemeriksaan Hasil pemeriksaan

3/10/2022 EKG Sinus Takikardi
 3. Terapi medis

Nama Obat Dosis Rute pemberian

Meropenem 300 mg/8 jam IV
Furosemid 7 mg/12 jam IV
Midazolam 20 mg IV
Microlac 50 mg Supositoria
Lansoprazole 5 ml/jam Drip
Vaskon 0,15 ml Drip
Gelafusal 500 ml Drip
NACL 0,9% 500 ml Drip

ANALISA DATA PASIEN RESUME

 Tn. K (IGD)
Hari/ Data Etiologi Problem
Tanggal
Senin/ DS : - Hambatan jalan Pola napas tidak
3/10/2022 napas efektif
DO :
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos
mentis
- Pupil isokor 2/2
- TD : 77/37 mmHg
- MAP : 57 mmHg
- HR : 100 x/menit
- RR : 39 x/menit
- SpO 2 : 84%
- Terpasang NRM 15 liter
- Fase ekspirasi
memanjang
- Dispnea (+)
- Tidak terdapat retraksi
dinding dada
- Pola napas cepat dan
dangkal
- Akral dingin
- CRT > 2 detik
- Pasien tampak gelisah

Senin/ Ds : - perdarahan Hipovolemia

3/10/2022
DO :
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos
mentis
- TD : 77/37 mmHg
- MAP : 57 mmHg
- HR : 100 x/menit
- RR : 39 x/menit
- Membran mukosa
kering
- Konjungtiva anemis
- BAB mengeluarkan
darah
- Volume urin 100 cc/2
jam
- CRT < 2 detik
- Pasien tampak gelisah
Hasil Laboratorium:
Hemoglobin : 10,4*
 (normalnya 14,0 – 17,0 g/dL)
Hematokrit : 32*
(normalnya 45 – 55 %)
Eritrosit : 4,3*
(normalnya 4,7 – 6,1 106/mm2)
Leukosit : 23,74*
(normalnya 4,5– 0,5 103/mm3)
Trombosit : 324
(normalnya 150–450 103/mm3)
MCV : 73*
(normalnya 80 – 100 fL)
MCH : 24*
(normalnya 27 – 31 pg)

Senin/ DS : Gangguan Ketidakseimbangan

3/10/2022 mekanisme elektrolit
DO : regulasi
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos
mentis
- TD : 77/37 mmHg
- MAP : 57 mmHg
- HR : 100 x/menit
- RR : 39 x/menit
- Haluaran urin 50 cc/jam
Hasil pemeriksaan
laboratorium : (3/10/2022)
- Ureum : 60* (normalnya
13 – 43 mg/dL)
- Kreatinin 1,30*
(normalnya 0,67 – 1,17
mg/dL)
- Natrium (Na) 116**
(normalnya 132 – 146
mmol/L)
- Kalium (K) 5,50*
(normalnya 3,7 -5,4
mmol/L)
- Klorida (CI) 96
(normalnya 98 – 106
mmol/L)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hambatan jalan
napas
2. Hipovolemia berhubungan dengan perdarahan aktif
3. Ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi
Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan napas
efektif keperawatan selama 5x24 Observasi
jam, pola napas membaik - Monitor pola napas
dengan kriteria hasil : (frekuensi, kedalaman,
1. Dipsnea menurun usaha napas)
2. Penggunaan otot - Monitor bunyi napas
bantu napas tambahan (mis. Gurgling,
menurun mengi, weezing, ronkhi
3. Pemanjangan fase kering)
ekspirasi menurun - Monitor sputum (jumlah,
4. Frekuensi napas warna, aroma)
membaik Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cervical)
- Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum
- Penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsepMcGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
 mukolitik, jika perlu.

Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipovolemia 

keperawatan selama 1x24 Observasi
jam diharapkan - Periksa tanda dan gejala
keseimbangan cairan hipovolemia (mis. frekuensi
meningkat dengan kriteria: nadi meningkat, nadi teraba
1. Asupan cairan lemah, tekanan darah
meningkat menurun)
2. Haluaran urine - Monitor intake dan output
meningkat cairan
3. Kelembab an Terapeutik
membrane mukosa - Hitung kebutuhan cairan
meningkat - Berikan posisi modified
trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan
IV issotonis (mis. cairan NaCl,
RL)
- Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis (mis. glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan
koloid (mis. albumin,
plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk
darah

Ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi Pemantaun elektrolit

elektrolit keperawatan 1x24 jam Observasi
diharapkan kemampuan - Identifikasi penyebab
untuk mempertahankan - Monitor kadar elektrolit
keseimbangan elektrolit - Monitor tanda hipo/hiperkalemia
meningkat dengan kriteria - Monitor tanda hipo/hipernatremia
hasil: - Monitor tanda hipo/hiperkalsemia
1. Serum natrium - Monitor tanda hipo/hipermagnesia
meningkat
2. Serum kalium meningkat Terapeutik
3. Serum klorida meningkat - Pasang dan pertahankan heart
monitor
- Persiapkan pasien untuk dialisis
 bila perlu

Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
gangguan elektrolit (misalnya
perubahan HR dan irama jantung)

Kolaborasi
- Laporkan ke dokter bila serum
elektrolit tidak normal, persisten
atau memburuk
- Laksanakan terapi koreksi
elektrolit sesuai kebutuhan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

(Tn.K dengan diagnosa medis syok sepsis dan syok hipovolemik)
Hari/ Diagnosa Evaluasi
tanggal
Senin/ Pola nafas tidak S:
3/10/2022 efektif
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis
- Pupil isokor 2/2
- TD : 77/37 mmHg
- MAP : 57 mmHg
- HR : 100 x/menit
- RR : 39 x/menit
- SpO 2 : 84%
- Terpasang NRM 15 liter
- Fase ekspirasi memanjang
- Dispnea (+)
- Tidak terdapat retraksi dinding dada
- Pola napas cepat dan dangkal
- Akral dingin
- CRT > 2 detik
- Pasien tampak gelisah

A : pola nafas tidak efektif

P:
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis.
 Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
- Monitoring ventilator
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi.

Senin/ Hipovolemia S:
3/10/2022
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis
- TD : 77/37 mmHg
- MAP : 57 mmHg
- HR : 100 x/menit
- RR : 39 x/menit
- Membran mukosa kering
- Konjungtiva anemis
- BAB mengeluarkan darah
- Volume urin 100 cc/2 jam
- CRT < 2 detik
- Pasien tampak gelisah
Hasil Laboratorium:
Hemoglobin : 10,4* (normalnya 14,0 – 17,0
g/dL)
Hematokrit : 32*
(normalnya 45 – 55 %)
Eritrosit : 4,3*
(normalnya 4,7 – 6,1 106/mm2)
Leukosit : 23,74*
(normalnya 4,5– 0,5 103/mm3)
Trombosit : 324
(normalnya 150–450 103/mm3)
MCV : 73*
(normalnya 80 – 100 fL)
MCH : 24*
(normalnya 27 – 31 pg)

A : hipovolemia

P:
- Monitor intake dan output cairan
- Hitung kebutuhan cairan
- Kolaborasi pemberian cairan IV issotonis
(mis. cairan NaCl, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
(mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
 albumin, plasmanate)
- Kolaborasi pemberian produk darah

Senin/ Ketidakseimbangan S :
3/10/2022 elektrolit
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis
- TD : 77/37 mmHg
- MAP : 57 mmHg
- HR : 100 x/menit
- RR : 39 x/menit
- Haluaran urin 50 cc/jam
Hasil pemeriksaan laboratorium :
(3/10/2022)
- Ureum : 60* (normalnya 13 – 43 mg/dL)
- Kreatinin 1,30* (normalnya 0,67 – 1,17
mg/dL)
- Natrium (Na) 116** (normalnya 132 – 146
mmol/L)
- Kalium (K) 5,50* (normalnya 3,7 -5,4
mmol/L)
- Klorida (CI) 96 (normalnya 98 – 106
mmol/L)

A : ketidakseimbangan elektrolit

P:
- Identifikasi penyebab
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor tanda hipo/hiperkalemia
- Monitor tanda hipo/hipernatremia
- Monitor tanda hipo/hiperkalsemia
- Monitor tanda hipo/hipermagnesia
- Pasang dan pertahankan heart monitor
- Persiapkan pasien untuk dialisis bila perlu
- Laporkan ke dokter bila serum elektrolit
tidak normal, persisten atau memburuk
- Laksanakan terapi koreksi elektrolit sesuai
kebutuhan