CATATAN KEPERAWATAN / Nursing Note

Tanggal/ Jam
Tn. S (47 tahun)
29 November 2022
A : clear, snoring (-), gugling (-), crowing (-)
21.00 B : RR 28 x/menit, SpO2 : 99%, menggunakan ETT mode SIMV, irama tidak
teratur. (I) simetris, tidak ada jejas. (P) sonor (P) tidak ada nyeri tekan, krepitasi
(-), (A) vaskular +/+
C : TD 153/71 mmHg, MAP : 98 mmHg, HR : 64 x/menit. Conjungtiva anemis,
CRT > 2 detik, akral dingin, perdarahan (-). Urin 100 cc/jam
D : GCS : E2V5M2, pupil isokor 2 mm/ 2 mm, reflek cahaya (+), pasien
penurunan kesadaran.
E : fraktur (-)

22.00 A : clear, snoring (-), gugling (-), crowing (-)

B : RR 25 x/menit, SpO2 : 99%, menggunakan ETT mode SIMV, irama tidak
teratur. (I) simetris, tidak ada jejas. (P) sonor (P) tidak ada nyeri tekan, krepitasi
(-), (A) vaskular +/+
C : TD 150/79 mmHg, MAP : 88 mmHg, HR : 68 x/menit. Conjungtiva anemis,
CRT > 2 detik, akral dingin, perdarahan (-). Urin 90 cc/jam
D : GCS : E2V5M2, pupil isokor 2 mm/ 2 mm, reflek cahaya (+), pasien
penurunan kesadaran.
E : fraktur (-)

23.00 A : clear, snoring (-), gugling (-), crowing (-)

B : RR 26 x/menit, SpO2 : 99%, menggunakan ETT mode SIMV, irama tidak
teratur. (I) simetris, tidak ada jejas. (P) sonor (P) tidak ada nyeri tekan, krepitasi
(-), (A) vaskular +/+
C : TD 162/78 mmHg, MAP : 89 mmHg, HR : 70 x/menit. Conjungtiva anemis,
CRT > 2 detik, akral dingin, perdarahan (-). Urin 90 cc/jam
D : GCS : E2V5M2, pupil isokor 2 mm/ 2 mm, reflek cahaya (+), pasien
penurunan kesadaran.
E : fraktur (-)