Tn.

E ; 67 th; 162 cm ; 68 kg

S:

Pasien baru masuk IGD dengan keluhan luka pada ibu jari kaki kanan yang tidak sembuh-
sembuh sejak ± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya luka muncul seperti
kemerahan berisi air di dekat kuku ibu jari kaki kanan. Lama - kelamaan luka membengkak
dan nyeri. Saat ini luka sudah bernanah dan berbau. Pasien masih dapat merasakan pada ibu
jari kaki nya. Demam (-) Mual (-) Muntah (-) BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat
bepergian keluar daerah (-) Riwayat kontak dengan pasien positif covid 19 (-).

RPD :

- Riwayat DM (+) sejak 10 tahun yang lalu, tidak terkontrol.

- Riwayat hipertensi disangkal

O:

Status Generalis :

KU : Tampak Sakit Sedang

Kes : CMC

TD: 130 / 80 mmHg

HR : 88 x/menit, reguler, kuat angkat

RR : 20 x/menit, reguler

T : 36,9 C

SpO2 : 99 %

Kepala : Normocephal.

Mata : CA (-/-), SI (-/-), Refleks Cahaya (+/+). Pupil Isokor 3mm/3mm

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax :

Cor : BJ I & BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : SN Bronkial (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, BU (+) N, Tympani. NTE (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-). Edema pretibial (-/-)
Status Lokalis :

Regio Pedis Dextra

Look : Tampak luka kemerahan (+) ukuran 3 x 3 cm pada Digiti I Pedis. Pus (+)

Feel : Nyeri tekan (+). Penurunan sensasi nyeri dan sentuhan (-)

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium :

Hb : 12,2 gr/dl

Hematokrit : 39,8 %

Leukosit : 9.980 /mm3

Trombosit : 266.000/mm3

GDS : 374 mg/dl

Rapid Test : Non Reaktif

A:

- Ulkus Diabetikum e/r Digiti I Pedis Dextra

- DM tipe II

P:

- Advice dr. Alex, Sp.B : Debridement dan anjuran kontrol ke Poli Bedah
- Debridement
- Metronidazole tablet 3 x 500 mg
- Paracetamol tablet 3 x 500 mg
- Novorapid 3 x 10 U