23 06 2020

Ny. T ; 67 th ; 162 cm ; 56 kg

S:

Pasien baru masuk via IGD dengan keluhan batuk darah sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Darah disebutkan berwarna merah segar dan bercampur dahak. Frekuensi ± 5-6 kali
dalam sehari ini, dan setiap batuk mengeluarkan darah bercampur dahak ± 1-2 sendok makan.
Pasien juga mengeluhkan batuk yang tidak sembuh sejak 2 bulan ini. Batuk disertai dahak
kental berwarna kuning kehijauan. Keringat malam hari (+). Terkadang pasien merasakan
demam hilang timbul dan tidak tinggi. Pasien berobat ke puskesmas tetapi keluhan dirasa
tidak berkurang. Pasien juga mengeluhkan sesak sejak ± 1 bulan ini. Sesak dirasakan
terutama setelah batuk. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan aktivitas. Nafsu makan menurun
sehingga pasien merasakan badan semakin kurus. Demam (-). Mual (-). Muntah (-). BAB dan
BAK seperti biasa. Riwayat bepergian ke luar daerah (-). Riwayat kontak dengan pasien
positif covid19 (-)

RPD :

- Riwayat TB Paru 2 tahun yang lalu. Pengobatan tuntas dan dinyatakan sembuh.
- Riwayat hipertensi tidak terkontrol.
- Riwayat penyakit jantung dan diabetes mellitus disangkal

O:

Status Generalis :

KU : Tampak Sakit Sedang

Kes : CMC

TD : 184/110mmhg

HR : 88 x/menit, reguler, kuat angkat

RR : 20 x/menit

T : 36,50C

SpO2 : 97 %

Kepala : Normocephal.

Mata : CA (-/-), SI (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor d ± 3 mm

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax :

Cor : BJ I & BJ II regular, gallop (-), murmur (-)

Pulmo : SN Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, BU (+) N, Timpani. Nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, sianosis (-).

Pemeriksaan Penunjang :

Ro. Thorax : Kesan : Infiltrat halus pada hilus paru kanan

A:

- Hemoptoe ec ?
- Bekas TB Paru
- Hipertensi Stage II

P:

- Cefadroxil tablet 2 x 500 mg

- Asam traneksamat tablet 3 x 500 mg
- N Acetyl Cysteine tablet 3 x 200 mg
- Lansoprazole tablet 1 x 30 mg
- Amlodipin tablet 1 x 10 mg