ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A PADA SISTEM PERNAFASAN DENGAN

PNEUMONIA DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

Disusun Oleh :
NABILA NURSANINAH
2211040237

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2023
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Masuk RS : 09 Agustus 2023 Jam Masuk : 20.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 09 Agustus 2023 No. RM : 799208
Jam Pengkajian : 21.00 WIB

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. A
2. Umur : 58 Tahun
3. Alamat : Kedawung RT 02 RW 07, Kroya Cilacap

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama/Masalah Utama : Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien baru atas nama Tn. A pindahan dari IGD RSUD
Banyumas pada tanggal 09 Agustus 2023 pukul 20.30 WIB dengan penurunan kesadaran,
keadaan umum lemah, pasien tampak sangat sesak nafas, terdapat suara tambahan ronchi,
batuk, pasien terlihat gelisah, bicara tidak jelas, tekanan darah pasien menurun dengan hasil
TTV : TD: 99/54 mmHg, S:37,2OC, N : 84x/menit, RR: 35x/menit, SPO2: 73% RA >> 99%
NRM, GDS : 83mg/dL, Kekuatan nadi +2, CRT > 3 detik, Kesadaran : Somnolent, GCS :
E3M4V3, Nilai AGD : PCO2 : 20,0. AGD HCO3: 9,3mmol/L, PH : 7,30, PO2 : 40,0 mmHg.
tCO2 : 10,4 mmol/L (abnormal), Terpasang infus di tangan kanan dan kiri, IVFD RL 20 tpm,
Terpasang DC, Terpasang NGT.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : Ya Pernah di RS Medika Lestari
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Pneumonia dan lemah jantung
3. Riwayat penggunaan obat : tidak ada
4. Riwayat alergi : tidak ada
5. Riwayat operasi : tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti Hipertensi, Diabetes.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda - Tanda Vital
 S : 37,50C N : 84x/menit TD: 99/54mmHg RR :35x/menit
Kesadaran : Somnolent, GCS : E3M4V3

2. Sistem Pernafasan (Breathing)

Obstruksi : tidak ada
Benda Asing : tidak ada

a. Keluhan : sesak nafas

b. Irama nafas : tidak teratur
c. Jenis : pernafasan dada
d. Suara nafas : Ronchi
e. Alat bantu napas:
f. WSD : : tidak
g. Obat pernafasan yang diberikan :
h. Penggunaan Ventilator : Tidak
3. Sistem Kardio vaskuler (Blood)
a. Nadi Karotis : Teraba Nadi Perifer : Kuat
Keluhan nyeri dada : tidak
b. Irama jantung : reguler S1/S2 tunggal : tidak
c. Suara jantung : normal
d. CRT : >3 detik
e. Akral : teraba hangat
f. JVP : normal
g. CVP :-
h. Intepretasi EKG : Sinus Takikardi
i. Obat jantung yang diberikan : Norephineprin
j. Lain-lain :

4. Sistem Persyarafan (Brain)

a. GCS : E3M4V3
b. Refleks fisiologis : tida ada reflek
c. Refleks patologis : tidak ada
d. Keluhan pusing : tidak
e. Pupil : isokor, Diameter: 2 mm
f. Tanda PTIK : tidak ada
 g. Curiga fraktur cervikal : tidak ada
h. Tekanan Intra Kranial : tidak terkaji
5. Sistem perkemihan (Bladder)
a. Kebersihan : Cukup bersih
b. Keluhan : kencing
c. Produksi urine : 360ml/hari
d. Warna : kuning Bau : khas
e. Kandung kemih : tidak membesar
f. Intake cairan : 730 ml/hari
g. Alat bantu : kateter
6. Sistem pencernaan (Bowel)
a. Mukosa mulut : kering
b. Abdomen : Cardiomegali
c. Nyeri tekan : tidak
d. Luka operasi : ada
e. jejas Abdomen :tidak ada
f. Peristaltik : 10x/menit
g. BAB : < lebih 1 x/hari
h. Konsistensi : cair
i. Diet : cair
j. Porsi makan : 6x100
7. Sistem muskulo skeletal dan integumen (Bone)
Pergerakan sendi : terbatas
Kekuatan otot : 1 1 1 1
Kelainan ekstremitas : tidak
Kelainan tulang belakang : tidak
Fraktur : tidak
Traksi / spalk /gips : tidak
Kompartemen syndrome : tidak
Kulit : putih
Dekubitus : tidak ada
Luka (umum) :-
Obat sistem muskuloskeletal yang diberikan : fisiotrapi kekuatan otot.
8. Sistem Endokrin
Hipoglikemia : tidak
Hiperglikemia : tidak
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygien : kotor
b. Kebutuhaan tidur : pasien tidak sadar
c. Gangguan konsep diri : tidak
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, USG )
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Lab
09 Agustus 2023 Hemoglobin 7,5 13.2 – 17.3 g/dl
Hematocrit 22,7 39.6 – 51.9 %
Lymposit( 7,2 1.0 – 3.7 Ribu/mm3
TLC)
Lymposit 19,80 18.00 – 48.30 %
MCH 27.2 27.0 – 31.2 Pg
MCHC 33,0 31.8 – 35.4 %
MCV 82,2 81.0 – 96.0 Fl
Monosit 10.400 4.400 – 12.700 %
NLR 3,5
Neutrofil 69,70 39.30 – 73.70
Eritrosit 2,76 4.50 – 6.50 10ˆ6/uL
RDW 19,7 11.5 – 14.5 %
Thrombosit 392 150 – 450 10ˆ3/Ul
Leukosit 36,12 5.00 – 13.50 10ˆ3/uL
BUN 72,0 7 – 18 mg/dl
SGOT 481 0 – 50 U/L
SGPT 186 0 – 50 U/L
Kreatinin 2.27 0.60 – 1.30 Mg/dl
Klorida 92 98 – 107 mEq/L
Kalium 6,4 3.5 – 5.1 mEq/L
Natrium 125 136 – 145 mEq/L
Standar BE - 14,5 (- 2) (+3) mmol/L
HCO3 9,8 18.0 – 23.0 mmol/L
Laktat 13,9 0.5 – 2.2 mmol/L
Pco2 20,0 35.0 – 48.0 mmHg
Ph 7.30 7.35 – 7.45 mmHg
Po2 40,0 83.0 – 108.0 mmHg
Saturasi 02 67.0 95 - 100 %
Tco2 10,4 22.0 – 29.0 Mmol/L
 Nama Obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
Heparin 700 ui/jam Drip Untuk mencegah
pembentukan gumpalan
darah
Dobutamin 5mcgr/kgbb/mt Drip Untuk menangani syok yakni
kondisi berkurangnya
pasokan darah, oksigen dan
nutrisi ke jaringan.
Norephineprin 0,1 mcg/kgbb/mnt Drip Mengatasi tekanan darah
rendah
Gabaxa 200 ml Infus Untuk penambahan nutrisi
tubuh bagi penderita
hiperkatabolisme
Tutosol 20 tpm 500ml Infus Untuk memenuhi kebutuhn
air dan elektrolit pada
keadaan dehidrasi isotonik
dan kehilngan cairan
intraseluler
Ventolin 2,5 mg/8 jam Nebulizer Untuk membantu
melebarkan saluran
pernapasan

DATA FOKUS :

- Pasien tampak sesak nafas

- Pola nafas ireguler
- Terdapat bunyi nafas tambahan ronchi
- Terlihat retraksi dinding dada
- Terlihat pernafasan cuping hidung
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- GCS : E3M4V3
- AGD Memburuk PH : 7.30, PCO2 : 20.0 mmHg, PO2 : 40.0 mmHg, HCO3 :9.8
mmol/L
- TD: 99/54 mmHg, S:37,2OC, N : 130x/menit, RR: 35x/menit, SpO2 : 99% NRM
- Respon pupil melambat
 - Tekanan darah mmenurun
- Pasien terpasang NGT
- Pasien terpapang kateter
- Pasien terpasang IVFD RL 20 tpm,
- Pasien terpasang NRM 12 lpm

DATA TAMBAHAN LAIN :

a. Rontgen Thorax : Pneumonia, unspecified
b. EKG : Sinus Takikardia 130x/m hormoaksis iskemik lateral LVH
TINDAKAN OPERASI : -
1. Analisa data dan perumusan masalah keperawatan

Tanggal Data Patofisiologi Diagnosa

Keperawatan

DS : - Peradangan Pada Gangguan

DO : Paru Pertukaran Gas
Pasien terlihat sesak
nafas Ciran eksudat masuk
alveoli
Pasien terpasang
Oksigen NRM 12lpm
Terlihat retraksi dinding Difusi menurun
dada
Terlihat pernafasan Gangguan
Pertukaran Gas
cuping hidung
Suara napas vesikuler
Tedengar bunyi nafas
tambahan ronchi
TD: 99/54 mmHg,
S:37,2OC, N :
130x/menit, RR:
35x/menit, SPO2: 73%
RA >> 99% NRM,
PH : 7.30
PCO2 : 20.0 mmHg
PO2 : 40.0 mmHg
HCO3 :9.8 mmol/L
DS : - Agen Pencedera Nyeri Akut
Fisiologis
DO :
- Pasien tampak
meringis menahan
Adanya peradangan
nyeri
- Pasien terlihat
Disfusi O2 dan CO2
gelisah
terganggu
TD: 99/54 mmHg, N :
130x/menit
Metabolisme
anaerob

Produksi asam laktat

Merangsang reseptor
nyeri

Nyeri Akut
DS : Evaporasi Risiko Hipovolemia
DO :
- Pasien terlihat muntah Kehilangan Cairan
- Frekuensi nadi :
- Nadi teraba lemah Risiko Hipovelemia
- Volume urin menurun
- Terpasang NGT
2. Daftar diagnosa keperawatan (prioritas)

No Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan Pertukaran Gas b.d Perubahan membran alveolus-kapiler

2 Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis

3 Risiko Hipovolemia b.d Kekurangan intake cairan

Diagnosa utama : Gangguan Pertukaran Gas b.d Perubahan membran alveolus-kapiler

Rasional : Pasien dengan gangguan pertukaran gas mengalami hipoksia, sesak
nafas, dan nilai agd yang memburuk serta mengalami penurunan
kesadaran sehingga kebutuhan oksigenasi perlu terpenuhi secara
optimal.
3. Rencana keperawatan

Nama klien : Tn. A Dx. Medis : Pneumonia Ruang : ICU

No Tangga Diagnosa SLKI SIKI

l Keperawatan

1. Rabu Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi (I.01014)

09 Pertukaran Gas selama O:
Agustus b.d Perubahan 2x24 jam diharapkan pertukaran gas 1. Monitor frekuensi, irama,
2023 membran dapat teratasi dengan kriteria hasil : kedalaman dan upaya nafas
alveolus-kapiler Pertukaran gas ( L. 01003 ) 2. Monitor pola nafas
Indikator A T 3. Monitor saturasi oksigen
Tingkat 1 5 4. Monitor nilai AGD
kesadaran T:
5. Pertahankan kepatenan
Keterangan : 6. Atur interval pemantauan respirasi
1. Menurun sesuai dengan kondisi pasien
2. Cukup menurun E:
3. Sedang 7. Dokumentsikan hasil pemantauan
4. Cukup meningkat 8. Informasikan hasil pemantauan
5. Meningkat

Indikator A T
 Dispnea 5 3

Bunyi napas
tambahan
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

Indikator A T
PCO2 1 5

PO2 1 5

Takikardia 1 5

pH 1 5

Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
2. Rabu Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (l.08238)
09 selama 2x24 jam diharapkan tingkat nyeri O :
Agustus menurun dengan kriteria hasil : Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi,
2023 Tingkat Nyeri (L.08066) skala nyeri
Indicator A T Identifikasi respon nyeri non verbal
Keluhan nyeri 2 5 Identifikasi faktor yang memperberat
Meringis 2 5 dan memperingan nyeri
Sikap Protektif 2 5 T:
Gelisah 2 5 Berikan teknik non farmakologis untuk
Kesulitan tidur 2 5 mengurangi nyeri (teknik elaksasi

Keterangan : nafas dalam)

1 = Meningkat Fasilitasi istirahat dan tidur

2 = Cukup Meningkat E:

3 = Sedang Jelaskan penyebab, periode, dan

4 = Cukup Menurun pemicu nyeri

5 = Menurun Anjurkan memonitor secara mandiri

Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
untuk mngurangi nyeri
C:
Kolaborasi pemberian analgetik
3. Rabu Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Cairan (l.03121)
09 Hipovolemia selama 2x24 jam diharapkan status cairan O :
Agustus b.d Kekurangan membaik dengan kriteria hasil : Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2023 intake cairan Status Cairan (L.03028) Monitor fekuensi nafas
Indikator A T Monitor tekanan darah
Dispnea 1 5 Monito intake dan output cairan
Monitor tanda – tanda hipovolemia
Fekuensi nadi 1 5
T:
Tekanan 1 5 Atur interval waktu pemantauan sesuai
darah denngan kondisi pasien
Membran 1 5 E:
mukosa Informasikan hasil pemantauan
Turgor kulit 1 5

Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
4. Catatan Implementasi dan Evaluasi

Nama klien : Tn. A Dx. Medis : Pneumonia Ruang : ICU

Hari Dx. Keperawatan Implementasi Respon Paraf

Tgl /
Jam
Rabu, 10 Dx. 1 Gangguan - Mengkaji keadaan umum
Agustus Pertukaran Gas b.d - Memonitor frekuensi, irama,
2023 Perubahan kedalaman dan upaya nafas
membran - Memonitor pola nafas
21.00 alveolus-kapiler - Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor adanya sumbatan
jalan nafas
- Memonitor nilai AGD
- Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
- Memberikan injeksi yang di
programkan
- Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS : Nabila
E3M4V3
- Ku : lemah
- Pasien masih tampak sesak nafas
- Masih terdapat bunyi nafas tambhan ronchi
- Tekanan darah menurun
- Td : 86/53mmHg ,S : 38,6O C ,N : 127x/mnt
- RR 18x/mnt
- SPO2 : 97%
- PH : 7.30
- PCO2 : 20.0 mmHg
- PO2 : 40.0 mmHg
- HCO3 :9.8 mmol/L
Kamis, 10 Dx. 1 Gangguan - Mengkaji keadaan umum
Agustus Pertukaran Gas b.d - Memonitor frekuensi, irama,
2023 Perubahan kedalaman dan upaya nafas
membran - Memonitor pola nafas
13.00 alveolus-kapiler - Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor adanya sumbatan
jalan nafas
- Memonitor nilai AGD
- Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
- Memberikan injeksi yang di
programkan
- Pasien mengalami penurunan kesadaran. Kesadaran : Nabila
koma, GCS : E1M1V1
- Ku : lemah
- Pasien masih tampak sesak nafas
- Masih terdapat bunyi nafas tambhan ronchi
- Tekanan darah menurun
- Td : 78/48mmHg ,S : 36,2O C ,N : 138x/mnt
- RR 18x/mnt
- SPO2 : 97%
- PH : 7.30
- PCO2 : 20.0 mmHg
- PO2 : 40.0 mmHg
- HCO3 :9.8 mmol/L
- Hasil EKG : Flat
5. Catatan Keperawatan (SOAP)

Hari/Tgl / Dx. Keperawatan Respon Paraf

Jam

Rabu, 10 Agustus Dx. 1 Gangguan Pertukaran S:- Nabila

2023 Gas b.d Perubahan membran O :
alveolus-kapiler - Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS : E3M4V3
21.00 - Ku : lemah
- Pasien masih tampak sesak nafas
- Masih terdapat bunyi nafas tambhan ronchi
- Tekanan darah menurun
- Td : 86/53mmHg ,S : 38,6O C ,N : 127x/mnt
- RR 18x/mnt
- SPO2 : 97%
- PH : 7.30
- PCO2 : 20.0 mmHg
- PO2 : 40.0 mmHg
- HCO3 :9.8 mmol/L
A : Masalah belum teratasi
 Indikator A T S
Tingkat 1 5 1
kesadaran

Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

Indikator A T S
Dispnea 5 1 5

Bunyi napas 5 1 5
tambahan

Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
 Indikator A T S
PCO2 1 5 1

PO2 1 5 1

Takikardia 1 5 1

pH 1 5 1

Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
P : Lanjutkan intervensi
Kamis, 10 Agustus Dx. 1 Gangguan Pertukaran S:- Nabila
2023 Gas b.d Perubahan membran O :
alveolus-kapiler - Pasien mengalami penurunan kesadaran. Kesadaran : koma,
13.00 GCS : E1M1V1
- Ku : lemah
- Pasien masih tampak sesak nafas
- Masih terdapat bunyi nafas tambhan ronchi
- Tekanan darah menurun
- Td : 78/48mmHg ,S : 36,2O C ,N : 138x/mnt
- RR 18x/mnt
- SPO2 : 97%
- pH : 7.30
- PCO2 : 20.0 mmHg
- PO2 : 40.0 mmHg
- HCO3 :9.8 mmol/L
- Hasil EKG : Flat
A : Masalah belum teratasi

Indikator A T S
Tingkat 1 5 1
kesadaran

Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
 Indikator A T S
Dispnea 5 1 5

Bunyi napas 5 1 5
tambahan

Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

Indikator A T S
PCO2 1 5 1

PO2 1 5 1

Takikardia 1 5 1

pH 1 5 1

Keterangan :
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
P : Hentikan intervensi, pasien meninggal dunia