BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn.V
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Katolik
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum Garden Aryana Blok. H3 No.15 Tanggerang-
Banten
No RM : 01-05-17-54
DX medik : Status Epileptikus, CA Colon metastase ke brain dan
paru, Post Nefrostomy Bilateral a/i CKD e.c infiltrasi
massa
Tanggal Masuk : 26 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2021

2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama
Tidak terkaji
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan pasien sekarang berasal dari data yang diberikan
keluarga (Alloanamnesa). Pasien rujukan dari RS Ciputra, pasien datang
dengan keluhan kejang disertai penurunan kesadaran, dan telah dilakukan
tindakan intubasi di RS Ciputra. Pasien datang ke IGD SHLV tanggal 25
Oktober 2021 pukul 22.45 WIB, pada saat di emergency pasien kejang 4x
telah diberikan injeksi diazepam 10 mg. GCS E1M3Vtube, Hemodinamik BP
111/75 mmHg, suhu 36,1˚C, RR 24x/menit, nadi 117 x/mnt, SPO2 99% on
 ventilator. Dilakukan pemeriksaan EKG 12 leads, pemeriksaan laboratorium
darah, CT thorax, USG abdomen serta swab PCR. Pasien masuk ke ICU
tanggal 26 Oktober 2021 pukul 00.20 WIB, nafas on ventilator mode ASV
100%, MV 6.3 L/menit, PEEP 5, FiO2 40% tersedasi dengan morfin 1
mg/jam dan dormicum 0,5 mg/jam.
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien riwayat laparotomy ca colon Februari 2021 di RS Makasar, riwayat
craniotomy removal bulan Agustus 2021 di SHLV, riwayat pemasangan
nefrostomy bilateral pada 10 Oktober 2021 di RS Ciputra.
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
seperti HT, DM, Asma dan TBC, namun ibu Tn.V memiliki riwayat CA
yaitu CA mammae.

3) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum dan TTV
a) Keadaan umum pasien lemah, gelisah
b) Tingkat kesadaran semi koma, GCS E1M3Vtube
c) TTV TD 104/72 mmHg, HR 117 x/mnt, RR 23 x/mnt, Suhu 36,3°C,
SPO2 100 %
2) Kepala
Terdapat balutan luka post craniotomy tertutup CGF di kepala bagian kanan,
balutan bersih, tidak ada tanda infeksi di area sekitar luka, rambut tampak
bersih, warna putih tipis, muka simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak
tampak ikterik, pupil size 2/2, reaksi cahaya +/+, tidak ada produksi cairan
telinga, hidung tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung,
membran mukosa mulut tampak kering, tidak ada perdarahan gusi, tidak
terdapat karies gigi, lidah bersih dan tidak terdapat stomatitis.
3) Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening, tidak
ada peningkatan JVP, posisi trakea terletak di tengah
4) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat nyeri tekan pada hidung, pertumbuhan
bulu hidung merata, terdenganr suara napas ronchi di kedua lapang paru,
produksi sputum banyak kental dan berwarna kuning, perkembangan paru
 simetris, nafas on ventilator mode ASV 100%, MV 6.3 L/menit, PEEP 5,
FiO2 40%, terpasang ETT di bibir kanan ukuran 7 fr, kedalaman 22 cm.
5) Sistem Kardiovaskuler
Irama jantung regular dan tidak ada suara jantung tambahan, denyut nadi
teraba kuat dan irreguler, CRT 2 detik, tidak ada sianosis, terpasang IV
stopper no. 20 di cephalica sinistra, IV line di no. 18 di metacarpal dekstra
jalan infus NaCl 0,9 % 500 ml/24 jam, akses lancer, pivas 0.
6) Sistem Neurologi
Keadaan umum lemah, pasien gelisah, GCS E1M3Vtube, pupil 2/2, reflek
cahaya +/+, riwayat craniotomy removal, ada nodul baru pada subcortical
lobus frontal kanan, lobus frontal kiri parasagittal, lobus parietal kiri
parasagittal, riwayat kejang 5x disertai penurunan kesadaran
7) Sistem Gastrointestinal
BB 46 kg, TB 175 cm, IMT 15,03 kg/m 2, pasien diberikan diet via ngt susu
nefrisol 1000 kalori, abdomen supel, tidak ada nyeri tekan dengan peristaltik
usus 13 x/mnt, bentuk abdomen simetris, saat diperkusi terdengar timpani.
8) Sistem Perkemihan
Genetalia tampak bersih, terpasang drain nefostomy bilateral, produksi drain
dekstra 20-50 ml/jam, warna kuning kecoklatan, drain sinistra 50-75 ml/jam,
warna kuning jernih, balutan nefrostomy bersih.
9) Sistem Integumen dan muskuloskeletal
Turgor kulit elastis, warna kulit putih, tidak ada kelainan tulang dan tidak ada
fraktur atau dislokasi, tidak ada pressure injury, terpasang DVT pada kaki
pasien kanan/kiri.
4) Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan AGD

Observatio TGL TGL TGL Ref range

n 26/10/2021 27/10/2021 28/10/2021
PH 7.403 7.35 7.405 7.35 - 7.45
PCO2 31.4 47.8 31.6 35 – 48 mmHg
PO2 209.0 96.6 17.20 83 – 108 mmol/L
BEecf - 5.0 - 0.7 - 5.0 - 2.4 – +2.3 mmol/L
HCO3 19.8 23.9 20.1 21 – 28 mmol/L
SO2 100.0 100 100 95 – 100 %
b. Pemeriksaan Laboratorium
 Tanggal 25 Oktober 2021
Observation Value Ref range
Hemoglobin 9.40 13.20-17.30 g/dL
Hematokrit 28.60 40.00-52.00 %
Erythrocyte (RBC) 3.27 4.40-5.90 10^6/uL
White blood cell 11.61 3.80 –10.60 10^6/uL
Basophil 0 0–1%
Eosinophil 0 1–3%
Band neutrophil 3 2–6%
Segment neutrophil 87 50 -70 %
Lymphocyte 6 25 – 40 %
Monocyte 4 2–8%
Platelet count 362.00 150.00 – 440.00 10^3/uL
ESR 59 0 – 15 mm/hours
MCV 87.50 80.00 – 100.00 fL
MCH 28.70 26.00 – 34.00 pg
MCHC 32.90 32.00 – 36.00 g/dL
SGOT 9 0-40 U/L
SGPT 5 0-41 U/L
Ureum 82.0 < 50.00 mg/dL
Creatinin 2.33 0,5 – 1.1 mg/dL
eGFR 28.5 >= 60 normal kidney injury
GDS 101.0 < 200 mg/dl
Natrium (Na) 134 137 – 145 mmol/L
Potasium (K) 4.1 3.6 – 5.0 mmol/L
Chloride (CL) 103 98 – 107 mmol/L

 Tanggal 28 Oktober 2021

Observation Value Ref range
Hemoglobin 10.70 13.20-17.30 g/dL
Hematokrit 32.60 40.00-52.00 %
Erythrocyte (RBC) 3.64 4.40-5.90 10^6/uL
White blood cell 15.87 3.80 –10.60 10^6/uL
Basophil 0 0–1%
Eosinophil 0 1–3%
Band neutrophil 3 2–6%
Segment neutrophil 67 50 -70 %
Lymphocyte 7 25 – 40 %
Monocyte 8 2–8%
Platelet count 332.00 150.00 – 440.00 10^3/uL
ESR 50 0 – 15 mm/hours
MCV 89.60 80.00 – 100.00 fL
MCH 29.40 26.00 – 34.00 pg
MCHC 32.80 32.00 – 36.00 g/dL
Ureum 45 < 50.00 mg/dL
Creatinin 1,75 0,5 – 1.1 mg/dL
eGFR - >= 60 normal kidney injury
GDS 97 < 200 mg/dl
 Observation Value Ref range
Natrium (Na) 138 137 – 145 mmol/L
Kalium (K) 3.7 3.6 – 5.0mmol/L
Chloride (CL) 102 98 – 107 mmol/L

 Tanggal 04 November 2021

Observation Value Ref range
Hemoglobin 10.20 13.20-17.30 g/dL
Hematokrit 29.80 40.00-52.00 %
Erythrocyte (RBC) 3.44 4.40-5.90 10^6/uL
White blood cell 9.08 3.80 –10.60 10^6/uL
Platelet count 242.00 150.00 – 440.00 10^3/uL
MCV 86.60 80.00 – 100.00 fL
MCH 29.70 26.00 – 34.00 pg
MCHC 34.20 32.00 – 36.00 g/dL
Ureum 43.0 < 50.00 mg/dL
Creatinin 1.31 0,5 – 1.1 mg/dL
eGFR 57.1 >= 60 normal kidney injury
GDS 115 < 200 mg/dl
Natrium (Na) 138 137 – 145 mmol/L
Potasium (K) 3.1 3.6 – 5.0 mmol/L
Chloride (CL) 108 98 – 107 mmol/L

c. Hasil pemeriksaan Swab PCR (25 Oktober 2021)

d. Hasil pemeriksaan EKG 12 lead (25 Oktober 2021)

e. Hasil Pemeriksaan CT. Scan Thorax (25 Oktober 2021)
- Tidak tampak opasitas ground glass, crazy paving pattern ataupun konsolidasi
pada kedua paru saat ini yang mencurigakan viral pneumonia.
- Multiple nodul tersebar pada kedua paru (diameter +/- 0.2 – 1,6 cm) > gambaran
lung metastasis.
- Konsolidasi dengan multiple nodul centrilobular kecil di atas lobus atas paru kiri
serta multiple nodul centrilobular kecil di segmen 6 lobus bawah paru kanan >
TB paru aktif dd/ tumor emboli.
- Limfadenopati paraaorta – paracaval, yang berkonglomerasi dan menyelimuti
aorta dan vena cava inferior. Hydronefrosis bilateral
Hasil : dibandingkan dengan CT. Thorax sebelumnya tanggal 28 Agustus 2021;
saat ini tampak efusi pleura kanan, limfadenopati mediastinum dan para aorta
abdominalis serta hydronefrosis kanan. Kondisi lainnya St.QA

f. Hasil pemeriksaan MRI Head Non Contras (26 Oktober 2021)

Kesan : laki-laki 64 tahun dengan keterangan klinis SOL Brain
Pada pemeriksaaam MRI Kepala tanpa kontras, didapatkan :
- Riwayat Craniotomy region frontal kiri
 - Defek parenkim disertai bercak perdarahan pada lobus frontal kiri dengan edema
pada lobus frontal kiri
- Multipel nodul disertai perifold edema pada subcortical lobus frontal kanan
(diameter +/- 0.4 cm) lobus frontal kiri anterior parasagital (diameter +/- -1.0
cm) lobus parietal kanan (diameter +/- 0.6 cm) lobus parietal kiri parasagittal
(diameter +/- 0.8 cm) lobus temporal kanan (diameter +/- 1.8 cm) vermis kanan
cerebellum (diameter +/- 0.5 cm) serta hemisfer kiri cerebellum (diameter +/- 1.4
cm dan +/- 1.6 cm)
- Brain metastasis
- Dibandingkan dengan MRI kepala tanggal 01 September 2021 :
 Edema pada lobus frontoparietal kiri berkurang, tidak tampak lagi
pendesakkan ventrikel kiri
 Tampak nodul baru pada subcortical lobus frontal kanan, lobus frontal kiri
anterior parasagital, lobus parietal kiri parasagittal
 Tidak tampak lagi nodul pada lobus temporal kiri dan pons sisi kiri
 Ukuran nodul pada hemisfer kiri cerebellum superior mengecil, sedangkan
pada hemisfer kiri cerebellum inferior membesar
 Tidak tampak infark akut intrakranial
 Struktur otak/ intrakranial lainnya dalam batas normal
 Retention cyst pada sinus maksilaris kiri

g. Hasil Pemeriksaan USG abdomen (25 Oktober 2021)

Hepar : normal
Lien : normal
Sistem vena porta : normal
Vena cava inferior, vena hepatika : normal
Sistem bilier : normal
Kandung empedu : nornal
Prankeas : normal
Ginjal :
 Kanan : ukuran normal, hyperechoic dan permukaan ireguler. Difesensiasi
cortex sentral reflex menghilang
 Kiri : ukuran normal, hyperecoic dan permukaan ireguler. Diferensiasi cortex
sentral reflex menghilang
Pada CDFI arteri interlobaris ginjal bilateral menunjukkan high resistance
Sistem pelviokalises : normal
Buli – buli : normal
Kelenjar getah bening : tidak tampak membesar
Cairan bebas : tidak ditemukan
Prostat : normal
Vesikula seminalis : normal
Impression :
Chronic Renal Disease Bilateral

5) Therapi Obat
Therapi oral :
- Keppra 2 x 500 mg
- Flumucyl 3 x 200 mg
- Laxadine 1 x 30 ml
Therapi injeksi :
- Nexium 2 x 40 mg
- Phenitoin 3 x 100 mg
- Meropenem 3 x 1 gr
- Mycamine 1 x 100 mg
- Moxifloxacin 1 x 400 mg
- Primperan 3 x 10 mg
- Morphin 1 mg (titrasi)
- Midazolam 0,5 mg (titrasi)
Therapi Nebulizer :
- Bisolvon 3 x 1 ml
- Budesma 3 x 1 amp
6. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. DS: Tidak terkaji Hypersekresi Bersihan Jalan
DO: jalan napas Nafas Tidak efektif
- Keadaan umum
lemah, gelisah, GCS
E1M3Vtube
- Reflek batuk
menurun
- RR: 23 x/menit
- Nafas on ventilator
mode ASV 100 %,
MV 6.3 L/menit,
PEEP 5, FiO2 40%
- Suara nafas ronkhi di
kedua lapang paru
- Sputum banyak,
kental warna kuning
- Hasil AGD tgl
26/10/2021
PH : 7.403
PCO2 : 31.4
PO2 : 209.0
HCO3 : 19.8
2. DS : Tidak terkaji Lesi Menempati Penurunan
DO : Ruang akibat Kapasitas Adaptif
- Tingkat kesadaran tumor, gangguan
lemah, gelisah metabolisme
gelisah, GCS ensepalopati
E1M3Vtube uremikum
- Pasien dirujuk
dengan dengan
keluhan kejang status
epileptikus disertai
penurunan kesadaran
 - TTV TD 104/72
mmHg, HR 117
x/mnt, RR 23 x/mnt,
Suhu 36,3°C, SPO2
100 %
- Riw. Post operasi
Tumor Removal
Craniotomy (Agustus
2021)
- Hasil MRI Head non
contras: Tampak
nodul baru pada
subcortical lobus
frontal kanan, lobus
frontal kiri anterior
parasagital, lobus
parietal kiri
parasagittal
3. DS : Tidak terkaji Disfungsi ginjal Resiko
26/10/202 DO : - Ureum darah : 82.0 Ketidakseimbangan
1 mg/dL (normal Elektrolit
<50.00 mg/dL)
- Kreatinin darah : 2.33
mg/dL (normal 0,5 –
1.1 mg/dL)
- eGFR : 28,5 ml/mnt
(normal >= 60
normal kidney injury)
- Natrium : 134
(normal : 137 – 145
mmol/L)
- Kalium : 4.1 (normal:
3.6 – 5.0 mmol/L)
- Produksi urin : drain
dekstra 20-50 ml/jam,
 warna kuning
kecoklatan, drain
sinistra 50-75 ml/jam,
warna kuning jernih
- TTV TD 104/72
mmHg, HR 117
x/mnt, RR 23 x/mnt,
Suhu 36,3°C, SPO2
100 %,

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya hipersekresi jalan
napas
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan lesi menempati
ruang akibat tumor dan gangguan metabolisme ensepalopati uremikum
3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan disfungsi ginjal
C. Rencana Perawatan / Nursing Care Plan

Tgl No Diagnosa Keperawatan Luaran Rencana Tindakan Keperawatan Nama Tgl teratasi
& Paraf Nama &
paraf
26/10/202 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Utama : Theresia
1 berhuungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam Manajemen jalan nafas & Ruth
bersihan jalan nafas meningkat Latihan batuk efektif
Fisiologis : Pemantauan respirasi
 Spasme jalan nafas Kriteria hasil :
 Hipersekresi jalan napas  Batuk efektif meningkat Pendukung :
 Disfungsi neuromuskuler  Produksi sputum menurun  Manajemen asma
 Benda asing dalam jalan napas  Mengi mneurun  Manajemen ventilasi mekanik
 Adanya jalan napas buatan  Wheezing menurun  Manajemen jalan nafas buatan
 Sekresi yang tertahan  Dispnea menurun  Pencegahan aspirasi
 Hiperplasia dinding jalan napas  Orthopnea menurun  Perawatan tracheostomi
 Proses infeksi  Sulit bicara mneurun  Terapi oksigen
 Respon alergi  Sianosis menurun
 Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)  Gelisah menurun Tindakan
 Frekuensi nafas membaik Observasi :
Dibuktikan dengan :  Pola nafas membaik  Monitor tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi dan suhu tubuh)
Gejala dan tanda mayor  Bunyi nafas tambahan  Monitor Frekwensi, kedalaman, usaha nafas
 Batuk tidak efektif / tidak mampu mneurun  Monitor kondisi yang meningkatkan kebutuhan oksigen ( demam,
batuk  PaCO2 35 – 45 mmHg menggigil, kejang dan nyeri )
 Sputum berlebih/obstruksi di jalan  PaO2 80 – 100 mmHg  Monitor bunyi nafas tambahan ( mis. Gurgling)
nafas  Nadi/HR 60 -100 x/mnt  Identifikasi kemampuan batuk efektif
 pH arteri 7,35 – 7,45  Monitor produksi sputum ( jumlah, warna, konsistensi )
Gejala dan tanda minor :  Diaphoresis menurun  Monitor hasil AGD dan X-Ray toraks
 Dispnea  Nafas cuping hidung mneurun  Identifikasi indikasi ventilator mekanik ( mis, kelelahan otot napas,
 Sulit bicara  Kadar sel darah putih menurun disfungsi neurologis, acidosis )
 Ortopnea  Monitor efek negatif ventilator ( mis. Deviasi trkhea, barotrauma,
 Gelisah volutrauma, penurunan curah jantung, distensi gaster, emfisema
 Sianosis subkutan )
 Bunyi nafas menurun  Monitor status cairan dan elektrolit
 Frekuensi nafas 23 x/mnt  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
 Pola nafas berubah 9Bradipnea,  Identifikasi kepatuhan menjalani program
hiperventilasi, kussmaul, cheyne  Identifikasi pasien yang membutuhkan isolasi
stokes, biot, ataksik)  Monitor adanya sekresi atau balutan kotor pada daerah stoma
(Tracheostomy tube)
 ___________________________________________________

Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan Head Tilt Chin Lift ( Jaw-
 thrust jika curiga trauma servikal
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler ( 45 - 60° )
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan ( mis, nasal kanul, masker wajah,
masker rebreathing, non rebreathing, atau bag-valve mask jika perlu)
 Berikan minuman hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir di mulut, nasofaring, trakhea
(endotracheal tube ( ETT ), Tracheostomy)
 Lakukan perawatan mulut (mis, dengan sikat gigi kasa,pelembab bibir)
 Lakukan perawatan stoma trakeostomi
 Ganti sirkuit ventilator setiap 24 jam atau sesuai protokol
 ________________________________________________

Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada kontraindikasi
 Jelaskan tujuan dan Ajarkan prosedur tehnik nafas dalam dan batuk
efektif
 Ajarkan kebersihan tangan kepada keluarga dan pengunjung
 Jelaskan pasien dan atau keluarga tujuan dan prosedur pemasangan
jalan napas buatan
 _________________________________________

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronchodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
 Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret, jika perlu
 Kolaborasi pemberian Anti Histamin, jika perlu
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator ( mis. Kontrol volume, kontrol
tekanan atau gabungan )
 Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif analgetik, sesuai
kebutuhan
 Lakukan kultur dan uji sensitifitas sekret, jika perlu
 ________________________________________________
 Tgl No Diagnosa Keperawatan
26/10/202 2. Penurunan Kapasitas Adaptif
1 Intrakranial Berhubungan dengan :
Penyebab
 Lesi menempati ruang ( mis. space
occupaying lesion) akibat tumor,
abses )
 Gangguan metabolisme ( mis. Akibat
hiponatremia, ensefalopati uremikum,
ensefalopati hepatikum, ketoasidosis
diabetik, septikimia )
 Edema cerebral ( mis. Akibat cedera
kepala, hematoma epidural,
hematoma subdural, hematoma
subarachnoid, hematoma
intraserebral, stroke hemoragik,
hipoksia, ensefalopati iskemik,
pascaoperasi )
 Peningkatan tekanan vena ( mis.
Akibat trombosis sinus vena cerebral,
gagal jantung, trombosis / obstruksi
vena jugularis, atau vena cava superior
) Bikarbonat)
 Obstruksi aliran cairan serebrospinalis
( mis. Hidrocepphalus )
 Hipertensi intrakardial idiopatik
Dibuktikan dengan :
Gejala dan tanda Mayor :
 Sakit Kepala
 Tekanan darah ……………meningkat
dengan tekanan nadi melebar
 Bradikardia ( Nadi ………x/menit )
 Pola nafas Ireguler
 Tingkakat kesadaran menurun
( GCS : E1M3Vtube)
 Respon Pupil melambat ( Pupil 2/2
reaksi+/+.)
 Refleks Neurologi terganggu
Gejala dan tanda Minor
 Gelisah
 Agitasi
 Muntah ( tanpa disertai mual )
Luaran
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24
jam kapasitas adaptif
intrakranial meningkat.
Kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran :
meningkat
 Agitasi menurun
 Muntah menurun
 Nyeri kepala menurun
 Postur deserebrasi
(ekstensi) menurun
 Nilai rata-rata tekanan
darah (MAP) (Nilai
normal : 90-100mmHg)
 Tekanan nadi (pulse
pressure) membaik
 Bradikardia membaik
 Ada/tidak ada Tekanan
intrakranial meningkat
 (pH 7,35-7,45, PCo2 dan
 Kadar Na, K, Cl, fosfat,
Protein, Hb membaik
 Keseimbangan cairan
meningkat
 Kontrol kejang meningkat
 Orientasi kognitif
meningkat
 Perfusi serebral
meningkat
 Status kognitif meningkat
 Status neurologis
membaik
Rencana Tindakan Keperawatan Nama Tgl teratasi
& Paraf Nama & paraf
Utama: Theresia &
Manajemen peningkatan tekanan intrakranial Ruth
Pemantauan tekanan intrakranial
Pendukung :
 Manajemen Cairan
 Manajemen Jalan Napas
 Manajemen Kejang
 Manajemen asam basa
 Manajemne Elektrolit
 Pencegahan infeksi
 Pencegahan perdarahan
 Pemantauan neurologis
Observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK (lesi, gannguan metabolisme, edema cerebral )
 Monitor tanda /gejala peningkatan TIK ( mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola nafas ireguler, kesadaran ( GCS ) menurun )
 Monitor keluhan sakit kepala
 Monitor gangguan neurologis ( Sensori dan motorik )
 Monitor status pernafasan ( Analisa gas darah, Oksimetri nadi, kedalaman nafas, pola
nafas, dan usaha nafas )
 Monitor penurunan frekuensi jantung
 Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
 Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
 Monitor Intake dan Output Cairan
 Monitor tingkat orientasi
 Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Monitor CVP (Central Venous Pressure)
 Monitor ICP (Intra Cranial Pressure) dan CPP
 Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
 Monitor balutan kraniotomi atau laminektomi terhadap adanya drainase
Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler, dan posisi leher netral
 Hindari manuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Kalibrasi transduser (EVD jika terpasang)
 Tampak lesu lemah
 Fungsi kognitif terganggu
 Tekanan intrakranial ( TIK ) ≥ 20 mmHg
 Papiledema
 Postur deserebrasi
 Postur dekortikasi ( fleksi )
 Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
 Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
 Pemberian obat ventrikuler kedalam ventrikel lateral otak
 Pemberian obat intratekal
 Tgl No Diagnosa Keperawatan Luaran
26/10/2021 3. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit Setelah diberikan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam keseimbangan elektrolit
Dibuktikan dengan : meningkat
 Ketidakseimbangan cairan (mis. Dehidrasi Kriteria hasil :
dan intoksikasi air)  Serum Na/K/Cl/ Ca/Mg/ fosfor
 Kelebihan volume cairan membaik
 Gangguan mekanisme regulasi (mis.  Diare menurun
Mekanisme pembedahan)  Konsistensi feses membaik
 Efek samping prosedur (mis.  Frekuensi defekasi membaik
Pembedahan)  Peristaltik usus membaik
 Diare  Urgency menurun
 Muntah  Nyeri abdomen menurun
 Kram abdomen menurun
 Disfungsi ginjal
 Distensi abdomen menurun
 Disfungsi regulasi endokrin
 Rabaan massa pada rektal
 _________________________________
menurun
 Asupan makanan dan cairan
meningkat
 Urine output 0,5 – 1 ml/kgBB/jam
 Turgor kulit dan membran mukosa
membaik
 Tekanan darah, MAP, denyut nadi
radial membaik
 Suhu : 36 – 37.5⁰C
 Nadi : 60-100 x/menit
 RR 12 – 20 x/menit
 Pengisian kapiler baik/cepat <3
detik
 Konfusi menurun
 BB membaik
 Porsi makanan yang dihabiskan
meningkat
 Serum albumin mneingkat
 Keluhan mual, muntah, menurun
 Perasan asam di mulut menurun
 Penyembuhan luka meningkat
 Penyatuan kulit dan tepi luka
mneingkat
 Drainase luka menurun
Rencana Tindakan Keperawatan Nama & Tgl teratasi
Paraf Nama & paraf
Utama Theresia &
Pemantauan elektrolit Ruth
Pendukung :
 Manajemen cairan
 Manajemen hemodiallisis
 Manajemen elektrolit
 Manajemen mual dan muntah
 Manajemen diare
 Perawatan luka
Tindakan
Obserasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
 Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan (diare/drainase luka,
diaphoresis)
 Monitor mual, muntah dan diare
 Monitor tanda dan gejala hipokalemia (kelemahan otot, interval QT
memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST,
gelombang U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks, anoreksia,
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (peka rangsang, gelisah, mual,
muntah, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/ takikardi ventrikel,
gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, blok
jantung mengarah ke asistol)
 Monitor tanda dan gejala hiponatremia (disorientasi, otot berkedut,
sakit kepala, membran mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
 Monitor tanda dan gejala hipernatremia (haus, demam, mual, muntah,
gelisah, peka rangsang, membran mukosa kering, takikardia, hipotensi,
letargi, konfusi, kejang)
 Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (peka rangsang, tanda chvostek/
spasme otot wajah, tanda trousseau/spasme karpal, kram otot, interval
QT memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (nyeri tulang, haus, anoreksia,
letargi, kelemahan otor, segmen QT memendek, gelombang T lebar,
kompleks QRS lebar, interval PR memanjang)
 Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia ( depresi pernafasan, apatis,
tanda chvostek, tanda trousseau, konfusi, disritmia)
 Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (kelemahan otot,
hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi)
 Monitor BB harian
 Monitor hasil pemeriksaan (Ht, Cr, BUN, Na, K, Cl, Ca, Mg, Fosfor)
 Monitor status hidrasi (frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, CRT,
kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
 Monitor status hemodinamik (MAP, CVP, PAP, jika tersedia)
 Identifikasi kesiapan hemodialisis (TTV, BB kering, kelebihan cairan)
 Monitor akses intravena terhadap phlebitis atau infiltrasi (misal : efek
koreksi kalium
  Monitor asupan nutrisi dan kalori serta keamanan penyiapan makanan
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia (misal: takikardia, nadi lemah, TD
menurun, frekuensi nafas, turgor kulit menurun, membran mukosa
kering, volume urin menurun, Ht meningkat, haus, lemah)
 ______________________________________

Terapetik :
 Catat intake output dan hitung balance per 24 jam
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Atur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan cairan
 Ambil sample darah untuk evaluasi keefektifan hemodialisis
 Berikan diet yang tepat
 Hindari koreksi natrium secara cepat untuk menghindari edema cerebral
 Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual/muntah (bau tak sedap,
suara, rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
 Kurangi keadaan penyebab mual dan muntah (kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
 Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
 Ambil sample feses kultur.
 ___________________________________

Edukasi :
 Jelaskan prosedur perawatan selang drain
 Ajarkan memantau selang terlipat, tertekuk dan tersumbat
 Ajarkan cara memonitor karakter, konsistensi dan jumlah drainage
 Ajarkan pembatasan cairan, pencegahan infeksi akses HD
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
 Anjurkan eknik non farmakologis mengurangi mual (biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
 Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
 _____________________________________________

Kolaborasi :
 pemberian diuretik, suplemen elektrolit (misal: oral, per NGT, IV)
 Pemberian antiemetik/antimotilitas/antispasmodik/antispasmolitik/obat
pengeras feses
D. Implementasi

Tanggal DX Jam Implementasi Paraf

26-10-21 1,2 13.0 Menerima heandover pasien, melakukan pengkajian RD
&3 0 keadaan umum pasien tampak lemah, GCS
E1M3Vtube, pupil 2/2, reflek cahaya +/+, terpasang
IV stopper no. 20 di cephalica sinistra, akses lancar,
pivas 0, terpasang IV line no. 18 di metacarpal
dekstra, akses lancar, pivas 0, jalan infus Nacl 0,9 %
500 ml/24 jam cabang morfin 1 mg/jam, cabang
dormicum 0,5 mg/jam, hemodinamik TD: 104/72
mmHg N : 117 x/menit RR: 23 x/menit S: 36,3
Spo2: 100% on ventilator mode ASV 100 %, peep 5,
fio2 40 %, intake via NGT susu Nefrisol 6x150 ml,
diuresis nefrostomy drain dekstra produksi 20-50
ml/jam, warna kuning kecoklatan, diuresis
nefrostomy drain sinistra 50-75 ml/jam, warna
kuning jernih, balutan nefrostomy bersih, bladder
supel, tidak ada pressure injury, terdapat balutan
luka post craniotomy di kepala sebelah kanan.
14.0 Membuang urin nefostomi kiri 110 cc/2 jam, warna TY
0 kuning jernih dan nefrostomi kanan 90 cc/2 jam,
warna kuning pekat
14.1 Melakukan mobilisasi miring kanan, mengoleskan RD
5 vaselin album pada punggung hingga sacrum.
14.3 Memberi therapy nebulizer Bisolvon 1 ml dan TY
0 Budesma 1 amp

15.5 Melakukan postural drainage kemudian suction,

0 produksi secret putih kental banyak
16.0 Memberikan therapy sesuai IMR, antibiotik RD
0 moxifloxain 400 mg drip dalam Nacl 0.9%, aliran
lancar dan tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah
sekitar infus dan tidak ada tanda-tanda alergi
16.0 Memberikan diit via ngt 150 cc, residu 50 cc warna TY
5 kehijauan, dimasukkan kembali
 16.3 Membuang urin nefostomi kiri 100 cc/2 jam, warna RD
0 kuning jernih dan nefrostomi kanan 80 cc/2 jam,
warna kuning pekat
17.3 Melakukan mobilisasi miring kiri, mengoleskan TY
0 vaselin album pada punggung hingga sacrum.
18.0 Membuang urin nefostomi kiri 160 cc/2 jam, warna TY
0 kuning jernih dan nefrostomi kanan 100 cc/2 jam,
warna kuning pekat
20.0 Memberikan therapy sesuai IMR, antibiotik TY
0 meropenem 1 gr drip dalam Nacl 0.9% 20 cc, aliran
lancar dan tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah
sekitar infus dan tidak ada tanda-tanda alergi
20.1 Memberikan diit via ngt 150 cc, tidak ada residu TY
0
27-10-21 1,2 13.0 Menerima heandover pasien, melakukan pengkajian RD
&3 0 keadaan umum pasien tampak lemah, GCS
E3M4Vett, pupil 2/2, reflek cahaya +/+, terpasang
IV stopper no. 20 di cephalica sinistra, akses lancar,
pivas 0, jalan infus Nacl 0,9 % 500 ml/24 jam,
hemodinamik TD: 116/78 mmHg N : 109 x/menit
RR: 19 x/menit S: 36,4 Spo2: 100% on ventilator
mode PS 100 %, peep 5, fio2 35 %, intake via NGT
susu Nefrisol 6x150 ml, diuresis nefrostomy drain
dekstra produksi 20-50 ml/jam, warna kuning
kecoklatan, diuresis nefrostomy drain sinistra 50-75
ml/jam, warna kuning jernih, balutan nefrostomy
bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi, bladder
supel, tidak ada pressure injury.
14.0 Membuang urin nefostomi kiri 150 cc/2 jam, warna TY
0 kuning jernih dan nefrostomi kanan 100 cc/2 jam,
warna kuning kecoklatan
14.3 Memberi therapy nebulizer Bisolvon 1 ml dan RD
0 Budesma 1 amp
15.0 Melakukan postural drainage kemudian suction, TY
0 produksi sekret putih kental banyak
16.0 Memberikan therapy sesuai IMR, antibiotik RD
 0 moxifloxain 400 mg drip dalam Nacl 0.9%, aliran
lancar dan tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah
sekitar infus dan tidak ada tanda-tanda alergi
16.3 Memberikan diit via ngt 150 cc, residu tidak ada TY
0

16.1 Mobilisasi pasien, pasien dimiringkan ke sebelah RD

0 kanan, mengoleskan vaselin album pada punggung
hingga sacrum, dekubitus tidak ada
16.2 Membuang urin nefostomi kiri 100 cc/2 jam, warna TY
0 kuning jernih dan nefrostomi kanan 110 cc/2 jam,
warna kuning agak kecoklatan
17.2 Membersihkan BAB pasien, konsistensi lunak, RD
5 banyak, warna kecoklatan
17.3 Memandikan pasien, pasien tampak segar dan TY
0 nyaman, pruritus tidak ada, tidak ada tanda-tanda
infeksi pada luka nefrostomy dan luka craniotomy
19.1 Membuang urin nefostomi kiri 180 cc/2 jam, warna RD
0 kuning jernih dan nefrostomi kanan 130 cc/2 jam,
warna kuning agak kecoklatan
20.0 Memberikan therapy sesuai IMR, meropenem TY
0 injeksi dan primperan injeksi, tidak ada alergi obat

20.1 Memberikan diit via ngt 150 cc, tidak ada residu RD
0
28/10/21 1,2 13.0 Menerima headover pasien, melakukan pengkajian TY
&3 0 keadaan umum pasien tampak lemah, GCS
E3M4Vtube, pupil 2/2, reflek cahaya +/+, terpasang
IV stopper no. 20 di cephalica sinistra, akses lancar,
pivas 0, jalan infus Nacl 0,9 % 500 ml/24 jam,
hemodinamik TD: 121/82 mmHg N : 110 x/menit
RR: 18 x/menit S: 36,3 Spo2: 100% on ventilator
mode PS 100 %, peep 5, fio2 35 %. Intake via NGT
susu Nefrisol 6x150 ml, diuresis nefrostomy drain
dekstra produksi 30-50 ml/jam, warna kuning
kecoklatan, diuresis nefrostomy drain sinistra 60-75
ml/jam, warna kuning jernih, balutan nefrostomy
 bersih dan tidak ada tanda-tanda infeksi, bladder
supel, tidak ada pressure injury.
14.0 Membuang urin nefostomi kiri 150 cc/2 jam, warna RD
0 kuning jernih dan nefrostomi kanan 100 cc/2 jam,
warna kuning kecoklatan
14.3 Memberi therapy nebulizer Bisolvon 1 ml dan TY
0 Budesma 1 amp
15.0 Melakukan postural drainage kemudian suction, RD
0 produksi sekret putih kental banyak
16.0 Memberikan therapy sesuai IMR, antibiotik TY
0 moxifloxain 400 mg drip dalam Nacl 0.9%, aliran
lancar dan tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah
sekitar infus dan tidak ada tanda-tanda alergi
16.2 Membuang urin nefostomi kiri 70 cc/2 jam, warna RD
0 kuning jernih dan nefrostomi kanan 90 cc/2 jam,
warna kuning agak kecoklatan
17.0 Mobilisasi pasien, posisi setengah duduk 30° , TY
0 mengoleskan vaselin album pada punggung hingga
sacrum, dekubitus tidak ada
18.0 Membuang urin nefostomi kiri 70 cc/2 jam, warna RD
0 kuning jernih dan nefrostomi kanan 90 cc/2 jam,
warna kuning agak kecoklatan
20.0 Memberikan therapy sesuai IMR, antibiotik TY
0 meropenem 1 gr drip dalam Nacl 0.9% 20 cc, aliran
lancar dan tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah
sekitar infus dan tidak ada tanda-tanda alergi
E. Evaluasi

Tanggal Jam Evaluasi Intruksi

26/10/21 20.00 S : Tidak terkaji 1. Observasi hemodinamik,
O : Keadaan umum lemah, tersedasi, GCS, pupil
GCS E1M3Vtube, akral hangat, 2. Observasi airway,
CRT 2 detik, suara nafas vesikular di breathing, circulation
kedua lapang paru, sputum minimal, 3. Suction berkala
nafas on ventilator mode ASV 100 4. Monitor intake dan
%, MV 6.3 L/menit, PEEP 5, FiO2 output cairan
40%. Vital sign TD 115/68 mmHg, 5. Bantu ADL dan
HR 89 bpm, Suhu 36,1’C, SpO2 mobilisasi
100%, RR 18 x/mnt, EKG sinus 6. Berikan terapi sesuai
rithm. Diuresis nefrostomy drain IMR
dekstra produksi 20-50 ml/jam, 7. Observasi balance cairan
warna kuning kecoklatan, diuresis 500 ml/24 jam
nefrostomy drain sinistra 50-75
ml/jam, warna kuning jernih. Tidak
ditemukan tanda-tanda infeksi pada
luka nefrostomy dan luka pada post
craniotomy, kondisi bed terkunci bed
rail terpasang.
Hasil lab tgl 25/10/21;
Hb : 9.40 g/dl
Ht : 28.60 %
RBC : 3.27 10^6/uL
WBC : 11.61 10^6/uL
Ureum : 82.0 mg/dL
Creatinin : 2.33 mg/dL
AGD tanggal 26/10/21;
PH : 7.403
PO2 : 209.0 mmol/L
PCO2 : 31.4 mmHg
HCO3 : 19.8 mmol/L
 A:
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Resiko ketidakseimbangan elektolit
P:
Dalam waktu 3x24 jam diharapkan:
Bersihan jalan nafas meningkat,
penurunan kapasitas adaptif menurun
dan resiko ketidakseimbangan elektrolit
meningkat.

27/10/21 20.00 S : Tidak terkaji 1. Observasi GCS dan

O:Keadaan umum lemah dengan GCS Hemodinamik
E3M4Vtube. Akral hangat, suara napas 2. Monitor intake dan
ronkhi, produksi sputum sedang kental output
warna putih, CRT 2 detik. Nafas on 3. Observasi balance cairan
ventilator mode PS 100 %, PEEP 5, 4. Berikan terapi sesuai
FiO2 35%. Vital sign TD 115/68 IMR
mmHg, HR 89 x/mnt pulsasi kuat dan
reguler , Suhu 36,1°C, SpO2 100%, RR
17 x/mnt. EKG sinus rithm. Diuresis
nefrostomy drain dekstra produksi 30-
60 ml/jam, warna kuning kecoklatan,
diuresis nefrostomy drain sinistra 60-75
ml/jam, warna kuning jernih Pedoman
risiko jatuh dilakukan, kondisi bed
terkunci bed rail terpasang.
AGD tgl 27/10/21 :
PH : 7.35
PO2 : 96.6 mmol/L
PCO2 : 47.8 mmHg
HCO3 : 23.9 mmol/L
A:
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
 Resiko ketidakseimbangan elektrolit
P:
Dalam waktu 3x24 jam diharapkan:
Bersihan jalan nafas meningkat,
penurunan kapasitas adaptif menurun
dan resiko ketidakseimbangan elektrolit
meningkat.

28/10/21 20.00 S : Tidak terkaji 1. Observasi GCS dan

O : Keadaan umum pasien tampak Hemodinamik
lemah, GCS E4M5Vtube, pupil 2/2, 2. Monitor intake dan
reflek cahaya +/+, terpasang IV stopper output
no. 20 di cephalica sinistra, akses lancar, 3. Observasi balance cairan
pivas 0, jalan infus Nacl 0,9 % 500 4. Berikan terapi sesuai
ml/24 jam, hemodinamik TD: 121/82 IMR
mmHg N : 111 x/menit RR: 16 x/menit
S: 36,3 Spo2: 100% on ventilator mode
PS 100 %, peep 5, fio2 35 %, Intake via
NGT susu Nefrisol 6x150 ml, diuresis
nefrostomy drain dekstra produksi 30-
50 ml/jam, warna kuning kecoklatan,
diuresis nefrostomy drain sinistra 60-75
ml/jam, warna kuning jernih, balutan
nefrostomy bersih dan tidak ada tanda-
tanda infeksi, bladder supel, tidak ada
pressure injury.
 Hasil AGD tgl 28/10/2021
PH : 7.405
PO2 : 172.0 mmol/L
PCO2 : 31.6 mmHg
HCO3 : 20.1 mmol/L
 Hasil lab tgl 28/10/2021
Hb : 10.70 g/dL
 Ht : 32.60 %
RBC : 3.64 10^6/uL
WBC : 15.87 10^6/uL
Ureum : 45 mg/dL
Kreatinin : 1,75 mg/dL
Natrium : 138 mmol/L
Kalium : 3.7 mmol/L
A:
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Resiko ketidakseimbangan elektrolit
P:
Dalam waktu 3x24 jam diharapkan:
Bersihan jalan nafas meningkat,
penurunan kapasitas adaptif menurun
dan resiko ketidakseimbangan elektrolit
meningkat.