Senin, 20 Mei 2018

Laporan Kasus Kimia Klinik II

PENYAKIT GAUCHER

Ekarini Katharina Y. Nabu

Pembimbing:
dr. Ni Nyoman Mahartini, Sp.PK (K)

1
IKAA, laki-laki, 4 tahun
Keluhan utama: Perut membesar

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit

Sekarang: Dahulu:
Pasien dari poliklinik, Pasien berobat di poli
keluhan perut membesar Oktober 2018,CT Scan
sejak umur 9 bulan, Abdomen.
semakin lama
BBL 2900 gram
membesar, perdarahan
Riwayat Imunisasi
(-), memar(-), nyeri
lengkap.
tulang atau patah tulang
(-)
2
Riw Penyakit Keluarga:
Pasien anak kempat dari empat bersaudara,
anak kedua meninggal dikatakan karena
keganasan darah. Kedua orang tua pasien
adalah sepupu kandung.

Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran: compos mentis
Nadi: 102 kali/menit
RR 18 kali/menit
Tinggi badan: 16.1 kg
LLA 11,8 cm
Kepala : anemis+/+, ikterik +/+
Abdomen: Hepar teraba 7 cm bawah arcus costa, 3
cm dibawah prosesus xhipoideus, lien teraba
schuffner VIII

3
Pemeriksaan Laboratorium Hematologi
Hematologi 21/1/2019 23/1/19 Nilai rujukan
WBC ( 103/μL) 4.06 5.32 6.0-14.0
Neu (%) 51.19 52.51 18.30-47.10
Lym (%) 41.21 40.81 30.00-64.00
Mono (%) 3.72 2.71 0.0-7.10
Eos (%) 3.24 3.05 0.0-5.0
Baso (%) 0.64 0.91 0.0-0.70
RBC (106 /µL ) 2.82 3.69 4.0-5.2
Hb ( g/dL ) 7.22 9.19 12.0-16.0
Hct ( % ) 21.44 29.07 36.0-49.0
MCV ( fL ) 75.92 78.77 78.0-102.0
MCH ( pg ) 25.58 24.89 25.0-35.0
MCHC (g/dL ) 33.69 31.60 31-36
RDW ( % ) 18.81 18.41 11.6-18.7
Plt ( 10 3/µL ) 28.87 38.96 140-440
4
MPV(fl) 4.98 9.48 6.80-10.0
Pemeriksaan Laboratorium Kimia Klinik
Parameter 21/1/2019 22/1/19 Nilai rujukan

Serum Iron (SI) µg/dl 54.47 40-100

TIBC (µg/dl) 344.0 100.00-400.00

Feritin (ng/ml) 540 30-400

Bilirubin total(mg/dl) 0.95 0.00-1.00

Bilirubin Direk (mg/dl) 0.39 0.00-0.30

Bilirubin indirek (mg/dl) 0.56 0.0-0.70

Fosfatase Alkali (U/L) 107 0-269

AST/SGOT (U/L) 63.8 11.00-33.00

ALT/SGPT (U/L) 12.20 11.00-50.00

Gamma GT (U/L) 53 11.00-49.00

Protein Total (g/dl) 7.8 6.00-8.00

Albumin (g/dl) 3.70 3.50-5.20

Globulin 4.10 3.2-3.7

5 5
Pemeriksaan Laboratorium Kimia Klinik
Parameter 21/1/2019 22/1/19 Nilai rujukan

Kreatinin (mg/dl) 0.25 0.70-1.20

BUN (mg/dl) 9.00 9.20-11.00
Kalsium (mg/dl) 8.6 9.20-11.00
Natrium-Serum 137 136-145
(mmol/L)
Kalium-Serum 4.11 3.50-5.10
(mmol/L)
Kolesterol Total 69 140-199
(mg/dl)
Trigliserida (mg/dl) 186 <150
Kolesterol HDL 9 40-65
(mg/dl)
Kolesterol LDL (mg/dl) 30 <130
Glukosa Darah 98 60-100
Sewaktu (mg/dl) 6
Pemeriksaan Analisa Gas Darah
Parameter 24/1/2019 Nilai rujukan

pH 7.42 7.35-7.45
pCO2 (mmHg) 31.2 35.00-45.00
pO2 (mmHGz) 147.40 80.00-100.0
Beecf (mmol/L) -4.5 -2-2
HC03(mmol/L) 19.90 22.00-26.00
SO2 (%) 99.0 95%-100%
TCO2 (mmol/L) 20.90 24.00-30.00

Imunoserologi
Parameter 24/1/2019 Nilai rujukan

Free T4 (ng/dl) 1.03 10.8-14.4

TSHs 3.18 0.9-1.1
7
CT Scan Abdomen

Hepatomegaly, Splenomegaly dengan lesi hipodens multiple pada pole atas

dan bawah spleen
dd:/ 1. Lymphoma 2. Manifestasi leukemia
8
8
Gambaran Sumsum Tulang

Selularitas : Normoseluler
Sistem : Aktivitas sedikit meningkat, displasia
Eritropoesis (binucleated normoblast, cytoplasmic
bridging) <10%
Sistem Myeloid : Aktivitas normal

Sietem : Aktivitas sedikit menurun

megakariosit
Sel Lain : Ditemukan sel dengan inti bulat eksentris,
sitoplasma seperti jaringan kusut
menyerupai sel gaucher
Kesimpulan : Gambaran sumsum tulang menunjukkan
adanya aktivitas megakariosit yang
sedikit menurun dan Gaucher sel+, curiga
9
suatu metabolic disorder 9
10
Assay: Enzyme activity(MS/Msor 4MU-fluorometric
Assay

Enzyme Result Reference range unit

β-Glukosidase 0.97 > 1.8 uM/hr
Sphingomyelinase 7.93 > 0.5 uM/hr
Chitotriosidase 5.00 < 109,9 nmol/ml WB/hrx
Result: Low β-glukosidase aktivity and suggest
confirmation with moleculer test. Low chitotriosidase
activity,may be with gene exon 10 24-bp duplication

11
RINGKASAN DATA DASAR
1. Pasien anak laki-laki dengan penyakit Gaucher
2. Anamnesis : keluhan utama perut mebesar
3. Pemeriksaan fisik: tampak sakit sedang, anemis dan ikterik, hepar
teraba 7 cm di bawah arcus costa, 3 cm di bawah prosesus
xhipoideus, lien teraba schuffner VIII
4. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Hematologi: anemia, trombositopenia
b. Kimia klinik: peningkatan kadar bilirubin direk, AST,gamma GT,
globuli,trigliserida, penurunan kolesterol total & kolesterol HDL
c. Gambaran sumsum tulang: Gambaran sumsum tulang
menunjukkan aktivitas megakariosit yang sedikit menurun, adanya
sel Gaucher, curigai Metabolic disorder.
d. Aktivitas enzim: aktivitas enzim β glukosidase yang menurun

12
Diagnosis Kerja: - Penyakit Gaucher
- Gizi buruk tipe marasmus, kondisi V
fase stabilisasi
Manajemen Terapi:
1. Trasfusi PRC 150 ml,premedikasi furosemid 9 mg IV
2. Paracetamol 65 mg tiap 4 jam bila suhu axilla ≥ 38 0C
3. Rencana terapi pengganti enzim
4. F 100 12 x 100 ml
5. Vitamin B komplels 1 tablet tiap 24 jam

Permasalahan:
- Penyakit Gaucher dengan rencana terapi pengganti enzim
dimana pasiennya harus dikirim ke Jakarta
- Gizi buruk tipe marasmus kondisi V fase stabilisasi

13
Perkembangan Pasien:
Pasien rawat ruang anak, konsul ke bagian endokrin dan
gastrohepatologi, pasien menunjukkan perbaikan. Rawat jalan
setelah 5 hari, sambil menunggu persetujuan keluarga untuk
anjuran terapi di Jakarta.

14
KERANGKA PIKIR

15
16
XIV. KESIMPULAN

Pasien anak laki-laki,

saudara meninggal Perbaikan kondisi Terapi Pengganti
& orang tua sepupu telah dilakukan Enzim di Jakarta
kandung

17
PEMBAHASAN

• Gaucher adalah penyakit genetik  Lysosomal Storage

Disease
• Defisiensi enzim glukoserebrosidase
• Kelainan resesif autosomal
• Gen penyebab mutasi gen glukosidase beta acid
(GBA).
• Prevalensi : 1 dalam 57.000-75.000 populasi umum
bangsa Yahudi (Ashkenazi) 1/800 kelahiran. Di Amerika
insidens 1 dari 20.000 kelahiran hidup

18
• Penyakit Gaucher dibagi tiga tipe :

Manifestasi Tipe 1 Tipe 2 Tipe 3

Kelompok umur Anak- Anak-anak Anak-dewasa
dewasa
Gangguan SSP - +++ + perlahan
Hepatospleno ++ +/- +
megali
Gangguan + - +/-
sistem skeletal
Akhir usia 60-90 tahun < 2 tahun < 30 tahun

19
• Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penyakit Gaucher tipe 1
• Orang tua dengan karier Gaucher 50% gen ke setiap anak

20
• Splenomegali 5 -80 kali lipat, nodul pada limpa
hemapoesis ektrameduler
• Hepatomegali Gungsi sintesis hepar terganggu
• Hiperbilirubinemia proses hemolisis
• Manifestasi sistem skeletal bervariasi
• Manisfestasi Hematologi sitopenia dan koagulapati
• Kelainan imunologis  hipergamaglobulinemia,
defsiensi limfosit T pada limpa

21
• Mutasi gen GBA mengurangi aktivitas enzim beta-
glukoserebrosidase

Toksik klinis Gaucher ( makrofag yang mengandung

lipid seperti kertas tissue, inti sel bergeser ke tepi)

• Penanganan terdiri dari terapi penggganti enzim

(enzyme replacement therapy/ERT) dan terapi
pengurangan substrat ( substrate reduction therapy)
• ERT tidak untuk penderita dengan kelainan SSP

22
23
• Karena metabolisme fosfolipid dan homeostasis kalsium
diatur dalam retikulum endoplasma, ini menyiratkan
bahwa GlcCer mungkin dapat melarikan diri dari
lisosom, setidaknya setelah itu akumulasi dalam GD.
Menariknya, sebuah penelitian terbaru menunjukkan
adanya koneksi fungsional dan morfologis antara
lisosom dan retikulum sarkoplasma, yang terlibat dalam
kalsium homeostasis pada miosit (Kinnear et al, 2004).
Studi lain telah menyarankan lokasi tak terduga untuk
glikosphingolipid
• GD, termasuk penyakit Hodgkin, limfoma
non-Hodgkin, multiple myeloma (MM) dan
leukemia myeloid kronis (CML) (Zimran,
1997), dan kadang-kadang dilaporkan
pada talasemia (Hakozaki et al, 1979).