LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : Rabu, 10 November 2021 (19.30)
Oleh : Arif Usman Fajar
Sumber Data : Pasien dan Keluarga Pasien
Metode Pengumpulan Data : Wawancara
Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 42 th
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
No. RM : 124577
Dx. Medis : STEMI
Penanggung jawab
Nama : Ny. A
Alamat : Jl. H.Ilyas Rt.009/007 No.10, Lebak
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Istri

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary Assesment (ABCDE)
Airway :
- pasien tidak memiliki masalah pada jalan nafas.

Breathing :
- Klien mengeluh sesak, hasil pengukuran Spo2 : 93%

Circulation :
- Klien terlihat berkeringat cukup banyak, palpasi nadi di dapatkan 102 x/menit, dan telah
dilakukan pengukuran EKG dengan hasil (ST Elevasi Miokardium Infrak)

Disability :
- Tingkat kesadaran klien CM dan dapat merespon pertanyaan perawat dengan baik

Exposure :
- Tidak terdapat luka atau cidera lain pada klien.

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum :
- Keadaaan umum klien baik dan mampu berkomunikasi dengan perawat
 Tingkat Kesadaran :
- Tingkat kesadaran klien pada saat dilakukan pengkajian adalah Composmentis

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan kolesterol dan tidak mengkosumsi obat
apapun dan klien hanya beristirahat apabila merasa pusing serta tidak pernah berobat ke
dokter, klien juga merupakan perokok berat serta memiliki riwayat penyakit asma.

Riwayat Penyakit Sekarang :

- ST Elevasi Miokardium Infrak

Riwayat Penyakit Keluarga :

Allergies : Tidak ada
Medication : Tidak dalam mengkonsumsi obat apapun
Pertinent Past History : Tidak ada, Klien baru pertama kali datang ke RS karna keluhan nyeri
dada
Makan terakhir : klien mengatakan sempat makan 1 porsi nasi sebelum ke rumah sakit
Event Lead to Injury : Klien tidak sedang melakukan kegiatan apapun yang berkaitan dengan
aktifitas fisik berat / olahraga

4. Pemeriksaan Fisik
TD : 188/124 mmHg N : 102 x/menit RR : 38 x/menit S : 35,90C GDS : 121 mg/dL
Spo2 : 93%
- Kepala
Tidak terdapat benjolan, nyeri tekan, tidak terdapat luka pada daerah kepala, serta bentuk kepala
simetris.

- Leher
Tidak terdapat luka pada daerah leher, dan dari hasil palpasi tidak terdapat perbesaran pada
kelenjar tiroid.

Thoraks  Inspeksi : Bentuk dada simetris tidak terdapat luka, gerakan dada normal
(tidak tertinggal atapun terlalu cepat)
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan atau
cekungan pada daerah dada
Perkusi : Didapatkan Fremitus Normal (tidak terdapat cairan, ataupun
udara di ruang antar paru)
Auskultasi : Tidak didapatkan nya suara nafas tambahan

- Abdomen Inspeksi : Tidak terdapat kemerahan dan luka pada daerah abdomen
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada wilayah abdomen
Perkusi :-

- Genital : area genital bersih tidak terdapat luka atau tampak kemerahan
- Ekstremitas : kekuatan otot pada ke dua ekstrimitas atas dan bawah ada di nilai 5, serta
tidak terdapat luka pada daerah ekstirmitas.
 5. Terapi yang didapat
- Oksigen Nasal Kanul 4 lt/menit
- Infus Ringer Laktat 500cc / 8 Jam
- Clopidogrel 75mg 1 dd 1 (Pagi)
- Aspilet 80mg 1 dd 1 (Malam)
- Amlodipine 5mg 1 dd 1 (Pagi)
- Ramipril 2,5mg 1 dd 1 (Malam)
- Atorvastatin 2,5mg 1 dd 1 (Malam)
- Concor 2,5mg 1 dd 1 (Pagi)
- ISDN 5mg (pada saat penanganan)
- Arixtra 2,5mg (pada saat penaganan)
- Ranitidine 50mg, 2 amp/IV
- Cedocard 10mg, mulai 3mg lalu titrasi/15 menit (dengan target tensi sistole < 140 mmHG)

6. Data Penunjang

Radiologi/ USG, dll Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan EKG Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
• Hasil didapatkan irama
jantung Ireguler, dan - Swab Antigen Negatif Negatif -
terdapat ST Elevasi Kimia Darah
Miokardium Infrak - Hemoglobin 16.0 12.0 – 14.0 g/dL
- Leukosit 15.83 5.0 – 10.0 /L
- Eritrosit 5.60 4.0 – 5.0 Juta/L
45.3 37 – 43 %
- Hematokrit
465 < 170 U/L
- CK CPK 45 0 – 25 U/L
- CK – MB 204 < 50 = Negatif ng/L
- Troponin T
Serum Elektrolit
- Natrium/Sodium 137.9 139 – 147 mmol/L
- Kalium/potassium 3.45 3.30 – 4.70 mmol/L

Liver Function Test

- SGOT/AST 42 0 – 31 U/L
- SGPT/ALT 48 0 – 31 U/L
 ANALISA DATA
No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi
1 Rabu DS: D.0011 Terganggunya
10/11/2021 - Klien mengatakan dada nya sesak sirkulasi pada arteri
(20.30) dan seperti di remas pada bagian Resiko penurunan curah koroner sehingga
dada jantung ditandai dengan terganggu nya proses
- Klien mengatakan tiba tiba dada hipertensi tidak terkontrol metabolisme pada
nya terasa berat jantung
- Klien mengatakan memiiki
riwayat hipertensi dan tidak
pernah berobat
DO:
- Klien terlihat lemas pada saat
pengkajian
- Hasil EKG : didapatkan irama
jantung Ireguler, dan terdapat ST
Elevasi Miokardium Infrak
- TTV :
- TD : 188/124 mmHg
- N : 102 x/menit
- RR : 38 x/menit
- S : 35,90C
- Spo2 : 93%
- Hasil Lab :
- Natrium 137.9 mmol/L
- Troponin T 204 ng/L
- Terpasang Infus RL 500cc/ 8jam
- Cedocard 10mg, mulai 3mg
lalu titrasi/15 menit
2 Rabu DS: D.0080 Ketidak mempuan
10/11/2021 - klien mengatakan nafas nya sesak koping individu dalam
(20.30) - klien mengatakan sesak Asietas berhubungan dengan mengatasi situasi yang
bertambah apabila banyak ketakutan akan kematian sedang di hadapi
melakukan aktifitas
- klien mengatakan takut keadaanya
makin memburuk
DO:
- klien terlihat sulit dalam bernafas
- klien terlihat banyak
mengeluarkan keringat
- TTV :
- N : 102 x/menit
- RR : 38 x/menit
- Spo2: 93%
- Terpasang Oksigen Nasal Kanul 4
LPM

Prioritas Masalah
1. Resiko penurunan curah jantung ditandai dengan hipertensi tidak terkontrol
2. Asietas berhubungan dengan ketakutan akan kematian

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 D.0011 L.02008, L.02011, L.03021 I.02075
Resiko penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Observasi
jantung ditandai dengan keperawatan 1 x 3 jam untuk -Identifikasi tanda dan gejala
hipertensi tidak terkontrol kriteria hasil yang di harapkan primer dan sekunder penurunan
adalah : curah jantung
1. Takikardi Menurun -Monitor tekanan darah
2. Gambaran EKG Aritmia -Monitor intake dan output cairan
Menurun -Monitor Saturasi Oksigen
3. Berat Pada Dada Menurun -Monitor Nyeri pada dada
4. Tekanan Darah Membaik -Monitor EKG 12 Sadapan
5. Serum Natrium Darah -Monitor Aritmia
Membaik -Monitor Nilai Laboratorium
Jantung
-Periksa Tekanan Darah dan
Frekuensi Nadi sebelum dan
sesudah pemberian obat
Terapeutik
- Posisikan pasien semi fowler
- Fasilitasi pasin dan keluarga untuk
gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi
- Berikan dukungan emosional dan
spiritual
2 D.0080 L.09093 I.09314
Asietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi
dengan ketakutan akan keperawatan 1 x 1 jam untuk 1. Identifikasi saat tingkat ansietas
kematian kriteria hasil yang di harapkan berubah
adalah : 2. Monitor tanda-tanda ansietas
1. Verbalisasi khawatir akibat verbal dan nonverbal
situasi yang diadapi menurun Terapeutik
2. Anoreksia menurun 1. Temani pasien untuk mengurangi
3. Frekuensi pernafasan kecemasan
menurun 2. Pahami situasi yang membuat
4. Frekuensi nadi menurun asietas
5. Pola tidur membaik 3. Gunakann pendekatan yang tenang
Edukasi
1. Jelaskan prosedur dan
efeksamping yang akan dilakukan
2. Informasikan secara faktual
mengenai dignosis, pengobatan,
anjurkan kelluarga untuk bersama
pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. T

Usia : 43 Th
No Rekam Medis : 124577
Hari
Diagnosa TTD
No Tanggal Implementasi Evaluasi
Keperawatan Perawat
dan Jam
1 Rabu, D.0011 Observasi S : klien mengatakan masih
10/11/21 Resiko 1. Melakukan identifikasi tanda terasa lemas dan jantung
(20.45) penurunan curah dan gejala primer dan nya sudah tidak terasa
jantung ditandai sekunder penurunan curah berdebar dan sesak sudah
dengan jantung agak berkurang
hipertensi tidak 2. Meonitor tekanan darah O:
terkontrol 3. Melakukan monitor intake dan - Klien terlihat lemas dan
output cairan selalu memegang dadanya
4. Meonitor Saturasi Oksigen - Hasil EKG : didapatkan
5. Melakukan monitor Nyeri irama jantung Ireguler, dan
pada dada terdapat ST Elevasi
6. Memantau EKG 12 Sadapan Miokardium Infrak
7. Memonitor Aritmia - TTV :
8. Memonitor Nilai Laboratorium - TD : 164/89 mmHg
Jantung - N : 98 x/menit
9. Melakukan pemeriksaan
- RR : 20 x/menit
Tekanan Darah dan Frekuensi
Nadi sebelum dan sesudah - S : 36.50C
pemberian obat - Spo2 : 98%
Terapeutik - Hasil Lab :
1. Memberikan posisi pasien - Natrium 137.9
semi fowler mmol/L
2. Memfasilitasi pasien dan - Troponin T 204 ng/L
keluarga untuk gaya hidup - Terpasang Infus RL
sehat 500cc/ 8jam di tangan
3. Memberikan terapi relaksasi kanan
4. Memberikan dukungan - Syringe Pump Cedocard
emosional dan spiritual 10mg, 6mg titrasi
ulang/15 menit
- ISDN 5mg sudah
diberikan sub lingual
- Arixtra 2.5mg sudah
diberikan per oral
- Klien diposisikan semi
fowler
A : Masalah Resiko Penurunan
curah jantung masih ada
P : Lanjutkan Intervensi
-Identifikasi tanda dan gejala
primer dan sekunder
penurunan curah jantung
-Monitor tekanan darah
-Monitor intake dan output
cairan
-Monitor Lab Jantung
-Monitor Saturasi Oksigen
-Monitor Nyeri pada dada
-Monitor EKG 12 Sadapan
-Monitor Aritmia
2 Rabu, D.0080 Observasi S : klien mengatakan takut
10/11/21 Asietas 1. Mengidentifikasi tingkat akan penyakitnya tidak bisa
(20.45) berhubungan perubahan ansietas di obati dan takut akan
dengan 2. Memonitor tanda-tanda perburukan kondisi klien
ansietas verbal dan nonverbal O :
ketakutan akan
Terapeutik - klien terlihat berkeringat
kematian 1. Menemani pasien untuk dan terus menanyakan
mengurangi kecemasan terkait penyekit klien ke
2. Memahami situasi yang perawat
membuat asietas - Klien meminta istri klien
3. Menggunakann pendekatan menghubungi orang
yang tenang rumah untuk bersiap jika
Edukasi terjadi perburukan
1. Menjelaskan prosedur dan - TTV :
efeksamping yang akan N : 98 x/meit
dilakukan RR: 20 x/menit
2. Memberikan informasikan A : Masalah Ansietas belum
secara faktual mengenai teratasi
dignosis, pengobatan, anjurkanP : Lanjutkan Intervensi
kelluarga untuk bersama pasien - Mengidentifikasi
tingkat perubahan
ansietas
- Memonitor tanda-tanda
ansietas verbal dan
nonverbal
- Menemani pasien
untuk mengurangi
kecemasan
- Memahami situasi yang
membuat asietas
- Menggunakann
pendekatan yang
tenang
- Menjelaskan prosedur
dan efeksamping yang
akan dilakukan
- Memberikan
informasikan secara
faktual mengenai
dignosis, pengobatan,
anjurkan kelluarga
untuk bersama pasien
3 Rabu, D.0011 Observasi S : klien mengatakan badan
10/11/21 Resiko -Identifikasi tanda dan gejala masih terasa lemas dan
(21.00) penurunan curah primer dan sekunder penurunan jantung nya sudah tidak
jantung ditandai curah jantung berdebar debar
dengan -Monitor tekanan darah O:
hipertensi tidak -Monitor intake dan output - Klien masih terlihat lemas
terkontrol cairan - Hasil EKG : didapatkan
-Monitor Lab Jantung irama jantung Ireguler, dan
-Monitor Saturasi Oksigen terdapat ST Elevasi
-Monitor Nyeri pada dada Miokardium Infrak
-Monitor EKG 12 Sadapan - TTV :
-Monitor Aritmia - TD : 140/86 mmHg
- N : 96 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36.70C
- Spo2 : 99%
- Terpasang Infus RL
 500cc/ 8jam di tangan
kanan
- Cedocard 10mg, Tunda
dan lalukan observasi
TTV
- Klien diposisikan semi
fowler
A : Masalah Resiko Penurunan
curah jantung Teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi (klien
di pindahkan di ruang rawat
inap)