LAPORAN RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

PASIEN AN. M DENGAN EXTREME BRADIKARDIA +

HIPOGLIKEMIA + SUSPEK CHF DI
RSD Dr. SOEBANDI JEMBER

Disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh:
Afifatul Mukaromah, S. Kep.
NIM 222311101088

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2023
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DAN KRITIS
(INSTALASI GAWAT DARURAT)
Nama Mahasiswa : Afifatul Mukaromah, S.Kep.
NIM : 222311101088
Tempat Pengkajian : IGD RSD Dr. Soebandi Jember
Tanggal : 25 April 2023 / 10.00 WIB

I Identitas Pasien
1. Inisial : Ny. M
2. Tanggal lahir/Umur : 16 – 03 – 1945
3. Tanggal Masuk RS : 25 April 2023/ 09.45 WIB
4. Alasan Masuk RS : sesak
5. Diagnosa Medis : bradikardi + hipoglikemia + suspek CHF
II Pengkajian
A. Primary Survey
1. Respon
Pasien saat ini sadar dan mengetahui berada dimana. Pasien dapat
menggerakkan mata dan ekstremitas sesuai perintah, pasien merasa
lemas dan sesak
2. Airway
Tidak terdapat sekret, tidak terdengar suara nafas tambahan
3. Breathing
RR: 27 x/menit; SpO2: 96% room air, tidak ada retraksi dada
4. Circulation
TD: 158/69 mmHg; Nadi: 47 x/menit; akral dingin, CRT >3 detik;
pitting oedem (+), oedem seluruh tubuh
5. Disability
Kesadaran pasien composmentis; GCS 4E5V6M; pupil isokor; refleks
cahaya positif
6. Exposure
Tidak terdapat perdarahan; Suhu 36oC
B. Secondary Survey
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak. Pasien merupakan rujukan dari
PKM Andongsari dengan keluhan awal penurunan kesadaran (GCS
111) dan hipoglikemik dengan GDA 19 mg/dL. Di PKM pasien
diberikan D40 3 flas dan GDA menjadi 106 mg/dL. Pasien dibawa ke
RSD dr. Soebandi dengan keluhan sesak, lemas, bengkak seluruh
 tubuh, kesadaran composmentis GCS 456. Pasien sulit merespon
komunikasi sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
2. Riwayat Kesehatan Terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan pasien menderita diabetes sejak 10
tahun yang lalu, pasien memiliki riwayat hipertensi
b. Alergi (obat, makanan, dll)
Pasien mengatakan tidak alergi dengan obat-obatan atau makanan
selama ini
c. Obat-obatan yang digunakan
Keluarga dan pasien mengatakan pasien mengkonsumsi obat-
obatan diabetes (glimepiride)
3. Pengkajian Head to Toe
Keadaan umum
Kondisi pasien lemas dan composmentis dengan GCS 456
Tanda-Tanda Vital dan Nyeri
TD : 158/69 mmHg Suhu : 36oC
RR : 27 x/menit Nadi : 47 x/menit
SpO2 : 96%
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normocephal, warna rambut hitam tipis
dan tersebar rata, konjungtiva anemis, sklera putih
jernih, reflek cahaya positif
Palpasi : Tidak teraba massa atau benjolan. Tidak terdapat
nyeri tekan
b. Leher
Inspeksi : Tidak terlihat distensi vena jugularis. Tidak terlihat
adanya benjolan
Palpasi : Tidak teraba massa atau benjolan, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada distensi vena jugularis
c. Dada
Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada, tidak
tampak ictus cordis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pekak. Batas jantung kanan bawah ICS 6
Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 tunggal
Paru-paru
Inspeksi : Irama napas reguler, bentuk dada simetris, tidak
terdapat retraksi dada, tidak terdapat otot bantu nafas
Palpasi : Taktil fremitus tidak teraba
Perkusi : Pekak
 Auskultasi : Tidak terdengar suara nafas tambahan, Vesikular
d. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka dan perdarahan, tidak ada jejas atau
bekas luka
Auskultasi : Terdengar bising usus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
e. Urogenital
Inspeksi : Pasien tidak menggunakan kateter urin
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Ekstremitas
Inspeksi : nampak oedem diseluruh ekstremitas, CRT > 3
detik, pitting oedem (+)
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Kekuatan otot
5 5
5 5
g. Punggung
Inspeksi : Tidak ada jejas dan lesi, warna kulit merata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Keadaan lokal
Pasien GCS 456, pasien tampak lemas
4. Tindakan Prehospital
Keluarga pasien mengatakan bahwa saat pasien merasa sakit pasien
langsung pergi ke puskesmas atau rumah sakit
5. Terapi
IVFD D10 500 cc (7 tpm)
Injeksi furosemide 20 mg
Injeksi atropine sulfate 0,25 mg
6. Pemeriksaan Penunjang (25-04-23 /10.27 WIB)
Hasil
Jenis Pemeriksaan Normal Keterangan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemogoblin 7.9 13,5 – 17,5 Rendah
Laju Endap Darah - 0 – 15 Normal
Leukosit 4.9 4,5 – 11,0 Normak
Eosinofil 1 0–3 Normal
Basofil 0 0–1 Normal
Stab 0
Segmen 85
Limfosit 10 24 – 44 Rendah
Monosit 4 3–6 Normal
Hematokrit 24.2 41,0 – 53,0 Rendah
 Trombosit 238 150 – 450 Normal
FAAL HATI
SGOT 11 10-31 Normal
SGPT 15 9-36 Normal
Albumin 2.9 3.4-4.8 Rendah
ELEKTROLIT
Natrium 138.3 135 – 155 Normal
Kalium 5.69 3,5 – 5,0 Tinggi
Klorida 111.9 90 – 110 Tinggi
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum 8.6 0,5 – 1,1 Tinggi
BUN 84 6-20 Tinggi

III Daftar Diagnosa/Masalah Keperawatan

No Tanggal Data Fokus Etiologi Problem
1 25 April DS: CHF Pola Napas
2023 Tidak Efektif
 Pasien mengatakan (D.0005)
sesak
Terganggunya
DO: pompa darah oleh
ventrikel kiri ke
 Klien terpasang seluruh tubuh
NRBM 12 lpm
 RR : 27 x/menit
 Pola napas takipnea Kongesti
 Pernapasan cuping pulmonalis
hidung (+)

Tekanan
intrapulmonal
meningkat

Edema paru

pengembangan
paru tidak optimal

Pola napas tidak

efektif
2 24 April DS : CHF Hipervolemia
2023 - Pasien mengatakan sesak
dan lemas
DO :
- Nampak oedem pada Resiko GGK
seluruh ekstremitas atas
dan bawah
- Kadar Hb turun Terganggunya
- Kadar Hematokrit turun
fungsi glomerulus

Permeabilitas
glomerulus
meningkat

Kenaikan filtrasi
plasma protein

Hipoalbumin

Menurunnya
tekanan onkotik
plasma

Cairan berpindah
dari vaskuler ke
interstitial

Oedem

hypervolemia

3. 25 April DS : CHF Perfusi perifer

2023 - Pasien mengatakan tidak efektif
lemas
O: Resiko GGK
- Akral dingin
- Warna kulit pucat
- Nadi perifer teraba
lemah Terganggunya
- CRT > 3 detik fungsi glomerulus

Permeabilitas
glomerulus
meningkat

Kenaikan filtrasi
plasma protein

Hipoalbumin

Menurunnya
tekanan onkotik
plasma

Cairan berpindah
dari vaskuler ke
interstitial

Oedem

Akral dingin, CRT

> 3 detik, kulit
pucat, nadi lemah

hypervolemia

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Tanggal Tanggal
No. Diagnosis
Perumusan Pencapaian
Pola napas tidak efektif b.d 25 April 2023 25 April 2023
hambatan upaya napas d.d klien
1 mengatakan sesak, RR 27 x/menit,
klien menggunakan NRBM,
pernapasan cuping hidupng
2 Hypervolemia b.d gangguan 25 April 2023 25 April 2023
mekanisme regulasi d.d dyspnea,
edema perifer, kadar hb turn, kadar
Ht turun
3. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) 25 April 2023 25 April 2023
b.d penurunan konsentrasi
hemoglobin d.d akral dingin, warna
kulit pucat, nadi perifer lemah, CRT
> 3 detik
IV Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN

1 Pola napas tidak Tujuan: Pemantauan Respirasi (I.01014)

efektif b.d hambatan
upaya napas d.d klien Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
mengatakan sesak, RR selama 1x24 jam diharapkan pola napas
membaik dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola napas
27 x/menit, klien 2. Monitor adanya produksi sputum
menggunakan NRBM, Pola Napas (L.01004) Terapeutik
pernapasan cuping
hidupng 1. Dispnea menurun 3. Atur interval pemantaun respirasi sesuai kondisi klien
2. Frekuensi napas menurun 4. Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Kedalaman napas menurun Edukasi
4. Penggunaan otot bantu napas menurun
5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan
6. Informasikan hasil pemantauan
Dukungan ventilasi (L.01002)

Observasi

1. Monitor status respirasi (frekuensi dan kedalaman napas,

penggunaan otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi
oksigen)
Terapeutik
 2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Berikan posisi semi fowler atau fowler
4. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
5. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
2 Hypervolemia b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen hipervolemia
gangguan mekanisme 1 x 7 jam hipervolemia menuju perbaikan Observasi
regulasi d.d dyspnea, dengan kriteria hasil: 1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia (edema)
Keseimbangan Cairan (L.14137) 2. Monitor status hemodinamik (frekuensi jantung, tekanan
edema perifer, kadar
1. Edema menurun darah)
hb turn, kadar Ht 2. Turgor kulit membaik 3. Monitor hemokonsentrasi (natrium, BUN, HT)
turun 4. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
Terapeutik
5. Batasi asupan cairan
6. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian diuretik
3 Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan
efektif (D.0009) b.d 1 x 7 jam perfusi perifer tidak efektif Perawatan sirkulasi
penurunan konsentrasi menuju perbaikan dengan kriteria hasil: Observasi
3. Nadi perifer membaik 1. Periksa sirkulasi perifer missal nadi perifer, warna kulit,
hemoglobin d.d akral
4. Akral dingin membaik suhu
dingin, warna kulit 5. Warna kulit membaik 2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
pucat, nadi perifer 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
lemah, CRT > 3 detik ekstremitas
Terapeutik
4. Hindari pengukuaran tekanan darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
 Edukasi
5. Informasikan tanda dan gejala darurat yaitu hilangnya rasa
contohnya pada kaki

Catatan Perkembangan
Diagnosa: Pola napas tidak efektif
Waktu Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
09.10 Memberikan terapi oksigen NRBM 12 lpm Pasien merasa nyaman dengan posisi saat ini A
WIB Afifa

09.15 Memposisikan semifowler Pasien merasa nyaman dengan posisi saat ini A
WIB Afifa

09.45 Memasang IVFD D10 (7 tpm) Pasien meringis saat pemasangan infus A
WIB Afifa

09.50 Mengambil sampel darah Pasien mengatakan agak nyeri saat disuntik A
WIB Afifa

10.00 Menganjurkan mengurangi aktivitas Pasien mengatakan akan beristirahat A

WIB Afifa
Diagnosa: Hipervolemia
Waktu Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
10.00 Memasang kateter urine Pasien merasa nyaman dengan posisi saat ini A
WIB Afifa

10.30 Menginjeksi furosemide 20 mg Pasien tidak merasa nyeri ketika obat masuk A
WIB Afifa

10.35 Memantau haluan urine Urine 100 cc (10.35 WIB) A

WIB Afifa

10.45 Memantau intake cairan Pasien mendapat infus D10 7 tpm A

WIB Afifa

11.00 Mengidentifikasi adanya hemokonsentrasi dan peningkatan Terjadi hipoalbumin, penrunan Hb, A
WIB tekanan onkotik pada hasil lab darah penurunan Ht Afifa

Diagnosa: Perfusi perifer tidak efektif

Waktu Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
11.10 Memposisikan tirah baring Pasien merasa nyaman dengan posisi saat ini A
WIB Afifa

11.15 Mengidentifikasi pitting oedem Pitting oedem (+) A

WIB Afifa

11.20 Mengidentifikasi perfusi perifer Akral dingin, basah, dan pucat A

Waktu Implementasi Evaluasi Formatif Paraf
WIB
Afifa

11.30 Menganjurkan mengurangi aktivitas Pasien mengatakan akan beristirahat A

WIB Afifa
 EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Tanggal/Jam Profesi Evaluasi Sumatif
25 April Mahasiswa S:
2023/ 12.00 Profesi Ners - Pasien mengatakan masih sesak
WIB - Pasien nyaman dengan posisi dan kondisinya saat ini
O:
Pola napas tidak efektif b.d
- RR: 24x/menit
hambatan upaya napas d.d klien
- SpO2: 99%
mengatakan sesak, RR 27
- Pasien tampak berbaring lemas
x/menit, klien menggunakan
- Pernapasan cuping hidung
NRBM, pernapasan cuping
hidupng - NRBM 10 lpm
A:
Pola napas teratasi sebagian
P:
Hentikan intervensi
Perfusi perifer tidak efektif 25 April Mahasiswa S:
(D.0009) b.d penurunan 2023/ 12.00 Profesi Ners - Pasien mengatakan masih lemas
konsentrasi hemoglobin d.d WIB - Pasien nyaman dengan posisi dan kondisinya saat ini
akral dingin, warna kulit pucat, O:
nadi perifer lemah, CRT > 3 - Pitting oedem (+)
detik - CRT > 3 detik
- Pasien tampak berbaring lemas
 - Akral dingin, kulit basah, warna kulit pucat
A:
Perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
P:
Hentikan intervensi
Hypervolemia b.d gangguan 25 April Mahasiswa S:
mekanisme regulasi d.d 2023/ 12.00 Profesi Ners- Pasien mengatakan sesak dan lemas
dyspnea, edema perifer, kadar WIB - O:
hb turn, kadar Ht turun - RR: 24x/menit
- SpO2: 99% Nadi 56 x/menit
- Pasien tampak terbaring lemas
- Oedem perifer (+)
- CRT > 3 detik
A:
Hipervolemia belum teratasi
P:
Hentikan intervensi