LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY. S DENGAN DIAGNOSIS

CHEST PAIN + NSTEMI + HEART FAILURE DI RUANG ANTURIUM
RUMAH SAKIT DAERAH (RSD) dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh:
Ikhwan Abiyyu, S. Kep.
NIM 222311101161

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2023
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ikhwan Abiyyu

NIM : 222311101161
Tempat Pengkajian : Ruang Seruni
Tanggal : 30 Mei 2023

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. S No. RM : 377xxx
Tanggal Lahir : 4 Agustus 1970 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 28 Mei 2023
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2023
Alamat : Krajan kidu-Balung Sumber Informasi : Klien, keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik: Dispnea + Anemia + Melena + CKD + Hipokalemia
2. Keluhan utama:
Pasien mengeluh khawatir tidak bisa berangkat haji tahun ini
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga klien mengatakan pada tanggal 26 Mei 2023, klien mengalami
mual, muntah, dan mengalami diare hitam cair sebanyak 5x sejak malam
hari lalu pasien dibawa ke Puskesmas Kalisat dan mendapatkan perawatan
pemberian terapi oksigen 5 Lpm Mask, infus NS 7 tpm, injeksi ranitidin,
Injeksi Ondansetron. Lalu pada pukul 16.00 WIB pasien dirujuk ke RSD
Soebandi. Di rumah sakit dr Soebandi Jember klien dilakukan foto
rontgen, cek darah lengkap dan persiapan tranfusi 4 kolf PCR. Klien
dipindahkan ke Ruang Anturium pada pukul 22.00 WIB. Pasien dilakukan
pengkajian keperawatan pada tanggal 29 Mei 2023 pukul 09.30. Pasien
 mengatakan khawatir tidak bisa berangkat haji akibat sakit yang dialami.
Berdasarkan hasil pengkajian klien tampak lemah, gelisah, tatapan , TD
140/80 mmHg, N 88x/menit, Suhu 36,4 °C, RR 22x/menit, SP02, 97%.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi:
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat darah tinggi.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dingin, debu, dll)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi
c. Imunisasi:
Klien mengatakan terakhir imunisasi covid ke 2
d. Kebiasaan/pola hidup/life style :
PHBS: Keluarga klien mengatakan keseharian pasien sering minum
kopi dan merokok.
Makan: keluarga klien mengatakan klien makan sehari 3 kali dengan
porsi 1 piring penuh.
Minum: keluarga pasien mengatakan klien minum air putih sekitar 6-8
gelas perhari.
Istirahat : klien mengatakan di rumah tidur jam 22.00 WIB dan
bangun jam 04.00 WIB.
Obat-obat yang digunakan: keluarga klien mengatakan ketika sakit
pergi ke puskesmas diantar keluraga.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga mengatakan mengatakan memiliki riwayat Hipertensi.

Genogram :
Keterangan :
: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

: Meninggal

6. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Sebelum MRS jika pasien merasa sakit, pasien dipijat sendiri, dan jika
semakin parah keluarga akan membawa ke puskesmas
Interpretasi : Tidak terdapat gangguan persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2. Pola nutrisi / metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
a. Antropometry :

Sebelum MRS Saat MRS

BB 60 kg 60 kg
TB 165 cm 165 cm

IMT 22.0 (Normal) 22.0 (Normal)

 b. Biomedical sign : tanggal : 26-05-2023
Nilai
Komponen Hasil Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
Hemogoblin LL 3.7 g/dl 13.5-17.5
Laju endap darah - mm/jam 0-15
Leukosit H 20.7 10^3/uL 4.5 – 11.0
Eosinofil 0 % 0-3
Basofil 0 % 0-1
Stab 0
Segmen 73
Limfosit L5 % 24-44
Monosit 6 % 3–6
Hematokrit L 11.7 % 41.0 – 53.0
Trombosit H 551 10^3/uL 150-450

c. Clinical sign :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
RR : 22x/menit
Suhu : 36,4°C
Nadi : 88x/menit
Konjungtiva : Anemis
Mukosa bibir : Pucat

d. Diet Pattern (intake makanan dan cairan) :

Pola makan Makan sebelum MRS Makan saat MRS
Frekuensi 2 - 3 x/hari 3x/hari
Jenis Nasi, lauk, sayur Diet Nasi tim
Pasien hanya makan
Porsi 3 porsi makan
2 sendok
Frekuensi
6 – 8 gelas 2 – 3 gelas
minum
Jumlah minum
1200 cc ± 600ml
air putih
Pasien dibantu
Kemandirian Mandiri
keluarga

3. Pola Eliminasi (saat sebelum dan saat di rumah sakit)

 a. BAK
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 5 -8 kali Klien terpasang DC
± 600 - 1000 cc/ 24
Jumlah 600 cc/24 jam
jam
Warna Kuning Kuning gelap
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Tidak dikaji Tidak terkaji
Berat Jenis Tidak dikaji Tidak dikaji
Alat Bantu Tidak dikaji Klien terpasang DC
Kemandirian (mandiri/
Mandiri Dibantu keluarga
dibantu)
Lainnya Tidak ada Tidak ada

b. BAB
BAB Sebelum Sakit Saat MRS
Belum BAB sejak
MRS RS Soebandi
Frekuensi 2 hari sekali
(Terakhir BAB tangal
26 Mei 2023)
Jumlah Tidak dikaji Belum BAB
Konsistensi Padat Belum BAB
Warna Kuning Belum BAB
Bau Khas Belum BAB
Karakter Tidak ada darah Tidak terkaji
Berat Jenis Tidak dikaji Tidak dikaji
Alat Bantu Tidak ada alat bantu Tidak ada alat bantu
Kemandirian (mandiri/
Mandiri Dibantu keluarga
dibantu)
Lainnya Tidak ada Tidak ada

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum dan saat di rumah sakit)
Sebelum Sakit Saat MRS
Keluarga mengatakan pasien biasa Keluarga mengatakan pasien hanya
melakukan aktivitasnya seperti biasa bisa berktifitas diatas tempat tidur
ke sawah untuk melihat sawahnya
dan dilakukan secara mandiri

a. Kemampuan Aktivitas Hidup HArian

Aktivitas harian (Activity Daily Living)
 Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
Skor Total 14
Ket :
0 : tergantung total ;
1 : dibantu petugas dan alat ;
2 : dibantu petugas ;
3 : dibantu alat ;
4 : mandiri

b. Pengkajian Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)

Item Skala Skoring Keterangan
Riwayat jatuh
Apakah klien pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0
terakhir? 1 0
Ya
5
Diagnosa Sekunder
Apakah klien memiliki lebih dari 1 Tidak 0
penyakit? 1 15
Ya
5
Alat Bantu Jalan
Tidak ada, tirah baring, kursi roda atau
Ya 0
bantuan perawat
Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), 1
Ya 0
alat bantu berjalan (walker) 5
Berpegangan pada benda furniture 3
Ya
disekitar (kursi,meja, lemari, dll) 0
Terapi Intravena atau Heparin
Apakah klien terpasang IV Line atau Tidak 0
mendapatkanterapi heparin? 2 20
Ya
0
Gaya Berjalan/Cara Berpindah
Normal, tirah baring, immobile Ya 0
Lemah, tidak bertenaga (menggunakan 1
Ya
sentuhan untuk keseimbangan 0 10
Ada gangguan (tidak stabil, kesulitan 2
Ya
berdiri sendiri) 0
Status Mental
Orientasi tidak ada gangguan Ya 0
Adanya keterbatasan 1 0
Ya
5
Risiko
Skor Total 45
Rendah
c. Kekuatan Otot dan Rentang Gerak Sendi
Kekuatan Otot
4 4
4 4

Rentang Gerak Sendi

 5 5
5 5
Ketetangan :
Kekuatan otot mengalami penurunan dan rentang gerak pasien tidak ada
gangguan

Status oksigenasi
Sianosis : Tidak ada sianosis
Cappilary refill time : >3 detik
Oksimetri : 97%

Fungsi kardiovaskuler :
Bunyi Jantung : lup-dup, S1 S2 tidak ada suara tambahan
Bunyi Tambahan : tidak ada
Aterosklerosis : tidak ada

Terapi oksigen :
Terapi Oksigen : tidak terpasang terapi oksigen
Jenis :
Jumlah :
Interpretasi : tidak terdapat gangguan pernapasan

5. Pola tidur & istirahat (saat sebeum dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Siang: 2 jam Siang : 3 jam
Durasi
Malam : 6 jam Malam: 6 jam
Pasien mengatakan
Gangguan tidur Tidak ada kepikiran jika tidak
bisa haji
Pasien mengatakan
Keadaan bangun tidur Segar dan bugar bangun tidur kurang
segar
Lain – lain Tidak dikaji Tidak dikaji

6. Pola kognitif & perceptual

a. Fungsi kognitif dan memori
 Pasien dapat menjawab pertanyaan, berkomunikasi dan melakukan
sosialisasi pada perawat dengan baik. Selain itu, memori ingatan pasien
juga baik.
b. Fungsi dan keadaan indera
Pasien dapat melihat, mendengar, meraba, membau tanpa alat bantuan.
Pasien tidak memiliki gangguan panca indera.
Pasien tidak memiliki gangguan kognitif, memori serta gangguan fungsi
dan keadaan indera.

7. Pola persepsi diri

a. Gambaran diri
Pasien mengatakan selalu bersyukur dengan keadaanya baik saat sakit
maupun sehat
b. Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa ingin segera sembuh dan pulang ke rumah
sehingga dapat beraktivitas seperti saat pasien sehat.
c. Harga diri
Pasien mengatakan meskipun sedang sakit pasien merasa senang karena di
jaga oleh keluarganya
d. Peran diri
Pasien memiliki peran sebagai kakek memiliki 7 orang cucu.
e. Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang laki-laki yang berasal
dari madura dan saat ini menjadi kakek.
8. Pola seksualitas & reproduksi
a. Pola seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki
b. Fungsi reproduksi belum menikah
Interpretasi :
Tidak terdapat adanya gangguan pola seksualitas dan reproduksi
9. Pola peran & hubungan
Interpretasi :
 Pasien dan keluarga tidak memiliki gangguan dalam melakukan pola peran
dan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan sekitarnya. Saat MRS
pasien di jaga oleh istrinya.
10. Pola manajemen koping – stress
Interpretasi :
Pasien mampu mengontrol stress dan dapat menerima kondisi yang
dialaminya saat ini dengan dukungan dari suami dan keluarganya.
11. Sistem nilai & keyakinan
Interpretasi :
Pasien tidak menjalan ibadah sholat saat dirawat di rumah sakit karena
beranggapan tidak mampu melaksanakaanya dan meyakini bahwa yang ia
alami saat ini sudah merupakan takdir yang diberikan oleh tuhan.

5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak gelisah, Pasien tampak lemah, kesadaran
composmentis, terpasang infus pada tangan kanan.
Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
RR : 22x/menit
Suhu : 36,4°C
Nadi : 88x/menit
SPO2 : 97 % Room Air

Pengkajian Fisik Head to toe (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Kepala dan Wajah
I : simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, warna rambut hitam dan serta
acak-acakan, wajah tampak pucat
P : tidak ada nyeri tekan
2. Mata
I : simetris antara kanan dan kiri, Mata anemis, sclera normal.
P : tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
I : telinga simetris, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu dengar
 P : tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
I : betuk hidung simetris, hidung bersih, tidak ada pembengkakan
P : tidak ada nyeri tekan
5. Mulut
I : membran mukosa bibir kering, tidak ada gigi palsu, tidak ada bau mulut,
tidak ada sianosis, gigi bersih lengkap, tidak ada lesi, bentuk bibir
simeteris.
P : tidak ada nyeri tekan
6. Leher
I : tidak ada lesi, tidak terdapat bekas luka, tidak terdapat benjolan
P : tidak ada nyeri tekan
7. Dada
a. Jantung
Inspeksi : tidak terlihat iktus cordis, tidak ada pembesaran pada vena
jugularis
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, teraba iktus kordis ICS I – VI
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 dan S2 tidak ada bunyi jantung tambahan, irama jantung
regular
b. Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, terdapat
otot bantu pernapasan
Palpasi : ekspansi paru kanan kiri sama
Perkusi : sonor, tidak ada penumpukan cairan
Auskultasi : tidak terdapat suara napas tambahan
c. Payudara dan ketiak
Inspeksi : bentuk simetris payudara kanan dan kiri, tidak ada lesi, jejas.
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada massa.
d. Posterior
Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada jejas
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
8. Abdomen
Inspeksi : abdomen simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan
Auskultasi : bising usus 16x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : terdapat nyeri tekan, tidak teraba masa.
9. Genetalia dan anus
Tidak dikaji
10. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Terpasang infus pada tangan sebelah kanan, akral dingin
b. Ekstremitas bawah
Akral dingin dan tidak pucat
11. Kulit dan kuku
a. Kulit
Tugor kulit mengalami penurunan (tes cubit >3 detik), coklat sawo
matang dan tampak pucat, tidak ada jejas.
b. Kuku
Kuku kotor sedikit panjang, CRT >3 detik
12. Keadaan lokal
Pada saat pengkajian pasien sedang berbaring di tempat tidur, pasien tampak
lemas dengan kesadaran Composmentis, GCS E4V5M6
6. Terapi
Tanggal : 29 April 2023
1. Infus NS 500 cc/24 Jam
2. Injeksi Ondancetron 1x750mg
3. Injeksi metoclopramid 3x10mg
4. Injeksi Metronidazolz 3x500mg
5. Injekasi Omeprazole 2x40mg
6. Tramadole 3x1
Deskripsi Terapi

Farmako dinamik dan Indikasi dan kontra Implikasi

No Jenis Terapi Dosis Rute Efek samping
Farmako kinetik indikasi keperawatan
1. D5 ½ NS Glukosa merupakan sumber 500 IV Indikasi : Digunakan Adanya respons Memantau
kalori dan cairan untuk cc/24jam untuk infus vena perifer febris, infeksi pada plebitis dan
penderita yang tidak bisa sebagai sumber kalori tempat penyunntikan, edema pada area
mendapatkan asupan oral yang dimana penggantian nekrosis jaringan, infus
adekuat. Natrium Klorida cairan dan kalori trombosis vena atau Observasi kadar
merupakan garam utama dibutuhkan flebitis di sekitar
glukosa darah
untuk mempertahankan Kontraindikasi : tempat penyuntikan.
tonisitas plasm Penderita sindrom Hal ini sering terjadi
malabsorpsi glukosa- karena larutan infus
galaktosa. Penderita atau teknik
koma diabetikum. pemberiannya, pada
vena yang besar dan
menggunakan jarum
suntik yang kecil.
2. Kabiven Kabiven adalah cairan infus 1440 IV Nutrisi parenteral untuk Mual dan muntah Memantau
yang mengandung gula, asam pasien dan anak >2 Diare plebitis dan
amino, dan elektrolit. Kabiven tahun ketika nutrisi oral Konstipasi  edema pada area
digunakan sebagai nutrisi atau enteral tidak Jerawat infus dan
parenteral untuk pasien dan mungkin, tidak Sakit kepala depresi pemantauan
anak di atas usia dua tahun, mencukupi atau Kehilangan selera
obat-obatan high
bila nutrisi oral atau enteral kontraindikasi. makan
tidak mungkin diberikan, tidak Kontraindikasi : Perubahan suasana alert
mencukupi atau Diketahui hati
dikontraindikasikan. hipersensitivitas
terhadap protein telur
atau kedelai atau

2. Levofloxaxin Farmakodinamik :
levofloxacin bekerja dengan
berdifusi masuk melalui
dinding sel bakteri dan
menginhibisi DNA gyrase
(topoisomerase II bakterial).
DNA gyrase merupakan
enzim yang dibutuhkan untuk
replikasi DNA, transkripsi
RNA, dan perbaikan
kesalahan pada DNA bakteri.
eksipien apapun dari
Kabiven Peripheral.
Hiperlipemia
berat. Insufisiensi hati
yang parah. Gangguan
pembekuan darah yang
parah. Kesalahan
metabolisme asam
amino
bawaan. Insufisiensi
ginjal berat tanpa akses
ke hemofiltrasi atau
dialisis. Syok
akut. Hiperglikemia,
yang membutuhkan >6
unit insulin/jam. Kadar
serum yang meningkat
secara patologis dari
salah satu elektrolit
yang disertakan.
1x750mg IV Indikasi : Mual, muntah Pemantauan
Levofloxacin adalah Gangguan hipersensitivitas
antibiotik pencernaan, obat
fluorokuinolon generasi seperti heartbun,
ketiga spektrum luas diare, dan sembelit
yang bekerja pada Pusing
bakteri gram-positif dan Sakit kepala
gram-negatif serta Gangguan tidur
patogen atipikal Vagina gatal dan atau
terutama pada infeksi keluar keputihan dari
traktus respiratorius. vagina
 Dengan menginhibisi DNA Kontraindikasi : Mata terasa panas,
gyrase akan menghentikan Hipersensitivitas perih, dan lebih
pertumbuhan bakteri. sensitif setelah
pemakaian
levofloxacin

Metocloprami metoklopramid merupakan 3x10mg IV Indikasi digunakan gejala Pemantauan

d antagonis reseptor dopamin-2, untuk hiperemesis ekstrapiramidal, hipersensitivitas
yang memiliki efek antiemesis gravidarum, hiperprolaktinemia, obat
melalui blokade reseptor gastroparesis dan neuroleptic
dopamin pada medullary diabetikum, dan malignant syndrome.
chemoreceptor trigger zone, penyakit refluk
meningkatkan motilitas pada gastroesofagus. Selain
saluran cerna atas, dan itu, digunakan untuk
meningkatkan tonus penanganan mual dan
pada lower esophageal muntah akibat
sphincter (LES). radioterapi, kemoterapi,
metoklopramid merupakan atau operasi, dan
antagonis reseptor dopamin-2, premedikasi
yang memiliki efek antiemesis pemeriksaan radiologi
melalui blokade reseptor saluran cerna atas.
dopamin pada medullary Kotraindikasi terutama
chemoreceptor trigger zone, pada pasien yang
meningkatkan motilitas pada memiliki riwayat
saluran cerna atas, dan hipersensitivitas
meningkatkan tonus terhadap obat ini. Selain
pada lower esophageal itu, tidak digunakan
sphincter (LES). untuk pasien dengan
riwayat gangguan
saluran cerna, kejang,
depresi,
 feokromositoma, dan
gejala ekstrapiramida
Metronidazole Metronidazole akan 3x50mg IV Untuk menangani Mual atau muntah, Pemantauan
menghambat pembentukan penyakit infeksi bakteri, rasa seperti logam di hipersensitivitas
protein khusus yang penting seperti bakterial mulut, hilang nafsu obat
untuk pertumbuhan dan vaginosis, penyakit makan, sembelit atau
menular seksual, atau justru diare, pusing
perkembangan mikroba,
infeksi organ dan atau sakit kepala,
termasuk bakteri atau jaringan perut, termasuk perubahan warna
parasit. peritonitis. urine menjadi lebih
Kontaindikasi : gelap
Hipersensitivitas
terhadap obat,
kehamilan trimester
pertama, dan
penggunaan bersama
disulfiram maupun
alkohol.
Omeprazole Farmakologi omeprazole 2x40mg IV Indikasi omeprazole Efek samping Pemantauan
adalah sebagai penghambat adalah pada berbagai omeprazole hipersensitivitas
pompa proton (proton pump kondisi medis yang umumnya ringan obat
inhibitor/PPI). Hambatan berhubungan dengan dan dapat
pompa proton oleh peningkatan asam ditoleransi dengan
omeprazole akan lambung. baik, seperti diare,
menghasilkan hambatan Kontraindikasi mual, pusing, dan
sekresi asam lambung yang omeprazole adalah sakit kepala.
bersifat ireversibel. pada pasien dengan Interaksi obat yang
Pemberian omeprazole oral hipersensitivitas perlu diwaspadai
akan diabsorpsi di usus terhadap omeprazole adalah interaksi
halus yang kemudian dan obat golongan dengan penghambat
 didegradasi oleh enzim
hepar, terutama oleh enzim
CYP2C19.
Tramadole tramadol adalah sebagai
analgesik golongan opioid,
dan bekerja terutama karena
efek metabolit O-
desmethyltramadol (M1). [9]
Enzim cytochrome P450
2D6 (CYP2D6) mengubah
tramadol menjadi metabolit
M1 aktif yang memiliki
afinitas lebih kuat terhadap
reseptor mu dibandingkan
dengan bentuk yang tidak
aktif.
penghambat pompa atau penginduksi
proton lain. enzim CYP2C19.
3x1 IV Indikasi Pemberian Efek samping Pemantauan
tramadol untuk nyeri tramadol yang serius hipersensitivitas
derajat sedang sampai dan perlu diwaspadai, obat
berat dibedakan antara lain risiko
berdasarkan bentuk kejang, risiko bunuh
sediaan dan usia. diri, sindrom
Kontraindikasi pasien serotonin, reaksi
yang mengalami reaksi alergi dan anafilaksis,
hipersensitivitas depresi pernapasan
terhadap tramadol, serta withdrawal
komponen lain dari symptoms.
tramadol, dan obat
opioid lain karena
reaksi yang dapat
timbul mulai adalah
pruritus ringan hingga
sampai reaksi
anafilaksis yang
mengancam jiwa.
Penggunaan juga tidak
direkomendasikan pada
pasien dengan depresi
pernafasan, asthma
bronchial, dan
hiperkapnia yang tidak
dimonitor.
I. Laboratorium
1) Hasil Laboratorium (26 Mei 2023)

Nilai
Nama Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
Hemogoblin LL 3.7 g/dl 13.5-17.5
Laju endap darah - mm/jam 0-15
Leukosit H 20.7 10^3/uL 4.5 – 11.0
Eosinofil 0 % 0-3
Basofil 0 % 0-1
Stab 0
Segmen 89
Limfosit L5 % 24-44
Monosit 6 % 3–6
Hematokrit L 11.7 % 41.0 – 53.0
Trombosit H 551 10^3/uL 150-450
FAAL HATI
SGOT 18 U/L 10-35
SGPT 15 U/L 9-43
ELEKTROLIT
Natrium L133.1 Mmol/l 135-155
Kalium HH 7.10 Mmol/l 3.5 – 5.0
Klorida 108.5 Mmol/l 90-110
Fosfor 1.50 Mmol/l 0.85-1.60
FAAL GINJAL
Kreatinin serum H 5.1 g/dL 0.6-1.3
BUN H 169 g/dL 6-20
URINE LENGKAP
Kuning
Kuning
Warna Agak
Jernih
keruh
pH 5.0 4.8-7.5
Protein (1+) 25 Negatif
Leukosit Makros 2+ Negatif
Blood Makros 2+ Negatif
Bakteri Positif Negatif

Penghitungan GFR :
(140−Usia)x BB x(0,85 jika perempuan atau 1 jika Laki−laki)
GFR=
72 x serum Kreatinin
(140−78) x 60 x 1
¿
72 x 5,1
= 10,13 ml/m/1,73m2 (Stadium V)
2) Pemeriksaan Radiologi

Jember, 29 Mei 2023

Pengambil Data,

(Mohammad Wavy Azkiya)

NIM. 222311101114
 ANALISA DATA
Tanggal / Jam : 29/05/2023/09.30 WIB
Kemungkinan Paraf &
No Data Penunjang Masalah
Etiologi Nama
1. DS: Penyakit yang Ansietas
dialami (D.0080)
- Pasien
↓ wavy
mengatakan
Kekhawatiran
khawatir akan
mengalami
tidak bisa
kegagalan
berangkat haji
(berangkat
karena sakit
haji)
- Keluarga ↓
mengakatan Krisis
pasien berencana situasional
berangkat haji ↓
pada tanggal 19 Ansietas
Juni 2023

DO:
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
tegang
- Kontak mata
buruk
- N = 88x/menit
- RR = 22x/menit
2. DS : Penurunan Perfusi Perifer
Keluarga klien konsentrasi Tidak Efektif
mengatakan klien Hemoglobin (D.0009)
beberapa hari yang ↓ wavy
lalu mengalami diare Anemia
hitam sebanyak 5x ↓
Suplai O2 dan
nutrisi pada
DO:
jaringan
- Pasien tampak
terganggu
pucat ↓
- CRT >3 detik Perfusi perifer
- Akral dingin menurun
- Turgor kulit ↓
menurun Perfusi Perifer
- Hb : 3.7 (Kurang) Tidak Efektif
- Hematokrit : 11.7
(Kurang)
3. DS : CKD Risiko Perfusi
- ↓ Renal Tidak
Penurunan Efektif wavy
DO : fungsi ginjal (D.0016)
- Urine kuning agak ↓
Risiko perfusi
keruh renal tidak
- Serum Kreatinin : efektif
5,1 mmol/L
(Tinggi)
- BUN : 169
mmol/L (tinggi)
- Kalium : 7,1
mmol/L (tinggi
- Protein Urine :
(+1) 25 (tinggi)
- GFR : 10,13
ml/m/1,73m2
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Tanggal
No. Diagnosis Keperawatan Keterangan
Perumusan
1. Ansietas b.d Krisis situasional 29 / 05 / 2023 Diagnosis
d.d Pasien tampak gelisah, keperawatan 1
Pasien tampak tegang, Kontak
mata buruk, N = 88x/menit, RR
= 22x/menit
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif 29 / 05 / 2023 Diagnosis
b.d penurunan konsentrasi keperawatan 2
hemoglobin d.d Pasien tampak
pucat, CRT >3 detik, Akral
dingin, Turgor kulit menurun,
Hb : 3.7 (Kurang), Hematokrit :
11.7 (Kurang)

3. Risiko perfusi renal tidak 29 / 05 / 2023 Diagnosis

keperawatan 3
efektif d.d disfungsi ginjal,
Urine kuning agak keruh,
Serum Kreatinin : 5,1 mmol/L
(Tinggi), BUN : 169 mmol/L
(tinggi), Kalium : 7,1 mmol/L
(tinggi), Protein Urine : (+1) 25
(tinggi), GFR : 10,13
ml/m/1,73m2
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal /Jam : 29/05/2023 Jam 10.00
DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI PARAF dan
No.
KEPERAWATAN NAMA
1. Ansietas Tujuan Umum: Reduksi Ansietas
Setelah dilakukan Intervensi keperawatan Observasi:
selama 3x24 jam maka Tingkat Ansietas 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Menurun dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Tingkat Ansietas (L.09094) 3. Monitor tanda-tanda ansietas
No Awa Tujuan Terapeutik:
Indikator 1. Ciptakan suasana teraupetik untuk
. l 1 2 3 4 5
menumbuhkan kepercayaan
1. Verbalisasi 3 V
kebingunga 2. Temani pasien untuk mengurangi
n kecemasan, jika memungkinkan
2. Verbalisasi 3 V 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
khawatir 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
akibat 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
kondisi meyakinkan
yang 6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
dihadapi memicu kecemasan
3. Perilaku 3 V Edukasi
tegang 1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
4. Pola Tidur 3 V mungkin dialami
Keterangan: 2. Informasikan secara faktual mengenai
1. Meningkat diagnosis, pengobatan, dan prognosis
2. Cukup meningkat 3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
3. Sedang pasien
4. Cukup menurun 4. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
5. Menurun ketegangan
5. Latih teknik relaksasi
2. Perfusi Perifer Tujuan Umum: Perawatan Sirkulasi
Tidak Efektif Setalah dilakukan Intervensi Kerawatan Observasi:
selama 3 x 24 jam maka Perfusi Perifer 1. Periksa sirkulasi perifer Wavy
meningkat dengan kriteria Hasil : 2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Perfusi Perifer (L.02011) 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
No Tujuan bengkak pada ekstremitas
Indikator Awal Terapeutik
. 1 2 3 4 5
1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan
1. Denyut 3 V
darah di area keterbatasan perfusi
Perifer
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada
2. Warna 3 V ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
Kulit 3. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet
Pucat pada area yang cedera
3. CRT 3 V 4. Lakukan pencegahan infeksi
4. Turgor 3 V 5. Lakukan hidrasi
Kulit Edukasi
Keterangan: 1. Anjurkan program diet untuk memperbaiki
1. Meningkat sirkulasi
2. Cukup meningkat 2. Informasikan tanda dan gejala darurat yang
3. Sedang harus dilaporkan
4. Cukup menurun
5. Menurun
3. Risiko Perfusi Setelah dilakukan Intervensi keperawatan selama Pencegahan Syok
Renal tidak Efektif 3 x 24 jam, maka Perfusi Renal meningkat Observasi:
dengan kriteria hasil : 1. Monitor status kardiopulmonal
Perfusi Renal (L.02013)
2. Monitor status oksigenasi wavy
N Indika Aw Tujuan
3. Monitor status cairan
o. tor al 1 2 3 4 5
4. Monitor tingkat kesadaran dan respon
1. Jumlah 3 V
Urine pupil
2. Kadar 3 V 5. Periksa riwayat alergi
BUN Terapeutik:
 3. Kadar 3 V 1. Berikan oksigen untuk mempertahankan
Kreati saturasi oksigen >94%
nin 2. Persiapan intubasi dan ventilasi mekanik,
Keterangan : jika perlu
1. Menurun
3. Pasang jalur IV, jika perlu
2. Cukup menurun
3. Sedang 4. Pasang kateter urine untuk menilai
4. Cukup meningkat produksi urine
5. Meningkat 5. Lakukan skin test untuk mencegah reaksi
alergi
Edukasi
1. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
2. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
3. Anjurkan melapor jika
menemukan/merasakan tanda dan gejala
syok
4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
5. Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
1.Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika
perlu
3. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika
perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari, tanggal No Dx Jam Implementasi Evaluasi Nama dan paraf

Senin, 29 Mei 2023 1 12.30 1. Mengidentifikasi
tingkat ansietas
2. Menigidentifikasi
kemampuan
mengambil
keputusan
3. Memonitor tanda-
tanda ansietas

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Diagnosa : Pola napas tidak efektif (D.0005)

Tanggal / jam Profesi HASIL ASSESMEN PENATALAKSANAAN INTRUKS I PPA REVIEW DAN
PASIEN VERIFIKASI PPJP /
DPJP
1 Mei 2023 Perawat S: Pagi: Perawatan
- Klien mengatakan sesak nafas Luka post insisi
O: Sore: kolaborasi
20.30 WIB - Klien bernapas spontan menggunakan NRM, pemberian antibiotik
RR 29x/menit, TD 110/70 mmHg, nadi Malam: observasi wavy
92x/menit, kesadaran compos mentis, GCS nyeri
456, BAK terpasang DC produksi urine
 600cc/24jam, tidak ada keluhan saat BAK,
selama MRS klien belum BAB, rentang
gekak normal, kekuatan ekstremitas 5555
A : Pola Napas Tidak Efektif
P : Pemantauan Respirasi & Terapi Oksigen
I:
Observasi:
20.45 WIB
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
4. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik:
1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
1. Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
21.00 WIB E:
- S:
- Klien mengatakan sudah bisa bernafas
- O:
 - Klien bernapas spontan menggunakan NRM,
RR 24x/menit, TD 110/70 mmHg, nadi
92x/menit, kesadaran compos mentis, GCS
456, BAK terpasang DC produksi urine
600cc/24jam, tidak ada keluhan saat BAK,
selama MRS klien belum BAB, rentang
gekak normal, kekuatan ekstremitas 5555

- A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi
2 Mei 2023 I: Pagi: Perawatan
Observasi: Luka post insisi
09.30 1. Monitor kecepatan aliran oksigen Sore: kolaborasi
2. Monitor posisi alat terapi oksigen pemberian antibiotik
3. Monitor tanda-tanda hipoventilasi Malam: observasi wavy
4. Monitor integritas mukosa hidung akibat nyeri
pemasangan oksigen
Terapeutik:
1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
2. Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 E:
- S:
Klien mengatakan badannya terasa lemah
- O:
- Klien bernapas spontan, RR 23x/menit,
TD 100/70 mmHg, nadi 88x/menit, SPO2
98% NRM, suhu 36,6C, kesadaran
14.00 WIB compos mentis, GCS 456, BAK mandiri
dengan produksi urine ±600cc/24jam,
tidak ada keluhan saat BAK, selama
MRS klien belum BAB, rentang gekak
normal, kekuatan ekstremitas 5555
- A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
3 Mei 2023 I: Pagi: Perawatan
Observasi: Luka post insisi
13.00 WIB 1. Monitor kecepatan aliran oksigen Sore: kolaborasi
2. Monitor posisi alat terapi oksigen pemberian antibiotik
3. Monitor tanda-tanda hipoventilasi Malam: observasi wavy
4. Monitor integritas mukosa hidung akibat nyeri
pemasangan oksigen
Terapeutik:
1. Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Berikan oksigen jika perlu
 Edukasi
3. Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
2. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
E:
- S:
Klien mengatakan badannya terasa lemah
- O:
- Klien bernapas spontan, RR 23x/menit,
TD 100/70 mmHg, nadi 88x/menit, SPO2
14.00 WIB 98% NRM, suhu 36,6C, kesadaran
compos mentis, GCS 456, BAK mandiri
dengan produksi urine ±600cc/24jam,
tidak ada keluhan saat BAK, selama
MRS klien belum BAB, rentang gekak
normal, kekuatan ekstremitas 5555
- A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

Diagnosa : Nyeri Akut (D.0077)

REVIEW DAN
HASIL ASSESMEN PENATALAKSANAAN
Tanggal / jam Profesi INTRUKS I PPA VERIFIKASI PPJP
PASIEN
/ DPJP
1 Mei 2023 Perawat S: Pagi: Perawatan
- P : nyeri pada perut akibat bengkak dan Luka post insisi
 bernanah Sore: kolaborasi
20.30 WIB
- Q : rasa nyeri seperti panas terbakar pemberian wavy
- R: Abdomen right iliac region dan antibiotik
hypogastric region Malam: observasi
- S: NRS skala 5 nyeri
- T: Hilang timbul, nyeri bertambah parah
ketika ada pergerakan perut
O:
- Klien bernapas spontan, RR 20x/menit, TD
100/70 mmHg, nadi 95x/menit, kesadaran
compos mentis, GCS 456, BAK mandiri
20.45 WIB dengan produksi urine ±600cc/24jam, tidak
ada keluhan saat BAK, selama MRS klien
belum BAB, rentang gekak normal, kekuatan
ekstremitas 5555
A : Nyeri Akut
P : Manajemen nyeri (I.08238)
I:
- Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memberatkan dan
memperingan nyeri
- Terapeutik
- Berikan terapiutik non farmakologi untuk
 mengurai nyeri
21.00 WIB - Kontrol lingkungan yang memberatkan rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan cara meredakan nyeri
- Anjurkan teknik non farmakologi
- Anjurkan kompres hangat
- Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik jika perlu
E:
- S:
- P : nyeri pada perut akibat bengkak dan
bernanah
- Q : rasa nyeri seperti panas terbakar
- R: Abdomen right iliac region dan
hypogastric region
- S: NRS skala 4
- T: Hilang timbul, nyeri bertambah parah
ketika ada pergerakan perut
- O:
- Klien bernapas spontan, RR 20x/menit, TD
110/70 mmHg, nadi 92x/menit, kesadaran
compos mentis, GCS 456, BAK mandiri
dengan produksi urine ±600cc/24jam, tidak
ada keluhan saat BAK, selama MRS klien
 belum BAB, rentang gekak normal, kekuatan
ekstremitas 5555
- A: Masalah teratasi sebagian
- P : Intervensi dilanjutkan
2 Mei 2023 I: Pagi: Perawatan
- Observasi Luka post insisi
09.30 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Sore: kolaborasi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pemberian
2. Identifikasi skala nyeri antibiotik wavy
3. Identifikasi respon nyeri non verbal Malam: observasi
4. Identifikasi faktor yang memberatkan dan nyeri
memperingan nyeri
- Terapeutik
1. Berikan terapiutik non farmakologi untuk
mengurai nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memberatkan rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
- Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan cara meredakan nyeri
3. Anjurkan teknik non farmakologi
4. Anjurkan kompres hangat
- Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik jika perlu
 E:
- S:
- P : nyeri pada perut akibat luka insisi
14.00 WIB - Q : rasa nyeri seperti panas terbakar
- R: Abdomen right iliac region
- S: NRS skala 3
- T: Hilang timbul, nyeri bertambah parah ketika
ada pergerakan perut
- O:
- Klien bernapas spontan, RR 20x/menit, TD
100/70 mmHg, nadi 88x/menit, kesadaran
compos mentis, GCS 456, BAK terpasang
DC 400cc/24jam, tidak ada keluhan saat
BAK, selama MRS klien belum BAB,
rentang gerak normal, kekuatan ekstremitas
5555
- Klien tampak meringis
- Melokalisasi nyeri
- A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 Mei 2023 I: Pagi: Perawatan
- Observasi Luka post insisi
13.00 WIB 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Sore: kolaborasi
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri pemberian
2. Identifikasi skala nyeri antibiotik wavy
3. Identifikasi respon nyeri non verbal Malam: observasi
4. Identifikasi faktor yang memberatkan dan nyeri
memperingan nyeri
 - Terapeutik
1. Berikan terapiutik non farmakologi untuk
mengurai nyeri
2. Kontrol lingkungan yang memberatkan rasa
nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
- Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan cara meredakan nyeri
3. Anjurkan teknik non farmakologi
4. Anjurkan kompres hangat
- Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik jika perlu

E:
- S:
- P : nyeri pada perut akibat luka insisi
14.00 WIB - Q : rasa nyeri seperti panas terbakar
- R: Abdomen right iliac region
- S: NRS skala 3
- T: Hilang timbul, nyeri bertambah parah ketika
ada pergerakan perut
- O:
- Klien bernapas spontan, RR 20x/menit, TD
100/70 mmHg, nadi 86x/menit, kesadaran
compos mentis, GCS 456, BAK terpasang
DC 500cc/24jam, tidak ada keluhan saat
BAK, selama MRS klien belum BAB,
 rentang gerak normal, kekuatan ekstremitas
5555
- Klien tampak meringis
- Melokalisasi nyeri
- A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Diagnosa : Gangguan Integritas Kulit (D.0129)

Tanggal / jam Profesi HASIL ASSESMEN PENATALAKSANAAN INTRUKS I PPA REVIEW DAN
VERIFIKASI PPJP /
PASIEN
DPJP
1 Mei 2023 Perawat S: Pagi: Perawatan
- Klien Pasien mengatakan perutnya terasa Luka post insisi
nyeri, bengkak dan keluar nanah Sore: kolaborasi
20.30 WIB O: pemberian wavy
- Klien bernapas spontan, RR 20x/menit, TD antibiotik
100/70 mmHg, nadi 95x/menit, kesadaran Malam: observasi
compos mentis, GCS 456, BAK mandiri nyeri
dengan produksi urine ±600cc/24jam, tidak
ada keluhan saat BAK, selama MRS klien
belum BAB, rentang gekak normal, kekuatan
ekstremitas 5555
- Pemeriksaan Abomen :
- I: terdapat pembengkakan dengan diameter
±10 cm, terdapat 4 lesi dengan diameter
20.45 WIB antara 1-2cm dan terdapat pus
- A: bising usus 8x/menit
- P: timpani
- P: terdapat nyeri tekan, teraba masa pada
Abdomen right iliac region dan hypogastric
region, pus keluar saat ditekan.
A : Gangguan Integritas Kulit
P : Perawatan Integritas Kulit
I:
- Observasi
 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas
kulit
- Terapeutik
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Gunakan produk berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
3. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
21.00 WIB
kulit
- Edukasi
1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
5. Anjurkan mandi dan menggunkan sabun
secukupnya
- Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement
2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
E:
- S:
Klien mengatakan nyeri dan panas pada
perutnya
- O:
- Klien bernapas spontan, RR 20x/menit,
TD 110/70 mmHg, nadi 92x/menit,
 SPO2 98%, suhu 36,5C, kesadaran
compos mentis, GCS 456, BAK mandiri
dengan produksi urine ±600cc/24jam,
tidak ada keluhan saat BAK, selama
MRS klien belum BAB, rentang gekak
normal, kekuatan ekstremitas 5555
- I: terdapat pembengkakan dengan
diameter ±10 cm, terdapat 4 lesi dengan
diameter antara 1-2cm dan terdapat pus
- A: bising usus 8x/menit
- P: timpani
- P: terdapat nyeri tekan, teraba masa pada
Abdomen right iliac region dan
hypogastric region, pus keluar saat
ditekan.
- A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2 Mei 2023 I: Pagi: Perawatan
- Observasi Luka post insisi
09.30 - Identifikasi penyebab gangguan integritas Sore: kolaborasi
kulit pemberian
- Terapeutik antibiotik wavy
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring Malam: observasi
nyeri
- Gunakan produk berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
 kulit
- Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan mandi dan menggunkan sabun
secukupnya
- Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
E:
- S:
Klien mengatakan nyeri dan panas pada
14.00 WIB
perutnya
- O:
- Klien bernapas spontan, RR 20x/menit, TD
100/70 mmHg, nadi 86x/menit, kesadaran
compos mentis, GCS 456, BAK terpasang
DC 500cc/24jam, tidak ada keluhan saat
BAK, selama MRS klien belum BAB,
rentang gerak normal, kekuatan ekstremitas
5555

- I: pembengkakan (-), terdapat luka insisi

dengan panjang 7 cm, luka tampak berwana
 merah segar, tidak terdapat kemerahan
disekitar luka, terdapat produksi pus
berwarna ke kuningan.
- A: bising usus 10x/menit
- P: timpani
- P: terdapat nyeri tekan, teraba masa pada
luka bekas insisi, tidak teraba masa pada
seluruh regio abdomen
- A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi Perawatan luka H+5
3 Mei 2023 I: Pagi: Perawatan
Luka post insisi
13.00 WIB - Observasi:
Sore: kolaborasi
- Monitor karakteristik luka pemberian
- Monitor tanda-tanda infeksi antibiotik wavy
- Terapeutik: Malam: observasi
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan nyeri
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
- Edukasi
 - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
- Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
14.00 WIB
E:
- S:
Klien mengatakan nyeri dan panas pada
perutnya
- O:
- Klien bernapas spontan, RR 20x/menit, TD
100/70 mmHg, nadi 88x/menit, kesadaran
compos mentis, GCS 456, BAK terpasang
DC 600cc/24jam, tidak ada keluhan saat
BAK, selama MRS klien belum BAB,
rentang gerak normal, kekuatan ekstremitas
5555
- I: pembengkakan (-), terdapat luka insisi
dengan panjang 7 cm, luka tampak berwana
merah segar, tidak terdapat kemerahan
disekitar luka, luka tampak bersih
- A: bising usus 10x/menit
- P: timpani
- P: terdapat nyeri tekan, teraba masa pada
 luka bekas insisi, tidak teraba masa pada
seluruh regio abdomen
- A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi Perawatan luka