RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT / KRITIS

PADA Ny. S DENGAN ATRIAL FIBRILASI RAPID + DIABETES

MELITUS + RIWAYAT CVA DI RSD Dr. SOEBANDI JEMBER

Disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Oleh:
Afifatul Mukaromah, S. Kep.
NIM 222311101080

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2023
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT DAN KRITIS (INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Afifatul Mukaromah S.Kep

NIM : 222311101088
Tempat Pengkajian : Ruang Intensive Cardiology Care Unit
Tanggal : 17 April 2023

I. Identitas Klien
Inisial : Ny. S Tanggal Masuk RS : 17 April 2023
Tanggal Lahir : 21-09-1961 Tanggal Masuk : 17 April 2023
ICCU
Jenis Kelamin : Perempuan Asal Ruangan : IGD
Agama : Islam Tanggal Pengkajian : 17 April 2023
Pendidikan : S1 Sumber Informasi : Anamnesa, rekam
medik
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kebonsari
Status : Menikah
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik
Atrial Fibrilasi Rapid + DM + riwayat CVA
2. Keluhan Utama dan Alasan masuk Instalasi Rawat Intensif
Sesak napas
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD pada tanggal 17 April 2023 pukul 05.10 WIB
dengan keluhan lemas sejak tadi malam, pasien sudah tidak bisa di ajak
komunikasi sejak tahun 2015, riwayat stroke sejak 15 tahun yang lalu,
riwayat stroke infark bulan november 2022, stroke hemoragik desember
2022. Dengan hasil pemeriksaan GCS E3V2M1, TD: 132/98 mmHg, N:
92x/menit, RR: 30 x/menit, SpO2: 87%, S: 36,2 terpasang terapi oksigen
nasal kanul 3-4 lpm. Pasien masuk ICCU karena penurunan kesadaran
 dan sesak nafas pada tanggal 17 April 2023 pukul 07.10 WIB dengan
hasil pemeriksaan TD: 132/98 mmHg, N: 155 x/menit, rr: 30x/menit,
SpO2: 97%, S: 36,5 C terpasang terapi oksigen NRB 12 lpm.
4. Riwayat penyakit dahulu
a Penyakit yang pernah dialami:
Pasien pernah mengalami stroke 15 tahun yang lalu dan memiliki
riwayat penyakit DM
b Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.
c Imunisasi:
Tidak terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran dan data rekam
medik tidak tersedia
d Kebiasaan:
Tidak terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran dan data rekam
medik tidak tersedia
e Obat-obat yang digunakan:
Tidak terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran dan data rekam
medik tidak tersedia
5. Riwayat penyakit keluarga
Tidak terkaji pasien mengalami penurunan kesadaran dan data rekam
medik tidak tersedia

III. Pengkajian Keperawatan Terfokus

1. Tanda vital dan nyeri
Tanda Vital
TD : 128/64 mmHg
Nadi : 76 x/menit ireguler teraba lemah
RR : 26 x/menit dengan NRBM 12 lpm
Suhu : 37,4 0C
Sp02 : 97 % dengan O2 NRM 12 lpm
2. Pernafasan
Inspeksi : pasien terpasang O2 NRBM 12 lpm, pergerakan dada
simetris, pengembangan dada gerakan napas optimal dengan RR : 26
kali/menit
Palpasi : fremitus (+), gerakan kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor kedua lapang paru
Auskultasi : tidak terdapat bunyi napas tambahan
3. Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pada pasien terpasang elektroda
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada ICS 5 midklavikula
sinistra intercostae, tidak ada benjolan atau massa
Perkusi : Pekak jantung di ICS V midclavicular line sinistra, batas
jantung kiri pada ICS 5 midclavicular line sinistra dan batas jantung kanan
pada linea parasternalis kanan
Auskultasi : bunyi S1 S2 tunggal
4. Neurologi dan sensori
I = GCS: E4V2M2, refleks patologis (+), konjungtiva anemis, sklera
berwarna putih, reflek cahaya +/+, pupil isokor (3/3)
5. Gastrointestinal
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, jejas, atau massa, Pasien terpasang
NGT
Auskultasi : Bising usus 10 kali/menit
Perkusi : timpani II III IV pekak kuadran I
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
6. Muskuloskeletal & integument
Inspeksi : terpasang IV line (infus dan syringe pump ) pada tangan
kiri pasien, kulit kering, kulit bewarna sawo matang, nampak kedua tangan
edema
Palpasi : akral teraba hangat, CRT 2 detik, turgor kulit baik
 7. Genito urinari
I = Tampak pasien terpasang kateter uk 16, urine output 1200cc/ 6 jam,
urine berwarna kuning pekat, bau khas urine, pasien terpasang pampers
dan belum BAB
8. Resiko keamanan
I = Pasien mengalami penurunan kesadaran, bedrest dengan head up 30º,
siderail selalu terpasang, roda bed terkunci, terpasang restrain pada kedua
tangan

VI. Terapi
Jenis terapi Dosis
Tutosol 1000 cc/24 jam
Cairan IV
KaEnMg3 500 cc/24 jam
Lanzoprazole 2x30 mg
Fosmicyn 2x1 gr
Peinlos 3x400 mg
Parenteral Kutoin 3x1
ranitidin 2x1
Kalnex 3x1
Antrain 3x1

V. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

1. Pemeriksaan Laboratorium

Komponen Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hematologi Leng kap
 Hemoglobin 11,1 g/dL 12,0-16,0 Low
Laju endap darah -mm/jam 0-15
Lekosit 24,0 uL 4,5-13,5 High
Hitung Jenis
Eosinofil 0% 0-3 Normal
Basofil 0% 0-1 Normal
Stab 0%
Segmen 95
Limfosit 3% 28-48 Low
Monosit 5% 3-6 Normal
Hematokrit 36.8% 36,0-46,0 Low
Trombosit 358 uL 150-450 Normal
Faal Hati
SGOT 18 U/L 10-31 Normal
SGPT 26 U/L 9-36 Normal
Albumin 2,9 g/dl 3,4-4,8 Low
Elektrolit
Natrium 144,9 135-155 Normal
mmol/L
Kalium 5,15 3,5-5,0 High
mmol/L
Klorida 116,2 90-110 High
mmol/L
Kalsium 2,61 2,15-2,57 High
mmol/L

2. Pemeriksaan EKG

VI. Daftar Diagnosa

Pola napas tidak efektif (D.0005) b.d hambatan upaya nafas d.d Penggunaan otot
bantu napas sternokleidomastoid, RR 26x/menit dengan Non Rebreathing Mask
12 lpm, SPO2 97%, pola napas takipnea
VII. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Pola napas tidak Tujuan: Pemantauan Respirasi (I.01014)
efektif (D.0005) b.d Observasi
hambatan upaya Setelah dilakukan asuhan
1. Monitor pola napas
nafas d.d Penggunaan keperawatan selama 1x24 jam
2. Monitor adanya produksi sputum
otot bantu napas diharapkan pola napas membaik
Terapeutik
sternokleidomastoid, dengan kriteria hasil:
3. Atur interval pemantaun respirasi sesuai kondisi klien
RR 26x/menit dengan Pola Napas (L.01004) 4. Dokumentasikan hasil pemantauan
Non Rebreathing
Edukasi
Mask 12 lpm, SPO2 1. Dispnea menurun
5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantuan
97%, pola napas 2. Frekuensi napas menurun
6. Informasikan hasil pemantauan
takipnea 3. Kedalaman napas menurun
Dukungan ventilasi (L.01002)
4. Penggunaan otot bantu napas
Observasi
menurun
1. Monitor status respirasi (frekuensi dan kedalaman
napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
2. Pertahankan kepatenan jalan napas
3. Berikan posisi semi fowler atau fowler
4. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
5. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
VIII. Catatan Perkembangan
Waktu Implementasi Paraf Evaluasi
17/4/2023 - Melakukan monitor status respirasi dan A 18/4/2023 06.00 WIB
21.00 oksigenasi S:
R/ RR pasien 25x/menit (takipnea), regular, - Klien mengatakan masih merasa sesak namun
bunyi napas tambahan (-), penggunaan otot sudah sedikit berkurang
bantu napas (+), sedikit retraksi dada, SpO2 - Klien mengatakan nyaman dengan posisi
95%.
setengah duduk
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- klien kooperatif dan mengatakan merasa
R/ klien tidak mengalami kesulitan napas,
sumbatan (-) nyaman dengan menggunakan oksigen
21.10
- Memfasilitasi mengubah posisi senyaman
O:
mungkin
- RR pasien 25x/menit (takipnea), regular, bunyi
R/ klien mengatakan kurang nyaman dan
napas tambahan (-), penggunaan otot bantu
merasa sesak, ia meminta tolong untuk dibantu
berubah posisi napas (+), sedikit retraksi dada, SpO2 96%.
- Memposisikan pasien semifowler - klien tidak mengalami kesulitan napas,
21.30
R/ klien mengatakan tidak sesak dengan posisi sumbatan (-)
kepala lebih tinggi dan merasa lebih nyaman
- Memonitor efek perubahan posisi terhadap A:
status pernapasan Pola napas belum teratasi
R/ RR klien menurun menjadi 24x/menit P:
22.00
- Memberikan oksigenasi NRBM 12 lpm Lanjutkan intervensi
R/ klien kooperatif dan mengatakan merasa - pemantauan respirasi dan dukungan
nyaman dengan menggunakan oksigen ventilasi