Nama Mahasiswa : Rella Desinta K.

A
NIM : 222311101107
Tempat Pengkajian : Ruang Melati atas Rumah Sakit dr.Soebandi
Jember Tanggal : 11 Mei 2023

I. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 329xxx
TTL : 10–09–1970 Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Laki – laki Status Perkawinan :Menikah
Agama : Islam Tgl MRS : 9/05/23 jam
02.14
Pendidikan : SMA Tgl Pengkajian: 11/05/23 jam
10.00Alamat : Dusun Krajan Pecoro
Rambipuji
Sumber Informasi : Klien, keluarga dan rekam medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medis
Tetanus + DM
2. Keluhan Utama
Klien mengeluh tidak bisa membuka mulut
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan tidak bisa makan, rahang kaku sejak 2 hari lalu. 3
minggu lalu (18 April 2023) pasien tertusuk kayu di jempol kanan dan
mengeluh sakit gigi di rahang kiri. Akhirnya klien dibawa ke Pusksmas
Rambipuji dan dirujuk ke RSDS dan MRS pada pukul 02.14 (9 Mei
2023). Kondisi klien ketikadi IGD RSD yaitu k/u sedang, kesadaran
conposmetis TD 123/93 mmHg N : 94x/m, RR: 24x/m S: 36
SpO2:100%
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit kronis tidak menular seperti
hipertensi, diabetes meitus, asma dan sebagainya. Klien juga tidak
pernah mengalami penyakit kronis menular seperti TB, HIV,

1
 hepatitis dan sebagainya.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi pada obat –
obatan, makanan, minuman, lingkungan dan lain sebagainya.
c. Imunisasi :
Klien mengatakan tidak ingat dengan riwayat imunisasi dasar, klien
mengataan tidak melakukan vaksin covid-19.
d. Kebiasaan / pola hidup / life style
PHBS: Klien mengatakan mandi saat pagi dan sore hari sebelum MRS
Makan: Klien mengatakan makan sama seperti orang pada
umumnya berupa nasi, lauk, sayuran.
Minum: Klien mengatakan suka minum air 1-1,5L per hari sebelum MRS
Kebiasaan: Klien biasa bekerja sebelum sakit, namun setelah sakit klien
hanya diam di rumah
5. Riwayat penyakit keluarga
Kien megatakan bahwa keluarganya tidak pernah memiliki
riwayatpenyakit yang sama dengan dirinya.
IV Pemeriksaan Fisik
.
1. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan Darah :90/60 mmHg
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36 C
- Nadi : 93 x/menit
- SPO2 : 98%

2. Keadaan umum : kesadaran composmentis dan terlihat lemas

3. Pengkajian persyarafan
Berikut pemeriksaan 12 saraf kranial:
Nervus Kranial Fungsi Hasil Pemeriksaan
I. Olfaktorius Proses penciuman Klien dapat mencium
Cara pemeriksaan: kedua mata bau
ditutup, salah satu lubang hidung
ditutup secara bergantian, kemudian
bahan satu persatu didektakan pada
lubang hidung yang terbuka dan

2
 penderita diminta menarik nafas
Panjang, kemudian diminta
mengidentifikasi bahan tersebut
II. Optikus Proses Penglihatan Mata kanan dan kiri
- Penglihatan sentral pasien tidak
Bisa menggunakan optotype Snellen, mengalami penurunan
atau yang lebih sederhana lagi penglihatan
memakai jari-jari tangan dimana
secara normal dapat dilihat pada
jarak 60 m dan gerakan tangan
dimana secara normal dapat
dilihat pada jarak 300 m.
- Penglihatan perifer
Pasien diminta untuk menutup satu
mata, kemudian menatap mata
pemeriksa sisi lain. Mata
pemeriksa juga ditutup pada sisi
yang lain, agar sesuai dengan
lapang pandang pasien. Letakkan
jari tangan pemeriksa atau benda
kecil pada lapang pandang pasien
dari 8 arah. Pasien diminta untuk
menyatakan bila melihat benda
tersebut. Bandingkan lapang
pandang pasien dengan lapang
pandang pemeriksa. Syarat
pemeriksaan tentunya lapang
pandang pemeriksa harus normal.
III. Okulomoroius Fungsi koordinasi Gerakan mata dan Pupil pasien mengecil
IV. Trochlear kontriksi pupil mata (N III) saat disinari senter
VI. Abducens Cara Pemeriksaan: Pasien dapat
- Test N III (respon pupil terhadap menggerakan bola
cahaya), menyorotkan senter mata.
kedalam tiap pupil mulai Pasien dapat melihat
menyinari dari arah belakang dari kearah kiri dan kanan
sisi pasien dan sinari satu mata tanpa menengok
(jangan keduanya), perhatikan
kontriksi pupil kena sinar.
- Test N IV, kepala tegak lurus,
letakkan obyek kurang lebih 60
cm sejajar mid line mata,
gerakkan obyek kearah
kanan.Observasi adanya deviasi
bola mata, diplopia, nystagmus
- Test N VI, minta pasien untuk
melihat kearah kiri dan kanan
tanpa menengok
V. Trigeminus Sensasi umum wajah, kulit kepala, Pasien berkedip saat
dan gigi gerak menguyah kapas diusap ke mata
Cara memeriksa: Pasien dapat
3
 -Sensibilitas, pemeriksaan merasakan sentuhan
dilakukan pada tiap cabang dan pada area maksila dan
dibandingkan kanan dengan kiri. mandibula
- Motorik, penderita disuruh Pasien dapet
menggigit yang keras dan kedua mengunyah dan
tangan pemeriksa ditaruh kira- mengatup rahang
kira didaerah otot maseter. Jika
kedua otot masseter berkontraksi
maka akan terasa pada tangan
pemeriksa. Kalau ada parese
maka dirasakan salah satu otot
lebih keras.
- Reflek, penderita diminta melirik
kearah laterosuperior, kemudian
dari arah lain tepi kornea
disentuhkan dengan kapas agak
basah. Bila reflek kornea mata
positif, maka mata akan
ditutupkan.
VII. Fasialias Pengecapan, sensasi umum pada Pasien kesulitan
palatum, ekspresi wajah dalam membuka
Cara Pemeriksaan: mulut
- Dalam keadaan diam, perhatikan
:asimetri muka (lipatan
nasolabial), gerakan-gerakan
abnormal (tic fasialis, grimacing,
kejang tetanus/rhesus sardonicus,
tremor, dsb)
- Atas perintah pemeriksa:
mengangkat alis, bandingkan
kanan dengan kiri, menutup mata
sekuatnya (perhatikan asimetri),
kemudian pemeriksa mencoba
membuka kedua mata tersebut
(bandingkan kekuatan kanan dan
kiri), memperlihatkan gigi
(asimetri), bersiul dan mencucu
(asimetri/deviasi ujung bibir),
meniup sekuatnya (bandingkan
kekuatan udara dari pipi masing-
masing), menarik sudut mulut ke
bawah (bandingkan konsistensi
otot platisma kanan dan kiri).
Pada kelemahan ringan, kadang-
kadang tes ini dapat untuk
mendeteksi kelemahan saraf
fasialis pada stadium dini.
VIII. Vestibulokoklearis Pendengaran Pasien memiliki
Cara Pemeriksaan gangguan
- Detik arloji pendengaran
4
 Arloji ditempelkan ditelinga,
kemudian dijauhkan sedikit demi
sedikit, sampai tak mendengar
lagi, dibandingkan kanan dan
kiri.
- Gesekan arloji
- Tes Weber
Garpu tala yang bergetar
ditempelkan dipertengahan dahi.
Dibandingkan mana yang lebih
keras, kanan/ kiri.
- Tes Rinne
Garpu tala yang bergetar
ditempelkan pada Processus
mastoideus. Sesudah tak
mendengar lagi dipindahkan ke
telinga maka terdengar lagi. Ini
karena penghantaran udara lebih
baik daripada tulang.
Pemeriksaan dengan garpu tala
penting dalam menentukan
nervus deafness atau tranmission
deafness. Pemeriksaan
pendengaran lebih baik kalau
penderita ditutup matanya untuk
menghindari kebohongan
IX. Glosofaringgeus Pengecap, sensasi umum pada faring Pasien tidak dapat
X. Vagus dan telinga, menelan fonasi menelan dengan baik
Cara Pemeriksaan:
- Gerakan Palatum, penderita
diminta mengucapkan huruf a
atau ah dengan panjang,
sementara itu pemeriksa melihat
gerakan uvula dan arcus
pharyngeus. Uvula akan
berdeviasi kearah yang normal
(berlawanan dengan gerakan
menjulurkan lidah pada waktu
pemeriksaan N XII).
- Reflek Muntah dan pemeriksaan
sensorik, pemeriksa meraba
dinding belakang pharynx dan
bandingkan reflex muntah kanan
dengan kiri. Refleks ini mungkin
menhilang pada pasien lanjut
usia.
- Kecepatan menlan dan kekuatan
batuk
XI. Asesorius Spinal Fonasi, gerakan kepala leher dan Otot leher klien
bahu normal
5
 Cara Pemeriksaan: Pasien tidak dapat
- Kekuatan otot menahan bahu
sternocleidomastoideus diperiksa
dengan menahan gerakan fleksi
lateral dari kepala/leher penderita
atau sebaliknya (pemeriksa yang
melawan/ mendorong sedangkan
penderita yang menahan pada
posisi lateral fleksi).
- Kekuatan m. trapezius bagian
atas diperiksa dengan menekan
kedua bahu penderita kebawah,
sementara itu penderita berusaha
mempertahankan posisi kedua
bahu terangkat.
XII. Hipoglosus Gerak lidah Pasien kesusahan
Cara pemeriksaan: dalam membuka
- Menjulurkan lidah mulut
Pada lesi unilateral, lidah akan
berdeviasi kearah lesi. Pada
Bell,s palsy(kelumpuhan saraf
VII) bisa menimbulkan positif
palsu.
- Menggerakkan lidah kelateral
Pada kelumpuhan bilateral dan berat,
lidah tidak bisa digerakkan
kearah samping kanan dan kiri.
- Tremor lidah
Diperhatikan apakah ada tremor
lidah dan atropi. Pada lesi perifer
maka tremor dan atropi papil
positip
- Artikulasi
Diperhatikan bicara dari penderita.
Bila terdapat parese maka
didapatkan dysarthria.

4. Pengkajian Fisik Head to toe (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, rambut pendek, .
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada kepala, tidak terdapat deformitas

6
b. Mata
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera
normal, mata tampak sayu dan lelah, pupil isokor
c. Telinga
Inspeksi : telinga simetris, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu
dengar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, hidung bersih, tidak ada sekret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir pucat, tidak ada sianosis, gigi bersih
lengkap, tidak ada lesi, bentuk bibir simeteris.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak terdapat bekas luka, tidak terdapat benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Dada
a. Jantung
Inspeksi : tidak terlihat iktus cordis, tidak ada pembesaran pada
vena jugularis, terdapatuka bekas operasi tinoma di dada sebelah
kiri Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, teraba iktus kordis
ICS I – VI Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 dan S2 tidak ada murmur dan gallop, irama jantung
regular
b. Paru
Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas,
tidak terdapat otot bantu pernapasan
Palpasi : ekspansi paru kanan kiri sama
Perkusi : sonor, tidak ada penumpukan
cairan
Auskultasi : tidak terdapat suara napas tambahan suara napas vesikuler

7
i. Abdomen

8
 Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak ada jejas, tidak ada
lesiAuskultasi : bising usus 15x/menit
Palpasi : perut terasa kaku, tidak ada asites, tidak ada nyeri
tekan pada abdomen
Perkusi : timpani
j. Urogenital
Klien tidak menggunakan diapers.
k. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas
Inspeksi : bagian esktremitas atas lengkap, terpasang infus di
tangan kanan, klien mampu mengangkat kedua tangan, klien masih
merasa lemas
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, akral hangat, merah dan kering
b. Ekstremitas bawah
Inspeksi : klien mampu menggerakan kaki kanan dan kiri
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada telapak kaki dan tumit.

3 3
3 3
l. Kulit dan kuku
a. Kulit
Inspeksi : turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang, akral hangat,
kering dan bewarna merah.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
b. Kuku
Inspeksi : kuku klien agak panjang, nampak kuning dan
kotorPalpasi : CRT <2 detik
m. Keadaan lokal
Infus terpasang di tangan kanan. Kondisi umum klien tampak
lemas dengan kesadaran composmentis. GCS E4V5M6, turgor kulit
elastis. aktivitas pasien di bantu oleh keluarga dan perawat.

9
V. Terapi
Tanggal 09-05-2023
- Inf RL 1500cc/24 jam 20 tpm
- Metro 4x500
- Ranitidin 2x1
- Diazepam 10 U Kec 0.3 cc/Jam

Nama Dosis Rute Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Efek Samping

obat
Infus 1500 IV Cairan kristaloid Kondisi Cairan salin normal terdiri Efek samping cairan
normal cc/2 yang sering overhidrasi, dari sodium dan klorida salin normal atau
salin 4jam digunakan secara edema paru, yang terdisosiasi dalam air. NaCl 0,9% umumnya
intravena untuk gangguan Sodium merupakan kation terjadi jika volume
resusitasi cairan, fungsi ginjal utama pada cairan cairan yang diberikan
misalnya pada berat, dan ekstraseluler yang berperan kurang tepat untuk
kasus dehidrasi sirosis hepatis dalam keseimbangan cairan, kondisi pasien.
berat, syok pengontrola
hipovolemia, n distribusi cairan, dan
alkalosis kestabilan tekanan osmotik
metabolik yang cairan tubuh.
disertai
kehilangan cairan,
dan deplesi
natrium
ringan.

10
Metronida 4x500 IV Mengobati infeksi alergi terhadap Menghambat pembentukan  Mual
zole
bakteri di berbagai obat ini atau protein yang penting untuk atau muntah
organ tubuh, tinidazole, pertumbuhan dan  Sakit perut
termasuk di menderita perkembangan mikroba,  Sembelit atau
saluran penyakit termasuk bakteri dan parasit. justru diare
pencernaan, paru- liver, penyakit Dengan begitu, infeksi bisa  Rasa seperti
paru, darah, Crohn, diatasi oleh sistem logam di mulut
saluran kemih, gangguan kekebalan tubuh.  Hilang nafsu
hingga irama jantung, makan
kelamin. Obat ini neuropati  Pusing atau sakit
juga bisa perifer, kepala
digunakan untuk kelainan saraf
menangani infeksi optik,
parasit tertentu, meningitis,
seperti ensefalopati,
trikomoniasis atau kejang, atau
amebiasis. kelainan darah.

11
Ranitidine 2x1 IV Tukak lambung Riwayat porfiria Ranitidin bekerja dengan Efek samping yang
akut
dan tukak cara menghambat produksi mungkin terjadi dalam
duodenum, refluks asam lambung yang berlebih, penggunaan obat
esofagitis, sehingga gejala tersebut adalah: Sakit kepala,
dispepsia episodik dapat mereda. Pada tahun konstipasi, diare,
kronis, tukak 2019, BPOM sempat mual, rasa tidak
akibat AINS, menarik ranitidin dari nyaman/nyeri perut,
tukak duodenum peredaran karena terbukti pusing
karena H.pylori, terkontaminasi N-
sindrom Nitrosodimethylamine
Zollinger-Ellison, (NDMA), yaitu zat yang
kondisi lain dapat menimbulkan kanker
dimana jika dikonsumsi dalam
pengurangan asam jumlah berlebih atau dalam
lambung jangka panjang. Namun,
setelah kajian secara paralel
oleh industri farmasi dan
BPOM, perlu diketahui
bahwa produk ranitidin yang
beredar sekarang telah
dipastikan tidak mengandung
NDMA melebihi batas yang
diperbolehkan.
12
Diazepam 0,3 IV Anticemas Depresi Diazepam termasuk dalam - Kantuk
cc/jam - Pusing
(antiansietas), pernapasan, golongan benzodiazepine.
- Lelah
antikejang gangguan hati Obat ini bekerja untuk - Penglihatan buram
(antikonvulsan), berat, meningkatkan aktivitas - Gangguan
keseimbangan
dan pelemas otot miastenia asam gamma–aminobutirat - Tubuh
(muscle relaxan). gravis, (GABA), yaitu senyawa gemetar(tremor)
- Bingung
insufisiensi kimia di otak yang betugas
pulmoner akut, menghambat kerja zat
kondisi fobia kimia penghantar sinyal
dan obsesi, saraf
psikosis kronik, (neurotransmitter) di otak.
glaukoma sudut
sempit akut,
serangan asma
akut, trimester
pertama
kehamilan, bayi
prematur; tidak
boleh digunakan
sendirian pada
depresi atau
ansietas dengan
depresi.
13
V. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
a. Pemeriksaan Laboratoium

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interpretas

i
Pemeriksaa
n
GULA DARAH (Tgl 9 – 05 – 2023)
Glukosa Sewaktu 479 <200 mg/dL Tinggi

b. Pemeriksaan Penunjang
 ANALISA DATA

Tgl Data Penunjang Etiologi Masalah

11-5- DS: DM Ketidaksta
2023 ↓ bilan
- Pasien mengatakan Disfungsi Pankreas kadar
sedikit pusing ↓ glukosa
Defisiensi Insulin
DO: ↓
Peningkatan glukosa
- GDA (09-05-2023 pukul dalam darah
13.00) = 479 ↓
Hiperglikemia
↓
Ketidakstabilan
kadar glukosa darah
 DIAGNOSA
KEPERAWATAN

Tanggal
No Diagnosa
perumusan
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah 9 Mei 2023
b.d gangguan toleransi glukosa
darah d.d kadar gula dalam darah
meningkat
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal No Tujuan & kriteria hasil Intervensi

11 Mei 1 Setelah di lakukan asuahan keperawatan Selama Manajemen Hiperglikem
2023 1x24 jam di harapkan kestabilan kadar glukosa 03115)
darah dapat meningkat dengan kriteria hasil Observasi
sebagai berikut : 1. Identifikasi kemun
penyebab hiperglikemia
Kestabilan Kadar Glukosa Darah 2. Monitor kadar glukosa dar
Indikator Skor awal Skor yang 3. Monitor tanda dan
diinginkan hipeglikemia
Lelah lesu 2 (cukup 4 (cukup 4. Monitor intake dan output
meningkat) menurun) Terapeutik
pusing 2 (cukup 4 (cukup 5. Berikan asupan cairan oral
meningkat) menurun) Edukasi
Kadar 2 (cukup 4 (cukup 6. Anjurkan kepatuhan die
glukosa memburuk) membaik) olahraga
dalam 7. Ajarkan pengelolaan d
darah (missal obat oral, monitor
cairan, penggantian karboh
Kolaborasi
Kolaborasi pemberiam in
yakni actrapid 2 x 6 unit
 Tgl Diagnosa Jam Tindakan keperawatan Evaluasi Formatif Nama
Keperawatan dan
TTD
11 Mei 2023 Ketidakstabilan 09.00 Mengidentifikasi kemungkinan penyebab Hiperglikemia kemungkinan Rella
kadar glukosa hiperglikemia disebabkan karena pola hidup yang
darah tidak tepat.
09.05 Memonitor kadar glukosa darah GDA (13.00 WIB) = 479
09.10 Memoonitor tanda dan gejala hipeglikemia Pasien mengatakan tubuhnya lemas
dan lesu, kadar gula darah tinggi
09.15 Mengajarkan pengelolaan diabetes Pasien memahami terkait diet yang
tepat untuk pasien diabetes
09.20 Mengedukasi kepatuhan diet dan olahraga Pasien mampu memahami cara untuk
control gula darah mulai dari diet,
aktivitas fisik, nutrisi serta obat-obatan
09 25 Kolaborasi pemberian actrapid Klien kooperatif

CATATAN PERKEMBANGAN
KEPERAWATAN
No. dx Tgl Jam Evaluasi Nam
keperawatan adan
TTD
Ketidakstabilan 11-05-2023 13.00 S: Rella
kadar glukosa O:
darah A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan semua intervensi