Nama : Diyah Ayu Fatmawati

Nim : 1905018

Prodi : DIII Keperawatan

Tugas Praktikum Keperawatan Paliatif Dosen Pengampu Ns. Emilia Puspitasari

Sugiyanto,M.Kep.Sp.Kep.J

SOAL PENAPISAN PALIATIF

Seorang laki-laki usia 59 th masuk RS dengan diagnosa Gagal jantung (CHF) dan CKD, saat ini klien sudah
menjalani hemodialisa selama 2th. Hasil pemeriksaan saat ini semua aktifitas klien dibantu oleh keluarga, hasil
penglkajian klien selalu tampak murung dan diam. Klien menjalani hemodialisa semingggu 3 kali. Menurut keluarga
klien sering keluar masuk rumah sakit karena sakit yang dialami.

Tabel 1. PENAPISAN PASIEN PALLIATIVE CARE

Kriteria – Silakan membuat skor bila anda akan menetukan pasien dalam kriteria paliatif
1. Penyakit Dasar SKORING
a. Kanker (Metastatis/Rekuren) d. Penyakit Ginjal Kronis
b. PPOK lanjut e. Penyakit Jantung Berat – i.e. CHF, skor 2, Tiap poin
c. Stroke (dengan penurunan severe CAD, CM (LVEF < 25%) total skor 4
fungsional > 50%) f. HIV/AIDS
2. Penyakit Ko Morbiditas Skor 1, poin
a. Penyakit hati Kronis d. Gagal Jantung Kongestif total skor 2
b. Penyakit Ginjal Moderat e. Kondisi/Komplikasi lain
c. PPOK Moderat
3. Status Fungsional Pasien Skor spesifik
Menggunakan Status Performa ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) dibawah ini total skor 3
ECOG Derajat Skala
1 Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti
sebelum ada penyakit Skor 0
2 Terdapat hambatan dalam aktifitas berat tetapi dapat melakukan
pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan kantor yang
ringan,
Skor 0.
2 rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat
melakukan semua aktifitas ,lebih dari 50% jam bangun Skor 1
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas; lebih banyak
waktunya di tempat tidur atau dikursi roda dengan wakti Skor 2
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di tempat
tidur, kondisi berat/cacat. Skor 3
4. Kriteria Lain yang perlu dipertimbangkan Skor 1 untuk tiap kondisi
 Pasien :
a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi
c. Nyeri tidak teratasi lebih dari 24 jam
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh; mual dan muntah)
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian 1
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat/dirawat di rumah sakit (lebih dari 1 kali
/bulan untuk diagnosis yang sama ) 1
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna 1
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan
j. Memiliki prognosis yang jelek
TOTAL Skor
13
PETUNJUK SKORING: TOTAL SKOR = 0-2 Tidak perlu intervensi Paliatif
TOTAL SKOR = 3 Observasi TOTAL SKOR = ≥ 4 Perlu Konsultasi Paliatif
Kesimpulan : Dari pengkajian yang telah dilakukan dapat disimpulkan bahwa pasien sangat perlu
untuk mendapatkan perawatan paliatif karena total skornya lebih dari 3
KUESIONER KUALITAS HIDUP Menurut WHOQOL GROUP (1996)

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan Anda terhadap kualitas hidup, kesehatan
dan hal-hal lain dalam hidup Anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada
Anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut Anda
paling sesuai. Jika Anda tidak yakin tentang jawaban yang akan Anda berikan terhadap
pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang muncul pada benak Anda seringkali
merupakan jawaban yang terbaik.
A. Petunjuk pengisian kuesioner
1. Pilihlah jawaban dibawah ini dengan jujur dan sesuai dengan bapak/ibu
rasakan dalam 2 minggu terakhir.
2. Lingkarilah jawaban yang bapak/ibu pilih.
3. Pilihan jawaban bapak/ibu akan dirahasiakan dan tidak dipublikasikan.
4. Tanyakan kepada peneliti jika ada kesulitan.

N Pertanyaan Sang Buruk Biasa- Baik Sang

o at bia sa at
buru saja bai
1. Bagaimana menurut
anda kualitas hidup 1 2 3 4 5
anda?

N Pertanyaan Sang Tidak Biasa- Memua Sangat

o at memua bia sa s memua
tidak s kan saja kan s kan
2. Seberapa puas anda memuaskan
terhadap kesehatan 1 2 3 4 5
anda?
Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-hal
berikut ini dalam 2 minggu terakhir.
N Pertanyaan Tid Sedikit Dala Sang Dalam
o ak m at jumlah
sam jumla serin berlebi
a h g h an
Seberapa jauh rasa sakit seka sedan
3.
fisik menghalangi Anda 1 2 3 4 5
untuk beraktivitas
sesuai kebutuhan Anda?
4. Seberapa sering Anda
membutuhkan terapi
medis untuk 1 2 3 4 5
menjalankan aktivitas
5. sehari-hari?
Seberapa jauh Anda 1 2 3 4 5
menikmati hidup Anda?
6. Seberapa jauh Anda
merasa hidup Anda 1 2 3 4 5
bermakna?
7. Seberapa baik Anda 1 2 3 4 5
bisa berkonsentrasi?
8. Secara umum, seberapa
aman perasaan Anda 1 2 3 4 5
dalam kehidupan
sehari-hari?

9. Seberapa sehat
lingkungan dimana anda
tinggal (berkaitan dengan 1 2 3 4 5
sarana dan prasarana)?

Pertanyaan berikut adalah tentang bagaimana Anda benar-benar mengalami atau

mampu melakukan hal-hal berikut dalam 2 minggu terakhir.
N Pertanyaan Tid Sedikit Sedang Sering Sepenu
o ak k h nya
sam ali dialami
a
10 Apakah Anda memiliki
. cukup energi untuk 1 2 3 4 5
beraktivitas sehari-hari?
11. Apakah Anda dapat
menerima penampilan 1 2 3 4 5
tubuh Anda?

12 Apakah Anda memiliki

. cukup uang untuk 1 2 3 4 5
memenuhi kebutuhan
Anda?
13 Seberapa jauh Anda
. mendapatkan informasi
yang Anda butuhkan 1 2 3 4 5
dalam kehidupan
sehari-hari?
14 Seberapa sering Anda
. memiliki kesempatan 1 2 3 4 5
untuk bersenang-senang
atau rekreasi?
N Pertanyaan Sang Buruk Biasa- Baik Sang
o at bia sa at
buru saja bai
15 Seberapa baik
. kemampuan Anda 1 2 3 4 5
dalam bergaul?
N Pertanyaan Sangat Tidak Biasa- Memua Sangat
o tidak memua bia sa s memua
memuask s kan saja kan s kan
Seberapa puaskah Anda an
1 2 3 4 5
16
. dengan tidur Anda?
17 Seberapa puaskah Anda
. dengan kemampuan
Anda untuk melakukan 1 2 3 4 5
aktivitas kehidupan Anda
sehari-hari?
18 Seberapa puaskah Anda
. dengan kemampuan 1 2 3 4 5
Anda untuk beraktivitas?
19 Seberapa puaskah Anda 1 2 3 4 5
. terhadap diri Anda?
20 Seberapa puaskah Anda
. dengan hubungan sosial 1 2 3 4 5
Anda atau dengan
orang lain?
21 Seberapa puaskah Anda
. dengan kehidupan 1 2 3 4 5
seksual Anda?

22 Seberapa puaskah Anda

. dengan dukungan yang 1 2 3 4 5
Anda peroleh dari teman
Anda?
23 Seberapa puaskah Anda
. dengan kondisi tempat 1 2 3 4 5
Anda tinggal saat ini?

24 Seberapa puaskah Anda

. dengan akses Anda 1 2 3 4 5
pada pelayanan
kesehatan?
25 Seberapa puaskah Anda
. dengan transportasi 1 2 3 4 5
Anda?
 Pernyataan berikut mengacu pada seberapa sering Anda merasakan atau
mengalami hal-hal berikut dalam 2 minggu terakhir.
No Pertanyaan Sang Baik Biasa- Buruk Sang
. at bia sa at
bai saja buru
26 Seberapa sering Anda
. memiliki perasaan negatif
seperti kesepian, putus 1 2 3 4 5
asa, cemas dan depresi?

RUMUS KUESIONER KUALITAS HIDUP

No Domain Persamaan untuk Menghitung Sk Tranf
. Skor Domain or or
Ra mas
1. Domain (6-Q3) + (6-Q4) + Q10 + Q15 + Q16 ta-
26 i 69
1 + Q17 + Q18
(kesehat (6-3)+(6-2)+4+5+3+3+4= 26
2. Domain Q5 + Q6 + Q7 + Q11 + Q19 + (6-Q26) 23 69
2 4+4+4+4+4+(6-3)= 23
(kesehat
3. Domain Q20 + Q21 + Q22 12 75
3 4+4+4= 12
(hubung
4. Domain 4 Q8 + Q9 + Q12 + Q13 + Q14 + Q23 32 75
(lingkunga + Q24 + Q25
n) 4+4+4+4+4+4+4+4= 32
Jumlah 288
Rata – Rata 72
Kesimpulan : Jadi dari questioner yang telah dikaji dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki
kualitas hidup sedang karena total skornya adalah 72 yang berarti masuk kategori sedang dengan
klasifikasi 60 – 95.

Kemudian dari semua domain pertanyaan dalam kuisioner ini dihitung dan ditotal setelah itu
dikategorikan menjadi sebuah perhitungan yang meliputi. Tinggi : ≥95, Sedang : 60-95,
Rendah :≤60 (WHOQOL-BREF,1996)