Palliative Care Screening Tool

1. Penyakit Dasar SKORING

a. Kanker (Metastatis/Rekuren)
b. COPD lanjut Skor 2, tiap poin
c. Penyakit hati stadium akhir
d. Penyakit ginjal kronis (usia 65, dialisis selama >2 tahun) 2
e. Penyakit jantung berat
f. Penyakit neurologis dengan fungsi yang sangat menurun (stroke,
koma, demensia)
g. Penyakit akut yang membatasi hidup (ARDS, sepsis, MODS)
2. Penyakit penyerta
a. Kanker (primer) Skor 1, tiap poin
b. COPD Moderat
7
c. Sirosis hati
d. Penyakit ginjal modera
e. Gagal jantung kongestif moderat
f. Kondisi/komplikasi lain yang sulit disembuhkan
3. Status Fungsional Pasien
Menggunakan status peforma ECOG (Eastern Cooperative
Oncology Group)
ECOG Derajat Skala Skor
0 Aktif sepenuhnya, mampu melakukan semua
kegiatan tanpa hambatan seperti sebelum ada
penyakit.
1 Dibatasi dalam aktivitas berat tetapi rawat jalan 4
dan mampu melakukan pekerjaan yang sifatnya
ringan atau tidak bergerak contohnya pekerjaan
rumah dan pekerjaan kantor yang ringan,.
2 Rawat jalan dan mampu melakukan semua
perawatan diri tetapi tidak dapat melakukan
 semua aktivitas kerja.
3 Hanya mampu perawatan diri secara terbatas,
lebih banyak waktunya ditempat tidur atau kursi.
4 Benar-benar dinonaktifkan, idak dapat melakukan
perawatan diri apapun.
3. Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan Skor 1 untuk tiap
kondisi

Pasien:
a. Tim / pasien / keluarga membutuhkan bantuan dengan kompleks
pengambilan keputusan dan penentuan perawatan
b. Memiliki tingkat nyeri yang tidak dapat teratasi > 24 jam.

c. Memiliki masalah psikososial atau spiritual yang tidak

terkendali.
d. Sering mengunjungi unit gawat darurat (> 1 bulan untuk
diagnosis yang sama).
e. Masuk ke rumah sakit lebih dari satu kali untuk diagnosis yang
sama dalam 30 hari terakhir.
f. Telah lama dirawat tanpa bukti kemajuan yang bermakna.

g. Telah lama dirawat di ICU tanpa bukti kemajuan. 1

h. Berada dalam pengaturan ICU dengan prognosis yang sia-sia

yang didokumentasikan.
i. Telah lama menginap tanpa bukti kemajuan yang bermakna.

Total skor 14

Petunjuk skoring: Paliatif

Total skor = 0-2 (bukan paliatif)
Total skor = 3 (observasi)
Total skor = ≥4 (paliatif)
 Daftar Pustaka

Wang, S. S. C., dkk. (2019). Validation of A Concise Screening Tool For The
Identification of Palliative Care Needs Among Inpatients: A Prospective Study
in Hospital. Jurnal of The Formosan Medical Association, 118, 883-890.