RSUD BALI MANDARA RM 14Z/RDT/00

Nama :
FORMULIR PENAPISAN
Tanggal Lahir :
PASIEN PERAWATAN PALIATIF Jenis Kelamin : Lk. Pr.
(PALLIATIVE CARE) No. Rekam Medis :

1. Penyakit Dasar Skoring

a. Kanker (metastasis / rekuren) e. Penyakit jantung berat : CHF, Skor 2, tiap poin
b. PPOK lanjut CAD berat, CM (LVEF < 25%)
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50% f. HIV / AIDS
d. Penyakit ginjal kronis g. Kelainan kongenital berat
2. Penyakit Komorbiditas Skor 1, tiap poin
a. Penyakit hati kronis d. Gagal jantung kongestif
b. Penyakit ginjal moderat e. Kondisi / komplikasi lain
c. PPOK moderat
3. Status Fungsional Pasien Skor Spesifik Di
Menggunakan status ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Bawah Ini
Derajat Skala
0 Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan. Skor 0
1 Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi mampu berjalan dan dapat Skor 0
melakukan pekerjaan ringan, seperti pekerjaan rumah dan kantor yang ringan.
2 Dapat berjalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat melakukan semua Skor 1
aktivitas pada lebih dari 50% jam bangun
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih banyak menghabiskan waktunya Skor 2
di tempat tidur atau kursi roda, lebih dari 50% jam bangun
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di tempat tidur, kondisi Skor 3
berat / catat
4. Kriteria Lain Yang Perlu Dipertimbangkan Skor 1 untuk tiap
kondisi

a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif

b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi
c. Nyeri tidak teratasi lebih dari 24 jam
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh : mual dan muntah)
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian
f. Sering berkunjung ke Unit Gawat Darurat / dirawat di rumah sakit (> 1X/bulan untuk
diagnosis yang sama)
g. Lebih dari satu kali didiagnosis yang sama dalam 30 hari
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna
I. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan
Petunjuk Skoring :
Skor total 0-2 (Tidak perlu intervensi paliatif
Skor total = 3 (Observasi)
Skor total ≥ 4 (Perlu Konsul Paliatif)

Mengharapkan bantuan Tim Paliatif dalam hal :(silahkan pilih)

1. Penanganan masalah fisik / bio-psikososial / spiritual (bimbingan rohani).
2. Kebutuhan memfasilitasi home visit oleh Yayasan Kanker Indonesia (bagi pasien penderita kanker dan wilayah
tinggal di Denpasar dan sekitarnya.
3. Kebutuhan untuk pendampingan, baik bagi pasien maupun keluarga (seperti : berita buruk / keputusan medis).
4. Kebutuhan untuk rujuk balik atau rujuk bawah, karena sudah tidak ada tindakan kuratif yang memungkinkan untuk
dilakukan.
5. Dan lain-lain.