Nama : Ny.

Fati*** Bangsal : Aster V

No RM : 01471680 Tanggal : 11/06/2019

PENAPISAN PASIEN PERAWATAN PALIATIF

1. PENYAKIT DASAR SKOR
(Skor 2 untuk tiap diagnosis)
Kanker (metastase/rekuren) 2
PPOK lanjut
Stroke (dengan penurunan fungsional > 50% )
Penyakit Ginjal Kronik
Penyakit Jantung Berat (CHF, CAD berat, CM (LVEF < 25%) 2
HIV/AIDS
Kelainan Kongenital Berat
2. PENYAKIT KOMORBIDITAS SKOR
(Skor 1 Setiap point)
Penyakit Hati Kronis
Penyakit ginjal Moderat
PPOK Moderat
Gagal Jantung Kongestif 2
Kondisi/komplikasi lain
3. Status Fungsional Pasien
SKOR
(Menggunakan status performa ECOG (Eastern Cooperative
(Skor spesifik di bawah ini)
Oncology Group )
Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan sebelum ada
Skor 0
penyakit
Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi mampu berjalan dan dapat
Skor 0
melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan kantor ringan
Dapat berjalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat melakukan
Skor 1
semua aktivitas pada lebih dari 50% jam tidur
Dapat menggunakan diri sendiri secara terbatas, lebih banyak
menghabiskan waktunya di tempat tidur atau di kursi roda, lebih dari 50% Skor 2
jam bangun
Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di tempat tidur,
Skor 3
kondisi berat/cacat
4. Kriteria Lain Yang Perlu Dipertimbangkan SKOR
(Skor 1 untuk tiap kondisi
Tidak akan menjalani pengobatan kuratif
Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi
Nyeri tidak teratasi lebih dari 24 jam
Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh : mual dan muntah)
Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian
Sering berkunjung ke unit gawat darurat/dirawat di rumah sakit (lebih dari
1
1 kali/bulan untuk diagnosis yang sama)
Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1
Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna
Lama rawat panjang ICU tanpa kemajuan
Total skor 10
Petunjuk Skor :
Skor total 0-2 : Tidak perlu intervensi paliatif
Skor total = 3 : Observasi
Skor total > 4 : Perlu intervensi paliati