KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Jl. Komplek BNI 1946 Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN

SKRINING PALIATIF dan HOME CARE

PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK

NO KRITERIA PALIATIF Keterangan SKORING

Penyakit Dasar
a. Kanker (Metastasis/ Rekuren)
b. PPOK lanjut
Skor 2, Tiap
1 c. Stroke (dengan penurunan fungsional >50%)
poin
d. Penyakit ginjal kronis
e. Penyakit Jantung berat –i.e. CHF, severe CAD, CM(LVEF <25%)
f. HIV/ AIDS
Penyakit Ko Morbiditas
a. Penyakit hati kronis
b. Penyakit Ginjal Moderat
2 Skor 1, poin
c. PPOK Moderat
d. Gagal Jantung KOngestif
e. Kondisi/ Komplikasi lain
Status Fungsional Paasien
Menggunakan Status Perfoma ECOG (Eastern Cooperative Oncology
Group)
Derajat Skala
Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti
0 Skor 0
sebelum ada penyakit
Terdapat hambatan dalam aktifitas berat tetapi dapat melakukan
3 1 pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan kantor yang ringan, Skor 0
rawat jalan
Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat
2 Skor 1
melakukan semua aktifitas, lebih dari 50% jam bangun
Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas; lebih banyak
3 Skor 2
waktunya di tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu
Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di
4 Skor 3
tempat tidur, kondisi berat/ cacat
Kriteria Lain yang perlu dipertmbangkan
a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi
c. Nyeri tidak teratasi lebih dari 24 jam
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh; mual dan muntah)
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian Skor 1 untuk
4
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat/ dirawat di rumah sakit (> tiap kondisi
1x/bulan untuk diagnosis yang sama)
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari
h. Memilki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan
j. Memiliki prognosis yang jelek
TOTAL SKOR
Jakarta,
0-2 = Tidak perlu intervensi paliatif
PETUNUJUK
3 = Observasi
SKORING
≥4 = Perlu Konsultasi Paliatif
(…………………………………………)