Tabel 1.

PENAPISAN PASIEN PALLIATIVE CARE

Kriteria – Silahkan membuat skor bila anda akan menetukan pasien dalam kriteria paliatif
1. Penyakit Dasar SKORING
a. Kanker (Metastis/Rekuren) d. Penyakit Ginjal Kronis
b. PPOK lanjutan e. Penyakit Jantaung Berat – i.e. Skor 2, Tiap poin
c. Stroke (dengan penurunan CHF, severe CAD, CM (LVEF < 25%) ____________
fungsional > 50%) f. HIV/AIDS
2. Penyakit Ko Morbiditas Skor 1, poin
a. Penyakit Hati Kronis d. Gagal Jantung Kongestif
b. Penyakit Ginjal Moderat e. Kondisi/Komplikasi lain __________
c. PPOK Moderat
3. Status Fungsional Pasien Skor Spesifik
Mengunakan Status Perpoma ECOG (Eastern Cooperatice Oncology Group) dibawah ini
ECOG Derajat Skala _________
0 Aktif penuh, dapat melakukan kegitana tanpa Skor 0
hambatan seperti sebelum ada penyakit.
1 Terdapat hambatan dalam aktifitas berat tetapi Skor 0
dapat melakukan pekerjaan ringan seperti
pekerjaan rumah dan kantor yang ringan, rawat
jalan.
2 Rawat Jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi Skor 1
tidak dapat melakukan semua aktifitas, lebih
dari 50% jam bangun.
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas; Skor 2
lebih banyak waktunya di tempat tidur atau
dikursi roda dengan waktu.
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian Skor 3
besar waktu di tempat tidur, kondisi
berat/cacat.
4. Kriteria Lain yang perlu dipertimbangkan Skor 1 Untuk tiap Kondisi
Pasien :
a. Tidak akan menjalani perngobatan kuratif _________
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi _________
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam _________
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh; mual dan muntah) _________
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian _________
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat/dirawat di rumah sakit
(lebih dari 1 kali /bulan untuk diagnosis yang sama) _________
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari _________
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna _________
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan _________
J. Memiliki prognosisi yang jelek _________
TOTAL Skor _________
PETUNJUK SKORING: TOTAL SKOR = 0-2 Tidak perlu intervensi Paliatif
TOTAL SKOR = 3 Observasi
TOTAL SKOR > 4: konsultasi ke bagian paliatif