Arsip Rshs PDF

FORMULIR REKAM MEDIS RSUP Dr HASAN SADIKIN BANDUNG
NO Nama Formulir No Formulir

1 tata laksana instalasi onkologi radiasi RM.10.01/15 Rev 02
2 catatan kegiatan instalasi onkologi radiasi RM.10.03/14
3 Lembar Identitas Pasien (onkologi Radiasi) RM.10.04/15 Rev 02
4 Perencanaan radiasi RM.10.07/15 Rev 02
5 perhitungan dosis RM.10.08/15 Rev 01
6 simulator mould room treatment planing system (tps) RM.10.09/15 Rev 02
7 foto area radiasi RM.10.10/14
8 Lembar kontrol selama radiasi RM.10.11/15 Rev 02
9 lembar kontrol pasien pasca radiasi RM.10.12/15 Rev 02
10 surat perjanjian pembayaran keuangan RM.10.13/14
11 pengkajian keperawatan rawat jalan instalasi onkologi radiasi RM.10.14/15 Rev 01
12 tindakan brakhiterapi RM.10.16/14
13 lembar registrasi kanker RM.10.17/14
14 Catatan Asuhan Gizi RM.AGZ.08/14
15 Rekam Medis Anestesi RM.AN.01/15 Rev 04
16 Rekam Medis Sedasi RM.AN.02/15 Rev 01
17 Rekam Medis Anestesi Lokal RM.AN.03/13 Rev 01
18 pemeriksaan pra anestesi RM.AN.04/15 Rev 02
19 Pengkajian Keperawatan Neonatus RM.Askep.03/115 Rev 04
20 Dokumentasi Asuhan Keperawatan Jiwa RM.ASKEP.04.01/15 Rev 02
21 Pengkajian Keperawatan Pasien Pasien Jiwa RM.Askep.04/15 Rev 04
22 Pengkajian Keperawatan Anak RM.Askep.05/14 Rev 04
23 Pengkajian Keperawatan Kebidanan dan Kandungan RM.Askep.07/15 Rev 02
24 Pengkajian Kebidanan TermInasi Kehamlan RM.Askep.08/15
25 Pengkajian Keperawatan Hemodialisa RM.Askep.10/13
26 Pengkajian Keperawatan Pasien Neurology RM.Askep.11/14 Rev 02
27 Pengkajian Keperawatan Pasien Menjelang Akhir Hayat RM.Askep.12/13 Rev 01
28 Pengkajian Keperawatan Pasien Dilakukan Tindakan Radiologi RM.Askep.14/13
29 assesmen lanjut dan monitoring nyeri RM.Askep.21/15 Rev 02
30 Asuhan Keperawatan Psikologi Sosial : Ansietas RM.Askep.26/15 Rev 01
31 Asuhan Keperawatan Defisit Perawatan Diri RM.Askep.27/15 Rev 01
32 Asuhan Keperawatan Nyeri Akut RM.Askep.28/15 Rev 01
33 Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas RM.Askep.29/15 Rev 01
34 Asuhan Keperawatan Hipertemi RM.Askep.30/15 Rev 01
35 Asuhan Keperawatan Konstipasi RM.Askep.31/15 Rev 01
36 Asuhan Keperawatan Intoleransi Aktifitas RM.Askep.32/15 Rev 01
37 Asuhan Keperawatan Ggn Pertukaran Gas RM.Askep.33/15 Rev 01
38 Asuhan Keperawatan Hipotermi RM.Askep.34/15 rev 01
39 Asuhan Keperawatan Mual RM.Askep.35/15 Rev 01
40 Asuhan Keperawatan Kekurangan Volume Cairan RM.Askep.36/15 Rev 01
41 Asuhan Keperawatan Kelebihan Volume Cairan RM.Askep.37/15 Rev 01
42 Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer RM.Askep.38/15 Rev 01
43 Asuhan Keperawatan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan RM.Askep.39/15 Rev 01
44 Asuhan Keperawatan Risiko Kerusakan Integritas Kulit RM.Askep.40/15 Rev 01
45 Asuhan Keperawatan Risiko Ketidakstabilan Gula Darah RM.Askep.41/15 Rev 01
46 Asuhan Keperawatan Risiko Perdarahan RM.Askep.42/15 Rev 01
47 Asuhan Keperawatan Penurunan Curah Jantung RM.Askep.43/15 Rev 01
48 Asuhan Keperawatan Disfungsi Repon Penyapihan Ventilator RM.Askep.44/15 Rev 01
49 Asuhan Keperawatan Gangguan Ventilasi Spontan RM.Askep.45/15 Rev 01
50 Asuhan Keperawatan Konfusi Akut RM.Askep.46/15 Rev 01
51 Asuhan Keperawatan Risiko Aspirasi RM.Askep.47/15 Rev 01
52 Asuhan Keperawatan Risiko Infeksi RM.Askep.48/15 Rev 01
53 Asuhan Keperawatan Risiko Perubahan Suhu Tubuh RM.Askep.49/15 Rev 01
54 Asuhan Keperawatan Personal Hygiene RM.Askep.50/15 Rev 01
55 Asuhan Keperawatan Gangguan Integritas Kulit Rm.Askep.51/15 Rev 01
56 Asuhan Keperawatan Tumbuh Kembang RM.Askep.52/15 Rev 01
57 Asuhan Keperawatan Muskuloskeletal RM.Askep.53/15 Rev 01
58 Asuhan Keperawatan Gangguan Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit RM.Askep.54/15 Rev 01
Pengkajian pasien dengan chest thoraco tube / eksternal ventrikular
59 RM.Askep.55/15
drainage
60 Pengkajian Pasien Dengan Luka RM.Askep.56/15
61 Pengkajian Pasien Dengan Colostomy/Ileostomy/Urostomy/Nefrostomy RM.Askep.57/15
62 Dokumentasi pemberian radiofarmaka smf nuklir RM.Askep.58/15
63 Pengkajian Pasien Dengan Ventilasi Mekanik RM.Askep.59/15
64 Pengkajian Keperawatan rawat Jalan umum RM.Askep.RJ.01/15 Rev 02
65 Pengkajian Keperawatan rawat Jalan dewasa RM.Askep.RJ.02/15
66 pengkajian keperawatan rawat jalan anak RM.Askep.RJ.03/15
67 pengkajian keperawatan rawat jalan terapi rumatan metadona RM.Askep.RJ.04/15
68 pengkajian keperawatan rawat jalan klinik teratai RM.Askep.RJ.05/15
69 Pengkajian keperawatan di ruang diagnostik non invasiv RM.Askep.RJ.06/15
70 pengkajian keperawatan rawat jalan kedokteran nuklir RM.Askep.RJ.07/15
71 pengkajian keperawatan post operasi RM.Askep.RJ.08/15
Pengkajian keperawatan tindakan stress test di ruang diagnostik non
72 RM.Askep.RJ.09/15
invasiv
73 pengkajian kebidanan pada pasien pre terminasi kehamilan RM.Askep.RJ.09/15
74 observasi postnatal pada ibu RM.Askep.RJ.11/15
75 pengkajian bidan pada pasien pre terminasi kehamilan RM.Askep.RJ.12/15
76 Cuti Melahirkan RM.CT.02/15
77 Cuti Sakit RM.CT.03/15
78 General Intensive Care Unit RM.CU.01/13
79 Cardiac Intensive Care Unit (CICU) RM.CU.02/13 Rev 01
80 Neontal Intensive Care (NICU) RM.CU.03/13
81 Pediatric Intensive Care Unit (PICU ) RM.CU.04/13
82 Neurosurgery Critical Care Unit (NCCU) RM.CU.05/13
83 Medical Intermediate Care (MIC) RM.CU.06/15 Rev 01
84 Burn Unit (Unit Luka Bakar) RM.CU.07/13
85 High Care Unit (HCU) Instalasi Kemuning RM.CU.08/13
86 Intermediate Care RM.CU.09/13
87 Ruang Rawat Darurat Jantung dan Intermediate High Care (IHC) RM.CU.10/13
88 High Care Unit (HCU)-Unit Stroke Parahyangan RM.CU.11/13
FORMULIR OBSERVASI DAN EVALUASI HARIAN NEONATAL
89 RM.CU.12/14
INTENSIVE CARE UNIT
LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL DAN
90 PERNYATAAN TINDAKAN DO NOT RESUSITATE ATAU ALLOW RM.DNR./14 Rev 01
NATURAL DEATH
91 Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) RM.DPJP.01/14
92 Surat Pengalihan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) RM.DPJP.02/14
93 Formulir keterangan dokter penanggung jawab pelayanan RM.DPJP.03/15 Rev 01
94 Petunjuk Pasca Endoskopi RM.ENDO.01/15
95 Dokumentasi Dekontaminasi Alat Endoskopi RM.ENDO.02/15
96 Catatan Pengobatan (rawat Inap) RM.FRM.01/14 Rev 03
Formulir Rekonsiliasi Obat Dan Data Obat Pasien Yang Digunakan Saat
97 RM.FRM.02/13
Masuk Rumah Sakit
Catatan Pengobatan IGD (catatan pemberian obat di instalasi gawat
98 RM.FRM.04/15
darurat)
99 Lembar Kendali Regimen Kemoterapi RM.FRM.05/16
100 rekam medis gawat darurat lembar identitas RM.GD.01/15
101 Rekam medis gawat darurat triage RM.GD.02/15
102 Rekam Medis Gawat Darurat di Ruang Tindakan RM.GD.03/15
103 formulir rekam medis gawat darurat dead on arival RM.GD.04/15
104 Resume keluar pasien Gawat darurat RM.GD.05/15
105 pengkajian keperawatan pasien gawat darurat RM.GD.Askep.01/15 Rev 01
106 lembar observasi instalasi gawat darurat RM.GD.Askep.02/15 Rev 01
107 Asuhan Kebidanan Gawat Darurat RM.GD.Askep.03/15 Rev 03
108 data umum pasien dialisis RM.HD.01/14 Rev 01
109 data umum pasien dialisis Rutin RM.HD.02/15 Rev 01
110 asuhan pasien terintegrasi hemodialisa RM.HD.03/15 Rev 01
111 asuhan medis pasien RM.HD.04/15 Rev 02
112 malnutrition inflamaton score RM.HD.05/14 Rev 01
113 Laporan Penggunaan Akses Vaskular AV-Shunt RM.HD.06/15 Rev 01
114 Catatan Laboratorium Instalasi Hemodialisa RM.HD.07/15 Rev 01
115 Laporan Dinas Ruang Hemodialisa RM.HD.08/15 Rev 00
116 LaPORAN Hemodialisis RM.HD.09/15 Rev 01
117 Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran RM.IC.01.01/14 Rev 02
118 Surat Penolakan Tindakan kedokteran RM.IC.01.02/14 Rev 02
119 SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANASTESI RM.IC.02.01/14 Rev 01
120 SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN ANASTESI RM.IC.02.02/14 Rev 01
121 SURAT PERSETUJUAN TRANSFUSI DARAH RM.IC.03.01/14 Rev 02
122 SURAT PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH RM.IC.03.02/14 Rev 02
123 surat persetujuan tindakan kedokteran transplantasi ginjal (resipien) RM.IC.04/15
124 surat persetujuan tindakan kedokteran transplantasi ginjal (donor) RM.IC.05/15
125 surat persetujuan tindakan kedokteran untuk ikut serta dalam penelitian RM.IC.06/15
126 Surat persetujuan tindakan kedokteran radiasi RM.IC.07.01/14 Rev 02
127 surat penolakan tindakan kedokteran radiasi RM.IC.07.02/14 Rev 02
128 Surat persetujuan tindakan kedokteran kemoterapi RM.IC.08.01/15
129 Surat penolakan tindakan kedokteran kemoterapi RM.IC.08.02/15
130 Persetujuan Tindakan Kedokteran Nuklir RM.IC.09.01/15
131 Penolakan Tindakan Kedokteran Nuklir RM.IC.09.02/15
132 assesmen wajib lapor dan rehabilitasi medis RM.IPWL.01/15
133 Lembar Identitas Metadona RM.IPWL.03/15
134 hasil pemeriksaan jenazah RM.JENAZAH.01/15
135 Tindakan Medis SMF Kedokteran Forensik RM.JENAZAH.02/15
136 Permintaan Tindakan Pada Jenazah Infeksius RM.Jenazah.04/15
137 surat keterangan sehat RM.MCU.01/15 Rev 01
138 penandaan area operasi RM.OP.03/14 Rev 01
139 penjadwalan operasi RM.OP.06/15
140 Laporan Tindakan Dengan Anestesi Lokal RM.OP.07/15
141 permintaan pemeriksaan radiologi RM.P.RAD.01/15 Rev 02
lembar anamnesa dan observasi pasien yang menjalani pemeriksaan CT-
142 RM.P.Rad.02/15
Scan, MRI, BNO-IVP
143 Hasil Pemeriksaan Glucose Challenge Test RM.P.Rad.04/15
144 surat pernyataan program terapi rumatan metadona RM.PTRM.01/15
145 Pengkajian awal medis PTRM RM.PTRM.02/15
146 Catatan pengobatan penggunaan metadona harian RM.PTRM.03/15
147 Pengkajian keperawatan Objective opiate withdrawal scale (OOWS) RM.PTRM.04/15
148 Pengkajian keperawatan Subjective opiate withdrawal scale (SOWS) RM.PTRM.05/15

149 Persetujuan Umum (general Consent) RM.PU.01/14 Rev 03
150 Ringkasan Masuk dan Keluar RM.RI.01/13 Rev 01
151 Resume Pasien Keluar (Discharge Summary) RM.RI.02/13 Rev 02
152 Pengkajian Awal Medis Ilmu Penyakit Dalam RM.RI.03.01/13 Rev 01
153 Pengkajian Awal Medis Ilmu Bedah RM.RI.03.02/13 Rev 02
154 Pengkajian Awal Medis Ilmu Kesehatan Anak RM.RI.03.03/13 Rev 02
155 Pengkajian Awal Medis Obstetri RM.RI.03.04/13 Rev 02
156 Pengkajian Awal Medis Ginekologi RM.RI.03.05/13 Rev 02
157 Pengkajian Awal Medis Bedah Saraf RM.RI.03.06/13 Rev 02
158 Pengkajian Awal Medis Ilmu Penyakit Saraf RM.RI.03.07/13 Rev 02
159 Pengkajian Awal Medis Ilmu Kedokteran Jiwa RM.RI.03.08 /13 Rev 01
160 Pengkajian Awal Medis Ilmu THT-KL RM.RI.03.09 /13 Rev 02
161 Pengkajian awal medis onkologi radiasi RM.RI.03.10/15 Rev 02
162 Pengkajian Awal Medis Ilmu Kulit dan Kelamin RM.RI.03.11 /13 Rev 02
163 Pengkajian Awal Medis Bedah Mulut RM.RI.03.12 /13 Rev 01
164 Pengkajian Awal Medis Orthopaedi RM.RI.03.15 /15 Rev 05
165 Pengkajian awal medis Perinatologi (neonatus) RM.RI.03.16/14 Rev 02
166 Humpty Dumpthy (pengkajian ulang risiko jatuh anak) RM.RI.03.JA/14 Rev 02
167 morse (pengkajian ulang risiko jatuh Dewasa) RM.RI.03.JD/14 Rev 02
168 Edmonson (Pengkajian ulang risiko jatuh jiwa) RM.RI.03.JP/14 Rev 02
169 formulir komunikasi serah terima atau laporan pasien (SBAR) RM.RI.03.SBAR/14 Rev 02
170 Pengkajian Awal Keperawatan (umum) RM.RI.04/15 Rev 05
171 Catatan Perkembangan Terintegrasi RM.RI.05/13 Rev 03
172 Formulir Evaluasi Harian RM.RI.06/13 Rev 02
173 Lembar konsul dan lembar jawaban konsul RM.RI.07/13 Rev 01
LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL DAN
174 PERNYATAAN TINDAKAN WITHDRAWING DAN WITH RM.RI.08/15
HOLDING
175 daftar tilik keselamatan operasi instalasi bedah sentral RM.RI.09/15 Rev 02
176 Hasil Pertemuan Klinis RM.RI.10/13 Rev 01
177 Laporan Operasi RM.RI.11/15 Rev 01
178 Partograf RM.RI.12/15 Rev 01
179 combine care plan lanjutan RM.RI.13/15
180 LAPORAN PEMANTAUAN PASIEN DI KAMAR BERSALIN RM.RI.14/15
181 Surat Keterangan Kelahiran RM.RI.15/14 Rev 01
182 berita acara pembatalan operasi RM.RI.17/14
183 instruksi medis non farmakologis RM.RI.19/14
184 penundaan pelayanan kesehatan RM.RI.20/14
185 petunjuk pasca one day surgery (ODS) RM.RI.21/15 Rev 01
186 Pengkajian immunokompromise (kekurangan daya tahan tubuh) RM.RI.22/15
187 Pengkajian keperawatan pasien kemoterapi RM.RI.23/15 Rev 01
188 Lembar Observasi early warning score (ews) RM.RI.24/15
189 PENGKAJIAN NYERI FLACC RM.RI.25/15
190 Pediatri early warni sign (PEWS) RM.RI.26/15
191 Maternity early warning sign (MEWS) RM.RI.27/15
192 Lembar observasi Restrain RM.RI.28/15
193 Survei Infeksi PPIRS RM.RI.30/15 Rev 01
Pemantauan pasien terpasang kateter urin menetap (bundle pencegahan
194 RM.RI.31/15 Rev 01
ISK)
195 pemantauan pasien dengan ventilator (bundle pencegahan VAP) RM.RI.32/15
196 check list pemasangan central venous line RM.RI.33/15
197 Pengkajian keperawatan pasien pre kemoterapi RM.RI.34/15
198 Surat keterangan telah melakukan bimbingan rohani RM.RI.35/14
199 surat permohonan bimbingan rohani RM.RI.36/14
200 Ketersediaan Ruang Rawat Inap RM.RI.37/15
201 Pengkajian Keperawatan Pasien Kemoterapi Anak RM.RI.37/15
202 pengkajian awal medis rawat jalan RM.RJ.01/15 Rev 01
203 Catatan klinis pasien rawat jalan terintegrasi RM.RJ.02/15 Rev 04
204 summary list rawat jalan RM.RJ.03/14 Rev 01
205 identitas pasien rawat jalan RM.RJ.04/15
206 Pemantauan Transfusi Darah RM.TFS.01/14
207 Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga RM.UM.04/15 Rev 03
208 Formulir Transfer Internal RM.UM.05/15 Rev 03
209 Surat Pengantar Rawat Inap RM.UM.06/14 Rev 01
210 Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri RM.UM.07/14
211 Transfer Eksternal RM.UM.08/14
212 Data Pelayanan Kesehatan RM.UM.09/14
213 Surat Keterangan Kematian RM.UM.10/15
214 FORMULIR SERAH TERIMA BARANG MILIK PASIEN RM.UM.11/14
215 Form Pengkajian Pra Kemoterapi (medis) RM.UM.12/14
216 Rujuk balik RM.UM.13/14
217 Lembar Pengkajian Awal Kedokteran Fisik & Rehabilitasi Medik RM.UM.14.01/14
218 Expertise Uji Fungsi Lokomotor RM.UM.14.010/14
219 Expertise Uji Fungsi Pola Jalan RM.UM.14.011/14
220 Expertise Uji Fungsi Kebugaran Kardiorespirasi RM.UM.14.012/14
221 Expertise Uji Fungsi Sensori Persepsi dan Praksis Anak RM.UM.14.013/14
222 Expertise Uji Fungsi Eksekusi RM.UM.14.014/14
223 Expertise Uji Fungsi Berkemih RM.UM.14.015/14
224 Expertise Uji Fungsi Defekasi RM.UM.14.016/14
225 Expertise Uji Fungsi Aktivitas Kehidupan Sehari-hari RM.UM.14.017/14
Expertise Uji Fungsi Kekuatan Otot dan Lingkup Gerak Sendi/
226 RM.UM.14.018/14
Fleksibilitas
227 Expertise uji fungsi komunikasi anak RM.UM.14.019/14
228 Expertise Pengkajian Awal Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik RM.UM.14.02/14
229 Expertise CO Pros UL Below & above elbow RM.UM.14.020/14
230 Expertise CO milwaukee, RM.UM.14.021/14
231 Expertise CO sepatu, orthosis above& below knee, prosthesis lower limb RM.UM.14.022/14
232 Check-out Ortosis Atas Lutut (KAFO, HKAFO, THKAFO) RM.UM.14.023/14
233 Check-out Ortosis Bawah Lutut (AFO & Foot Orthosis) RM.UM.14.024/14
234 Check-out Prostesis Upper Limb Above-Elbow RM.UM.14.025/14
235 Check out M waukee RM.UM.14.026/14
236 Check out Spinal orthosis RM.UM.14.027/14
237 Check out sepatu RM.UM.14.028/14
238 Expertise Check-out Prostesis Lower Limb Transfemoral (Above Knee) RM.UM.14.029/14
239 Expertise Uji Fungsi Komunikasi RM.UM.14.03/14
240 Expertise Check-out Prostesis Lower Limb Transtibial (Below Knee) RM.UM.14.030/14
241 Expertise Muscle Examination RM.UM.14.031/14
242 Uji Fungsi Bladder RM.UM.14.032/14
243 Uji Neurogenic Bowel RM.UM.14.033/14
244 Expertise Uji Fungsi Luhur RM.UM.14.04/14
245 Expertise Uji Fungsi Menelan RM.UM.14.05/14
246 Expertise Uji Fungsi Makan Pada Anak RM.UM.14.06/14
247 Expertise Uji Fungsi Sensori RM.UM.14.07/14
248 Expertise Uji Fungsi Kontrol Postur Anak RM.UM.14.08/14
249 Expertise Uji Fungsi Kontrol Postur Dewasa RM.UM.14.09/14
250 Surat Rujukan RM.UM.15/14
251 Form Petunjuk Perawatan Dirumah RM.UM.16/14
252 edmonton sympton assesmen scale RM.UM.17/15
253 edmonton sympton assesmen graph RM.UM.18/15
254 permintaan pendapat dari dokter lain (second opinion) RM.UM.19/14
255 Daftar tilik keselamatan pasien diluar kamar operasi RM.UM.20/15
256 Assesment lanjutan pasien dengan rasa nyeri RM.UM.21/15
257 surat keterangan penyerahan organ tubuh RM.UM.23/15
258 Assesmen keperawatan pasien paliatif dan end of life RM.UM.25/15 rev 01
259 penapisan pasien palliatif care RM.UM.26/15
260 Surat pengantar alih rawat RM.UM.29/15 Rev 01
261 resep kacamata RM.UM.30/15
262 Keterangan dirawat RM.UM.31/15
263 lembar program kemoterapi (untuk Pasien) RM.UM.32/15
264 surat Jalan Ambulans RM.UM.33/16
265 Surat Pengantara Pulang RM.UM.34/15
266 Lembar Program Kemoterapi Dokumentasi Rawat Jalan RM.UM.35/16
No RM :
TATA LAKSANA Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung INSTALASI ONKOLOGI RADIASI
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawat sebelum tindakan radiasi
Tanggal Mulai
Simulasi :
Checklist Dengan ini petugas menyatakan

No Item yang harus sudah lengkap sebelum radiasi bahwa berkas Rekam Medis yang
(√)
dimaksud:
1. General consent
2. Catatan Kegiatan
3. Lembar identitas pasien
4. Pengkajian awal medis
5. Status lokalis
6. Informed consent
7. Edukasi pasien dan keluarga :
8. Hasil pemeriksaan penunjang TANGGAL :
9. Perencanaan radiasi PETUGAS :
10. Pengkajian awal keperawatan rawat jalan (skor jatuh, VAS & tanda
vital)terisi TTD :
Tanggal mulai Radiasi : ………………………….

Radiasi 1 – 5 kali (diisi oleh Radiografer)
Checklist
No Item yang harus sudah lengkap 1-5 radiasi
(√)
1. Data simulator
Treatment Planning System
2. Moulding PESAWAT
3. Verifikasi sinar (Maksimal 3 kali radiasi) TANGGAL
4. Jaminan kualitas (Maksimal 3 kali radiasi) PETUGAS
5. Laporan kasus TTD
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(…………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Jelas
Keterangan :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
*) Coret Yang tidak perlu
RM.10.01/15 Rev 02
No RM :
CATATAN KEGIATAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung INSTALASI ONKOLOGI RADIASI
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
NO. TINDAKAN TANGGAL PETUGAS KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
*) Coret yang tidak perlu
RM.10.03/14
IDENTITAS PASIEN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung
Telp. (022) 2034953-55
Tanggal pendaftaran :
No. Rekam Medis :
Nama Pasien :
No. KTP :
Tempat Lahir _____________________________ L / P*)
Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Kecamatan : ___________________________ Kelurahan : ____________________________
Kota : ___________________________ Propinsi : ____________________________
Telephone :
Alamat Sementara : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nama Ibu Kandung : ______________________________________________________________________________
Suku : Jawa Sunda Batak Betawi Melayu Tionghoa Makasar
Lain-lain : _______________________________________
Agama : Islam Kristen Khatolik Protestan Hindu Budha
Pendidikan : SD SLTP SMU Akademi Universitas ___________
Status Perkawinan : Kawin Belum kawin Janda Duda _________________________________
Pekerjaan / Profesi : ______________________________________________________________________________
Cara Datang Pasien : Sendiri Diantar Jalan Kursi Roda Tempat Tidur
Rujukan dari : ______________________________________________________________________________
Nama Dokter : ______________________________________________________________________________
Dokter Dokter Puskesmas Rumah Sakit. Rumah Sakit. Praktek

Jenis Rujukan :
Umum Spesialis Pemerintah Swasta Swasta
Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu
2. Lingkari (O) untuk setiap □ sesuai dengan pilihan
RM.10.04/15 Rev 02
No RM :
PERENCANAAN RADIASI Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
SKEMA PENYINARAN Tanggal : ……………………………………..
Lapangan I/II : ……………………………………..
Separasi/kedalaman : ………………………………… Cm
Dosis : …………….. X …………….. cGy
Lapangan III : ……………………………………..
Dosis : …………….. X …………….. cGy
Lapangan IV : ……………………………………..
Dosis : …………….. X …………….. cGy
Indikasi radiasi :
RT Definitif Kemoradiasi Neo Adjuvan Adjuvan Paliatif
Lain-lain ………………………………………………
Teknik Radiasi
Radiasi eksternal : Brakiterapi
LINAC Intrakaviter
Foton : 6 MV 10 MV OVOID
Elektron : …………….. MeV Implantasi
Cobalt Superfisial dengan Leipzig aplikator
Fraksi Konvensional : Dosis : …………………….. cGy /fraksi
Dosis : ……………….. cGy/Fraksi Dosis total : …………….... cGy/……… Fraksi
Dosis Total : …………………………… cGy
Lapangan perkecil setelah dosis …………….cGy
Hiperfraksi
Dosis : ……………….. cGy/Fraksi
Fraksi : ……………………………
Dosis total : ……………. cGy / Fraksi
Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
(……………………………………………….)
Tanda tangan dan nama jelas
RM.10.07/15 Rev 02
No RM :
CATATAN PENYINARAN Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pesawat Instruksi
Lapangan …….. Lapangan …….. Lapangan ……..

……….. x ……… ……….. x ……… ……….. x ………
Dosis maksimal Dosis maksimal Dosis maksimal
…………… cGy …………… cGy …………… cGy
Wedge : ………… Wedge : ………… Wedge : …………
No Tanggal Block : …………. Block : …………. Block : ………….

e- : …………. MeV e- : ………… MeV e- : …………. MeV
Foton : …………. MV Foton : …………. MV Foton : …………. MV
Gantry : …………. Gantry : …………. Gantry : ………….
CR : …………. CR : …………. CR : ………….
Waktu /MU Dosis Waktu/MU Dosis Waktu /MU Dosis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
RM.10.07/15 Rev 02
No RM :
CATATAN PENYINARAN Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pesawat Instruksi
Lapangan …….. Lapangan ……..

……….. x ……… ……….. x ………
Dosis maksimal Dosis maksimal
…………… cGy …………… cGy
Wedge : ………… Wedge : …………
Block : …………. Block : …………. Keterangan
e- : …………. MeV e- : …………. MeV

Foton : …………. MV Foton : …………. MV
Gantry : …………. Gantry : ………….
CR : …………. CR : ………….
Waktu/MU Dosis Waktu/MU Dosis
RM.10.07/15 Rev 02
Catatan :
RM.10.07/15 Rev 02
No RM :
PERHITUNGAN DOSIS Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Catatan :
No Parameter Lap. I Lap. II Lap. III Lap. IV Lap. V
1 Posisi Pasien
2 SAD / SSD
3 SSD (Kedalaman)
4 X (Cm)
5 Y (Cm)
6 Collimator Rotation (CR)
7 Gantry Rotation (GR)
8 Wedge Filter
9 Lead Bloks / Individual
10 Jumlah Fraksinasi / Minggu
11 Dosis Tumor / Hari
12 Dosis Permukaan / Hari
13 Waktu Treatment/MU
Bandung, …………………………. Jam ……..

FISIKA MEDIK
( ……………………………… )
RM.10.08/15 Rev 01
SIMULATOR, MOULD ROOM No RM :
dan Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TREATMENT PLANNING SYSTEM
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
INSTALASI ONKOLOGI RADIASI
SIMULATOR MOULD ROOM TREATMENT PLANNING SYSTEM
Bandung, ……………….. Jam ……… Bandung, ……………….. Jam ……… Bandung, ……………….. Jam ………
Petugas Simulator Petugas Mould Room Petugas treatment planning system
(…………………………………….) (…………………………………….) (…………………………………….)

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
RM.10.09/15 Rev 02
No RM :
FOTO AREA RADIASI Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
FOTO :
ALAT BANTU MOULD ROOM :

Thermoplastic Bantal Ekstensi Bantal
Kepala A B C D E F Bantal Lutut
Kepala dan leher A B C D Ci PA Bantal Biasa
Pelvis
BLOK Bolus Body Fix
Khusus Bolus Keras Breast Board
Standar Bolus Lunak Hand Fix 1 2
RM.10.10/14
No RM :
LEMBAR KONTROL PASIEN SELAMA RADIASI Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
S Tanggal :
KPS :
ACUTE Radiation Morbidity Score
Grade
O 1. Skin
2. Mucose membran
3. Salivary gland
4. Brain
A 5. Eye
6. Lung
7. GI tract
8. Genito Urinary
9. ………………..
P Respons terapi
Pemeriksa
(………………………………………)
S Tanggal :
KPS :
Grade
O 1. Skin
2. Mucose membran
3. Salivary gland
4. Brain
A 5. Eye
6. Lung
7. GI tract
8. Genito Urinary
9. ………………..
P Respons terapi
Pemeriksa
(………………………………………)
S Tanggal :
KPS :
Grade
O 1. Skin
2. Mucose membran
3. Salivary gland
4. Brain
A 5. Eye
6. Lung
7. GI tract
8. Genito Urinary
9. ………………..
P Respons terapi
Pemeriksa
(………………………………………)
KETERANGAN : S = Subjektif, O = Objektif, A = Analisis, P = Planning
RM.10.11/15 Rev 02
No RM :
LEMBAR KONTROL PASIEN SELAMA RADIASI Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
S Tanggal :
KPS :
Grade
O 1. Skin
2. Mucose membran
3. Salivary gland
4. Brain
A 5. Eye
6. Lung
7. GI tract
8. Genito Urinary
9. ………………..
P Respons terapi
Pemeriksa
(………………………………………)
S Tanggal :
KPS :
Grade
O 1. Skin
2. Mucose membran
3. Salivary gland
4. Brain
A 5. Eye
6. Lung
7. GI tract
8. Genito Urinary
9. ………………..
P Respons terapi
Pemeriksa
(………………………………………)
S Tanggal :
KPS :
Grade
O 1. Skin
2. Mucose membran
3. Salivary gland
4. Brain
A 5. Eye
6. Lung
7. GI tract
8. Genito Urinary
9. ………………..
P Respons terapi
Pemeriksa
(………………………………………)
RM.10.11/15 Rev 02
No RM :
LEMBAR KONTROL PASIEN PASCA RADIASI Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
S Tanggal :
KPS :
LATE Radiation Morbidity Score
Grade
O 1. Skin
2. Mucose membran
3. Salivary gland
4. Brain
A 5. Eye
6. Lung
7. GI tract
8. Genito Urinary
9. ………………..
P Respons terapi
Pemeriksa
(………………………………………)
S Tanggal :
KPS :
Grade
O 1. Skin
2. Mucose membran
3. Salivary gland
4. Brain
A 5. Eye
6. Lung
7. GI tract
8. Genito Urinary
9. ………………..
P Respons terapi
Pemeriksa
(………………………………………)
S Tanggal :
KPS :
Grade
O 1. Skin
2. Mucose membran
3. Salivary gland
4. Brain
A 5. Eye
6. Lung
7. GI tract
8. Genito Urinary
9. ………………..
P Respons terapi
Pemeriksa
(………………………………………)
RM.10.12/15 Rev 02
No RM :
LEMBAR KONTROL PASIEN PASCA RADIASI Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
S Tanggal :
KPS :
Grade
O 1. Skin
2. Mucose membran
3. Salivary gland
4. Brain
A 5. Eye
6. Lung
7. GI tract
8. Genito Urinary
9. ………………..
P Respons terapi
Pemeriksa
(………………………………………)
S Tanggal :
KPS :
Grade
O 1. Skin
2. Mucose membran
3. Salivary gland
4. Brain
A 5. Eye
6. Lung
7. GI tract
8. Genito Urinary
9. ………………..
P Respons terapi
Pemeriksa
(………………………………………)
S Tanggal :
KPS :
Grade
O 1. Skin
2. Mucose membran
3. Salivary gland
4. Brain
A 5. Eye
6. Lung
7. GI tract
8. Genito Urinary
9. ………………..
P Respons terapi
Pemeriksa
(………………………………………)
RM.10.12/15 Rev 02
SURAT PERJANJIAN
PEMBAYARAN KEUANGAN
Telp. (022) 2034953-55 INSTALASI ONKOLOGI RADIASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Saya, Penderita :
Nama : …………………………………………………...…………………………..
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………...…………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………… L/P*
Alamat : ……………………………………………………………………….............
: ……………………………………………………………………………….
2. Dan,
Nama : ……………………………………………………………………………….
Hubungan dengan pasien : …………………………………………………...…………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………… L/P*
Alamat : ……………………………………………………………………….............
: ……………………………………………………………………………….
Menyetujui tatacara pembayaran untuk biaya jasa pelayanan dan penyinaran radioterapi pasien Non BPJS dan sanggup
untuk MELUNASI / MENGANGSUR BIAYA SEBANYAK 2X ANGSURAN* :
a. Angsuran I sebesar 50%, yaitu Rp. ……………………………
b. Angsuran II sebesar 50%, yaitu Rp. ……………………………(sebagai pelunasan seminggu setelah angsuran I).
c. Pembayaran angsuran dilakukan di Bagian Keuangan RSHS.
Adapun Tatacara pengembalian selisih jasa pelayanan dapat dikembalikan apabila:
a. Pasien meninggal dalam waktu periode pengobatan radiasi dengan pemberitahuan kurang dari dua minggu pasien
meninggal.
b. Berdasarkan pertimbangan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi sebagai yang merawat dikarenakan alasan-alasan
medis khusus atau diperkirakan akan terjadi efek samping radiasi yang tidak terkendali.
c. Pengembalian uang dilakukan di bagian keuangan rumah sakit berdasarkan surat nota dari dokter yang merawat.
Demikian surat perjanjian ini kami sepakati dengan penuh rasa tanggung jawab
Bandung, ……………………………………………. Jam ……………

Yang menyatakan, Penata Jasa Saksi Saksi
(…………………………) (…………………………) (…………………………) (………………………)

Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas
RM.10.13/14
No RM :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN Nama :
INSTALASI ONKOLOGI - RADIASI
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Dilengkapi pada saat pertama kali pasien masuk poliklinik rawat jalan
Cara bayar Umum :
BPJS
Riwayat Alergi Ya, Sebutkan………………………
:
Tidak
Rujukan dari : Obgin Onkologi Bedah Saraf Hemato Onkologi Orthopaedi
THT Bedah Digestif Lain lain……………….
1. ALASAN KUNJUNGAN : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. PEMERIKSAAN FISIK dan SKRINING :
a. Tanda – tanda vital
Tekanan darah : ….. / ….mmHg Nadi :…………x/mnt Pernafasan :……………..x/mnt Suhu : … ̊C
b. Pemeriksaan Antropometri
Tinggi badan : …………Centimeter Berat badan : ……………Kilogram
c. Skrining Risiko
1) Skrining Nyeri
□ Tidak nyeri □ Nyeri Kronis □ Nyeri Akut

Skala Nyeri : …………….....
Lokasi…………………….
Durasi :…………………….Frekuensi………………
Nyeri hilang, bila :
□ Minum Obat □ Mendengar music
□ Istirahat □ Berubah posisi / tidur
□ Lain – lain, sebutkan :……………………………..
Diberitahukan ke dokter
□ Ya, Jam …………….. □ Tidak
2) Risiko Cedera atau Jatuh
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, Apakah pasien tampak tidak seimbang
(Sempoyong / limbung) ? □ Ya □ Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
□ Ya □ Tidak
Hasil : □ Tidak Beresiko ( tidak ditemukan a atau b ) □ Resiko Tinggi ( a dan b ditemukan )
□ Resiko Rendah ( ditemukan a atau b )
Diberitahukan ke dokter □ Ya, Jam………………… □ Tidak
3) Skrining Gizi
Anak dan Dewasa
Hasil Skrining : Total Skor < 2 Total skor ≥ 2
Tindak Lanjut : Edukasi Rujuk ke ahli gizi
3. LOKASI RADIASI
Kepala Dada Pelvis Kaki
4. TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN
Operasi Kemoterapi Radiasi
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Patologi Anatomi :…………….
CT scan :……………………...
Radiologi :………………………
Laboratorium :………………………
6. STATUS FUNGSIONAL
Mandiri Ketergantungan Total
Bantuan Parsial, sebutkan ………………………………………………………………
TindakLanjut : Edukasi Konsul ke Bagian Rehabilitasi
7. DATA PSIKOSOSIAL
Ekspresi muka : Tenang Cemas Panik
Kemampuan bicara : Baik Tidak dapat berbicara Tidak mau
Koping mekanisme : Menyelesaikan masalah sendiri Selalu dibantu bila ada masalah
Beri tanda √ pada □ pilihan
RM.10.14/15 Rev 01
No RM :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN Nama :
INSTALASI ONKOLOGI - RADIASI
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Dilengkapi pada saat pertama kali pasien masuk poliklinik rawat jalan
8. DATA SPIRITUAL
Agama : Islam Kristen Hindu Budha Lainnya ……………………
Perubahan pola ibadah setelah sakit: Tidak berubah Berubah Bertambah/meningkat
Respon akibat sakit : Menyalahkan Tuhan Cobaan hidup
Tidak bergairah Merasa putus asa
9. PERENCAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KETERANGAN
1 Usia di atas 70 tahun
2 Kesulitan mobilitas gerak
3 Kebutuhan pelayanan medis
4 Kebutuhan pelayanan keperawatan
5 Bantuan dalam kehidupan sehari-hari
Riwayat sering menggunakan fasilitas emergensi, penyakit kronik
6
sepertiasma, alergi dan kasus neuro
Kesimpulan :
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang
10. KEBUTUHAN EDUKASI
Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara :……………………………………………………….………….
Informasi apa yang ingin saudara ketahui : …………………………………………………………………………….
Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : ……………………………………………
11. MASALAH KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI
MASALAH KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
 Gangguan rasa nyaman nyeri  Observasi tingkat nyeri
 Aktual  Relaksasi
 Potensial  Distraksi
 Batasi aktivitas fisik
 Kolaborasi
 Gangguan mobilitas fisik  Batasi aktifitas fisik
 Aktual  Bantu aktifitas
 Potensial  Libatkan keluarga untuk aktifitas di rumah
 Pola napas tidak efektif  Monitor irama pernafasan
 Aktual  Monitor kedalaman nafas
 Potensial  Monitor penggunaan alat bantu nafas
 Mengatur posisi
 Tehnik nafas dalam
 Kolaborasi pemberian O2
 Infeksi  Observasi tanda –tanda infeksi
 Aktual  Tehnik septic aseptic
 Potensial  Rawat luka
 Kolaborasi pemberian antibiotic
 GangguanKeseimbangancairandanelektrolit  Kekuatan nadi perifer
 Aktual  Status dehidrasi
 Potensial  Observasi intake dan output
 Kolaborasi dengan gizi
 Gangguan rasa aman cemas  Kaji perasaan pasien dan keluarga
 Aktual  Bersimpati
 Potensial  Jelaskan tentang kondisi pasien
 Jelaskan tentang rencana perawatan
 Libatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan
 Gangguan integritas kulit  Edukasi
 Aktual
 Potensial
Observasi pasca tindakan Tekanan darah : Nadi :
Pernafasan : Suhu :
Bandung…………….. 20… Jam ......
Perawat yang melakukan pengkajian
(…………………………..………………………)
RM.10.14/15 Rev 01
No RM :
TINDAKAN BRAKHITERAPI Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Tanggal : …………………………. Jam : ………………………….

Fraksinasi Ke : …………………………. Diagnosa : ………………………….
Aplikator : …………………………. Dosis referensi : ………………………….
Operator I : …………………………. TPS : ………………………….
Operator II : …………………………. Operator Pesawat : ………………………….
Pesawat : ………………………….
Anestesi : …………………………. Nama Perawat : ………………………….
Laporan Tindakan
(………………………...)
Tanda tangan dan nama Jelas
Perhatian Khusus :
Pasca Tindakan
RM.10.16/14
No. RM :
(Medrec Number)
LEMBAR REGISTRASI KANKER Nama :
(Name)
Tgl. Lahir : L/P
(Date of birth)
Diisi oleh suster
Tumor registration no. Hospital registration no. Date of registration
- -
Name Sex 1. Male

2. Female
Place of birth
Nation 1. Jawa 5. Makassar
Date of birth - - 2. Sunda 6. Betawi
3. Batak 7. Tionghoa
City of address 4. Padang 8. Other
Diisi oleh dokter

Month of first diagnosis of cancer ICD - O ICD - O
Primary site C . Histological type M .
Month Year
Most valid basic of diagnosis of cancer Treatment at reporting institution Multiple primaries
1. Clinical only 0. No treatment 5. 1 and 4 1. No
2. Lab, X-ray, Endoscopy, Isotopes, Angiography, EEG 1. Surgery 6. 2 and 4 2. Yes
3. Surgery/Autopsy without histology 2. Radiotherapy 7. 1, 2, and 4 3. Doubtful
4. Specific biochemical/Immunology tests 3. 1 and 2 8. Other therapy 4. Unspecified
5. Cytology/Haematology 4. Chemotherapy 9. Unknown
6. Histology of metastases
7. Histology of primary TNM system
8. Autopsy with histology Stage
9. Unknown T N M
Laterality Site(s) of distant metastases Clinical exient of disease before treatment

1. Right 5. Multiple 0. None 5. Brain 1. Insitu 6. Distant metastases
2. Left 8. Not applicable 1. Distant lymph nodes 6. Skin 2. Localized 8. Not applicable
3. Central 9. Unknown 2. Bone 7. Multiple 3. Direct extension 9. Unknown
4. Bilateral 3. Liver 8. Other 4. Regional lymph node involvement
4. Lung and/or pleura 9. Unknown 5. Direct extension with regional lymph nodes involvement
Radiotherapy Surgery Chemotherapy

1. Curative completed 1. Curative completed 1. Pre radiation
2. Curative non completed 2. Curative non completed 2. Durante radiation
3. Adjuvant completed 3. Sandwich 3. Post radiation
4. Adjuvant non completed 8. Not applicable (no surgery) 8. Not applicable (no chemotherapy)
5. Palliative 9. Unknown 9. Unknown
Disease status at discharge from hospital Scoring Acute effect Late effect
1. No evidence of disease (cancer) 0. Skin
2. Disease in regression 1. Mucous membran
3. Disease unchanged 2. Eye
4. Disease in progression 3. Ear
8. Died in hospital 4. Brain / CNS
9. Unknown 5. Rp tract
6. GI tract
Patient status before and after first 7. GU tract
treatment and at anniversaries (Karnofsky score) 8. Extremity
9. Unknown
before after years of follow up
0. Normal activity Month of follow up
1. Symptomatic, fully ambulatory 1. Alive, no evidence of cancer 6. Alive, nothing further specified
2. Symptomatic, in bed < 50% of time 2. Alive, localized tumour 7. No follow up
3. Symptomatic, in bed > 50% of time 3. Alive, direct extension or local involvement 8. Dead
4. 100% bedridden 4. Alive, distant metastases 9. Unknown
5. Dead 5. Alive, subsequent primary discovery or first primary
9. Unknown discovered when previously unknown
RM.10.17/14
Nama :
FORMULIR No. Rekam medis : ......................
RSUP.dr. HASAN SADIKIN Tgl lahir : ........./.......... / ..........
CATATAN ASUHAN GIZI
Jl Pasteur no 38. Bandung
ASESMEN GIZI LANJUT
RIWAYAT KLIEN Umur : ........... th Jenis kelamin : L/ P Etnik/ agama :........... Kemampuan baca :Bisa / tidak
Pekerjaan : .............................. Pendidikan TS / SD /SLP/ SLA/ PT. Peran dalam keluarga : ........................
Keterbatasan fisik : ............ Mobilitas : ...............................................Perokok : ya / tidak / pasif

Riwayat medis/ kesehatan pasien/keluarga : Riwayat Sosial ekonomi
Diagnosa dokter :
RIWAYAT DIET Alergi makanan : ......................... ketiidak sukaan makanan :
Pantangan makanan : .............................. Pengalaman diet/konseling sebelumnya : ada/tidak

Bila ada,........................................................................
ANTROPOMETRI BB saat ini: .............. kg PB/TB : .......cm IMT : Status Gizi :
Riwayat penurunan BB BB biasanya : .......... kg Penurunan BB :......... % dalam ........... mg/ bln
Pengukuran lainnya
BIOKIMIA TERKAIT GIZI : Prosedur :
FISIK KLINIS -GIZI Atropi otot lengan : ada /tidak Hilang lemak subkutan ada/tidak Udem : ada/tidak
Nafsu makan : baik/ tidak Mual : ada/ tidak Muntah : ada/tidak Kembung: ada/ tidak Konstipasi : Ada/ tidak
Diare : ada/ tidak Kulit : Kepala dan mata Gigi geligi :
Gangguan menelan : ada / tidak Gangguan mengunyah : ada / tidak Gangguan mengisap : ada / tidak
Tanda tanda vital
Data lain :
DIAGNOSA GIZI
INTERVENSI GIZI
Tujuan : Target
RENCANA MONITORING EVALUASI GIZI
Tanggal :_________ Jam : ___________ Tanda tangan & nama dietisien : _______________
RM.AGZ.08/14
No RM :
REKAM MEDIS ANESTESI Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Asal Ruangan : …………………………………… Tindakan : ……………………………………

Berat Badan : …………………………………… Operator : ……………………………………
Tinggi Badan : …………………………………… Asisten : ……………………………………
BMI : …………………………………… Dokter Anestesi : ……………………………………
Diagnosis Praoperasi : …………………………………… Perawat Anestesi : ……………………………………
Diagnosis Pascaoperasi : ……………………………………
PENILAIAN PRA INDUKSI
Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya :
Riwayat alergi dan penyakit penyerta :
Pengobatan saat ini :
Kesadaran : Tekanan darah : Nadi : Pernapasan : Suhu :
Dengan udara bebas /O2 …………. Liter per menit Via ………………………..
Pemeriksaan penunjang
Cekcklist persiapan anestesi Persetujuan anestesi Obat-obatan anestesi Tatalaksana jalan napas
Alat monitoring Obat-obatan emergensi Mesin anestesi
ASA 1 2 3 4 5 E**)
Puasa mulai pukul : Tanggal :
Premedikasi : Rute :Oral / intramuskular / intravena*) Jam:
Masuk OK : Insisi : Akhir operasi :
Time Out waktu
Mulai anestesi : Akhir anestesi : Total :
Teknik anestesi Anestesi umum Anestesi regional monitored Anesthesia Care (MAC)
Monitor Jalur Intravena Dan Monitoring Masif Peralatan Lainnya
Nibp Etco2 Jalur ukuran sisi letak Penghangat cairan
Ekg Prekordial IV #1 G Kiri/kanan*) Penghangat darah
Spo2 BIS IVv#2 G Kiri/kanan*) Infusion pump
Temp IV #3 G Kiri/kanan*) Syringe pump
Ibp CVC G Kiri/kanan*) Warm air balnket
Cvc IBP G Kiri/kanan*) Blanket roll
Swan Ganz Swan Ganz G Kiri/kanan*) Kateter foley no:
Posisi pasien selama operasi lengan NGT no :
Supine Semi Flower Sudut < 90
Lithotomi Duduk Bantalan aksilar
Prone Lateral decubitus kiri mata badan
Jack-Knife Lateral decubitus kanan lubrikasi Bantalan punggung
Trendelenberg Bantalan tambahan Bantalan tungkai
Reverse Trendelenberg
PENATALAKSANAAN JALAN NAFAS
Induksi ETT Metode Konfirmasi
Inhalasi Tipe : Ukuran : Direct laryngoscope ETCO2
Intravena Kedalaman : Mandarin/stylet Suara nafas vesikuler bilateral
Preoksigenasi Cuffed ya tidak fiberoptik Pipa sudah di plester
Rapid Sequence Induction Pack ya tidak Tube changer stylet (sliding) Sulit ventilasi
Penekanan Krikoid Pengulangan : Teknik blind Sulit intubasi
Jalan nafas : Sungkup muka Video assisted laryngoscope Lain-lain
Oral LMA ukuran Teknik awake
nasal trakeostomi Sudah terintubasi
ANESTESI REGIONAL
Teknik : Spinal Saddle Block Epidural Kaudal Intravena Blok Perifer
Lokasi tusukan : Analgesia setinggi segmen : Jenis jarum/ukuran :
Anestesi lokal : Konsentrasi : Jumlah :
Obat tambahan : Dosis : Vasokontriktor : Adrenalin non adrenalin
Waktu mulai : Suntikan pada pukul :
Komplikasi :
Hasil : partial block gagal total block
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2.**) Lingkari sesuai dengan pilihan 3. Beri tanda √ pada □ sesuai dengan pilihan
RM.AN.01/15 Rev 04
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
PEMANTAUAN SELAMA ANESTESI
Nilai Total
EKG
oC
Temperatur
Urine Output ml
Blood Loss ml
CVP mmHg
EtCO2
Posisi
Obat-obatan
O2 L/m
Air/N2O
Volatil
Intravena
Infus/Transfusi
Operasi Secio Caesarian Catatan :

Lahir bayi :
Mati Hidup
laki-laki Perempuan
APGAR SCORE
1’: 5’: 10’:
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada □ sesuai dengan pilihan
RM.AN.01/15 Rev 04
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
PEMANTAUAN DI RUANG PEMULIHAN

Tanggal masuk: Jam : Perawat Ruang Pemulihan :
Kesadaran Tanda Vital Suhu
Alert NIBP mmHg Kanul Binasal Simple mask
Verbal Nadi x/menit Mayo SMNR
Pain Respirasi x/menit ETT T-piece
Unresponsive SpO2 % Trakeostomi
15’ 30’ 45’ 60’ 90’ 120’ 180’ 240’ 300’ 360’ 420’ 480’ 540’
Pemantauan Jam
Kesadaran
Tekanan darah sistolik mmHg
Tekanan darah diastolik mmHg
Nadi x/menit
Laju Nafas x/menit
o
Suhu C
SpO2 %
Skor Nyeri
NRM Wong Baker
Diuresis milliter
Drain milliter
Monitoring lain:
Obat-obatan
Cairan / transfusi
milliter
milliter
milliter
milliter
milliter
milliter
milliter
milliter
milliter
milliter
Catatan
RM.AN.01/15 Rev 04
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
KRITERIA PENGELUARAN PASIEN DARI RUANG PEMULIHAN

Pasien rawat inap
Aldrete score Jam

aktivitas 0-1-2
Respirasi 0-1-2
Sirkulasi 0-1-2
Kesadaran 0-1-2
warna 0-1-2
Nilai
Nilai aldrete score 2 1
Aktivitas Menggerakan empat ekstremitas Menggerakan dua ekstremitas
pernafasan Nafas dalam dan batuk Dyspnoe / nafas terbatas

Tekanan darah kurang lebih dari 20 % Tekanan darah antara ± 20-50% dari
sirkulasi
dari pre anestesi sadar penuh pre anestesi
Kesadaran Sadar penuh Dapat dipanggil
SpO2 lebih dari 92 % dengan udara SpO2 lebih dari 92 % dengan tambahan
Saturasi
bebas O2
Pasien Rawat Jalan (ODS)
PADSS Score JAM

Tanda vital 0-1-2
Aktivitas 0-1-2
Mual dan muntah 0-1-2
Nyeri 0-1-2
Perdarahan 0-1-2
Nilai
Nilai PADSS Score 2 1
Tanda vital
Kurang dari 20 % baseline preoperatif 20-40% dari baseline preoperatif
Aktivitas
Seperti sebelum preoperatif Memerlukan bantuan
Mual dan muntah
Minimal dengan obat oral Sedang dengan obat parental
Nyeri
Minimal dengan obat oral Masih merasa nyeri
Perdarahan
Minimal tanpa ganti balutan Sedang dengan ganti balutan 2 kali
INSTRUKSI PASCA ANESTESI
Observasi kesadaran setiap :
Observasi tanda vital/tekanan darah, nadi,pernafasan, suhu) setiap :
Posisi terlentang / miring ke kiri / miring ke kanan / head up 30o :
Pemeriksaan penunjang :
Lain – lain :
Terapi O2 ………….. liter / menit via kanul binasal / simple mask /NRFM Selama :
Puasa selama : Bila timbul mual / muntah, berikan :
Mulai minum jam : Mulai makan jam :
Terapi cairan rumatan :
Transfusi :
Manajemen nyeri :
Obat-obatan Lain :
Pemeriksaan penunjang dan peralatan lainnya :
Keluar ruang pemulihan tanggal ……………………. Jam …….. ICU / High Care Ruangan …………………..
Bandung, …………………. Jam ……
Dokter Anestesi
(…………………………………..)
Tanda tangan dan Nama Jelas
RM.AN.01/15 Rev 04
No RM :
REKAM MEDIK SEDASI Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Diagnosis : ..................................................................................................................................................
Jenis Prosedur : ....................................................... ...........................................................................................
Ruangan : ............................................................. Bagian : .................................................................
Dokter Anestesi : ..................................................
Perawat anestesi : .................................................
A. CEKLIST PERSIAPAN SEDASI

B.
Informed consent Obat-obatan Sedasi Peralatan Resusitasi
Monitoring Obat-obatan Emergensi Suction Aparatus
B. PENILAIAN PRA SEDASI

Jam : ……………………….
Kesadaran : .................... Tekanan Darah : .................mmHg Nadi : .................kali/menit
Pernafasan: ................. kali/menit Suhu : ………… OC
Berat badan : ................Kilogram Tinggi badan : ..............centimeter
Jam mulai puasa : ………………………….
Alergi : Ya : …………………….
Tidak
Penyulit Pra sedasi : …………………………………………………………………………………………
C. MONITORING INTRA SEDASI

Jam
180
SIMBOL 160
Sedasi
X → Mulai
140
← x Akhir
Prosedur
120
o→ Mulai
←o Akhir
100
Tekanan darah
80
∨ NIBP Sistolik
∧ NIBP Diastolik
60
Laju nadi •
Laju napas ο
40
SpO2 x
Satu kotak kecil =

20
interval lima menit
Kesadaran satuan
Skala Ramsay
Obat-obatan
RM.AN.02/15 Rev 01
No RM :
REKAM MEDIK SEDASI Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
D. PEMANTAUAN PASCA SEDASI

Jam :
Kesadaran : Sadar / Belum sadar / Tidur dalam*)
Tanda Vital : Tekanan darah : ………….. mmHg Nadi : ……….. x/menit
Respirasi ; spontan / dibantu Pernafasan : …….. x/mnt
O2 ……. L/mnt, SpO2 : ….. % Skor Nyeri : ………………..
Monitoring
Waktu Kesadaran Tekanan darah Nadi Laju Napas SpO2 Skor Nyeri
Kriteria Modified Aldrete Score Skor 15’ 30’ 1 Jam 2 Jam 3 Jam
Aktivitas Dapat menggerakan 4 ekstremitas 2
Dapat menggerakan 2 ekstremitas 1
Dapat menggerakan 0 ekstremitas 0
Pernapasan Dapat napas dalam dan batuk 2
Dyspnoe atau napas terbatas 1
Apnoe 0
Sirkulasi TD+ 20% dari pre anestesi 2
TD+ 20-50% dari pre anestesi 1
TD+ 50% dari pre anestesi 0
Kesadaran Sadar penuh 2
Dapat dibangunkan bila dipanggil 1
Tidak bereaksi 0
Warna SpO2 > 92% dgn udara bebas 2
SpO2 > 92% dgn tambahan O2 1
SpO2 < 92% dgn tambahan O2 0
Total skor
 Dapat dikeluarkan dari Ruang Pemulihan bila skor > 8
Jam Keluar Ruang Pemulihan :……………………………………………………….
Pindah ke : Ruang Rawat Pulang Lain-lain ……………………………..
E. INSTRUKSI PASCA SEDASI :

 Pemantauan kesadaran,tensi,nadi,respirasi setiap
.......................................................................................................................................................................
 Posisi pasien
……………….….…………………………………………………………………………………………
 Pengelolaan nyeri :
…….……………….…….…………………………………......................................................................
 Penanganan mual muntah :.
…………….................................................................................................................................................
 Lain-lain :
……............................................................................................................................................................
Bandung, ……………………………. Jam …….
Dokter Anestesiologi
(……………………………………)
Tandatangan dan Nama Jelas
RM.AN.02/15 Rev 01
No RM :
MONITORING TINDAKAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung DENGAN ANESTESI LOKAL
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Tempat Tindakan : ................................................................ SMF : ................................................................

Tindakan : Akut / Terencana * )
Operator : …………………………………………
Tanggal Tindakan : ………………………………………… Asisten I : …………………………………………
Jam Tindakan : ………………………………………… Asisten II : …………………………………………
Diagnosis Pra Tindakan : ....................................................... Rencana Tindakan : ..................................................
....................................................... ..................................................
Diagnosis Pasca Tindakan : .................................................... Indikasi Tindakan : ..................................................
.................................................... ..................................................
Tindakan terlaksana : ..................................................
..................................................
A. PRATINDAKAN
Jam : …………...
Kesadaran : ………………….......... Tekanan Darah : ………….. mmHg Berat Badan :………. Kg
Respirasi : …………..…… x/mnt Suhu : ………………. 0C Tinggi Badan :……….. cm
Nadi : ……………...... x/mnt Skala Nyeri : ………………. Puasa : …………….. jam
Alergi: Tidak Ya , …………………………………………………………………………
B. MONITORING INTRAOPERASI
Anestetikum : Pehacaine : ……………...…………. Ampul / cc
Lidocaine : ……………...…………. Ampul / cc
Scandonest 2 % : ……………...…………. Ampul / cc
Scandonest 3 % : ……………...…………. Ampul / cc
………………. : ……………...…………. Ampul / cc
Teknik Anestesi : Blok Perisemental / Intraligamen
Infiltrasi Intrapulpa
Lokasi :
Waktu
Nadi
Respirasi
Tekanan Darah
Suhu
Skala Nyeri
C. PASKA TINDAKAN
Jam : …………...
Kesadaran : ………………….......... Tekanan Darah : ………….. mmHg Nadi : ...................... X/menit
Respirasi : …………..…… x/mnt Skala Nyeri : .........................
Tindak Lanjut Pulang Rawat inap di .......................................................
INSTRUKSI PASCA TINDAKAN :
Bandung, …………………… Jam ……..

OPERATOR
(…………………………………)
Catatan : *) Coret yang tidak perlu
Beri tanda √ pada  sesuai dengan pilihan
RM.AN.03/15 Rev 01
FORMULIR PEMERIKSAAN PRA ANESTESI / SEDASI.
Telp. (022) 2034953-55
Identitas Nomor Rekam Medis:

Nama pasien : Tgl lahir : Usia: thn ……………………………….
Diagnosis :
Rencana tindakan :
Subjective
Riwayat operasi :  Tidak  Ya , bila ya, Hipertensi :  Tidak  Ya,
bila ya Pengobatan yang didapat:
Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………..
Asma :  Tidak  Ya , bila ya, serangan terakhir : Merokok :  Tidak  Ya,
Pengobatan bila ya, ……………………………
Terakhir merokok :
Alergi:  Tidak  Ya , bila ya, Obat : Gastritis :  Tidak  Ya,
Makanan : bila ya Pengobatan yang didapat:
……………………………………………………..
Diabetes:Ya  Tidak Obat yang sedang didapat : Angina :  Ya  Tidak
Bila ya, Pengobatan : Kejang :  Ya  Tidak
Lain-lain :
Objective
Kesadaran GCS E M V Tinggi Badan : Berat Badan :
Tanda vital : Tekanan Darah: Nadi : Respirasi : Suhu : Skor Nyeri :
Jalan napas Mallampati Buka mulut ___ > 3 jari ___ < 3 jari
Gigi ___ komplit ___ goyang ___ gigi palsu
Leher ___ mobile ___ terbatas ___ trauma
Paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas
Lain-lain
Pemeriksaan penunjang Laboratorium :
EKG :
Rontgen :
Lain-lain :
Hasil konsultasi bagian lain :
Asessment
ASA 1 2 3 4 5 E *)
Planning
Setuju / tidak setuju untuk dilakukan tindakan anestesi / sedasi *)
Preoperatif Puasa mulai jam : Premedikasi :
Lain-lain
Intraoperatif Jenis Anestesi : Anestesi Umum / Regional / Kombinasi / Sedasi / MAC *)

Postoperatif Rencana penanganan nyeri :
Perawatan pasca operatif :
Surat Ijin Anestesi  Ya  Tidak
Bandung …………………………. Jam …...
Edukasi  Ya  Tidak Dokter Anestesi
Produk darah bila  Ya  Tidak
diperlukan Bila ya :
(.................................................................. )
*) Lingkari sesuai dengan pilihan
RM.AN.04/15 Rev 02
No RM :
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 1 dari 4
PENGKAJIAN INTERVENSI EVALUASI
A. Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah SP.1 Pasien Pasien mampu:
Setelah …….... pertemuan, pasien mampu:  Identifikasi kemampuan dan aspek positif yang  Mengidentifikasi kemampuan
 Mengidentifikasi kemampuan dan aspek dimiliki pasien dan aspek positif yang
positif yang dimiliki  Bantu pasien menilai kemampuan yang masih dapat dimiliki
 Menilai kemampuan yang dapat digunakan  Menilai kemampuan yang
digunakan
 Memilih kegiatan sesuai dengan kemampuan dapat digunakan
 Bantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih  Memilih kegiatan sesuai
 Melatih kegiatan yang dipilih sesuai dengan
kemampuan sesuai dengan kemampuan dengan kemampuan
 Melakukan kegiatan yang sudah dilatih sesuai  Latih pasien sesuai kemampuan yang dipilih  Melatih kegiatan yang dipilih
jadwal  Berikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan sesuai dengan kemampuan
pasien  Melakukan kegiatan yang
Setelah …….... pertemuan, keluarga mampu:  Anjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan sudah dilatih sesuai jadwal
 Membantu pasien mengidentifikasi
harian
kemampuan yang dimiliki Keluarga mampu:
 Memfasilitasi pelaksanaan kemampuan yang  Membantu pasien
masih dimiliki pasien SP. 2 Pasien mengidentifikasi kemampuan
 Memotivasi pasien untuk melakukan kegiatan  Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien yang dimiliki
yang sudah dilatih dan memberikan pujian atas  Latih kemampuan kedua  Memfasilitasi pelaksanaan
keberhasilannya  Anjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan kemampuan yang masih
 Menilai perkembangan perubahan kemampuan harian dimiliki pasien
pasien  Memotivasi pasien untuk
melakukan kegiatan yang
SP.1 Keluarga
sudah dilatih dan memberikan
 Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam
pujian atas keberhasilannya
merawat pasien  Menilai perkembangan
 Jelaskan pengertian tanda dan gejala harga diri perubahan kemampuan pasien
rendah yang dialami pasien beserta proses terjadinya
 Jelaskan cara-cara merawat pasien harga diri rendah
SP.2 Keluarga
 Latih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien
harga diri rendah
 Latih keluarga melakukan cara merawat langsung
pada pasien harga diri rendah
SP. 3 Keluarga
 Bantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah
termasuk minum obat (perencanaan pulang)
 Jelaskan tindakan tindak lanjut pasien setelah pulang
B. Isolasi Sosial SP.1 Pasien Pasien mampu:

Setelah …….... pertemuan, pasien mampu  Identifikasi penyebab Isolasi Sosial  Membina hubungan saling
 Membina hubungan saling percaya  Diskusikan dengan pasien tentang manfaat percaya
 Menyadari penyebab Isolasi Sosial berinteraksi dengan orang lain  Menyadari penyebab Isolasi
 Berinteraksi dengan orang lain  Diskusikan dengan pasien tentang kerugian tidak Sosial
berinteraksi dengan orang lain  Berinteraksi dengan orang
Setelah …….... pertemuan, keluarga mampu:  Ajarkan pasien cara berkenalan dengan seseorang lain
 Merawat pasien isolasi sosial  Anjurkan pasien memasukan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan orang lain dalam Keluarga mampu:
kegiatan harian  Merawat pasien isolasi sosial
SP. 2 Pasien
 Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
 Berikan kesempatan kepada pasien mempraktekan
cara berkenalan dengan 1 orang
 Bantu pasien memasukan kegiatan bercakap-cakap
dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan harian
SP. 3 Keluarga
 Berikan kesempatan kepada pasien berkenalan
dengan 2 orang atau lebih
 Anjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan
harian
Catatan : *Coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap □ pilihan
RM.Askep.04.01/15 Rev 02
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 2 dari 4
C. Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi SP. 1 Pasien Pasien mampu:
…………………  Identifikasi jenis, isi, waktu, frekuensi, situasi yang  Mengenali halusinasi yang
Setelah …….... pertemuan, pasien mampu: menimbulkan, dan respon pasien terhadap halusinasi dialaminya
 Mengenali halusinasi yang dialaminya  Ajarkan pasien menghardik halusinasi  Mengontrol halusinasinya
 Mengontrol halusinasinya  Anjurkan pasien memasukan cara menghardik  Mengikuti program
 Mengikuti program pengobatan secara optimal halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pengobatan secara optimal
SP. 2 Pasien
Setelah …….... pertemuan, keluarga mampu:  Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien Keluarga mampu:
 Terlibat dalam perawatan pasien, baik di  Latih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara  Terlibat dalam perawatan
rumah sakit maupun di rumah bercakap-cakap dengan orang lain pasien, baik di rumah sakit
 Menjadi sistem pendukung yang efektif untuk  Anjurkan pasien memasukan kegiatan bercakap- maupun di rumah
pasien cakap dengan orang lain dalam jadwal kegiatan  Menjadi sistem pendukung
harian yang efektif untuk pasien
SP. 3 Pasien
 Latih pasien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (yang biasa dilakukan pasien di
rumah)
 Anjurkan pasien memasukan kegiatan kebiasaan di
rumah ke dalam jadwal kegiatan harian
SP. 4 Pasien
 Berikan pendidikan kesehatan mengenai penggunaan
obat secara teratur
 Anjurkan pasien memasukan penggunaan obat secara
teratur ke dalam jadwal kegiatan harian
SP. 1 Keluarga
merawat pasien
 Jelaskan pengertian tanda dan gejala halusinasi, jenis
dan proses terjadi halusinasi yang dialami pasien
 Jelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi
SP.2 Keluarga
dengan halusinasi
pada pasien halusinasi
SP. 3 Keluarga
D. Resiko Perilaku Kekerasan/ Perilaku SP. 1 Pasien Pasien mampu:
Kekerasan  Identifikasi penyebab, tanda dan gejala, perilaku  Mengidentifikasi penyebab
Setelah …….... pertemuan, pasien mampu: kekerasan yang dilakukan, dan akibatnya. dan tanda-tanda perilaku
 Mengidentifikasi penyebab dan tanda-tanda  Jelaskan cara mengendalikan perilaku kekerasan kekerasan
perilaku kekerasan  Latih pasien mengendalikan perilaku kekerasan  Menyebutkan jenis dan
 Menyebutkan jenis dan akibat dari perilaku dengan cara fisik 1 akibat dari perilaku
kekerasan yang dilakukannya  Anjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan kekerasan yang
 Menyebutkan cara mencegah atau harian dilakukannya
mengendalikan perilaku kekerasan SP. 2 Pasien  Menyebutkan cara
 Mencegah atau mengendalikan perilaku  Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien mencegah atau
kekerasan secara fisik, spiritual, sosial, dan  Latih pasien mengendalikan perilaku kekerasan mengendalikan perilaku
dengan terapi psikofarmaka dengan cara fisik 2 kekerasan
 Anjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan  Mencegah atau
Setelah …….... pertemuan, keluarga mampu: harian mengendalikan perilaku
 Merawat pasien dengan perilaku kekerasan di SP. 3 Pasien kekerasan secara fisik,
rumah  Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien spiritual, sosial, dan dengan
 Latih pasien mengendalikan perilaku kekerasan terapi psikofarmaka
dengan cara verbal
 Anjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan Keluarga mampu:
harian Merawat pasien dengan perilaku
SP. 4 Pasien kekerasan di rumah
 Latih pasien mengendalikan perilaku kekerasan
dengan cara spiritual
harian
SP. 5 Pasien
 Jelaskan cara mengendalikan perilaku kekerasan
dengan minum obat
harian
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 3 dari 4
SP. 1 Keluarga
merawat pasien
 Jelaskan pengertian tanda dan gejala serta proses
terjadinya perilaku kekerasan
 Jelaskan cara-cara merawat pasien perilaku
kekerasan
SP.2 Keluarga
dengan perilaku kekerasan
pada pasien perilaku kekerasan
SP. 3 Keluarga
E. Gangguan Proses Pikir: Waham ……….. SP. 1 Pasien Pasien mampu:
Setelah …….... pertemuan, pasien mampu:  Bantu orientasi realita  Berorientasi pada realitas
 Berorientasi pada realitas secara bertahap  Diskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi secara bertahap
 Memenuhi kebutuhan dasar  Bantu pasien memenuhi kebutuhannya  Memenuhi kebutuhan dasar
 Berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan  Anjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan  Berinteraksi dengan orang
 Menggunakan obat dengan prinsip 5 benar harian lain dan lingkungan
SP. 2 Pasien  Menggunakan obat dengan
Setelah …….... pertemuan, keluarga mampu:  Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien prinsip 5 benar
 Mengidentifikasi waham pasien  Diskusikan tentang kemampuan yang dimiliki
 Memfasilitasi pasien untuk memenuhi  Latih kemampuan yang dimiliki Keluarga mampu:
kebutuhan yang dipenuhi oleh wahamnya SP. 3 Pasien  Mengidentifikasi waham
Mempertahankan program pengobatan pasien secara  Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien pasien
optimal  Berikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan  Memfasilitasi pasien untuk
obat secara teratur memenuhi kebutuhan yang
 Anjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan dipenuhi oleh wahamnya
harian  Mempertahankan program
SP. 1 Keluarga pengobatan pasien secara
 Diskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam optimal
merawat pasien
 Jelaskan pengertian tanda dan gejala waham, jenis
waham yang dialami pasien beserta proses terjadinya
 Jelaskan cara-cara merawat pasien waham
SP.2 Keluarga
dengan waham
pada pasien waham
SP. 3 Keluarga
F. Defisit Perawatan Diri SP. 1 Pasien Pasien mampu:
Setelah …….... pertemuan, pasien mampu:  Jelaskan pentingnya kebersihan diri  Melakukan kebersihan diri
 Melakukan kebersihan diri secara mandiri  Jelaskan cara menjaga kebersihan diri secara mandiri
 Berhias dengan baik  Bantu pasien mempraktekan cara menjaga  Berhias dengan baik
 Makan dengan baik kebersihan diri  Makan dengan baik
 Eliminasi secara mandiri  Anjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan  Eliminasi secara mandiri
harian
Setelah …….... pertemuan, keluarga mampu: SP. 2 Pasien Keluarga mampu:
 Merawat anggota keluarga yang mengalami  Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien  Merawat anggota keluarga
masalah defisit perawatan diri  Jelaskan cara makan yang baik yang mengalami masalah
 Bantu pasien mempraktekan cara makan yang baik defisit perawatan diri
harian
SP. 3 Pasien
 Jelaskan cara eliminasi yang baik
 Bantu pasien mempraktekan cara eliminasi yang baik
harian
SP. 4 Pasien
 Jelaskan cara berhias yang baik
 Bantu pasien mempraktekan cara berhias yang baik
harian
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 4 dari 4
SP. 1 Keluarga
merawat pasien
 Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, jenis, dan
proses terjadinya defisit perawatan diri
 Jelaskan cara-cara merawat pasien defisit perawatan
diri
SP.2 Keluarga
dengan defisit perawatan diri
pada pasien defisit perawatan diri
SP. 3 Keluarga
G. Resiko Bunuh Diri SP. 1 Pasien
Setelah …….... pertemuan, pasien mampu:  Identifikasi benda-benda yang dapat membahayakan
 Menghargai diri sebagai individu yang pasien
berharga  Amankan benda-benda yang dapat membahayakan
 Mengendalikan dorongan bunuh diri pasien
 Lakukan kontrak terapi
Setelah …….... pertemuan, keluarga mampu:  Ajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri
 Berperan serta melindungi anggota keluarga  Latih cara mengendalikan dorongan bunuh diri
yang mengancam atau mencoba bunuh diri SP. 2 Pasien
 Identifikasi aspek positif pasien
 Dorong pasien untuk berpikir positif terhadap diri
 Dorong pasien untuk menghargai diri sebagai
individu yang berharga
SP. 3 Pasien
 Identifikasi pola koping yang biasa diterapkan pasien
 Nilai pola koping yang biasa dilakukan
 Identifikasi pola koping yang konstruktif Pasien mampu:
 Dorong pasien memilih pola koping yang konstruktif  Menghargai diri sebagai
 Anjurkan pasien menerapkan pola koping yang individu yang berharga
konstruktif  Mengendalikan dorongan
dalam kegiatan harian bunuh diri
SP. 4 Pasien
 Buat rencana masa depan yang realistis bersama Keluarga mampu:
pasien  Berperan serta melindungi
 Identifiaksi cara mencapai rencana masa depan yang anggota keluarga yang
realistis mengancam atau mencoba
 Beri dorongan pasien melakukan kegiatan dalam bunuh diri
rangka meraih masa depan yang realistis
SP. 1 Keluarga
merawat pasien
 Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, jenis, dan
proses terjadinya bunuh diri
 Jelaskan cara-cara merawat pasien resiko bunuh diri
SP.2 Keluarga
dengan resiko bunuh diri
pada pasien resiko bunuh diri
SP. 3 Keluarga
Bandung, ……………………………….. Jam ………….
Perawat yang mengkaji
(………………………………………………)
Tandatangan dan Nama jelas
No RM :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA Nama :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam setelah pasien masuk rawat inap Halaman 1 dari 6
Tanggal Pengkajian : ................................................... Jam Pengkajian : ..........................................................
A. DATA PASIEN
Agama : ................................................... Pendidikan Terakhir : ……………………………...…
Pekerjaan : .................................................... Cara Bayar : ………………………………...
Diagnosis medis : ……………………………….......................................................................................…….
B. KEADAAN UMUM
1. Tanda Vital : Nadi : ………… x/menit, Tekanan darah : ………………….mmHg
Pernafasan : ………… x/menit Suhu : ………………….o C
Nyeri : Ya Tidak
Kesadaran : Komposmentis Sopporous Letargik Semikoma Somnolent Koma
GCS : E........M...........V........
Pasien sadar (Numeric Rating Scale) Skor Nyeri :
Tidak sadar (Face Scale) Skor Nyeri :

Pasien tersedasi (Lanjut ke formulir CCPOT)
C. KELUHAN UTAMA /ALASAN MASUK RUMAH SAKIT:
Sering marah-marah Mengamuk melamun terus mencoba bunuh diri
lain-lain ......................................
D. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI :
1. Perubahan perilaku
Banyak diam/tidak mau bicara Marah-marah tanpa alasan yang jelas
Bicara sendiri Tidak mau makan Mengamuk
2. Pernah mengalami kelainan jiwa dimasa lalu
Ya Tidak
3. Pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
4. Penganiayaan :
Ya, Usia…..tahun, secara : Fisik Emosional Seksual Pelaku Korban Saksi
Tidak
5. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Tidak Ya, Hubungan keluarga………………………. Gejala : …………………………………………….
6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : …………………………………………………………………
7. Riwayat Bunuh diri : Ide bunuh diri, Jelaskan ......………………………………………………………………..
Percobaan bunuh diri, Jelaskan …………………………………………………………….
Tidak ada
E. RIWAYAT KESEHATAN SAAT DULU :
a. Riwayat Kesehatan : Pernah dirawat di RS Ya, penyakit : ……………………….
Tidak
Riwayat alergi Ya, sebutkan : ……………………….
Tidak
Riwayat pemakaian obat Ya, sebutkan : ………………………
Tidak
b. Riwayat penyakit penyerta: Diabetes Hipertensi Kolesterol Hepatitis
Jantung Kanker Genetik TBC
Tidak ada
F. PENGKAJIAN SISTEM
PENGKAJIAN
- Obstruksi saluran napas atas : ada tidak
- Sesak nafas (dyspnea) : ada tidak
SISTEM RESPIRASI
DAN OKSIGENASI
- Pemakaian alat bantu nafas: Binasal Canule/ Simple Mask/ Rebreathing Mask/ Non Rebreathing Mask/
Endotrachea Tube/ Trachea Canule/ ventilator*)
Oksigen ...... lpm (jika menggunakan ventilator, lanjutkan ke chart ventilator)
- Batuk : tidak ada - Sputum : tidak ada, warna : ...................
- Bunyi nafas : normal abnormal : (Wheezing/ Rales/Ronchi)*
- Thorax : simetris tidak - Krepitasi : tidak ya, area :........................
- CTT : tidak ya, (lanjutkan ke chart Chest Thorax Tube)
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri Tanda √ pada  Sesuai dengan pilihan
RM.Askep.04/15 Rev 04
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
- Nadi : ........ X/mnt ( Reguler/Irreguler * )
SISTEM KARDIOVASKULER
- Konjungtiva : pucat merah muda

- Riwayat pemasangan alat : tidak ada , (pace maker /ring*)
- Kulit : pucat cyanosis hiperemis ekimosis
- Temperatur : hangat dingin diaphoresis (berkeringat)
- Bunyi jantung : normal abnormal (Murmur/ Gallop/ ...............)
- Ekstremitas : CRT...... detik
- Terpasang Nichiban/TR band : Tidak Ya, Area : ..................
- Edema : tidak ada, area .............................................................derajat 1/2/3/4*
- Makan : Frekuensi : .................x/hari, jumlah ....................porsi
- Mual : tidak ya - Muntah : tidak ya, warna......................
- BAB : ............x/hari, warna: .......................konsistensi:.........................
SISTEM GASTROINTESTIAL
- Sklera : ikterik tidak

- Mulut & pharyng:
Mukosa : lembab kering lesi nodul
Lidah : warna :.................. , ulkus ada tidak
- Refleks menelan : Dapat Tidak
- Refleks mengunyah : Dapat Tidak
- Alat bantu : Tidak Ya, (NGT/OGT*)
- Abdomen : bising usus ......x/mnt, bentuk : Kembung Datar
- Stoma : Tidak Ya , (lanjutkan ke pengkajian stoma)
- Drain : Tidak Ya, (Silicon/T-Tube/Penrose*)
- Fraktur : tidak ada (lanjutkan ke chart muskuloskeletal)
SKELET
MUSKU
LO
-
AL
Mobilitas : mandiri dibantu, alat bantu : ............................
- Kesulitan bicara : Tidak Ada

NEURO
- Kelemahan alat gerak : Tidak Ada, (lanjut ke pengkajian persyarafan)

LOGI
- Terpasang EVD : Tidak Ya, (lanjut ke pengkajian External Ventricular Drainage)
- Perubahan pola bak : Tidak Ya , (tidak lampias, sensasi terbakar saat miksi, penurunan pancaran urine*)
SISTEM URO-
- Frekuensi BAK : ......... x/hari; warna urine : .................................

GENITAL
- Alat bantu : Tidak Ya, (Dower Kateter/Kondom kateter*)

- Stoma : Tidak Ya, (urostomy/nefrostomy/cystostomy*)(lanjutkan ke pengkajian stoma)
- Luka : Tidak Ada (lanjut ke pengkajian & perkembangan luka)

INTEGUMEN
- Benjolan : Tidak Ya, (gunakan gambar untuk menunjukkan lokasi luka/benjolan)

SISTEM
- Suhu : Hangat Dingin Panas
- Aktifitas sehari-hari : mandiri dibantu

GIE
HY
NE
- Penampilan : bersih kotor

- Ekpresi Wajah Cerah Tenang Murung Cemas
PSIKOSOIAL
Ketakutan Panik
- Kemampuan Bicara : Baik Tidak Dapat berbicara Tidak Mau Kontak Mata
- Koping mekanisme : Menyelesaikan Masalah sendiri Selalu dibantu bila ada masalah
- Agama : Islam Kristen Hindu Budha Lainnya ....................

- Perubahan pola ibadah setelah sakit : Berhenti Tidak berubah Bertambah/meningkat
SPIRITUAL
- Respon akibat sakit : Cobaan hidup Menyalahkan Tuhan Tidak bergairah Merasa putus asa
- Tanggapan terhadap diri setelah sakit : Merasa tidak berguna Ketidakberdayaan
- Dukungan dari lingkungan : Sangat mendukung tidak ada dukungan
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
G. PENGKAJIAN RISIKO
PENGKAJIAN
NO. Risiko Skala Skor
1 Usia:
 < 50 tahun 8
 50-79 tahun 10
 ≥ 80 tahun 26
2 Status mental:
 Waspada/orientasi yang baik terhadap waktu -4
 Agitasi/anxietas 12
 Confuse secara intermiten 13
 Confuse/disorientasi 14
3 Eliminasi:
 Tidak tergantung pada pengaturan usus/kandung kemih 8
 Kateter/ostomi 12

SKRINING RISIKO JATUH (MORSE FALLS SCALE)
Eliminasi dengan bantuan 10

 Eliminasi terganggu (inkontinensia, nokturia, frekuensi) 12
 Inkontinensia tetapi dapat bebas berjalan 12
4 Penggunaan obat-obatan:
 Tidak ada 10
 Obat jantung 10
 Obat psikotropik (benzodiazepine dan antidepresan) 8
ATAU
 Penggunaan obat-obatan meningkat dan/atau PRN
(kejiwaan, rasa nyeri) obat-obatan diterima dalam 24 jam
terakhir 12
5 Diagnosis:
 Gangguan bipolar/skizoafektif 10
 Penyalahgunaan substansi/alkohol 8
 Gangguan depresif mayor 10
 Demensia/delirium 12
6 Ambulasi (berjalan)/keseimbangan:
 Tidak bergantung/gaya jalan kokoh/imobil 7
 Penggunaan alat bantu (tongkat, walker) 8
 Vertigo/hipotensi ortostatik/Lemah 10
 Gaya jalan tidak kokoh/ membutuhkan bantuan dan 8
menyadari kemamuan
 Gaya jalan tidak kokoh tetapi lupa akan keterbatasan 15
7 Nutrisi:
 Makanan atau minuman yang masuk dalam 24 jam 12
terakhir sangat sedikit
 Nafsu makan normal 0
8 Gangguan tidur:
 Tidak ada gangguan tidur 8
 Ada gangguan tidur (dilaporkan pasien, keluarga atau 12
staf)
9 Riwayat Jatuh:
 Tidak ada riwayat jatuh 8
 Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 14
Total
Kesimpulan : Berisiko Jatuh > 90 Tidak Berisiko Jatuh < 90
 Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko
1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI- SENSORI Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan ringan Tidak ada
penuh keterbatasan
KELEMBABAN Lembab terus Sangat lembab Kadang- kadang Tidak ada
SKRINING RISIKO
menerus lembab lembab

AKTIVITAS Di tempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan
berjalan
DEKUBITUS
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan sangat Keterbatasan ringan Tidak ada

bergerak terbatas keterbatasan
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi bermasalah Tidak ada masalah
TOTAL SCORE
Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi 10-12 = risiko tinggi
13-14 = risiko sedang 15-18 = berisiko
19> = risiko rendah/tidak berisiko
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko
Catatan :
1) *) Coret yang tidak perlu
2) Beri tanda √ pada □ pilihan
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
PENGKAJIAN
No Parameter Nilai Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan ?
 Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir) 0
 Tidak yakin (tanyakan apakah baju/ celana terasa longgar) 2
 Ya, berapa penurunan berat badan tersebut ?
o 1 -5 kg 1
o 6 – 10 kg 2
o 11 – 15 kg 3
o > 15
SKRINING NUTIRSI
kg 4
o Tidak yakin 2
Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun** ? ( misalnya
2
asupan makan hanya ¾ dari biasanya)
 Tidak 0
 Ya 1
3 Sakit Berat ***)
 Tidak 0
 Ya 2
Total Skor
Kesimpulan dan tindak lanjut:
 Total skor ≥ 2 , rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi
 Total skor < 2, skirining ulang 7 hari
Keterangan :
 Total skor ≥ 2 : risiko malnutrisi
 * Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi.
 **Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan
 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat atau obes dapat berisiko terjadinya malnutrisi
 *** Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif,
tumor intrabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau
kondisi sakit berat lain.
MANDIRI KETERGANTUNGAN
(1 POIN) (POIN 0) SKOR
AKTIFITAS Tidak perlu supervise, arahan atau Memerlukan supervise, arahan, bantuan
bantuan personal personal atau asuhan penuh
 Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi pada lebih dari 1 bagian tubuh
MANDI  Memerlukan bantuan hanya pada satu bagian  Bantuan saat masuk dan keluar kamar mandi atau
tubuh misal : punggung, area genital atau shower
ekstremitas yang terkena
 Mandi dilakukan oleh orang lain
 Dapat mengambil pakaian dari lemari baju dan  Perlu bantuan memakai baju sendiri
laci
 Perlu bantuan dipakaikan baju secara komplit

MEMAKAI BAJU
Memakai baju dan pakaian lain secara lengkap
 Memerlukan bantuan mengikat tali sepatu
STATUS FUNGSIONAL
 Dapat pergi ke kamar kecil  Perlu bantuan penuh untuk berpindah ke toilet
 Dapat naik dan turun dari toilet  Dapat membersihkan diri
TOILETING
 Dapat merapihkan baju  Memerlukan pispot atau popok
 Dapat membersihkan area genital tanpa
dibantu
BERPINDAH  Dapat berpindah dari dan ke tempat tidur atau  Memerlukan bantuan berpindah dari tempat tidur
kursi tanpa bantuan atau kursi
TEMPAT
 Memerlukan bantuan berpindah secara penuh
KONTINENSIA
 Dapat mengendalikan dan menahan rasa ingin  Inkontensia BAK atau BAK sebagian atau total
buang air kecil (BAK) dan buang air besar
(BAB)
 Dapat mengambil makanan dari piring ke  Memerlukan bantuan sebagain atau total saat proses
mulut tanpa bantuan makan
MAKAN
 Persiapan makan dapat dilakukan oleh orang  Memerlukan metode prenteral
lain
TOTAL SKOR
Keterangan : * Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
Total skor : 6 = pasien mandiri
4 = pasien ketergantungan sedang
0 = pasien sangat tergantung
Catatan :
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
H. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Rapih Anggota Badan KotorTidak rapi Menggunakan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasa
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Apatis
Inkoheren Koheren Membisu Lambat
Tidak mampu menilai pembicaraan
3. Aktivitas Motorik
Lesu Gelisah Tik Tremor
Gremasen Tegang Kompulsif Agitasi
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira Berlebihan
5. Afek
Datar Tumpul Labil Sesuai Tidak sesuai
6. Interaksi Selama Wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung Kontak mata kurang
Defensif Curiga
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan
Penghidu Tidak ada
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Asosiasi Koheren
Flight of idea : Blocking Pengulangan Pembicaraan perseverasi
9. Isi pikiran
Obsesi Fobia Hipokhondria Depersonalisasi Ide yang terkait
Pikiran Magis Tidak ada
10. Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilistik
Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikiran Tidak ada
11. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor Tenang
Disorientasi Waktu Tempat Orang Tidak ada
12. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Gangguan daya ingat jangka pendek Tidak ada gangguan
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mudah berhitung sederhana
Tidak mampu berkonsentrasi Mampu berkonsentrasi
14. Kemampuan evaluasi Gangguan ringan Gangguan bermakna Tidak ada gangguan bermakna
15. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal–hal diluar dirinya
I. DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium : ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Radiologi : ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Lain - lain : ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
J. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : ...........................................................................................
................................................................................................................................................................................
2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ...............................................................................
................................................................................................................................................................................
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : ...........................................................
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
K. MEKANISME KOPING
Adaftif Maladaftif Olah raga Menghindar Teknik Relaksaksi
Mencederai diri Bekerja berlebihan Minuman alkohol Mampu menyelesaikan masalah
Bicara dengan orang lain Reaksi lambat berlebihan
L. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Makan Eliminasi (BAB / BAK) Kebersihan diri
Berhias / berdandan Istirahat tidur Penggunaan obat
Perawatan lanjutan / pendukung Kegiatan didalam rumah Kegiatan diluar rumah
M. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Defisit perawatan diri Gangguan persepsi sensori halusinasi Gangguan isi pikir
Isolasi Sosial Perilaku kekerasan/ Resiko perilaku kekerasan Gangguan konsep diri
Risiko bunuh diri
Perawat Yang mengkaji
(…………………………………………….)
No RM :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Diisi oleh perawatmax dalam12 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap Halaman 1 dari 5
I. IDENTITAS PASIEN
TANGGAL PENGKAJIAN : ………………………………….. JAM PENGKAJIAN : ..............
CARA BAYAR : UMUM JKN PBI JKN NON PBI …………………..
PEKERJAAN ORANG TUA : .............................................
PENANGGUNG JAWAB : ……………………………….
AGAMA :…………………………………………………………………….
II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
KELUHAN UTAMA :……………………………………………………………………………….
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : ................................................................................................. ........
...........................................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA / OPERASI SEBELUMNYA .....................................................
...........................................................................................................................................................................
RIWAYAT ALERGI : YA , sebutkan ………………………......................... TIDAK
OBAT-OBATAN YANG TERAKHIR DIDAPAT : …………………………………………………………
III. KEADAAN UMUM
TANDA-TANDA VITAL : Suhu ……… 0C Nadi .……….…x/menit Respiratori ……x/menit
Tekanan Darah ………. mmHg
KESADARAN : Komposmentis Soporous Letargis Somnolent Comatus
Pasien sadar/ mengenal angka (Numeric Rating Scale) Skor Nyeri:
Tidak sadar / tidak mengenal angka(Face Scale) Skor Nyeri :
Pasien tersedasi (Lanjut ke formulir Comfort Scale)

ANTROPOMETRI : Berat Badan …….Gram ,Tinggi Badan ….. Centimeter,
Lingkar kepala …..…centimeter ,Lingkar lengan atas………centimeter ,
Lingkar perut……..centimeter
IV. PENGKAJIAN SISTEM
FONTANEL : DATAR CEMBUNG CEKUNG
SISTEM MATA : REFLEKS CAHAYA TIDAK , UKURAN PUPIL ……………..
PERSYARAFAN KAKU KUDUK BABINSKY
TERPASANG EVD/SHUNT * : TIDAK YA (Lanjut ke pengkajian EVD/shunt)
BENTUK : SIMETRIS YA TIDAK PERNAFASAN CUPING HIDUNG
RETRAKSI CHIN MOVEMENT
SUARA : VESIKULER STRIDOR RONCHI WHEEZING RALES
SISTEM
BATUK : BERDAHAK KERING
PERNAFASAN
ALAT BANTU NAFAS : YA JENIS ………………., TIDAK
CTT : TIDAK YA (Lanjut ke pengkajian CTT)
KREPITASI : TIDAK YA , AREA : ...........................
IRAMA : REGULER IRREGULER
BUNYI JANTUNG : NORMAL MURMUR GALLOP
KEKUATAN NADI : KUAT LEMAH TIDAK TERABA
CRT : < 2 DETIK > 2 DETIK PENINGKATAN JVP
SISTEM CLUBBING FINGER : YA TIDAK
KARDIOVASKULER ODEMA CIANOSIS ANEMIS
SUHU AKRAL : HANGAT DINGIN
CVP TERPASANG : TIDAK ADA AREA : .......................
ARTERI LINE : TIDAK ADA AREA : ........................
Catatan :
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
KELAINAN DI BIBIR : LABIOPALATOGNATO SCHIZIS LABIOSCHIZIS
LABIOPALATOSCHIZIS PALATOGNATOSCHIZIS GNATOSCHIZIS
MUKOSA BIBIR : KERING LEMBAB ORAL THRUSH
REFLEKS MENELAN : ADA TIDAK
REFLEKS MENGUNYAH : ADA TIDAK
ALAT BANTU : TIDAK YA, NGT/OGT*
SISTEM BENTUK ABDOMEN: DATAR CEMBUNG DISTENSI
PENCERNAAN
BENJOLAN: TIDAK ADA AREA : ..............
HERNIASI : TIDAK ADA AREA : ..............
BISING USUS : ………..X/MNT
MUNTAH MUAL DIARE KONSTIPASI ASITES
DRAIN : TIDAK ADA (Lanjut ke Pengkajian drain/EVD)
STOMA : TIDAK ADA (Lanjut ke Pengkajian stoma)
INKONTINENSI URINE RETENSI URINE OEDEMA
SISTEM SAKIT SAAT BAK HEMATURI
PERKEMIHAN LAKI-LAKI: ORIFISIUM URETRA LETAK: NORMAL TIDAK
CISTOSTOMI / KATETER URINE* HALUARAN URINE :…...CC, WARNA ………
KEBERSIHAN : BERSIH KOTOR
WARNA : NORMAL IKTERIK ALBINO
SISTEM KONDISI: UTUH LESI/LECET DIAPER RASH PURPURA
KULIT HEMATOME
TURGOR : NORMAL MENURUN
LUKA : UKURAN…… LOKASI ……….. KONDISI ………..(Lanjut ke Pengkajian Luka)
EKSTREMITAS ATAS
NORMAL POLYDACTILI SYNDACTILI GARIS SIMIAN
KEKUATAN OTOT :KIRI 1 / 2 / 3 / 4 / 5 KANAN 1 / 2 / 3 / 4 / 5
PERGERAKAN : BEBAS KAKU
TERPASANG TRAKSI : TIDAK YA AREA : ...........
SISTEM FRAKTUR : TIDAK YA AREA : ............
MUSKULOSKELETAL
EKSTREMITAS BAWAH
NORMAL POLYDACTILI SYNDACTILI TALIPES
KONTRAKTUR : TIDAK YA AREA : ......................
KEKUATAN OTOT :KIRI 1 / 2 / 3 / 4 / 5 KANAN 1 / 2 / 3 / 4 / 5
PERGERAKAN : BEBAS KAKU
HEPATITIS BCG POLIO DPT CAMPAK
RIWAYAT IMUNISASI
LAIN-LAIN : ………………………………………
MOTORIK HALUS : MASALAH YA TIDAK
……………………………………………………………………………………………….
MOTORIK KASAR : MASALAH YA TIDAK
…………………………………………………………………………………………………..
TUMBUH KEMBANG VERBAL : MASALAH YA TIDAK
…………………………………………………………………………………………………..
SOSIAL : MASALAH YA TIDAK
…………………………………………………………………………………………………
KOGNITIF (UNTUK USIA > 6 TAHUN) : MASALAH YA TIDAK.
- Ekpresi Wajah Ceria Murung Cemas Ketakutan
PSIKOSOSIAL - Kemampuan Bicara : Mau berkomunikasi Tidak mau berkomunikasi
- Emosi Stabil Labil
Catatan :
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Parameter Kriteria Nilai Skor

<3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
SKRINING RISIKO JATUH (Humpthy Dumpty)
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. Nafas,

anemia) dehidrasi, anoreksi, sakit 3
Diagnosis
kepala,sinkop/pusing, dll).
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur
Faktor 3
bayi/pencahayaan
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/obat
penenang/efek >48 jam/tidak ada 1
anestesi
Bermacam-macam obat digunakan : Obat
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik, 3
Penggunaan
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif,
obat
diuretik, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh Skor Minimal : 7
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh Skor Maksimal : 23 TOTAL
1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI- Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
SKRINING RISIKO DEKUBITUS
SENSORI penuh ringan keterbatasan

AKTIVITAS Di tempat Diatas kursi Kadang-kadang Sering
tidur berjalan berjalan
MOBILISASI Tidak dpt Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bergerak sangat terbatas ringan keterbatasan
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Tidak ada
bermasalah masalah
TOTAL SCORE
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
PENGKAJIAN
No Kriteria Skor
1 Status antropometri
≥ (- 2 SD) 0
BB/ TB untuk anak < 5 tahun
BMI/ U untuk anak ≥ 5 tahun < ( - 2 SD) 2
2 Kehilangan atau penurunan berat Tidak ada 0
badan akhir akhir ini Ada 1
3 Asupan makan dalam 1 minggu Makan seperti biasa 0
terakhir Ada penurunan 1
SKRINING NUTIRSI
Tidak makan sama sekali

2
atau sangat sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0
Ya 2
Skor total
Tanpa risiko
Kesimpulan Risiko rendah
Risiko tinggi
Skrining ulang 1 minggu kemudian
Skrining ulang 3 hari lagi
Tindakan
Rujuk ke dietisien/ dokter divisi nutrisi dan penyakit
metabolik
Keterangan :
*) Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor
intrabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain.
Skor ≥ 2 : Risiko tinggi, perlu asesmen lebih lanjut oleh dietisien dan / atau dokter divisi gizi
Skor 1 : Risiko rendah, perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari
Skor 0 : Tanpa risiko, perlu dilakukan skrining kembai setelah 1 minggu
Apabila Usia anak lebih dari 12 tahun lakukan pengkajian status fungsional,
Apabilausia anak kurang dari 12 tahun, pengkajian status fungsional tidak perlu diisi dan coret diagonal
AKTIFITAS Tidak perlu supervise, arahan Memerlukan supervise, arahan, bantuan personal
atau bantuan personal atau asuhan penuh
laci
STATUS FUNGSIONAL

MEMAKAI BAJU
TOILETING
dibantu
TEMPAT
KONTINENSIA
(BAB)
MAKAN
lain
TOTAL SKOR
Catatan :
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
V. DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium .......................................................................................................................................... :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Radiologi : ............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
: ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
VI. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak : ...............................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Informasi apa yang ingin ketahui / yang diperlukan oleh keluarga : ......................................................
.................................................................................................................................................................
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya : ...................................
VII. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KET.
1 Penyakit kronik
2 Operasibesar/berkelanjutan
3 Penatalaksanaan perawatan di rumah yang kompleks
4 Neglected
6 Multiple diagnose dan risiko kematian yang tinggi
7 Keterbatasan mobilitas fisik
8 Antisipasi perawatan jangka panjang : kasus neuropediatri / asma
Kesimpulan :
Ket : Jika ‘Ya’, rujuk ke formulir edukasi
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIORITAS

1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................
(……………………….)
PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS
Telp. (022) 2034953-55
Di isi oleh perawat dalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 1dari4
I. IDENTITAS PASIEN
NOMOR REKAM MEDIS : ………………………………………………………………………………………
NAMA : ………………………………………………………………………………………
TANGGAL LAHIR : ………………………………… L / P *)
AGAMA : ………………………………………………………………………………………
TANGGAL PENGKAJIAN : ………………………………... JAM PENGKAJIAN : ………………………..
II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
KELUHAN UTAMA : ……………………………………………………………………………………………….
KEADAAN UMUM :
STATE 1 STATE 2 STATE 3 STATE 4 STATE 5

- EYES CLOSED, - EYES CLOSED, - EYES - EYES - EYES
REGULER IRREGULER OPENED, OPENED, OPENED OR
- RESPIRATION, - RESPIRATION, - NO GROSS - NO GROSS CLOSED,
- NO MOVEMENT - NO MOVEMENT MOVEMENT MOVEMENT, - CRYING
- NO CRYING
TANDA VITAL : Suhu……°C Nadi …….X/menit
Respiratori …….….X/menitTekanan darah…………..mmHg
SKOR NYERI (Neonatus Infant Paint Scale) :………………
Kategori Skor Nilai
Ekspresi 0. Relaksasi
Wajah 1. Meringis
Menangis 0. Tidak menangis
1. Merengek
2. Menangis kuat
Pola nafas 0. Relaksasi
1. Perubahan pola nafas
Ekstremitas 0. Diikat
atas 1. Relaksasi
2. Fleksi
3. Ekstensi
Ekstremitas 0. Diikat
bawah 1. Relaksasi
2. Fleksi
3. Ekstensi
Tingkat 0. Tidur
Kesadaran 1. Sadar
2. Rewel
Skor total
Interpretasi dari jumlah skor yang didapat
 Skor 0 : Tidak nyeri
 Skor < 2 : Tidak nyaman
 Skor 2 – 4 : Nyeri ringan – sedang
 Skor 4 – 7 : Nyeri sedang – berat
ANTROPOMETRI : Berat Badan………..gram Panjang Badan …………centimeter

Lingkar kepala…….. centimeter Lingkar lengan atas …………centimeter
JENIS PERSALINAN : Spontan Sectio, Lain-lain……………………
III. CARA BAYAR
UMUM PBI NON PBI ………………………..
PEKERJAAN ORANG TUA : …………………………………………………………………………………………
PENGANGGUNG JAWAB : ……….…………………………………………………………………………………
Catatan: 1. Beri ceklis () pada  sesuai dengan pilihan
2. *) Coret yang tidak perlu
RM.Askep 03/15 Rev 04

Telp. (022) 2034953-55
IV. PEMERIKSAAN FISIK
BENTUK : SIMETRIS YA TIDAK
SUARA : VESIKULER STRIDOR RONCHI WHEEZING GRUNTING
SISTEM MENANGIS: KUAT LEMAH
PERNAFASAN RETRAKSI DADA : ADA TIDAK
PERNAFASAN CUPING HIDUNG : ADA TIDAK
SEKRET : ADA TIDAK
ALAT BANTU NAFAS :TIDAK ADA, Sebutkan……………………………….
IRAMA : REGULER IRREGULER
SISTEMKARD SUARA : MURMUR GALLOP
KEKUATAN NADI : KUAT LEMAH TIDAK TERABA
IO-
CRT : < 3 DETIK > 3 DETIK
VASKULAR
CYANOSIS : ADA TIDAK
MOTHLING : ADA TIDAK
LONGLINE : ADA TIDAK
FONTANEL: DATAR CEMBUNG CEKUNG TERTUTUP
SISTEMPER- CEPHALHEMATOM CAPUT SUCCEDANUM ANCEPHAL
SYARAFAN REFLEK FISIOLOGIS: REFLEK BERKEDIP REFLEK BABINSKY
REFLEK MENELAN REFLEK MORO KAKU KUDUK
MENINGOCELE SPINA BIFIDA REFLEKHISAP
SISTEM MULUT : LABIOPALATOSHIZIS PALATOGNATOSHIZIS GNATOSHIZIS

REFLEK HISAP : KUAT LEMAH
PENCERNAAN
BENTUK ABDOMEN : DATAR CEMBUNG DISTENSI
BISING USUS: ……..X/MNT, DIARE KONSTIPASI
MUNTAH : TIDAK YA,WARNA…………………., JUMLAH……….CC
TALI PUSAT : KERING BASAH PUS
STOMA : TIDAKYA, Area …………………………….
HERNIASI : GASTROSCHIZIS OMPHALOCELE HERNIA UMBILIKALIS
ANUS : ATRESIA ANI/ ……………………… NORMAL
MECONIUM : < 24 JAM > 24 JAM
TESTIS : TURUN TIDAK TURUN
SISTEM
URINE : ADA TIDAK ADA HEMATURI
PERKEMIHAN
EKSTROPI BLADDER : YA TIDAK
LAKI-LAKI : LETAK ORIFISIUM URETRA NORMAL TIDAK NORMAL
WARNA : PINK ANEMIS IKTERIK CIANOSIS ALBINO
SISTEM
KONDISI : UTUH LESI/LECET, Lokasi …………………………………..
INTEGUMEN
SKLEREMA DIAPER RASH PURPURA HEMATOM
TURGOR : NORMAL MENURUN, Jelaskan ………………….
EKSTREMITAS ATAS
SISTEM NORMAL POLYDACTILI SINDACTILI GARIS SIMIAN
MUSKULO- FLEKSI EKSTENSI RELAKSASI
SKELETAL EKSTREMITAS BAWAH
NORMAL POLYDACTILI SINDACTILI TALIPES
FLEKSI EKSTENSI RELAKSASI
Beri ceklis () pada  sesuai dengan pilihan

Telp. (022) 2034953-55
<3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Diagnosis
Diagnosis lain 1
Gangguan
kognitif
Faktor 3
bayi/pencahayaan
Lingkungan
Rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek
>48 jam/tidak ada 1
anestesi
Bermacam-macam obat digunakan : Obat sedative
(diluar pasien ICU yang sedang mengalami sedasi dan
3
paralisis), hipnotik, barbiturat, fenotiazin,
Penggunaan obat
antidepresan, laksatif, diuretik, narkotik
TOTAL
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh Skor Maksimal : 23
1 2 3 4 SKOR

bermasalah masalah
TOTAL SCORE


Telp. (022) 2034953-55
V. DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium :...............................................................................................................................
................................................................................................................................
Radiolog : ...............................................................................................................................
................................................................................................................................
Lain-lain : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
VI. KEBUTUHAN EDUKASI

1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak : ……..............................................................
.............................................................................................................................................................
2. Informasi apa yang ingin ketahui / yang diperlukan oleh keluarga : .............................................
.............................................................................................................................................................
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya : ..........................
.............................................................................................................................................................
VII. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
1 Penyakit kronik
2 Penatalaksanaan perawatan di rumah
3 Operasi Besar berkelanjutan
4 Neglected
6 Antisipasi perawatan jangka panjang
7 Pengetahuan orang tua tentang perawatan di rumah
8 Ketidakmampuan orang tua
Kesimpulan :
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………………………..
(……………………………….)
Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu

No RM :
PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawatdalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 1 dari 6
Tanggal masuk rumah sakit : ……………………….. Cara Masuk :
Tanggal masuk VK/Ruangan : ……………………... Rawat Jalan Gawat Darurat
Tanggal dan jam pengkajian : ……………………… Pindahan Ruangan
Nama Pengkaji ………………………………………………………………………………………….…………..
A. DATA SUBJEKTIF
1. KELUHAN UTAMA
2. RIWAYAT MENSTRUASI
Umur Menarrche …………tahun Lama haid ………………. hari Haid Terakhir ………………………
Taksiran Persalinan : ………………………….….. (Jika hamil)
Dismenorroe Spoting Menorhagia Metrohagia Pre-menstruasi syndrome
3. RIWAYAT PERKAWINAN
Menikah/tidak menikah*) Perempuan ……………….. Kali Laki-laki …………………… kali
Umur Pertama kali menikah Perempuan ………………. tahun Laki-laki ………………….. tahun
4. RIWAYAT KEHAMILAN PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
Jenis
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Hidup /
No Penyulit Kelamin /
Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan Mati
berat badan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
5. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Hamil Muda Mual Muntah Perdarahan Lain-lain ……………………………….
Hamil tua Pusing Sakit kepala Perdarahan Lain-lain ……………………………….
6. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU/OPERASI
Pernah dirawat : Ya/Tidak*)tahun ……………… Jenis penyakit ………………………………………..
Pernah operasi : Ya/Tidak*)tahun ……………… Jenis operasi ………………………………………..
7. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ada/Tidak*)Sebutkan ……………………………………………………………………………………..
8. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Jenis kontrasepsi : ……………………………… Mulai : ………………….. Lama : …………………….
Keluahan ………………………………………. Rencana KB ……………………………………………
9. KEBIASAAN SEHARI-HARI
Pola Nutrisi
Makan : Frekuensi ………… x / hari Jumlah …………………. Porsi
Minum : Frekuensi ………... Air …………………………………………………….
1. Buang air besar Frekuensi ………. x/hari
Konsistensi : Padat Cair Berdarah
Warna : Kuning Pucat Kehitaman
2. Buang air kecil Frekuensi ………. x/hari
Alat bantu : Tidak Ya (Kondom kateter)
Stoma Tidak Ya, (Urostomy / nefrostomy / cystostomy, Lanjutkan ke pengkajian Stoma)
Warna : Kuning jernih Kuning pekat Berdarah
Pola istirahat
Terakhir tidur : Jam …………………………
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada □ pilihan
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
10. DATA PSIKOSOSIAL
Ekspresi muka Cerah Tenang Murung
Cemas Ketakutan Panik
11. SPIRITUAL
Agama Islam Kristen Hindu
Budha …………………..
Perubahan pola ibadah setelah sakit Berhenti Bertambah Tidak berubah
Respon akibat sakit Cobaan hidup Menyalahkan tuhan Tidak bergairah
Putus asa
Dukungan dari lingkungan Mendukung Tidak mendukung
B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM
a. Tanda vital Tekanan darah …………….. mm/Hg Suhu …………….. 0C
Nadi …………….. kali/menit Respiratori …………….. kali/menit
b. Kesadaran Komposmentis Sopporous Letargik
Semi koma Somnolent Koma
Pasien sadar(Numeric Rating Score) Skor Nyeri:

2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Antropometri
Berat badan : ................... kilogram Tinggi badan : ....................... centimeter
B. Kepala
1) Mata : Konjungtiva : Pucat Merah muda
Sklera : Ikterik Tidak Ikterik Pandangan Kabur
2) Telinga : Pendengaran : Jelas Tidak jelas
3) Hidung : Pembengkakan Ada Tidak Ada
4) Mulut : Bibir : Sianosis : Ya Tidak
Kelembaban : Basah Kering Lesi
Gigi : Caries Ada Tidak Ada
Lidah : Warna…………………………..
Refleks Menelan : Dapat Tidak
Leher pembesaran kelenjar : ada Tidak
Peninggian JVP : ada Tidak
PembesaranTiroid : ada Tidak
C. Thorax
1) Dada : Simetris Asimetris Terpasang CTT (Lanjut chart CTT)
2) Payudara : Simetris Asimetris Mastitis
Kolostrum Bendungan ASI Aerola hiperpigmentasi
Putting menonjol Tidak menonjol
3) Paru : vesikuler Ronchi Wheezing batuk
4) Jantung : Bunyi Teratur Ya Tidak
5) Ketiak : PembesaranKelenjar Ya Tidak

No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
D. Abdomen
1) Abdomen: Datar lembut Cembung lembut Ballotment Distensi abdomen
Defenses Muskular Taping acites Nyeri tekan Drain abdomen
Luka bekas operasi (lanjut ke pengkajian luka) Stoma (lanjut ke pengkajian stoma)
Diastasis Rectus Abdomalis ............. centimeter
2) Palpasi TFU : ............. centimeter Lingkar perut : …………. centimeter
Letak punggung : Punggung kiri Punggung kanan
Presentasi : Kepala Bokong
Divergen Konvergen
3) Taksiran berat badan anak ………....... gram Denyut jantung janin ……….. x/menit
4) HIS : frekuensi ………. x/ ‘/ Durasi ……… “ kuat/kurang kuat
E. Genetalia
1) Vagina toucher : V / V ……….. Portio : Tebal Tipis Kaku Lunak
tidak teraba ǿ……… cm
Presentasi : Kepala Bokong Station
2) Ketuban : Utuh Percah, warna ketuban …………………………
3) Perineum : Utuh Perineum luka Terawat Tidak terawat
4) Pengeluaran per vagina Darah Lochea …… Blood show
Keputihan, warna ………………………………….
5) Inspekulo : Vagina : Polip Tumor Lain-lain ………….
Portio : Peradangan Kista Lain-lain ………….
6) Ano genital Haemoroid Tumor Perdarahan Lain-lain …………..
F. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas Edema Lain-lain ………
2) Ektremitas bawah Edema Refleks +/+ Reflex -/- Varices
G. Kulit
1) Alergi Tidak Ya, sebutkan ………………………………………….
2) Turgor Menurun Lembab Kering
3) warna Pucat Icterus Hiperemesis Lesi
4) Edema Tidak Ya, daerah ………………………, derajat 1 / 2 / 3 / 4
5) Texture Licin Keriput Kasar
C. PENGKAJIAN RISIKO
PENGKAJIAN
Risiko Nilai Skor
SKRINING RISIKO JATUH (MORSE FALLS
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terahir Tidak 0

Ya 25
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15
3 Alat bantu jalan :
Bed rest / dibantu perawat 0
Penopang, tongkat/walker 15
Furnitur 30
4 Memakai terapi heparin lock/ IV Tidak 0
SCALE)
Ya 20
5 Cara berjalan/ berpindah
Normal/bed res/ imobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
6 Status mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor
Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah (25-45) / risiko tinggi (> 45)**
** Lakukan implementasi pencegahan bila pasien berisiko
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
PENGKAJIAN
o 1 -5 kg 1
o 6 – 10 kg 2
o 11 – 15 kg 3
o > 15 kg 4
o Tidak yakin 2
Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun** ?
2
(misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya)
SKRINING NUTIRSI
 Tidak 0
 Ya 1
3 Sakit Berat ***)
 Tidak 0
 Ya 2
Total Skor

 Total skor ≥ 2 , rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi 
 Total skor < 2, skirining ulang 7 hari 
Keterangan :
 Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat atau obes dapat
berisiko terjadinya malnutrisi
 *** Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan
kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor intrabdomen besar,
post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal
kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain.
1 2 3 4 SKOR

bermasalah masalah
TOTAL SCORE
Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi

10-12 = risiko tinggi
13-14 = risiko sedang
15-18 = berisiko
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
SKOR
(1 POIN) (POIN 0)
AKTIFITAS
Tidak perlu supervise, arahan atau Memerlukan supervise, arahan, bantuan
 Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi pada lebih
 Memerlukan bantuan hanya dari 1 bagian tubuh
MANDI pada satu bagian tubuh misal :  Bantuan saat masuk dan keluar
punggung, area genital atau kamar mandi atau shower
ekstremitas yang terkena  Mandi dilakukan oleh orang lain
 Dapat mengambil pakaian dari  Perlu bantuan memakai baju
lemari baju dan laci sendiri
MEMAKAI  Memakai baju dan pakaian lain  Perlu bantuan dipakaikan baju
BAJU secara lengkap secara komplit
 Memerlukan bantuan mengikat
tali sepatu
STATUS FUNGSIONAL
 Dapat pergi ke kamar kecil  Perlu bantuan penuh untuk

 Dapat naik dan turun dari toilet berpindah ke toilet
TOILETING  Dapat merapihkan baju  Dapat membersihkan diri
 Dapat membersihkan area  Memerlukan pispot atau popok
genital tanpa dibantu
 Dapat berpindah dari dan ke  Memerlukan bantuan berpindah
BERPINDAH tempat tidur atau kursi tanpa dari tempat tidur atau kursi
TEMPAT bantuan  Memerlukan bantuan berpindah
secara penuh
 Dapat mengendalikan dan  Inkontensia BAK atau BAK
KONTINENSIA menahan rasa ingin buang air sebagian atau total
kecil (BAK) dan buang air besar
(BAB)
 Dapat mengambil makanan dari  Memerlukan bantuan sebagain
piring ke mulut tanpa bantuan atau total saat proses makan
MAKAN
 Persiapan makan dapat  Memerlukan metode prenteral
dilakukan oleh orang lain
TOTAL SKOR
Keterangan :
* Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
D. DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium : ..............................................................................................................................................
Radiologi : ..............................................................................................................................................
: ..............................................................................................................................................
E. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : ............................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ................................................................
.................................................................................................................................................................
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : ...........................................

No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
F. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
1 Penatalaksanaan perawat di rumah yang komplex
2 Pasien tinggal sendiri
3 Kesulitan financial
4 Pasien pulang dengan jumlah lebih 6 jenis / macam obat
5 Multiple diagnosa dan resiko kematian yang tinggi
7 Keterbatasan kemampuan merawat diri
8 Perawatan ginekologis dan onkologi
9 Perawatan luka seksio sesarian
10 Perawatan Obstetri
11 Penatalaksanaan perawatan obstetri
ANALISA KEBIDANAN/ DIAGNOSA

…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Bandung, ………………………………. , Jam ……….

Bidan yang mengkaji
(……………………….)
TandaTangandanNamaJelas
No RM :
PENGKAJIAN BIDAN PADA PASIEN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PRE TERMINASI KEHAMILAN
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
(Pengkajian ini harus di isi maksimal 12 jam setelah pasien masuk ruang perawatan) Halaman 1 dari 2
I . PENGKAJIAN
Tanggal masuk : ....................... ....................... ....................... ....................... .......................
Diagnosa : ....................... ....................... ....................... ....................... .......................
Penyakit Penyerta : Tidak Ada, Jenis Penyakit :.........................
Ruangan : ....................... ....................... ....................... ....................... .......................
 Faktor risiko Tindak lanjut

 Ibu muda  Informasi mengenai alasan terminasi kehamilan
 Ibu dengan cacat fisik atau  Ya
keterbelakangan mental  Tidak
 Ibu dengan penyakit mental  Penawaran rujukan ke layanan lain yang sesuai
Circumstances of  Riwayat perkosaan  Ya
pregnancy  Riwayat kekerasan seksual  Tidak
 Riwayat kekerasan dalam rumah
tangga
 Masalah kesuburan
 Masalah budaya, keyakinan
 Hari pertama haid terakhir:

 Menarche:
 Siklus menstruasi:
 Riwayat Obstetri:
 Riwayat Ginekologi:
Anamnesis
 Riwayat Penyakit Sebelumnya:
 Riwayak Penyakit Keluarga:
 Riwayat Kontrasepsi:
 Keadaan Umum  Rencana tindakan medis:

Keadaan Umum :………………….
Kesadaran : …………GCS : E M V
Berat badan : ………… kilogram  Hasil pemeriksaan laboratorium:
Tinggi badan : ………. centimeter  Hb: ……………………………………
Tekanan darah : .................. mmHg  Leukosit: ……………………………...
Pemeriksaan Fisik dan
Penunjang Nadi: ………. x/mnt Suhu : ........ °C  USG: …………………………………
Respirasi : .......... x/mnt  Urin atau serum βhCG: ……………...
Nyeri : Ya Tidak  Swab vagina u/ screening bacteri: …….
Skor Nyeri: ............... (Numeric Rating Score)  Pap Smear : ………………………….
 Usia gestasi: ……………………………….  Golongan darah dan resus: …………..
 Diagnosa Medis: …………………………..

2. beri tanda √ pada □ sesuai dengan pilihan
RM.Askep.08/15
No RM :
PENGKAJIAN BIDAN PADA PASIEN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PRE TERMINASI KEHAMILAN
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
(Pengkajian ini harus di isi maksimal 12 jam setelah pasien masuk ruang perawatan) Halaman 2 dari 2
 Pemeriksaan untuk factor resiko perilaku seksual
 Venereal Disease Research Laboratory titer
 Rubella titer
 Toksoplasma titer
 Kebiasaan merokok
 Ya
 Tidak
 Tindak lanjut
 Edukasi dan konseling
 Fasilitasi u/ pemeriksaan penunjang
Data Psikososial Tindak Lanjut

Ekspresi wajah  Konsul ke bagian lain (specialist medical assessment)
 Cerah Ya, jika ya ke bagian………..
 Tenang  Psychosocial counselling/support
 Murung  Mental health support/treatment
 Cemas  Penjelasan prosedur terminasi kehamilam
 Ketakutan  Fasilitasi follow-up setelah tindakan
 Kaji pemulihan fisik klien
 Panik
Kemampuan Bicara  Kai dan konfirmasi keberhasilan tindakan
 Diskusikan rencana kontrasepsi, bila
 Baik
memungkinkan rekomendasikan
 Tidak Dapat Berbicara
kontrasepsi post terminasi dengan Intra
Data Psikososial  Tidak Mau Kontak Mata
Uterine Device bila tidak ada kontra
Kemampuan sosialisasi
indikasi
 Tidak Berubah  Berikan konseling
 Menarik diri dari lingkungan  Pertimbangakn potensial live birth dan
Koping Mekanisme diskusikan dengan ibu jika memungkinkan
 Menyelesaikan masalah sendiri  Berikan konseling dan support kepada ibu
 Selalu dibantu bila ada masalah
Tanggapan terhadap diri setelah sakit
 Merasa tidak berguna
 Ketidakberdayaan
Dukungan dari lingkungan
 Sangat mendukung
 Tidak ada dukungan
II. ANALISIS DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN :

a. ……………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………………………………………
III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN: (Rujuk pada NCP yang sudah disiapkan)
a. ……………………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………………………………………
Bandung, …………………………. Jam …….
Perawat Yang Mengkaji
(………………………………………………...)
Nama Jelas dan tanda tangan
RM.Askep.08/15
No RM :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama :
SISTEM PERSARAFAN
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawat dalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 1 dari 2
Tanggal pengkajian : …………………………………………… Jam pengkajian : ……………………
A. PEMERIKSAAN SARAF CRANIAL
1. N. I ( Olfaktorius ) : Dapat membedakan bau Tidak
2. N. II ( Optikus )
a. Visus : Normal Menurun
b. Tajam penglihatan : Jelas Kabur Ganda
c. Lapang pandang: Baik Menurun
d. Pemeriksaan Fundus: Normal Papiledema Myopia
Hipermetriopia Emetropia
3. N. III, IV, VI ( Okulomotorius, Troklearis, Abdusens )
a. Gerakan bola mata : Normal
Strabismus Nistagmus Diplopia
b. Kelopak mata : Normal Ptosis
c. Pupil : Isokor Anisokor
Diameter : kanan ………….. millimeter, kiri .................milimeter
d. Refleks cahaya : Positif Negative
e. Refleks konsensual : Pada 2 sisi Unilateral
4. N. V ( Trigeminus )
a. Fungsi motorik : koordinasi otot mengunyah normal menyimpang
b. Fungsi sensorik : normal parestesia
c. Refleks trigeminal :reflex masseter Normal Meningkat Hilang
Reflex kornea Baik Tidak ada kedipan
5. N. VII ( Fasialis )
a. Wajah : Simetris Asimetris
b. Rasa Kecap : Rasa manis ada Tidak ada
Rasa asin ada Tidak ada
Rasa pahit ada Tidak ada
Rasa asam ada Tidak ada
6. N. VIII( Vestibulokoklearis/Akustikus )
a. Pendengaran : Normal Berkurang Tuli
b. Fungsi vestibular : Seimbang Gangguan keseimbangan
7. N. IX, X ( Glasofaringeus, Vagus )
a. Proses menelan : Normal Gangguan menelan
b. Pengecapan : Normal Gangguan Pengecapan
8. N. XI
a. Otot sternokleidomasstoideus : Normal Atropi Tortikolis
b. Otot trapezius : Normal Atropi Tortikolis
9. N. XII (Hipoglosus)
Lidah : Simetris Asimetris Deviasi satu sisi Fasikulasi
Pergerakan bebas Ya Tidak
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Mata : Brill Hematoma ada Tidak
2. Telinga : Berdering ada Tidak
Ottorhoe ada Tidak
Ottorragia ada Tidak
Beattle sign ada Tidak
3. Hidung : Rhinorhoe ada Tidak
Rhinorragia ada Tidak
4. Lidah: Atrofi Iya Tidak
No RM :
Nama :
SISTEM PERSARAFAN
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh perawat dalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 2 dari 2
KANAN KIRI
Bentuk simetris Ya Tidak Ya Tidak
Gerak ROM Ada Tidak Ada Tidak
Sensasi panas Ada Tidak Ada Tidak
Sensasi dingin Ada Tidak Ada Tidak
5. Ekstremitas Atas: Sensasi halus Ada Tidak Ada Tidak
Sensasi tajam Ada Tidak Ada Tidak
Kontraktur Ada Tidak Ada Tidak
Refleks patela Ada Tidak Ada Tidak
Refleks Achiles Ada Tidak Ada Tidak
Kekuatan motorik
KANAN KIRI
Bentuk simetris Ya Tidak YA Tidak
Gerak ROM Ada Tidak Ada Tidak
Sensasi panas Ada Tidak Ada Tidak
Sensasi dingin Ada Tidak Ada Tidak
6. Ekstremitas Bawah Sensasi halus Ada Tidak Ada Tidak
Sensasi tajam Ada Tidak Ada Tidak
Kontraktur Ada Tidak Ada Tidak
Refleks patela Ada Tidak Ada Tidak
Refleks Achiles Ada Tidak Ada Tidak
Kekuatan motorik
7. Masalah Keperawatan
Perawat yang mengkaji,
(…………………………………….)

Beri tanda √ pada sesuai dengan pilihan
No RM :
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
SELAMA PASIEN DILAKUKAN TINDAKAN Nama :
Telp. (022) 2034953-55 DI BAGIAN RADIOLOGI Tgl Lahir : L / P*)
A. DATA PASIEN
Tanggal pengkajian : .................................................. Jam Pengkajian : …………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Dokter Radiologi : Perawat Radiologi :
Status Pasien : Umum BPJS PBI BPJS Non PBI Kontraktor
Jamkesda Jamkesmas Tidak mampu ………………………….
Jenis tindakan : .......................................................................................................................................... …
Keadaan Umum pre tindakan : ............................................
Nadi : .............../menit : Lemah Kuat Tidak teratur Teratur
Tekanan darah : ………….mmHg Pernapasan:…..……/ menit Suhu : ..........oC
B. CHECK LIST KEGIATAN PERAWAT RADIOLOGI
1. Menerima Pasien Ya Tidak
2. Menyiapkan peralatan untuk pemasangan infus Ya Tidak
3. Membantu memasang IV line Ya Tidak
4. Melakukan skin test Ya Tidak
5. Monitoring pasien selama dimasukkan zat kontras Ya Tidak
6. Monitoring pasien selama pemeriksaan Ya Tidak
7. Monitoring pasien setelah pemeriksaan Ya Tidak
8. Serah terima pasien dengan perawat ruangan Ya Tidak
C. MONITORING LIST KEGIATAN PERAWAT RADIOLOGI
Perawat Radiologi
(………………………………………..)
No. RM :
ASSESMEN LANJUT DAN MONITORING NYERI Nama :

Tgl Lahir : L/P*)
Formulir ini dilengkapi dan diisi sesuai dengan tingkat nyeri pasien
Tgl …... Tgl …... Tgl …... Tgl …... Tgl …... Tgl …... Tgl …... Tgl …... Tgl …... Tgl …... Tgl …... Tgl …...
No. KOMPONEN
Jam ….. Jam ….. Jam ….. Jam ….. Jam ….. Jam ….. Jam ….. Jam ….. Jam ….. Jam ….. Jam ….. Jam …..
A. APAKAH TERDAPAT NYERI?
Ya (Lanjut ke point B, C, D)
Tidak
B. SKALA
Numeric Rating Scale (NRS)
Wong Baker Face Scale (WBFS)
Neonatus and Infant Pain Scale (NIPS)
Critical Care Pain Observation Tool (CCPOT)
Lanjut ke Point D
C. KARAKTERISTIK NYERI
Lokasi
Lama Nyeri
Faktor pencetus
Kualitas Nyeri : Tb = Terbakar, Tu = Tumpul
Tk = Tertekan, B = Berat, Tj =Tajam, Kr =Kram
Pola serangan : M=Menetap, I= Intermitten
Hal-hal yang dapat mengurangi nyeri
D. MANAGEMENT NYERI
NON FARMAKOLOGIS
Distraksi/Guide Imagery
Relaksasi/ Nafas dalam
FARMAKOLOGIS
Paracetamol
NSAID ± adjuvan (Tricyclic antidepresant atau
anticonvulsant therapy)
Kombinasi opioid potensi ringan / sedan
dengan analgetik nonopioid ± adjuvan
Opioid kuat ± nonopioid ± adjuvan
Catatan : 1. *) pilih salah Satu 2. **) isi dengan angka, narasi, atau huruf 3. beri tanda (√) untuk pilihan ya 4. beri tanda ( x ) untuk Tidak 5. TK untuk Tidak dapat dikaji
No. RM :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
PSIKOLOGI SOSIAL : ANSIETAS Tgl Lahir : L/P*)
DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Ansietas berhubungan Ansietas berkurang Pengurangan ansietas Pengurangan ansietas
dengan: setelah dilakukan  Tingkat kecemasan :
tindakan keperawatan,  Kaji dan dokumentasikan tingkat  tingkat kecemasan pasien
Ringan/Sedang/Berat
 Perubahan dalam kecemasan pasien ringan/ sedang/ berat*
ditandai dengan:
status kesehatan  Selidiki dengan pasien tentang
 Lingkungan yang  Dapat melakukan
teknik yang telah dimiliki dan  Selidiki dengan pasien
tidak dikenal  Meneruskan aktivitas: ya/tidak
belum dimiliki, untuk mengurangi tentang teknik yang telah
 Nyeri berat aktivitas yang
ansietas dimasa lalu dimiliki dan belum
untuk  Perilaku agresif : ya /
 Kurang dibutuhkan meskipun
pengetahuan ada kecemasan  Berikan informasi tentang dimiliki,
mengurangi ansietas tidak
tentang proses  Tidak menunjukkan diagnosa, perawatan, dan prognosis
penyakit, prognosa, pasien dimasa lalu
perilaku agresif
pengobatan  Lakukan infomed consent setiap
 Ketidakmampuan  Mengomunikasikan akan melakukan tindakan  Memberikan informasi
orang tua untuk kebutuhan dan keperawatan, termasuk prosedur, tentang :
merawat anaknya perasaan negatif serta sensasi yang biasanya …………………………
secara tepat dirasakan selama prosedur …………………………
Ditandai dengan:
 Kolaborasi pemberian pengobatan
Perilaku : untuk mengurangi ansietas, sesuai  Lakukan infomed consent
 Penurunan dengan kebutuhan setiap akan melakukan
produktivitas  Jaga peralatan perawatan jauh dari tindakan keperawatan
 Mengekspresikan pandangan pasien
kekhawatiran  Berikan kesempatan pada pasien  Jelaskan semua prosedur,
karena perubahan dan keluarga untuk termasuk sensasi yang
dalam peristiwa biasanya dirasakan selama
mengungkapkan perasaannya
hidup
 Gerakan yang  Berikan kesempatan pada keluarga prosedur
berlebih (misal: untuk mendampingi pasien secara
gerakan kaki, bergantian  Memberikan therapy anti
gerakan lengan)  Libatkan orang tua dalam ansietas : ………………..
 Gelisah melakukan perawatan sederhana …………………………..
 Insomnia (ganti popok atau alas bayi) jika
 Kontak mata tidak memungkinkan  Jaga peralatan perawatan
adekuat jauh dari pandangan
 Tampak waspada pasien

No. RM :
PSIKOLOGI SOSIAL : ANSIETAS Tgl Lahir : L/P*)
NO
Afektif  Memberikan kesempatan
 Sedih pada pasien dan keluarga
 Ketakutan untuk mengungkapkan
 Berfokus pada diri perasaannya
sendiri
 Peningkatan  Memberikan kesempatan
kewaspadaan pada keluarga untuk
 Iritabilitas
mendampingi pasien
 Gugup
secara bergantian
 Rasa nyeri yang
meningkatkan
 Ketidakberdayaan  Melibatkan orang tua
 Bingung dalam melakukan
 Menyesal perawatan sederhana
 Ragu (ganti popok atau alas
 Khawatir bayi) jika memungkinkan
Fisiologis
 Wajah tegang
 Tremor
 Keringat berlebih
 Gemetar
 Suara bergetar
Simpatik
 Anoreksia
 Diare
 Wajah merah
 Jantung berdebar-
debar
 Peningkatan TD
 Peningkatan HR
 Peningkatan RR
No. RM :
DEFISIT PERAWATAN DIRI Tgl Lahir : L/P*)
NO
1 Devisit perawatan diri Menunjukkan perawatan  Kaji kemampuan untuk  Mampu menggunakan alat bantu : Perawatan diri pasien berada
diri, dengan skala: menggunakan alat bantu ………………………..
pada skala : ………
 Mandi  Kaji tingkat kekuatan dan  Tingkat kekuatan dan toleransi
 Berpakaian 0 : mandiri penuh toleransi aktivitas aktivitas :
 Makan 1 : membutuhkan ………………………………..
 Eliminasi pengguanaan peralatan
berhubungan dengan: atau alat bantu Mandi Mandi
 Nyeri 2 : membutuhkan  Kaji membran mukosa oral dan  Keadaan membrane mukosa oral
 Penurunan motivasi pertolongan dari orang kebersihan tubuh setip hari dan kebersihan tubuh :
 Keletihan lain untuk bantuan,  Kaji kondisi kulit saat mandi …………………………….
 Hambatan mobilitas pengawasan, atau  Dukung kemandirian dalam  Kondisi kulit : lembab/kering
 Kelemahan pendidikan melakukan mandi dan oral  Bantuan yang diberikan kepada
hygiene, bantu pasien hanya jika pasien saat mandi & oral hygiene :
3 : membutuhkan diperluakan penuh/ sebagiam/ mandiri
Ditandai dengan: pertolongan dari orang  Berikan bantuan sampai pasien  Memberikan bantuan sampai
lain dan alat bantu mampu secara penuh untuk pasien mampu secara penuh untuk
Mandi melakukan perawatan diri melakukan perawatan diri
4 : ketergantungan  Letakkan sabun, sikat gigi, pasta  Meletakkan sabun, sikat gigi,
 Tidak mampu ke gigi, dan handuk di kamar mandi pasta gigi, dan handuk di kamar
kamar mandi mandi
 Tidak mampu Berpakaian
mengeringkan tubuh Berpakaian
 Tidak mampu  Pantau tingkat kekuatan dan
membasuh tubuh toleransi terhadap aktivitas  Memantau peningkatan atau
 Pantau peningkatan atau penurunan kemampuan untuk
penurunan kemampuan untuk berpakaian dan melakukan
Berpakaian berpakaian dan melakukan perawatan rambut
perawatan rambut  Kemanmpuan pasien dalam
 Tidak mampu  Dukung kemandirian dalam perawatan rambut/berpakaian :
mengenakan pakaian berpakaian, bantu pasien hanya mandiri/dibantu sebagian/dibantu
bagian bawah jika diperluakan sepenuhnya
No. RM :
DEFISIT PERAWATAN DIRI Tgl Lahir : L/P*)
 Tidak mampu  Berikan pakaian pasien di tempat  ………………………………..
mengenakan pakaian yang mudah dijangkau pasien ………………………………..
atas  Fasilitasi pasien untuk menyisisr  ……………………………….
 Tidak mampu rambut, bila memungkinkan
melepaskan pakaian Makan
Makan  Memantau peningkatan atau

Makan penurunan kemampuan untuk
 Kaji peningkatan dan penurunan makan
 Tidak mampu untuk makan sendiri  Kemanmpuan pasien dalam
menyuapkan  Dukung kemandirian dalam kebutuhan makan :
makanan makan dan minum, bantu pasien mandiri/dibantu sebagian/ dibantu
 Tidak mampu hanya jika diperluakan sepenuhnya
menggunakan  Ciptakan lingkungan yang  menciptakan lingkungan yang
perlengkapan menyenangkan saat makan menyenangkan saat makan (misal:
makanan (missal: jauhkan pispot, urinal, jauhkan pispot, urinal, dan
 Tidak mampu dan peralatan suction) peralatan suction)
membuka wadah  Lakukan / bantu pasien oral  melakukan / bantu pasien oral
makanan hygiene sebelum makan hygiene sebelum makan
 Tidak mampu  Sediakan sedotan minuman, jika  Sediakan sedotan minuman, jika
mengambil gelas atau diperlukan atau diinginkan diperlukan atau diinginkan
cangkir
Eliminasi Eliminasi Eliminasi
 Tidak mampu  Kaji kemampuan untuk berjalan  Mengkaji kemampuan untuk

melakukan hygiene secara mandiri dan aman berjalan secara mandiri dan aman
eliminasi yang tepat  Kaji adanya peningkatan atau  Mengkaji adanya peningkatan atau
Tidak mampu untuk penurunan kemampuan untuk ke penurunan kemampuan untuk ke
duduk ke toilet toilet sendiri toilet sendiri
 Berikan privasi selama eliminasi  Memberikan privasi selama
 Letakkan pispot/urinl dalam eliminasi
jangkauan pasien  Meletakkan pispot/urinl dalam
 Pakaikan diapers jika pasien jangkauan pasien
akan BAB di tempat tidur  Pakaikan diapers jika pasien akan
Bersihkan dan ganti pakaian BAB di tempat tidur
pasien/diapers setelah eliminasi  Bersihkan dan ganti pakaian
pasien/diapers setelah eliminasi
No. RM :
NYERI Tgl Lahir : L/P*)
NO
1 Nyeri berhubungan Nyeri berkurang/hilang Manajemen nyeri Manajemen nyeri Skala nyeri :
dengan: setelah dilakukan ……………………..
tindakan keperawatan  Minta pasien untuk menilai  Skala nyeri (0-10) :
 Terputusnya dengn kriteria hasil:
nyeri 0-10 (0: tidak ada nyeri, Tanda-tanda vital
kontinuitas 10: nyeri yang sangat)  Lokasi :
TD :
jaringan : Luka  Penurunan  Lakukan pengkajian nyeri Karakteristik :
post operasi/Luka yang komprehensif meliputi durasi : HR :
tingkat nyeri < 3
kronis lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi :
 TD dalam batas RR :
 Penekanan massa normal
frekuensi, kualitas, intensitas, kualitas :
 …………………  HR dalam batas
dan faktor pencetus. intensitas :
 Posisikan pasien semifowler faktor pencetus :
normal
atau duduk tegak atau posisi
RR dalam batas
Ditandai dengan: nyaman bagi pasien  Posisikan pasien
normal
 Berikan terapi oksigen Semifowler/ Duduk tegak/
 Keluhan nyeri  Komunikasikan dengan posisi lain
(Skala:…………) pasien untuk relaks dan
mengatur napas  Komunikasikan dengan
 muka tegang  ………………………… pasien untuk relaks dan
 berfokus pada diri mengatur napas
sendiri
 kelemahan  …………………………  Berikan terapi oksigen
 Anoreksia
 Dispneu Administrasi analgesik
 TD: Administrasi analgesik
 RR:  Alergi obat
 HR:  Cek riwayat alergi obat …………………
 Luka di area :  Berikan therapy sesuai  Therapy analgetik yang
……………… program diberikan :
  Kaji ulang skala nyeri setelah ………………………...
tindakan …………………………
 ……………….
………………  …………………………  Kaji ulang skala nyeri
 ………………………… setelah tindakan
No. RM :
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS Tgl Lahir : L/P*)
NO TUJUAN
KEPERAWATAN INTERVENSI JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Ketidakefektifan bersihan Menunjukkan bersihan jalan Pengelolaan jalan napas Pengelolaan jalan napas
jalan napas berhubungan napas yang efektif setelah
dengan dilakukan tindakan  Kaji dan dokumentasi  Mengkaji keefektifan  Saturasi O2 : ............%
keefektifan pemberian oksigen pemberian oksigen
keperawatan dengan kriteria  RR : ....x/mnt
Obstruksi jalan napas  Auskultasi bagian dada  Melakukan Auskultasi
hasil:
anterior dan posterior untuk bagian dada anterior dan  Slem : .................
 Spasme jalan napas  Mudah untuk bernapas
mengetahui adanya penurunan posterior untuk mengetahui
 Warna sekret : ...................
 Mucus berlebih atau tidak adanya ventilasi dan adanya penurunan atau
 Tidak ada gelisah
 Eksudat dalam alveoli adanya bunyi napas tambahan tidak adanya ventilasi dan  Suara nafas :..................
 Tidak ada sianosis  Instruksikan dan ajarkan adanya bunyi napas
 Materi asing dalam  Tidak ada dispneu  ....................
tentang batuk efektif dan napas tambahan
jalan napas  Saturasi O2 dalam batas dalam  Mengajarkan batuk efektif
 Adanya jalan napas normal
buatan  Lakukan perkusi dada sesuai dan napas dalam
dengan kebutuhan  Melakukan perkusi dada
 Sekresi yang
tertahan/sisa sekresi  Berikan oksigen yang telah sesuai dengan kebutuhan
dihumidikasi  Memberikan oksigen yang
 Sekresi dalam bronki
 Berikan nebu sesuai dengan telah dihumidikasi
instruksi dokter  Memberikan nebu sesuai
fisiologis  Anjurkan aktivitas fisik untuk dengan instruksi dokter
meningkatkan pergerakan  Menganjurkan aktivitas
 Jalan napas alergik sekresi fisik untuk meningkatkan
 Asma  Ubah posisi pasien miring pergerakan sekresi
kanan, terlentang, miring kiri  Mengubah posisi pasien
 Penakit paru obstruksi
setiap 2 jam, jika pasien tidak miring kanan, terlentang,
kronik
mampu ambulasi miring kiri setiap 2 jam,
 Hyperplasia dinding
 Pertahankan keadekuatan jika pasien tidak mampu
bronchial
hidrasi untuk menurunkan ambulasi
 Infeksi
viskositas sekresi  …………………………
 Disfungsi
neuromuskular
 …………………………  …………………………
 …………………………  ...................................
No. RM :
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS Tgl Lahir : L/P*)
NO TUJUAN
Ditandai dengan: Pengisapan jalan napas Pengisapan jalan napas 
 Tidak ada batuk  Tentukan kebutuhan  Melakukan hiperventilasi

 Suara napas tambahan pengisapan oral dan trakeal sebelum suction
 Perubahan RR  Lakukan hiperventilasi  Mnegobservasi status
 Sianosis sebelum suction oksigen pasien (tingkat
 Kesulitan  Observasi status oksigen Saturasi O2), status
berbicara/mengeluarka pasien (tingkat Saturasi O2), hemodinamik (MAP), dan
n suara status hemodinamik (MAP), irama jantung segera
 Penurunan bunyi napas dan irama jantung segera sebelum, selama, dan
 Dispneu sebelum, selama, dan setelah setelah dilakukan suction
 Sputum dalam jumlah dilakukan suction  Mencatat tipe dan jumlah
yang berlebih  Catat tipe dan jumlah sekresi sekresi
 Batuk yang tidak
efektif
 Ortopneu  …………………………  …………………………
 Gelisah
 Mata terbuka lebar
 …………………………  …………………………
No. RM :
HIPERTERMI Tgl Lahir : L/P*)
NO
1 Hipertermia Pasien akan Penatalaksanaan demam  Memberikan antipiretik  Observasi suhu /4 jam:
berhubungan dengan: menunjukkan ……………….. Jam…....=..… o C
termoregulasi dengan  Observasi suhu tubuh  Mengobservasi suhu Jam…....=….. o C
 Pemajanan kriteria hasil:
setiap 4 jam tubuh klien setiap 4 jam Jam…....=..… o C
lingkungan yang  Monitor intake dan  Monitor intake dan  Asupan
panas  Suhu tubuh output cairan output cairan cairan…......…ml
 Dehidrasi dalam rentang  Tingkatkan asupan  Menganjurkan untuk  Suhu kulit/akral hangat
 Peningkatan laju normal (36-37) cairan sebanyak 10% minum …….ml/hr
metabolisme  HR dalam setiap
o
peningkatan  Melakukan
 Penyakit rentang normal suhu 1 C kompres…………./tepid
 ……………..  RR dalam  Gunakan ice bag( sponge
rentang normal kompres es) pada  Menganjurkan klien
pangkal paha dan axila,
 Tidak ada untuk menggunakan baju
Ditandai dengan: jika suhu ….. yang menyerap keringat
perubahan warna
kulit  Lakukan pengusapan dan selimut tipis
 Kulit kemerahan permukaan kulit tubuh  Memantau adanya kejang
 Suhu tubuh di atas dengan washlap air  Memantau tanda-tanda
normal (T:…….0C) hangat (tepid sponge) dehidrasi
 Kejang  Gunakan pakaian yang
 Takikardi menyerap keringat,
(HR:……) jika perlu selimut
 Takipneu gunakan yang tipis
(RR:……)  Pantau adanya kejang
 Kulit teraba hangat  Pantau tanda-tanda
dehidrasi
 Kolaborasi untuk
pemberian antipiretik
No. RM :
KONSTIPASI Tgl Lahir : L/P*)
NO
1 Konstipasi berhubungan konstipasi tidak MANDIRI
dengan: ada setelah  Mengidentifikasi kemungkinan faktor penyebab  Pasien melaporkan dapat
 Penurunan peristaltik dilakukan  Identifikasi faktor konstipasi / belum dapat BAB
akibat pengobatan tindakan (misal: pengobatan,  Memberikan penjelasan bahwa tirah baring lama/  Konsistensi feses.........
(analgesic opiat, keperawatan, tirah baring) yang kurang minum/ kurang konsumsi serat dapat
antasida mengandung ditandai dengan: dapat menyebabkan menyebabkan konstipasi
aluminium, sedatif)  Melaporkan konstipasi  Menganjurkan pasien beraktivitas (duduk, berdiri,
 Penurunan aktivitas keluarnya  Jelaskan pada pasien berjalan, jika hemodinamik stabil) untuk merangsang
Perubahan lingkungan feses bahwa tirah baring eliminasi defekasi
saat ini  Konsistensi lama/kurang  Memberikan privasi dan keamanan untuk pasien
feses lunak minum/kurang selama eliminasi defekasi
Ditandai dengan:  konsumsi serat dapat  ..............................................................................
 Nyeri abdomen menyebabkan  …………………………………………………...
 Nyeri tekan abdomen konstipasi
 Anoreksia
 Penurunan volume  Anjurkan pasien
feses beraktivitas (duduk,
 Distensi abdomen berdiri, berjalan, jika
 Perasaan rectal penuh hemodinamik stabil)
 Feses keras dan untuk merangsang
berbentuk eliminasi defekasi
 Bising usus  Berikan privasi dan
hipoaktif.....x/mnt keamanan untuk
pasien selama
 Bising usus
eliminasi defekasi
hiperaktif....x/mnt
 Peningkatan tekanan
abdomen  ………………………
…
 Perkusi abdomen
pekak
KOLABORASI
 Tidak dapat
 Kolaborasi dengan
mengeluarkan feses
dokter untuk
pemberian laksatif
 ................................
*)Coret yang tidak perlu
No. RM :
INTOLERANSI AKTIVITAS Tgl Lahir : L/P*)
NO
1 Intoleransi aktivitas Pasien dapat mentoleransi Terapi aktivitas Terapi aktivitas  Dispneu ya/tidak
berhubungan dengan: aktivitas yang biasa
 Keletihan ya/tidak
dilakukan ditunjukkan  Kaji aktivitas personal sehari-hari  Aktivitas personal sehari-hari
 Imobilisasi dan tirah dengan penghematan energi yang biasa dilakukan yang bisa dan mampu  Kelemahan ya/tidak
baring yang lama  Bantu pasien memilih aktivitas fisik, dilakukan :
dan perawatan diri dengan  Tanda-tanda vital
 Kelemahan umum psikologis, dan social sesuai
kriteria hasil: ………………………..
 Ketidakseimbangan kemampuan TD …………
antara suplai dan  Kolaborasi dengan terapis (URM)
 Dispneu tidak untuk merencanakan dan memonitor ……………………….. RR…………
kebutuhan oksigen
ada/berkurang program aktivitas sesuai kebutuhan  Melakukan kolaborasi Suhu ……….
 Keletihan berkurang  Evaluasi motivasi dan keinginan dengan terapis (URM) untuk
 Kelemahan berkurang merencanakan dan Nadi………..
Ditandai dengan: pasien untuk meningkatkan aktivitas
 Tanda-tanda vital memonitor program aktivitas
stabil selama aktivitas  ………………………… sesuai kebutuhan
 Dispneu
 Rasa tidak nyaman
 Kelelahan  Melakukan evaluasi motivasi
dan keinginan pasien untuk
 Kelemahan
meningkatkan aktivitas
 Ritme jantung
abnormal
 …………………………
 TD kurang atau lebih
dari normal
Pengaturan energi
 Perubahan EKG
(disritmia)  Tanda-tanda vital sebelum
 Pengaturan energi aktivitas :
  Ukur tanda-tanda vital sebelum dan
TD : R:
 sesudah aktivitas
 Pantau respon kardiorespiratori saat
S : N:
aktivitas (takikardi, disritmia,
dispneu, diaphoresis, pucat, TD, dan
RR)  Memantau respon
kardiorespiratori takikardi,
 Pantau intake nutrisi untuk
disritmia, dispneu,
memastikan sumber energy adekuat
diaphoresis, pucat, TD, dan
 Pantau dan catat pola istirahat, serta
RR
lamanya waktu tidur
No. RM :
INTOLERANSI AKTIVITAS Tgl Lahir : L/P*)
NO
 Bantu aktivitas fisik teratur  Intake nutrisi
(ambulasi, perubahan posisi, dan …………...kkal
personal higiene) sesuai kebutuhan  Memantau dan catat pola
 Batasi rangsangan lingkungan dan istirahat, serta lamanya
jumlah pengunjung waktu tidur
 Bantu pasien untuk merubah posisi  Membantu aktivitas fisik
secara bertahap, duduk, berdiri, dan …………………………
ambulasi sesuai toleransi 
…………………………
 Membatasi rangsangan
 ………………………… lingkungan dan jumlah
pengunjung
 Membantu pasien untuk
merubah posisi secara
bertahap, duduk, berdiri,
dan ambulasi sesuai
toleransi
 …………………………
Mempertahankan keseimbangan Mempertahankan

suplai dan kebutuhan oksigen keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
 Berikan terapi oksigen sesuai
kebutuhan  Terapi oksigen ………
 Pantau saturasi oksigen sebelum, liter via
saat, dan setelah aktivitas BC/SM/NRM/RM
 Saturasi oksigen
 ………………………… Sebelum :
....................................... Saat :
Setelah aktivitas :
 .......................................
.......................................  …………………………
 .......................................
.......................................

No. RM :
GANGGUAN PERTUKARAN GAS Tgl Lahir : L/P*)
NO
1 Gangguan pertukaran Pertukaran gas Manajemen jalan napas  Mengatur posisi istirahat  Tingkat
gas berhubungan adekuat setelah yang nyaman untuk pasien kesadaran..........GCS........
dengan: dilakukan tindakan  Atur posisi untuk  Mengkaji ulang tingkat  TTV.....................................
memaksimalkan
keperawatan, ditandai kesadaran dan perubahan ........................
 Perubahan pengembangan paru dan
dengan: mengurangi dispneu mental  Tidak ada gelisah, sianosis,
membrane  Mengkaji ulang bunyi
alveolar-kapiler  Kaji tingkat kesadaran dan keletihan
dan adanya perubahan paru, frekuensi nafas, 
 Adany acairan di pH....................PaO2...........
intrapleura (edema  Status neurologis mental kedalaman, dan produksi .....PaCO2.............Sa
rentang  Kaji
paru) atau rongga bunyi paru, sputum O2................
dalam
pleura frekuensi napas,  Monitor tanda-tanda vital
normal (GCS 15)  rontgen thorax..............
 Tidak ada dispneu
kedalaman, dan produksi  Mengajarkan teknik nafas
sputum. dalam
pada saat istirahat
Ditandai dengan: dan aktivitas  Auskultasi bunyi napas  Monitor saturasi oksigen
 Tidak ada gelisah,  Ajarkan kepada pasien dan hasil lab. analisis gas
 Gas daraharteri sianosis, dan teknik napas dalam dan
darah
abnormal relaksasi
keletihan
 pH arteri abnormal  PaO , PaCO , pH  Ajarkan pasien batuk
 Monitor hasil rontgen
(pH:………….)
2 2
efektif thorax
arteri, dan saturasi  ...........................................
O2dalam batas  Berikan nebulasi, bila
 RR: normal. perlu ...........................................
 Napas pendek  Lakukan tindakan untuk ...............................
 Warna kulit menurunkan konsumsi  ...........................................
abnormal (misal: O2 (misal: pengendalian ...........................................
pucat, sianosis) demam dann yeri, ...............................
 gelisah mengurangi ansietas)
 Penurunan CO2
(PCO2:………..)
Manajemenasambasa
 Diaphoresis
(keringatberlebih)  Pantau kadar elekrolit
 Dispnea  Kolaborasi
 Sakit kepala saat pemberiankoreksi
bangun elektrolit
No. RM :
GANGGUAN PERTUKARAN GAS Tgl Lahir : L/P*)
NO
 Hiperkapnia  Pantau hasil gas darah
 Hipoksemia (PaO2 yang rendah,
 Hipoksia paCO2 yang meningkat)
 Pernapasan cuping  Pantau status mental
hidung (tingkat kesadaran,
 Gangguan gelisah, dan konfusi) dan
penglihatan tingkatkan frekuensi
pemantauan saat pasien
tampak somnolen
Terapi oksigen
 Pantau saturasi O2
dengan oksimeter
 Observasi adanya
sianosis
 Lakukan hiperventilasi
sebelum suction
Ventilasimekanik
 Identifikasi kebutuhan
pasien akan insersi jalan
napas (intubasi)
actual/potensial
 Siapkan pasien untuk
ventilasi mekanik, bila
perlu
 Monitoring setting
ventilator sesuai program
 ………………………….
.....................
 ………………………….
.....................
No. RM :
HIPOTERMI Tgl Lahir : L/P*)
NO TUJUAN
1 Hipotermia Pasien akan menunjukkan  Monitor suhu tubuh, TD,  Mengobservasi suhu tubuh,  Observasi suhu /4 jam:
berhubungan dengan: termoregulasi yang normal Nadi dan Respirasi, nadi, respirasi dan tekanan Jam…...=…... o C
dengan kriteria hasil: setiap 4 jam atau sesuai darah setiap….jam, sesuai Jam…...=...… o C
 Penurunan laju kebutuhan kebutuhan Jam…...=…... o C
metabolisme  Suhu dalam rentang  Berikan pakaian yang  Memberikan pakaian yang
 Makan habis ……porsi
 Evaporasi dari kulit normal (36-37,5o C) hangat hangat dan selimut
 TD :….
di lingkungan yang  Tidak ada menggigil  Berikan selimut penghangat
 RR:….
dingin  Kulit hangat dan tidak penghangat  Menganjutkan minum
 Nadi :…..
 Pemajanan basah  Berikan air minum dengan air hangat
lingkungan yang  HR dan TD dalam hangat  Menyalakan lampu
dingin rentang normal  Catat porsi makan klien, ruangan untuk menciptakan
 Penyakit  Klien tampak nyaman anjurkan untuk selalu lingkungan yang hangat
 Penuaan menghabiskan porsi  Menganjurkan untuk
 Kerusakan makan menghabiskan porsi
hipotalamus  Ciptakan lingkungan makan
yang hangat, nyalakan  Mengkaji gejala hipotermi
lampu,… (perubahan warna kulit,
Ditandai dengan:  Kaji gejala hipotermi menggigil, kelelahan,
 Suhu tubuh di (perubahan warna kulit, kelemahan, apatis dan
bawah nilai normal menggigil, kelelahan, bicara yang bergumam
<35oC (T:.....0C) kelemahan, apatis dan  Menggunakan penutup
 Kulit dingin bicara yang bergumam kepala untuk mencegah
 Dasar kuku sianotik  Gunakan penutup kepala kehilangan panas pada bayi
 Hipertensi untuk mencegah baru lahir
 Pucat kehilangan panas pada  Menempatkan bayi baru
 Menggigil bayi baru lahir lahir dalam inkubator atau
 CRT meningkat  Tempatkan bayi baru di bawah penghangat, sesuai
(CRT:……detik) lahir dalam inkubator dengan kebutuhan
atau di bawah  Melakukan Nesty
 Takikardi
penghangat, sesuai
(HR:……)
dengan kebutuhan 
 Lakukan Nesty
No. RM :
MUAL Tgl Lahir : L/P*)
NO
1 Mual berhubungan Mual berkurang  Identifikasi faktor pencetus  Mengidentifikasi faktor  Pasien dapat makan,
dengan: atau hilang mual/muntah pencetus mual habis........... porsi
ditandai dengan:  Tawarkan dan bantu oral  Membantu oral hygiene  Intake : .....
 Alergi / efek zat hygiene sebelum makan sebelum pasien makan  Output : ....
kontras   Berikan pujian pada pasien
Tidak ada  Membantu klien makan  BB : ......kg
 Iritasi gaster mual yang menunjukkan

sesuai kebutuhan dan kondisi  Tanda dehidrasi ada
Distensi gaster  Tidak muntah peningkatan nafsu makan
 Obat kemoterapi  Pasien  Ciptakan lingkungan yang klien, anjurkan makan selagi  HR : ......
 Uremia mampu menyenangkan untuk makan hangat  RR : .....
 Nyeri jantung memakan  Bantu makan, sesuai dengan  Memberikan lingkungan  TD : ......
 Tumor intra makanan kebutuhan yang nyaman untuk klien  T : ......
abdomen tanpa mual  Pastikan makanan dan makan  Turgor baik
 Takut, cemas atau muntah minuman masih hangat  Mencatat intake out put
 Porsi makan  Catat intake out put  Menimbang BB
Ditandaidengan: habis  Timbang BB  Memonitor tanda dehidrasi
 Monitor tanda dehidrasi  Memonitor tanda vital
 Mual  Monitor tanda vital  Menganjurkan makan pelan –
 Muntah  Anjurkan makan pelan – pelan
pelan
 Keringat dingin  Jelaskan untuk menggunakan
 Jelaskan untuk menggunakan
 Muntah jika diberi nafas dalam untuk menekan
makanan atau reflek mual nafas dalam untuk menekan
minuman  Batasi minum 1 jam sebelum, reflek mual
 Hipersaliva 1 jam sesudah dan selama  Menjelaskan untuk
 makan mengurangi minum 1 jam
 Instruksikan untuk mengindari sebelum, 1 jam
bau makan yang menyengat sesudah dan selama makan
 Kolaborasi pemberian anti  Menjelaskan untuk
emetic mengindari bau makan yang
menyengat
 Memberikan therapi :
................................
No. RM :
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN Tgl Lahir : L/P*)
NO TUJUAN
Kekurangan volume cairan Kekurangan volume Manajemen cairan  Mencatat warna, jumlah, Volume cairan :
berhubungan dengan: cairan akan teratasi dan frekuensi kehilangan (………………..)
setelah dilakukan  Pantau warna, jumlah, dan cairan Kesadaran:
 Kehilangan cairan tindakan keperawatan, frekuensi kehilangan cairan  Mengobservasi adanya TD:
aktif  Observasi khususnya terhadap tanda-tanda kehilangan HR:
ditandai dengan criteria
 Kegagalan mekanisme kehilangan cairan yang tinggi cairan yang tinggi elektrolit RR:
hasil: elektrolit (misal: diare, drainase (misal: diare, drainase luka,
regulasi Hasil Lab:
luka, diaphoresis) diaphoresis)
 HR dan irama  Pantau perdarahan (misal: periksa  Memantau perdarahan
Na:
semua K:
Ditandai dengan: dalam batas normal semua sekresi dari adanya darah (misal: periksa
 TD dalam batas nyata atau darah samar) sekresi dari adanya darah Ca:
 Kesadaran: normal  Identifikasi faktor-faktor yang nyata atau darah samar) Mg:
 GCS:  RR dan irama berkontribusi terhadap bertambah  Mengidentifikasi obat-obat Ht:
 TD: napas dalam batas buruknya dehidrasi (misal: obat- yang diberikan Bun
normal
(menurun) obatan, demam, stres)  Mengambil sampel darah PH Urine:
 Kesadaran compos  Pantau hasil laboratorium (Na, K, untuk periksa laboratorium CVP:
 Turgor kulit menurun mentis Cl, Ca, Mg, Ht, BUN, albumin, (Na, K, Cl, Ca, Mg, Ht, Intake:
 Haluaran urin menurun  Elektrolit serum protein total, osmolalitas serum, BUN, albumin, protein total, Output:
urin: /Kg/BB (Na, K, Ca, Mg) berat jenis urin) osmolalitas serum, berat Balance:
dalam batas normal  Kaji adanya vertigo atau hipotensi jenis urin)
 Membran mukosa  Serum dan pH urin postural  Mengkaji adanya vertigo
kering dalam batas normal  Kaji tingkat kesadaran atau hipotensi postural
 Kulit kering  CVP dalam batas  Pantau status hidrasi (kelembapan  Mengkaji tingkat kesadaran
 HR: (meningkat) normal membran mukosa, keadekuatan  Memantau adanya dehidrasi
 Suhu: (meningkat)  Balance cairan HR, TD, dan CVP) (kelembapan membran
 HR: dalam batas normal  Observasi intake dan output tiap mukosa, keadekuatan HR,
(meningkat) Asupan cairan oral jam TD, dan CVP)
dan intravena yang  Mengobservasi intake dan
 Mudah haus adekuat output tiap jam
 Kelemahan  …………………………

No. RM :
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN Tgl Lahir : L/P*)
NO TUJUAN
  …………………………  ………………………
 …………………………  ………………………
Manajemen hipovolemia Manajemen hipovolemia
 Persiapkan pasien untuk transfusi  Menyiapkan pasien untuk

jika diperlukan (lakukan cross transfusi jika diperlukan
match) dan atur ketersediaan (mengambil sampel darah
prodak darah untuk cross match)
 Berikan terapi IV, sesuai dengan  Memberikan terapi IV,
anjuran sesuai dengan anjuran
 Tentukan jumlah cairan yang  Memberikan cairan yang
masuk dalam 24 jam masuk dalam 24 jam
 Pastikan pasien terhidrasi dengan  Memastikan pasien
baik terhidrasi dengan baik
 Posisikan pasien trendelenburg  Mengatur posisi pasien
atau tinggikan kaki, bila hipotensi trendelenburg atau tinggikan
dan jika tidak merupakan kaki, bila hipotensi dan jika
kontraindikasi. tidak merupakan
 Tingkatkan asupan oral kontraindikasi.
 Pasang kateter urin jika perlu  Menganjurkan pasien untuk
meningkatkan asupan oral
 Memasang kateter urin
 …………………………
 ………………………
 …………………………
No. RM :
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN Tgl Lahir : L/P*)
NO TUJUAN
Kelebihan volume cairan Volume cairan seimbang Monitoring cairan  Menenentukan derajat Volume cairan:
setelah dilakukan edema pada skala ( ) (………………… )
berhubungan dengan: tindakan keperawatan  Tentukan lokasi dan derajat
dengan kriteria hasil:
edema perifer, sacral, dan  Mengkaji komplikasi Hasil Lab:
 Gangguan mekanisme periorbital pada skala 1+ pulmoner/kardiovaskuler Na:
regulasi sampai 4+
 Keseimbangan K:
 Kelebihan asupan cairan  Kaji komplikasi  Mengkaji edema
elektrolit dan asam- Ca:
 Kelebihan asupan natrium basa pulmoner/kardiovaskuler yang ekstremitas atau bagian
 Penurunan perfusi ginjal diindikasikan dengan Mg:
 Keseimbangan tubuh terhadap gangguan
akibat gagal jantung meningkatnya distress sirkulasi dan integritas Ht:
cairan Bun
pernapasan, meningkatnya kulit
 Hidrasi PH Urine:
HR, meningkatnya TD, bunyi  Mengukur lingkar
Ditandai dengan: jantung tidak normal, dan abdomen atau tungkai CVP:
bunyi napas tidak normal bawah Intake:
 Gangguan elektrolit  Kaji edema ekstremitas atau Output:
Na: K: bagian tubuh terhadap  Menghitung intake, Balance:
gangguan sirkulasi dan output, dan balance cairan
 Mg: Ca: integritas kulit
 Anasarka  Pantau lingkar abdomen atau
 Azotemia tungkai bawah setiap hari  Mengambil sampel darah
 Perubahan TD:  Monitor intake, output, dan untuk pemeriksaan
 Perubahan pada status balance cairan selama 24 jam laboratorium (Na,
mental  Pantau hasil laboratorium K, Cl, Ca, Mg, Ht, BUN,
 GCS: (perubahan elektrolit, albumin, protein total,
 Perubahan pola peningkatan berat jenis urine, osmolalitas serum, berat
pernapasan, RR: peningkatan BUN, penurunan jenis urin)
 Hematokrit menurun (Ht: hematokrit, dan peningkatan  Memantau adanya
) kadar osmolalitas urine) indikasi kelebihan/retensi
cairan

No. RM :
KELEBIHAN VOLUME CAIRAN Tgl Lahir : L/P*)
NO TUJUAN
 Hemoglobin menurun  Pantau indikasi  Memasang kateter urin
(Hb: ) kelebihan/retensi cairan  Mengukur tanda-tanda
 Dispnea (missal: ronkhi, peningkatan vital
 Edema CVP, edema, distensi vena
 Peningkatan CVP: jugular, dan asites)
 Aupan melebihi haluaran,  Pasang kateter urin jika  …………………………
Balance: diperlukan
 Monitor tanda-tanda vital
 Distensi vena jugular  …………………………
 Oliguria  …………………………
 Ortepneu
 Efusi pleura  ………………………… Manajemen cairan
 Perubahan berat jenis
 Meninggikan ekstremitas
urin, BJ:
Manajemen cairan untuk meningkatkan aliran
 Bunyi jaunting S3
darah balik vena
 Tinggikan ekstremitas untuk  Mengatur posisi tidur
meningkatkan aliran darah pasien semifowler
balik vena  Melakukan Kolaborasi
 Posisikan pasien semifowler dengan dokter untuk
pada pase akut melakukan dialisis
 Kolaborasi dengan dokter  Memberian diuretic,
untuk melakukan dialisis, jika sesuai dengan keperluan
diperlukan
 Kolaborasi pemberian  Menganjurkan
diuretic, sesuai dengan pasien/keluarga untuk
keperluan membatasi intake cairan
 Batasi intake cairan jika
ditemukan hiponatremi
 …………………………
 …………………………
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN PERIFER Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN

TUJUAN INTERVENSI JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Ketidakefektifan perfusi jaringan Perfusi jaringan perifer Penatalaksanaan sirkulasi Perfusi jaringan
perifer berhubungan dengan: membaik setelah dilakukan
 Diabetes mellitus tindakan keperawatan dengan  Periksa nadi perifer, edema,  Melakukan pemeriksaan pada N:
 Hipertensi kriteria hasil: pengisian kapiler, warna, dan suhu nadi perifer, adanya edema, S:
 Gaya hidup kurang gerak ekstremitas. pengisian kapiler, warna, dan Kulit:
 Merokok  Denyut proksimal dan  Pantau adanya parastesia suhu ekstremitas. (Warna:
perifer distal kuat dan  Pantau adanya tromboflebitis dan  Memantau adanya parastesia Elastisitas:
Ditandai dengan: thrombosis vena profunda  Pantau adanya tromboflebitis dan Kelembaban:
simetris
 Tidak teraba nadi  Periksa kulit setiap hari dari adanya thrombosis vena profunda Kuku:
 Tingkat sensasi normal
 Penurunan nadi perubahan integritas kulit hindari  Melakukan pemeriksaan pada Suhu Ekstremitas:
 Kulit utuh, warna normal
 Perubahan fungsi motorik suhu yang ekstrem pada kulit dari adanya perubahan
 Suhu ekstremitas hangat
 Perubahan karakteristik kulit ekstremitas integritas kulit hindari suhu yang Nyeri ekstremitas:
 Tidak ada nyeri ekstremitas
 warna  Kolaborasi peberian analgesic ekstrem pada ektremitas
yang terlokalisasi
 elastisitas  Kolaborasi pemberian  memberikan analgesic
 rambut antitrombosit atau antikoagualan  Memberikan antitrombosit atau
 Rendahkan ektremitas untuk antikoagualan
 kelembapan
eningkatkan sirkulasi arteri  Mengatur posisi ektremitas lebih
 kuku  Anjurkan latihan rentang gerak rendah untuk eningkatkan
 sensasi aktif dan pasif selama tirah baring sirkulasi arteri
 suhu  Menganjurkan latihan rentang
 Perubahan TD di ekstremitas  ………………………… gerak aktif dan pasif selama tirah
 ..................... baring
 …………………………  …………………………
RM. Askep.38/15 Rev 01

No. RM :
NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN Tgl Lahir : L/P*)
NO
Nutrisi kurang dari kebutuhan Status nutrisi baik Manajemen gangguan makan  Mengkaji adanya alergi makanan Status nutrisi
berhubungan dengan: ditandai dengan:  Kaji adanya alergi makanan  Meyakinkan diet yang dimakan
 Yakinkan diet yang tinggi serat untuk mencegah  BB:........
 Mual  BB ideal atau dimakan tinggi serat untuk konstipasi  Nyeri abodomen :
 Anoreksia dipertahankan mencegah konstipasi  Monitor adanya penurunan BB ..........
  Monitor adanya penurunan dan gula darah  Nafsu makan baik
Nyeri abdomen  Nilai
 Kejang perut laboratorium
BB dan gula darah  Mengambil sampel darah untuk  Muntah
 Rasa penuh tiba-tiba transferin,  Pantau nilai laboratorium pemeriksaan laboratorium  Albumin :
setelah makan albumin, dan transferin, albumin, dan transferin, albumin, dan elektrolit  Porsi makan habis
elektrolit dalam elektrolit  Mengidentifikasi faktor pencetus  Elektrolit : .....
batas normal  Identifikasi faktor pencetus mual/muntah
mual/muntah  Memberikan antiemetik
Ditandai dengan:  Melaporkan  Kolaborasi pemberian  Menawarkan dan mengajarkan
keadekuatan
 Kram abdomen tingkat energi
antiemetik untuk melakukan oral hygiene
 Nyeri abdomen  Tawarkan dan ajrakan oral sebelum makan
 Menghindari makan hygiene sebelum makan  Memberikan pujian pada pasien
 BB 20% atau < BB ideal  Berikan pujian pada pasien yang menunnjukkan peningkatan
 Diare yang menunnjukkan nafsu makan
 Bising usus hiperaktif peningkatan nafsu makan  Menciptakan lingkungan yang
 Kurang makan  Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan
 Cepat kenyang
menyenangkan untuk  Membantu memberi makan,
makan sesuai dengan kebutuhan
 Atur posisi semi forwler  Mengatur posisi semi fowler atau
atau fowler selama makan fowler selama makan
 Memasang NGT
Manajemen nutrisi  Memberikan makanan cair
 Bantu makan, sesuai melalui NGT dan melakukan
dengan kebutuhan retensi terlebih dahulu
 Pasang NGT, jika
diperlukan
 Berikan makanan cair  …………………………
melalui NGT dan lakukan
retensi terlebih dahulu (jika
pasien yang terpasang  …………………………
NGT)
 …………………………
 …………………………
No. RM :
NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN Tgl Lahir : L/P*)
Konseling nutrisi Konseling nutrisi
 Diskusikan dengan ahli gizi  Melakukan diskusikan dengan

dalam menentukan kebutuhan ahli gizi dalam menentukan
nutrisi pasien kebutuhan nutrisi pasien
 Anjurkan pasien untuk  Menganjurkan pasien untuk
berkonsultasi ke bagian gizi berkonsultasi ke bagian gizi
sebelum pulang sebelum pulang
 …………………………  …………………………
 …………………………  …………………………
No. RM :
RISIKO KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT Tgl Lahir : L/P*)
NO
Resiko kerusakan Pasien akan: Posisi: manajemen penekanan  Melakukan Inspeksi pada Turgor kulit:
integritas kulit  Inspeksi kulit di atas penonjolan kulit di atas penonjolan
 Mempunyai kulit yang tulang dan titik penekanan yang lain tulang dan titik penekanan
utuh saat reposisi yang lain saat reposisi
 Menunnjukkan rutinitas  Gunakan air matras  Memasang air matras
Faktor resiko: perawatan kulit yang  Ganti posisi pasien setiap 2 jam, jika  Merubah posisi tidur pasien
efektif memungkinkan
Eksternal  …………………………
 …………………………
 Zat kimia  …………………………
 Usia  …………………………
 Kelembapan Pencegahan ulkus dekubitus  Mengganti alat tenun
 Hipertermia  Pertahankan tempat tidur bersih,  Membersihkan kulit saat
 Hipotermia kering, dan bebas kerutan terkena kotoran
 Imobilisasi fisik  Bersihkan kulit saat terkena kotoran  Memandikan pasien
 Mandikan pasien setiap hari  Mengoleskan lotion pada
 Oleskan lotion pada daerah daerah punggung dan
Internal punggung dan ekstremitas ekstremitas
 Perubahan status  ……………………  …………………………
cairan
 Mengkaji adanya faktor
 Perubahan Surveilans kulit resiko yang dapat
pigmentasi  Kaji adanya faktor resiko yang dapat menyebabkan kerusakan
 Perubahan turgor menyebabkan kerusakan kulit kulit
 Kondisi  Identifikasi sumber penekanan  Mengidentifikasi sumber
ketidakseimbangan  Pantau kulit dari adanya ruam, lecet, penekanan
nutrisi warna, suhu, kelembapan,  Memantau kulit dari adanya
 Penurunan kekeringan yang berlebih, area ruam, lecet, warna, suhu,
imunologis kemerahan, dan rusak kelembapan, kekeringan
 Penurunan sirkulasi yang berlebih, area
 Kondisi gangguan  ………………………… kemerahan, dan rusak
metabolik
 Tonjolan tulang  …………………………

No. RM :
RISIKO KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH Tgl Lahir : L/P*)
DIAGNOSA PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI
Resiko Kadar glukosa darah Manajemen hipoglikemi Manajemen hipoglikemi
ketidakstabilan stabil setelah dilakukan  Pantau adanya tanda-tanda  Memantau adanya tanda-tanda Kadar glukosa darah dalam
kadar glukosa darah tindakan keperawatan, hipoglikemi: diaphoresis, hipoglikemi: diaphoresis, batas normal :
ditandai dengan: penurunan kesadaran. penurunan kesadaran.  Gula darah puasa :
Faktor resiko:  Kadar glukosa  Periksa kadar glukosa darah  Memeriksa kadar glukosa 70 – 110 mgdL
 Kurang darah dalam batas secara berkala jika pasien darah secara berkala jika  Gula darah sewaktu :
pengetahuan normal sedang mendapat terapi pasien sedang mendapat terapi 70 – 125 mgdL
tentang insulin drip insulin drip  Gula darah 2 jam pp :
manajemen  Anjurkan kepada pasien  Menganjurkan kepada pasien < 200 mgdL
diabetes untuk menghabiskan untuk menghabiskan makanan
 Asupan diet makanan setelah mendapat setelah mendapat insulin
 Pemantauan insulin  Melakukan kolaborasi
glukosa darah  Kolaborasi pemberian bolus pemberian bolus glukosa jika
tidak adekuat glukosa jika pasien pasien mengalami hipoglikemi
 Tidak patuh pada mengalami hipoglikemi dan dan periksa GDS 1 jam
manajemen periksa GDS 1 jam kemudian kemudian
diabetes
 Kurang  …………………………  …………………………
manajemen
diabetes  …………………………  …………………………
 Manajemen
medikasi Manajemen hiperglikemi Manajemen hiperglikemi
 Status kesehatan  Berikan injeksi insulin  Memberikan injeksi insulin
mental subkutan atau drip insulin subkutan atau drip insulin
 Tingkat aktivitas sesuai instruksi dokter sesuai instruksi dokter
fisik kurang  Informasikan kepada pasien  Menginformasikan kepada
 Stress kapan pasien boleh makan pasien kapan pasien boleh
 Penambahan setelah pemberian insulin makan setelah pemberian
berat badan  Kolaborasi dengan gizi untuk insulin
 Penurunan berat memberikan pendidikan  Melakukan kolaborasi dengan
badan kesehatan dan discharge gizi untuk memberikan
planning pendidikan kesehatan dan
discharge planning
No. RM :
RISIKO PERDARAHAN Tgl Lahir : L/P*)
PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN DAN KRITERIA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN INTERVENSI (NIC)
HASIL (NOC)
Resiko perdarahan Tidak terjadi perdarahan  Kaji tanda tanda perdarahan  Mengkaji tanda tanda  Tidak ada rembesan
setelah dilakukan tindakan  Kaji keadaan luka perdarahan di daerah
Faktor resiko: keperawatan, ditandai  Anjurkan dan jelaskan pada  Mengkaji keadaan luka  Tidak ada perdarahan
 Terpasang dengan: klien untuk imobilisasi  Menganjurkan dan jelaskan  Tidak ada hematom
sheat di arteri  Kolaborasi untuk pada klien untuk imobilisasi  Tidak ada memar
femoralis  Tidak ada rembesan di pemeriksaan APTT sebelum  Melakukan kolaborasi untuk  Tidak ada tanda-
 Terpasang daerah insisi/insersi aff sheath pemeriksaan APTT tanda perdarahan
nichiban di  Tidak ada perdarahan  Observasi HR, TD,  Mengobservasi HR, TD, (gusi, GI track,
arteri radialis  Tidak ada hematom gambaran EKG, saturasi O2 gambaran EKG, saturasi O2 hematuri)Tidak ada
 Medikasi  Tidak ada memar  Laporkan ke dokter jika  Melaporkan ke dokter jika tanda-tanda
heparin  Tidak ada tanda-tanda terdapat tanda-tanda terdapat tanda-tanda perdarahan perdarahan otak
 Medikasi perdarahan (gusi, GI perdarahan (perdarahan gusi, (perdarahan gusi, GI track,
trombolitik track, hematuri) GI track, hematuri) hematuri)
 Tidak ada tanda-tanda  Kolaborasi pemberian terapi  Melakukan kolaborasi
perdarahan otak profilaksis (dexametason dan pemberian terapi profilaksis
ranitidin) (dexametason dan ranitidin)
 
 
 
 
No. RM :
PENURUNAN CURAH JANTUNG Tgl Lahir : L/P*)
No PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx Tujuan Intervensi
Penurunan curah jantung Curah jantung adekuat Perawatan jantung Perawatan jantung  Tekanan darah sistolik,
berhubungan dengan: setelah dilakukan tindakan  Monitor tanda-tanda vital  Memonitor tanda-tanda vital diastolic, dan MAP
 Perubahan keperawatan, ditandai  Evaluasi nyeri dada  Mengevaluasi nyeri dada dalam batas normal
dengan criteria hasil: (sistol: 100-130,
frekuensi/irama  Catat tanda dan gejala dari  Mencatat tanda dan gejala dari
 Tekanan darah sistolik, diastole: 60-90, MAP:
jantung diastolic, dan MAP penurunan curah jantung penurunan curah jantung 60-100)
 Perubahan irama dalam batas normal  Monitor adanya disritmia  Memonitor adanya disritmia  HR dalam batas normal
 Perubahan afterload (sistol: 100-130,  Monitor nilai-nilai hasil  Memonitor nilai-nilai hasil (60-100 x/menit)
 Perubahan diastole: 60-90, MAP: laboratorium yang sesuai laboratorium yang sesuai (enzim  CVP dalam batas
kontraktilitas 60-100) (enzim dan elektrolit) dan elektrolit) normal
 HR dalam batas normal  Hipotensi ortostatis
 Perubahan preload  Monitor fungsi pace maker  Memonitor fungsi pace maker jika
(60-100 x/menit) tidak ada
jika ada ada
 CVP dalam batas  Hasil AGD dalam batas
Ditandai dengan: normal  Kolaborasi pemberikan terapi  Melakukan kolaborasi pemberikan normal
Perubahan frekuensi  Hipotensi ortostatis anti aritmia terapi anti aritmia  Tidak ada bunyi napas
jantung tidak ada  Monitor toleransi toleransi  Memonitor toleransi toleransi tambahan
 Aritmia  Hasil AGD dalam batas aktivitas pasien dengan aktivitas pasien dengan  Tidak ada distensi vena
 Bradikardi normal memperhatikan awal napas memperhatikan awal napas pendek, juguler
 Palpitasi  Tidak ada bunyi napas pendek, nyeri, palpitasi, atau nyeri, palpitasi, atau pusing.  Tidak ada edema perifer
 Takikardi tambahan
pusing.  Memonitor terhadap dispneu,  Tidak ada asites
 Tidak ada distensi vena  Nadi perifer kuat dan
juguler  Monitor terhadap dispneu, fatigue, takipneu, dan orthopneu
Perubahan preload simetris
 Tidak ada edema perifer fatigue, takipneu, dan  Kesadaran compos
 Edema di:
 Tidak ada asites orthopneu Perawatan jantung akut mentis
 Nilai CVP
 Nadi perifer kuat dan  Mengauskultasi bunyi jantung  Haluaran urin dalam
meningkat/menurun
 Keletihan
simetris Perawatan jantung akut  Memonitor intake dan output batas normal (0,5 – 1
 Kesadaran compos  Auskultasi bunyi jantung  Melakukan EKG 12 lead cc/kg/jam)
 Distensi vena jugular
mentis
 Monitor intake dan output  Warna kulit normal
 Murmur  Memeriksa enzim jantung
 Haluaran urin dalam
 Berat badan batas normal (0,5 – 1  Lakukan EKG 12 lead  Menginstruksikan pasien untuk
meningkat cc/kg/jam)  Periksa enzim jantung menghindari aktivitas yang
 Warna kulit normal  Instruksikan pasien untuk menyebabkan reflex vagal
Perubahan afterload
menghindari aktivitas yang  Melakukan kolaborasi pemberikan
 Kulit lembap menyebabkan reflex vagal obat antikoagulan
 Dispnea
 Kolaborasi pemberikan obat
 Penurunan nadi
perifer antikoagulan
No. RM :
PENURUNAN CURAH JANTUNG Tgl Lahir : L/P*)
 Oliguria Regulasi hemodinamik Regulasi hemodinamik
 CRT memanjang  Auskultasi suara paru  Mengauskultasi suara paru
(…’)  Kolaborasi pemberikan obat  Melakukan kolaborasi pemberikan
 Perubahan warna inotropik positif/kontraktilitas obat inotropik positif/kontraktilitas
kulit
Perubahan kontraktilitas  Ubah posisi pasien ke posisi  Mengubah posisi pasien ke posisi
telentang (trendelenburg) pada telentang (trendelenburg) pada saat
 Crackle
 Batuk saat TD pasien berada pada TD pasien berada pada rentang
 Ortopneu rentang lebih rendah di lebih rendah di banding dengan
 Dispneu paroksismal banding dengan yang biasanya yang biasanya
nocturnal  Monitor adanya edema perifer
 Bunyi S3, S4 dan distensi vena juguler  Memonitor adanya edema perifer
 Maintenance balance cairan dan distensi vena juguler
Perilaku/emosi
yang mendapatkan terapi  Melakukan maintenance balance
 Ansietas
diuretik cairan yang mendapatkan terapi
 Gelisah
 Kolaborasi pemberikan obat diuretik
vasodilator dan vasokoktriktor  Melakukan kolaborasi pemberikan
jika memungkinkan obat vasodilator dan vasokoktriktor
jika memungkinkan
Penatalaksanaan syok jantung
 Monitor koagulasi: PT, APTT, Penatalaksanaan syok jantung
fibrinogen, hitung platelet  Memonitor koagulasi: PT, APTT,
 Tingkatkan penurunan fibrinogen, hitung platelet
afterload (dengan pemberian  Meningkatkan penurunan afterload
vasodilator atau IABP) (dengan pemberian vasodilator atau
 Tingkatkan perfusi arteri IABP)
koroner dengan  Meningkatkan perfusi arteri
mempertahankan MAP > 60 koroner dengan mempertahankan
mmHg atau mengontrol MAP > 60 mmHg atau mengontrol
takikardi takikardi
 …………………………
 …………………………
 …………………………
 …………………………
No. RM :
DISFUNGSI RESPON PENYAPIHAN VENTILATOR Tgl Lahir : L/P*)
Disfungsi respon penyapihan Status respirasi Weaning ventilasi mekanik Weaning ventilasi mekanik Status respirasi
ventilator berhubungan pertukaran gas,  Kaji kesiapan pasien untuk penyapihan  Mengkaji kesiapan pasien untuk pertukaran gas:
dengan: ventilasi, dan status dengan mempertimbangkan indikator penyapihan dengan  Status neorologis
 Nutrisi yang tidak tanda vital membaik pernapasan: mempertimbangkan indikator dalam rentang
ditandai dengan:
adekuat  AGD stabil pernapasan: normal
 Ketidakefektifan bersihan  AGD stabil  Foto sinar-X dada
jalan napas Status respirasi  Volume tidal tidak dibantu < 5 dalam batas normal
 Riwayat ketergantungan pertukaran gas: ml/Kg BB ideal  Volume tidal tidak dibantu < 5  PaO2, PaCO2, pH
ventilator > 4 hari  Status  Kapasitas vital > 3 ml/Kg BB ideal ml/Kg BB ideal
arteri, dan SaO2
 Ketidakadekuatan neorologis  RR spontan yang stabil < 30  Kapasitas vital > 3 ml/Kg BB dalam batas normal
dukungan sosial dalam rentang x/menit ideal
Status respirasi ventilasi:
Ketidaktepatan laju normal  Batuk cukup efektif untuk  RR spontan yang stabil < 30  Tidak ada tanda
penurunan dukungan  Foto sinar-X mengatasi sekresi x/menit
gelisah, sianosis dan
ventilator dada dalam
 Lamanya waktu menggunakan  Batuk cukup efektif untuk lemah
batas normal mengatasi sekresi
ventilator  Tidak ada
 PaO2, PaCO2,
Ditandai dengan:
 Tidak ada konstipasi atau diare  Lamanya waktu menggunakan penggunaan otot
Ringan pH arteri, dan
ventilator
 Tidaknyamanan saat SaO2 dalam  Tidak ada demam atau infeksi aksesorius
bernapas batas normal  Status nutrisi adekuat  Tidak ada konstipasi atau diare pernapasan
 Tidak ada demam atau infeksi  Tidak ada retraksi
 Keletihan  Istirahat dan tidur adekuat dada
 Gelisah Status respirasi
 Hb dan Ht dalam batas normal  Status nutrisi adekuat  Tidak ada napas
 RR:……….. ventilasi:
 TD normal untuk pasien  Istirahat dan tidur adekuat pendek dan dipsneu
 Tidak ada tanda
gelisah, sianosis  Kesiapan psikologis dan emosi  Hb dan Ht dalam batas normal Status tanda vital
Sedang
 Ketakutan dan lemah  Cairan dan elektrolit seimbang  TD normal untuk pasien (sebutkan nilai 1-5:
 Peningkatan nilai dasar  Tidak ada
 Nadi dan irama jantung stabil  Kesiapan psikologis dan emosi ekstrem, berat, sedang,
pernapasan penggunaan otot
 Nyeri atau tingkat rasa nyaman  Cairan dan elektrolit seimbang ringan, atau tidak ada
aksesorius penyimpangan):
(< 5 RR/menit) dapat ditoleransi  Nadi dan irama jantung stabil
RR:……….. pernapasan  Suhu
 Tidak ada  Bantu pasien untuk membedakan  Nyeri atau tingkat rasa nyaman  Kecepatan nadi
 Diaphoresis pernapasan spontan dari pernapasan dapat ditoleransi
 Tidak kooperatif retraksi dada radial dan apical
 Tidak ada napas yang dialirkan oleh mesin  Membantu pasien untuk  Kecepatan
 Pucat sianosis ringan  Lakukan proses penyapihan dengan: membedakan pernapasan spontan
pendek dan pernapasan
 Sedikit peningkatan TD
dari nilai dasar (<20
dipsneu  Cek alat untuk meyakinkan dari pernapasan yang dialirkan oleh  Tekanan sistol dan
terpasang ke oksigen dan semua mesin diastol
mmHg)
 pengesetan benar  Melakukan proses penyapihan
TD:……….. dengan:
*Coret yang tidak perlu
No. RM :
DISFUNGSI RESPON PENYAPIHAN VENTILATOR Tgl Lahir : L/P*)
 Sedikit peningkatan HR  Cek adanya suara napas dikedua  Mengecek alat untuk
dari nilai dasar (< 20 Status tanda vital paru meyakinkan terpasang ke
(sebutkan nilai 1-5:
x/menit)  Cek selang dari tertekuk oksigen dan semua pengesetan
HR: ekstrem, berat, benar
 Penggunaan otot sedang, ringan, atau

aksesorius pernapasan tidak ada  Cek TTV dan pasien untuk Mengecek adanya suara napas
indikator dari nontoleransi atau dikedua paru
 Mata tampak membelalak penyimpangan):
 Suhu keletihan setiap 5-15 menit  Mengecek selang dari tertekuk
Berat  Kecepatan nadi  Jelaskan prosedur kepada pasien  Mengecek TTV dan pasien
 Suara napas tambahan radial dan apikal dan keluarga untuk indikator dari
 Agitasi  Kecepatan  Ukur dan catat RR, HR, TD, irama nontoleransi atau keletihan
 Ketidakselarasan napas pernapasan EKG, bunyi paru, kapasitas vital, setiap 5-15 menit
dengan ventilator  Tekanan sistol volume tidal, kekuatan inspirasi,  Menjelaskan prosedur kepada
 Sekresi jalan napas dan diastol dan saturasi oksigen pasien dan keluarga
terdengar  Mengukur dan catat RR, HR,
 Sianosis  Posisikan pasien duduk saat TD, irama EKG, bunyi paru,
 Penurunan tingkat penyapihan kapasitas vital, volume tidal,
kesadaran  Mulai waktu penyapihan saat kekuatan inspirasi, dan
GCS:…… pasien telah beristirahat dan saturasi oksigen
Kesadaran:………… bangun serta sadar  Memposisikan pasien duduk
 Perburukan nilai AGD saat penyapihan
 Penggunaan penuh otot  Temani pasien selama waktu  Memulai waktu penyapihan
aksesorius pernapasan penyapihan saat pasien telah beristirahat
 Napas tersengal-sengal dan bangun serta sadar
 Peningkatan TD dari nilai  Hubungkan kembali pasien dengan  Menemani pasien selama
dasar (≥ 20 mmHg) ventilator jika pasien masih belum waktu penyapihan
TD:………….. toleran terhadap penyapihan
 Peningkatan HR dari nilai  Menghubungkan kembali pasien
dasar (≥ 20 x/menit)  ………………………… dengan ventilator jika pasien masih
HR:……………. belum toleran terhadap penyapihan
 Pernapasan abdomen  …………………………
paradoks  …………………………
 Diaforesisi berat
 RR meningkat secara  …………………………
signifikan, RR:…….
 Pernapasan dangkal
No. RM :
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN Tgl Lahir : L/P*)
Gangguan ventilasi Pasien akan: Penatalaksanaan jalan napas Penatalaksanaan jalan napas  Tingkat energi dan
spontan berhubungan  Mempunyai  Pantau adanya efek yang  Memantau adanya efek yang fungsi otot yang
dengan: tingkat energi dan merugikan dari ventilasi merugikan dari ventilasi mekanik: adekuat untuk
 Faktor metabolik fungsi otot yang mekanik: infeksi, infeksi, barotrauma, dan penurunan mendapatkan ventilasi
(alkalemia, adekuat untuk barotrauma, dan penurunan curah jantung spontan
hipokalemia, mendapatkan curah jantung  Memantau keefektifan ventilasi  Menerima nutrisi
hipokloremia, ventilasi spontan  Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan adekuat sebelum,
hipofosfatemia,  Menerima nutrisi mekanik pada kondisi psikologis pasien selama, dan mengikuti
dan anemia) adekuat sebelum, fisiologis dan psikologis  Melakukan kolaborasi pemberian proses weaning
 Keletihan otot selama, dan pasien sedative dan analgesic narkotik, jika ventilasi mekanik
pernapasan mengikuti proses  Kolaborasi pemberian diperlukan  Hasil AGD dan
weaning ventilasi sedative dan analgesic  Melakukan oral hygiene secara rutin saturasi oksigen dalam
Ditandai dengan: mekanik narkotik, jika diperlukan  Menyediakan media komunikasi batas normal
 Ketakutan  Hasil AGD dan  Lakukan oral hygiene secara untuk pasien (misal: kertas dan
 Penurunan saturasi oksigen rutin pensil)
kerjasama dalam batas  Sediakan media komunikasi
 Penurunan PaO2 normal untuk pasien (misal: kertas
(PaO2:………..) dan pensil)
 Penurunan saturasi Ventilasi mekanik
O2 (SaO2:………..) Ventilasi mekanik
 Pantau efek perubahan
 Penurunan volume  Memantau efek perubahan
ventilator terhadap
tidal (TV:……….) ventilator terhadap oksigenasi:
oksigenasi: AGD, SaO2,
 Dispnea AGD, SaO2, PaO2, PaCO2, serta
PaO2, PaCO2, serta respon
 HR meningkat subjektif pasien respon subjektif pasien
(HR:……………)  Memantau kapasitas vital, volume
 Peningkatan  Pantau kapasitas vital, tidal, MVV, kekuatan inspirasi,
PaCO2 volume tidal, MVV, FEV1, dan kesiapan untuk weaning
(PaCO2:………..) kekuatan inspirasi, FEV1, dari ventilasi mekanik, sesuai
 Pasien gelisah dan kesiapan untuk weaning prosedur yang berlaku.
 Peningkatan dari ventilasi mekanik, sesuai  Memastikan alarm ventilator aktif
penggunaan otot prosedur yang berlaku.
aksesorius  Pastikan alarm ventilator
aktif
No. RM :
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN Tgl Lahir : L/P*)
Dx
Pemantauan respirasi Pemantauan respirasi
 Pantau adanya kegagalan  Memantau adanya kegagalan
pernapasan yang akan terjadi pernapasan yang akan terjadi
 Pantau adanya penurunan Memantau adanya penurunan
volume ekshalasi dan volume ekshalasi dan peningkatan
peningkatan tekanan inspirasi tekanan inspirasi
 Auskultasi bunyi napas  Mengauskultasi bunyi napas
 Pantau peningkatan  Memantau peningkatan kegelisahan,
kegelisahan, ansietas, dan ansietas, dan tersengal-sengal
tersengal-sengal
Bantuan ventilasi
 Melakukan suctioning bila terdapat
Bantuan ventilasi banyak slem dan desaturasi
 Lakukan suctioning bila  Melakukan hiperventilasi sebelum
terdapat banyak slem dan suction
desaturasi  …………………………
 Lakukan hiperventilasi  …………………………

sebelum suction
 …………………………
 …………………………
No. RM :
KONFUSI AKUT Tgl Lahir : L/P*)
No Diagnosa PERENCANAAN KEPERAWATAN

JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx Keperawatan Tujuan Intervensi
Konfusi akut Menunjukkan kemampuan Manajemen delirium Manajemen delirium
berhubungan kognitif setelah dilakukan  Identifikasi kemungkinan  Mengidentifikasi  Perhatian
dengan: tindakan keperawatan, delirium (missal: nyeri, kemungkinan delirium  Konsentrasi
 Penyalahgunaan ditandai dengan: hipoglikemi, infeksi, dan (missal: nyeri, hipoglikemi,  Orientasi
alcohol  Perhatian pengobatan) infeksi, dan pengobatan)  Mengalami penurunan
 Delirium  Konsentrasi  Pantau satus neurologis  Memantau satus neurologis episode konfusi
 Demensia  Orientasi  Pantau status emosi  Memantau status emosi  Tidak berespon terhadap
 Penyalahgunaan  Mengalami penurunan  Dapatkan riwayat dasar status  Mendapatkan riwayat dasar halusinasi aau delusi
zat episode konfusi mental dan segala perubahan status mental dan segala  Mematuhi
 Fluktuasi dalam  Tidak berespon perubahan instruksi/perintah verbal
siklus tidur terhadap halusinasi  …………………………
bangun aau delusi  …………………………
 Usia > 60 tahun  Mematuhi  …………………………
instruksi/perintah  …………………………
Diandai dengan: verbal Manajemen delusi
 Fluktuasi dalam  Pantau delusi menyangkut Manajemen delusi
kognisi adanya isi yang membahayakan  Memantau delusi
 Fluktuasi tingkat pasien menyangkut adanya isi
kesadaran yang membahayakan
 Fluktuasi  Kolaborasi dengan dokter pasien
aktivitas psikiatri untuk pengobatan bila  Melakukan kolaborasi
psikomotor ada ansietas dan agitasi dengan dokter psikiatri
 Halusinasi  Gunakan komunikasi untuk pengobatan bila ada
 Peningkatan terapeutik ansietas dan agitasi
agitasi  Menggunakan komunikasi
 Peningkatan  Gunakan sentuhan dengan tepa terapeutik
kegelisahan  Menggunakan sentuhan
 Salah persepsi  Hindari penggunaan restrain, dengan tepat
 Kurang motivasi jika memungkinkan  Menghindari penggunaan
 Berikan dorongan kepada restrain, jika
keluarga untuk bersama pasien memungkinkan
 Fokuskan diskusi pada saat ini,  Memberikan dorongan
dibandingkan dengan isi delusi kepada keluarga untuk
bersama pasien
No. RM :
KONFUSI AKUT Tgl Lahir : L/P*)
No Diagnosa PERENCANAAN KEPERAWATAN

JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx Keperawatan Tujuan Intervensi
 Hindari berdebat tentang  Memfokuskan diskusi pada
kepercayaan yang salah saat ini, dibandingkan
 Berikan keamanan dan dengan isi delusi
kenamanan pasien dan orang  Menghindari berdebat
lain saat pasien tidak mampu tentang kepercayaan yang
mengontrol perilaku salah
 Kurangi stimulus lingkungan  Memberikan keamanan dan
yang berlebih kenamanan pasien dan
orang lain saat pasien tidak
 ………………………… mampu mengontrol
perilaku
 …………………………  Mengurangi stimulus
lingkungan yang berlebih
 …………………………
 …………………………
No. RM :
RISIKO ASPIRASI Tgl Lahir : L/P*)
NO
1 Resiko aspirasi b/d Setelah dilakukan Mandiri  Aspirasi tidak terjadi.
 Sesak nafas tindakan selama  Monitor tingkat kesadaran  Tingkat kesadaran :………. Klien dapat bernafas
 Abnormal palatum perawatan pasien
 Monitor status paru  Tanda Vital : HR……..x/mnt dengan mudah,
 Gangguan reflek menelan tidak mengalami TD…….mmHg, R………x/mnt  irama
 Pelihara jalan nafas frekuensi
Data Subjektif : aspirasi, dengan
 Lakukan suction bila perlu S…….. C0
pernafasan normal
…………………………………… criteria :
 Cek retensi setiap memberikan
 Melakukan suction  Pasien mampu
DO.  Klien dapat
 retensi lambung menelan, mengunyah,
diet
 Peningkatan tekanan lambung bernafas dengan
Jumlah………… cc dan oral hygiene
 Elevasi tubuh bagian atas mudah, irama  Hindari makan kalau residu
banyak
Warna…………………….  Jalan nafas paten, tidak
 Penurunan tingkat kesadaran frekuensi
 Memposisikan head up…….. merasa tercekik
 Peningkatan residu lambung pernafasan  Potong makanan kecil-kecil
 Konsul URM
 Gangguan menelan normal  Haluskan obat sebelum
 Memasang NGT
 Pasien mampu
 Terpasang NGT pemberian
menelan,
 Head up 30 – 45 ° setelah makan
mengunyah, dan
Kolaborasi
oral hygiene
 Kolaborasi untuk konsul
 Jalan nafas paten,
rehabilitasi medic untuk latihan
tidak merasa
oral motor
tercekik
 Kolaborasi untuk pemasangan
NGT
No. RM :
RISIKO INFEKSI Tgl Lahir : L/P*)
NO
1 Resiko Infeksi Setelah dilakukan  Pertahankan tekhnik aseptif  Mempertahankan teknik aseptif  Menunjukan
berhubungan dengan : tindakan keperawatan  Batasi pengunjung bila perlu  Membatasi pengunjung bila kemampuan untuk
selama .....…hari,  Cuci tangan sebelum dan sesudah perlu mencegah
 Prosedur infasif klien tidak mengalami tindakan keperawatan  Mencuci tangan sebelum dan timbulnya infeksi
 Malnutrisi infeksi dengan kriteria  Gunakan baju, sarung tangan sesudah tindakan keperawatan  Menunjukan
 Peningkatan hasil sebagai alat pelindung  Menggunakan baju, sarung perilaku hidup
paparan lingkungan  Klien bebas dari
 Ganti letak IV perifer dan tangan sebagai alat pelindung sehat
pathogen tanda dan gejala 
dressing sesuai dengan petunjuk  Mengganti letak IV perifer dan Tingkat Kesadaran
 Imunosupresi infeksi
umum E....M.....V.....
 Menunjukan dressing sesuai dengan petunjuk
 Tidak adekuat  Gunakan kateter intermiten untuk umum  Tanda vital
pertahanan kemampuan untuk
sekunder mencegah menurunkan infeksi kandung  Menggunakan kateter Respirasi x/menit
kencing intermitten untuk menurunkan Nadi ……x/menit
(penurunan Hb, timbulnya infeksi S : ………˚C
 Jumlah leukosit  Tingkatkan intake nutrisi infeksi kandung kencing
Leukopenia, TD …….mmhg
penekanan respon dalam batas  Monitor tanda dan gejala infeksi  Meningkatkan intake nutrisi
sistemik dan lokal  Memonitoring tanda dan gejala  Hb …………..
inflamasi) normal
 Menunjukan   Ht …………….
 Penyakit kronik Pertahankan teknik isolasi infeksi sistemik dan lokal
 Pertahanan primer perilaku hidup  Inspeksi kulit dan mukosa  Mempertahankan teknik isolasi  Leu……………….
tidak adekuat sehat terhadap kemerahan, panas,  Melakukan inspeksi kulit dan  Tr:…………….
(kerusakan kulit,  Status imun, drainase membrane mukosa terhadap  DC:……………
trauma jaringan, gastrointestinal,  Monitor adanya luka kemerahan, panas, drainase  Status imun,
gangguan genitourinaria  Dorong masukan cairan  Memonitoring adanya luka gastrointestinal,
peristaltik dalam batas normal  Dorong istirahat  Mendorong masukan cairan genitourinaria
 Ajarkan pasien dan keluarga  Mendorong istirahat dalam batas normal
tanda dan gejala infeksi  Mengajarkan pasien dan  Klien bebas dari
 Kaji suhu badan pada pasien keluarga tanda dan gejala infeksi tanda dan gejala
infeksi
neutropenia setiap 4 jam  Mengkaji suhu badan pada
 Berikan terapi antibiotik: pasien neutropenia setiap 4 jam
…………………………………  Memberikan terapi antibiotic
………………………………… :…………………….
No. RM :
RISIKO PERUBAHAN SUHU TUBUH Tgl Lahir : L/P*)
NO
1 Resiko perubahan suhu Setelah  Kaji tanda dan gejala awal  Mengkaji tanda dan gejala awal  suhu tubuh dalam batas
tubuh berhubungan dilakukan
dengan : tindakan hipotermia/hipertermia hipotermia/hipertermia normal (36.5-37.5)
 Imaturitus keperawatan
 Pantau tanda-tanda vital  Memantau tanda-tanda vital minimal  Tanda-tanda vital normal
 Fluktuasi suhu Suhu tubuh
pasien tetap minimal setiap 2 jam setiap 2 jam sesuai tingkat usia
lingkungan yang
stabil.
ekstrim  Pantau suhu bayi baru lahir  Memantau suhu bayi baru lahir sampai
 Truma atau Dengan
penyakit kriteria : sampai stabil stabil
 Segera selimuti bayi setelah  Memberikan selimuti bayi setelah
 suhu tubuh
Ditandai dengan: dalam batas kelahiran untuk mencegah kelahiran untuk mencegah kehilangan
normal
 Suhu tubuh di (36.5-37.5) kehilangan panas panas
bawah nilai normal
 Tanda-  Ajarkan perawatan metode  Mengajarkan perawatan metode kangguru
<35oC (T:.....0C) tanda vital
 Kulit dingin normal kangguru  Menjelaskan indikasi hipotermi dan
 Dasar kuku sesuai
sianotik tingkat usia  Ajarkan indikasi hipotermi tindakan kedaruratan yang diperlukan
 Hipertensi dan tindakan kedaruratan sesuai kebutuhan
 Pucat
yang diperlukan sesuai
 Menggigil
 CRT meningkat kebutuhan
(CRT:……detik)
 Takikardi
(HR:……)
No. RM :
PERSONAL HYGINE Tgl Lahir : L/P*)
NO DIAGNOSA PERENCANAAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan Mandiri  Mengkaji kemampuan Setelah dilakukan implementasi ,klien
 Kulit selama....X 24.jam, klien mampu  Kaji kemampuan untuk menggunakan alat mampu:
 Rambut untuk melakukan aktivitas untuk bantu
 Gigi perawatan diri secara mandiri menggunakan alat  Mengkaji kebersihan gigi,  Mengungkapkan secara verbal
 Kuku dengan atau tanpa alat bantu. bantu rambut, kuku dan tubuh kepuasan tentang kebersihan
Kriteria hasil :  Kaji kebersihan (kulit) setiap hari tubuh/kulit, rambut gigi dan kuku
Berhubungan dengan:  Klien mengungkapkan secara gigi, rambut, kuku  Memberikan bantuan  Kulit klien tampak bersih dan tidak
 Nyeri verbal kepuasan tentang dan tubuh (kulit) perawatan diri: mandi, lengket
 Intoleran aktivitas kebersihan tubuh/kulit, setiap hari keramas, menyikat gigi dan  Rambut klien tampak bersih, tidak ada
 Disabilitas rambut,gigi dan kuku  Berikan bantuan memotong kuku ketombe dan kutu
perkembangan  Kulit klien bersih dan tidak perawatan diri :  Memfasilitasi klien untuk  Gigi klien bersih dan bernapas segar
 Kerusakan lengket mandi, keramas, mandi, keramas, menyikat  Kuku klien tampak bersih dan pendek
neuromuscular  Rambut klien bersih, tidak menyikat gigi dan gigi dan memotong kuku
dan integumen ada ketombe dan kutu memotong kuku  Melibatkan keluarga
 Gigi klien bersih dan  Fasilitasi klien (orangtua) dalam
bernapas segar untuk mandi, pemberian asuhan
 Kuku klien bersih dan pendek keramas, menyikat  Melakukan penkes
gigi dan memotong perawatan diri pada
kuku keluarga (orangtua) klien
 Libatkan keluarga
dalam pemberian
asuhan
Pendidikan kesehatan
 Perawatan diri
No. RM :
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT Tgl Lahir : L/P*)
DIAGNOSA PERENCANAAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

 Gangguan Setelah dilakukan Mandiri Mandiri
Integritas Kulit tindakan  Kulit intake
keperawatan
 Kaji kemampuan ROM  Mengkaji kemampuan ROM  Braden score :
Berhubungan dengan : selama...….hari : Nilai ROM……………… ..............
 Minimalkan penekanan pada
 Diaper Rash  Tidak adanya
bagian tubuh  Minimalkan penekanan pada bagian tubuh
 Perubahan gangguan
integritas kulit  Membantu miring kanan-kiri  Membantu miring kanan-kiri
sirkulasi
 Bersihkan kulit saat kena kotoran Setiap….jam
 Defisit/Kelebihan
 Kaji karakteristik luka  Membersihkan kulit saat kena kotoran
cairan
  Mengkaji karakteristik luka
 Hambatan Lakukan perawatan luka
 Pantau status gizi dan asupan Luka……………..
mobilisasi fisik
 Faktor mekanik nutrisi  Melakukan perawatan luka
(sayatan,gesekan  Monitoring intake-output cairan  Memantau status gizi dan asupan
atau tekanan)  Pasang restrain Nutrisi
 Defisit/kelebihan  Lakukan perawatan kulit  Memonitoring intake-output cairan
nutrisi Balance……………………….
Kolaborasi  Melakukan perawatan kulit
 Berikan obat topical  ……………………………………………
 …………………………………… …
……………….  ……………………………………………
……
Penkes
 Ajarkan untuk selalu menjaga Kolaborasi
kebersihan kulit  Berikan obat topical
 Ajarkan untuk latihan ROM  ……………………………………………
……….
Penkes
 Ajarkan untuk selalu menjaga
kebersihan kulit
 Ajarkan untuk latihan ROM
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
TUMBUH KEMBANG Tgl Lahir : L / P*)
DIAGNOSA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI

 Gangguan pertumbuhan Setelah mendapatkan Mandiri Mandiri Keluarga pasien dapat :
 Gangguan perkembangan perawatan  Kaji pertumbuhan pasien  Mengkaji pertumbuhan
 Gangguan pertumbuhan dan
perkembangan selama…...…hari dapat :  Kaji perkembangan sesuai usia pasien  Latihan aktif untuk
pasien  Mengkaji perkembangan menstimulus perkembangan
Berhubungan dengan :
 Efek dari kecacatan fisik  Latihan aktif  Berikan aktivitas bermain sesuai usia pasien  Bermain sesuai usia
 Defisiensi lingkungan dan stimulus untuk sesuai usia pasien  Memberikan aktivitas
 Ketidakadekuatan menerima asuhan
 Kekerasan menstimulus  Berkomunikasi sesuai tingkat bermain sesuai Usia pasien
 Anomaly congenital perkembangan kognitif pasien  Berkomunikasi sesuai
 Kehilangan
 Bermain sesuai Penkes tingkat kognitif pasien
 Penyakit yang serius
usia  Anjurkan untuk memberikan Penkes
Ditandai dengan :
stimulus untuk perkembangan  Menganjurkan untuk
 Perubahan pertumbuhan fisik memberikan stimulus
 TB/PB………………….cm
untuk perkembangan
 BB………………………gram
 Menurunnya respon
Keterlambatan dalam :
 Motorik kasar
 Motorik halus
 Personal social
 Bahasa
 Kognitif
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
MUSKULOSKELETAL Tgl Lahir : L / P*)
DIAGNOSA PERENCANAAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

 Gangguan mobilisasi fisik Setelah dilakukan Mandiri Mandiri Pasien dapat :
 Resiko kontraktur tindakan
 Kaji resiko jatuh  Memasang gelang kuning
 Resiko cedera keperawatan  Melakukan
(Jatuh) selama…....hari  Kaji kemampuan ROM  Mengkaji kemampuan ROM,nilai……. ambulasi
pasien dapat :  Bantu aktivitas  Membantu aktivitas  Terpenuhinya
Berhubungan dengan :  Membantu miring kanan-kiri  Membantu miring kanan-kiri ADL
 Gangguan kognitif  Melakukan  Melakukan
 Observasi keefektifan traksi  Mengobservasi keefektifan traksi
 Penurunan kendali,kekuatan ambulasi ROM
dan massa otot  Terpenuhinya  Periksa beban traksi  Memeriksa beban traksi  Terpenuhinya
 Ansietas ADL  Pasang pengaman samping tempat tidur dan  Memasang pengaman samping tempat tidur perawatan diri
 Kerusakan sensori persepsi  Melakukan bed rail dan bed rail  Tidak terjadinya
ROM  Lakukan latihan ROM aktif/pasif  Melakukan latihan ROM (aktif/pasif) kontraktur
Ditandai dengan :  Tidak  Pasang restrain  Memasang restrain  Tidak cedera
terjadinya Daerah ……………………………
 Nilai PCS…….. kontraktur
Kolaborasi
 E………..M…..V….  Tidak cedera
 Berikan obat anti kejang, sedative Kolaborasi
 Cemas  Memberikan obat sedative
 Keterbatasan melakukan ……….:…………………..melalui………
Penkes
motorik kasar / motorik
halus  Ajarkan latihan ROM pasif untuk pasien tidak
sadar  Memberikan obat anti kejang
 Keterbatasan ROM ……….:…………………..melalui………
 Ajarkan latihan ROM pasif untuk pasien tidak
 Pergerakan tidak
kooperatif
terkoordinasi
 Penkes
 Skore jatuh:…….. Ajarkan ROM aktif untuk pasien kooperatif
 Berikan penjelasan tentang pencegahan jatuh  Mengajarkan latihan ROM pasif untuk pasien
keluarga tidak sadar
 Mengajarkan latihan ROM pasif untuk pasien
tidak kooperatif
 Mengajarkan ROM aktif untuk pasien
kooperatif
 Memberikan penjelasan tentang pencegahan
jatuh keluarga
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

TUJUAN INTERVENSI
Gangguan keseimbangan cairan dan atau Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri : Setelah dilakukan
elektrolit  Tempatkan pasien dalam posisi datar  Menempatkan pasien dalam posisi datar
tindakan keperawatan tindakan
 Kekurangan cairan dan atau elektrolit  Observasi tanda vital tiap ........jam  Mengobservasi tanda vital tiap....... jam
 Kelebihan cairan dan atau elektrolit selama …...... hari, klien  Berikan minum bila memungkinkan Nadi….............x/mnt,R.............…x/mnt keperawatan,
sesuai program TD…...............mm/Hg,
dapat mempertahankan didapatkan data:
Sehubungan dengan :  Cek HB, HT, trombosit setiap ........ jam S...........…….0C
 Peningkatan permiabilitas pembuluh keseimbangan cairan  Monitor intake output  Memberikan minum
darah  Monitor CVP  Memonitor irama jantung
dan elektrolit dengan  Tanda vital dalam
 Kegagalan mekanisme regulator organ  Monitor intravena infus ………………………………………
ginjal, hipotalamus,gastrointestinal: kriteria :  Monitor/cek elektrolit..........................  Melakukan pemeriksaan batas normal
mual, muntah, diare, NGT,  Batasi cairan yang masuk labotarium..................................
 Tanda vital dalam sesuai usia
pernafasan:hiperventilasi, luka,  Monitor hasil lab yang sesuai dengan  Memonitor intake output
diaphoresis batas normal sesuai retensi cairan (BUN, HT, Osmolaritas Intake…………………….cc  Turgor kulit
 Overhidrasi karena kegagalan urin) Ouput…………………….cc
usia normal
mekanisme organ  Monitor indikasi retensi/kelebihan Balance..................
 Asupan cairan berlebih  Turgor kulit normal cairan (crackles, CVP,edema, distensi  Memonitor CVP,………………  Tanda dehidrasi
jugularis, asites)  Monitor intravena infuse.............
Ditandai dengan :  Tanda dehidrasi tidak  Pasang cateter urin  Memasang cateter urin tidak ada
 Penurunan turgor kulit ada  Memberikan transfusi.....................  Elektrolit dalam
 Membran mukosa kering Kolaborasi :
 Elektrolit dalam  Berikan cairan intravena sesuai dengan batas normal
 Peningkatan denyut nadi, penurunan kolaborasi :
tekanan darah, penurunan volume/ batas normal program  Memberikan cairan intravena  Akral hangat
tekanan nadi  Berikan penambahan elektrolit sesuai ……………………………….
 Akral hangat  Memberikan koreksi elektrolit  CRT <3dtk
 Peubahan status mental program
 Suhu tubuh meningkat  CRT <3dtk  Kolaborasi pemberian vasopresor, ……………………………………
 Urin 1-
 Pengisian vena menurun inotropic bila perlu ……………………………………..
 Urin 1-2cc/kg/bb/jam  Kolaborasi pemberian transfusi sesuai  Memberikan vasopresor, inotropik, 2cc/kg/bb/jam
 Kehilangan berat badan menurun
program vasodilator dengan target MAP > 60
 Urin kurang dari 1-2 cc/kgbb/jam  Tidak ada  Tidak ada
 Kolaborasi pemberian diuretic mmHg...........................
 Hematokrit meningkat
odema,efusi  Kolaborasi pemberian albumin jika ...................................... odema,efusi
 kelemahan perlu ……………………………………
 Bunyi nafas bersih,  Bunyi nafas
……………………………………
tidak ada sesak nafas bersih, tidak ada
sesak nafas
No RM :
LEMBAR OBSERVASI
RUANG BERSALIN Nama :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Diagnosis Medis : …………………………………………………………

Tekanan Bunyi
Nadi Pernafasan Suhu Intake Output Nama & paraf
Tanggal Jam darah HIS Jantung Tindakan / Terapi
(x/menit) (x/menit) (OC) (cc) (cc) Perawat/Bidan
(mmHg) Anak
Catatan: *) Coret yang tidak perlu
No RM :
LEMBAR OBSERVASI
RUANG BERSALIN Nama :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Tekanan Bunyi
Nadi Pernafasan Suhu Intake Output Nama & paraf
Tanggal Jam darah HIS Jantung Tindakan / Terapi
(x/menit) (x/menit) (OC) (cc) (cc) Perawat/Bidan
(mmHg) Anak
No. RM :
PENGKAJIAN PASIEN DENGAN Nama :
CHEST THORACO TUBE / EKSTERNAL VENTRIKULER DRAINAGE Tgl Lahir : L/P*)
Formulir ini dilengkapi dan diisi setiap hari selama pasien terpasang dengan Chest Thoraco Tube / Eksternal Ventrikuler Drainage
Jenis Chest Thoraco Tube : Botol / Centinel*) (khusus Chest Thoraco Tube) Tanggal Pemasangan : ................................................. Lokasi : Kanan / Kiri *)
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
No. KOMPONEN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam ….
A. LUKA INSERSI
1. Luka insersi kering
2. Kulit sekitar insersi intak
B. SELANG
Selang terfiksasi dengan baik (untuk Eksternal
1.
Ventrikuler Drainage 15 centimeter)
2. Selang tidak terlipat atau terhambat
diisi hanya pada Chest Thoraco Tube
3. Selang sedang di klem (pakai kassa)
4. Suction : K = kontinu TK = Tidak kontinu
BOTOL (tidak diisi pada Eksternal Ventrikuler
C.
Drainage)
1. Botol diganti
2. Terisi cairan fisiologis (100 cc)
3. Botol kedap udara
4. Ujung Chest Thoraco Tube terendam air
SENTINEL
1. Ditandai sejajar permukaan
D OUTPUT
1. Jenis *) H = Hematoserous D = Darah
S = Serous K = Keruh
2. Volume/hari (ml)

Catatan : 1. *) pilih salah Satu 4. beri tanda ( x ) untuk Tidak
2. **) isi dengan angka, narasi, atau huruf 5. ( TK ) untuk Tidak dapat dikaji
3. beri tanda ( √ ) untuk pilihan ya
RM.Askep.55/15
No. RM :
PENGKAJIAN PASIEN DENGAN LUKA Nama :

Tgl Lahir : L/P*)
Formulir ini dilengkapi dan diisi setiap hari selama pasien mendapatkan perawatan luka
Tanggal Operasi : .................................................................. Jenis Luka : .............................................................. Lokasi : .........................................................................

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
No. KOMPONEN ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam ….
A. Lokasi (gambar)
1. Ukuran P x L **)
Luas luka (%) (diisi untuk luka bakar)**)
Grade I (%) / Area**)
Grade II A (%) / Area**)
Grade II B (%) / Area**)
Grade III (%) / Area**)
Jumlah (%)
2. Undermining (arah jarum jam)**)
3. epitelisasi**)
4. Warna dasar luka : H = Hitam K = Kuning
M = Merah (Granulasi) P = Pink (epitel) *)
B. EKSUDAT
1. Jenis : Pr = Purulen NP = Non Purulen**)
2. Produksi : (sebutkan dalam ……….. ml/cc)
C. KULIT SEKITAR LUKA
1. Intak
2. Temperatur hangat
3. Odem
4. Sensasi nyeri
5. Komplikasi (tulis jika ada)
D. Topikal Therapi**) :
Frekuensi Ganti Balutan
Catatan : 1. *) pilih salah Satu 4. beri tanda ( x ) untuk Tidak
2. **) isi dengan angka, narasi, atau huruf 5. TK untuk Tidak dapat dikaji
3. beri tanda (√) untuk pilihan ya
RM.Askep.56/15
No. RM :
PENGKAJIAN PASIEN DENGAN Nama :
COLOSTOMY / ILEOSTOMY / UROSTOMY / NEFROSTOMY Tgl Lahir : L/P*)
Formulir ini dilengkapi dan diisi setiap hari selama pasien terpasang Colostomy / Ileostomy / Urostomy / Nefrostomy
Tanggal Operasi : .................................................................. Stoma : Colostomy / Ileostomy / Urostomy / Nefrostomy *) Lokasi : Kanan / Kiri *)
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
No. Komponen ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam …. Jam ….
A. STOMA
1. Warna **) : Merah / Hitam
2. Tinggi / konstruksi : < 2 centimeter (retraksi)
2 centimeter (Normal)
> 2 centimeter (Prolaps)
3. D = perdarahan N = Nekrosis
B. KULIT SEKITAR STOMA
1. Intak
2. Komplikasi peristomal
I = Iritasi L = Laserasi
M = Maserasi Lainnya**)
C. OUTPUT
1. Padat
2. Cair : hijau / kuning / merah / urine *)
3. Jumlah cc (tergantung indikasi)
Catatan : 1. *) pilih salah Satu

2. **) isi dengan angka, narasi, atau huruf
3. beri tanda (√) untuk pilihan ya
4. beri tanda ( x ) untuk Tidak
5. TK untuk Tidak dapat dikaji
RM.Askep.57/15
DOKUMENTASI PEMBERIAN No RM :
RADIOFARMAKA Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF ILMU KEDOKTERAN NUKLIR
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
DAN PENCITRAAN MOLEKULER
A. PRE TINDAKAN
Keadaan Umum : ............................................
Tekanan. Darah : ………….mmHg Pernafasan:…..……/menit Suhu : ...............................
Score Nyeri : ………………..(NRS/ WBFS *)
Tindak lanjut : Edukasi Lapor DPJP Konsul tim Nyeri

B. ANAMNESA KHUSUS**
Apakah pasien sedang dalam keadaan hamil Ya Tidak
Apakah pasien sedang menyusui Ya Tidak
Apakah pasien tinggal bersama anak kecil Ya Tidak
**) Jika ya, segera lapor DPJP
C. TINDAKAN
Jenis Radiofarmaka : ……………………………………………………………….
Dosis Radiofarmaka : ……………………………………………………………….
Waktu pemberian : ……………………………………………………………….
Area pemberian : …………………………………………………………….....
Respon pasien :………………………………………………………………..
Sebelum injeksi : ……………………………………………………………….
Setelah injeksi : ……………………………………………………………….
D. POST TINDAKAN
Keadaan Umum : ............................................
Tek. Darah : ………….mmHg Pernafasan:…..……/ menit Suhu : ...............................
Score Nyeri : ………………..(NRS/ WBFS *)
CATATAN KHUSUS :
Perawat
(.........................................)
Catatan:*) Coret yang tidak perlu
RM.Askep.58/15
No. RM :
PENGKAJIAN PASIEN DENGAN ENDO TRACHEA TUBE / Nama :
TRACHEA CANULE / VENTILASI MEKANIK Tgl Lahir : L/P*)
Formulir ini dilengkapi dan diisi setiap hari selama pasien terpasang dengan Endo Trachea Tube / Trachea Canule / Ventilasi Mekanik
Mode Ventilator : .................................................................. Tanggal Pemasangan : ............................... Pemasangan VIA : Endo Trachea Tube / Trachea Canule / Non Invasif Ventilator*)
Tanggal dan Jam
No.
Komponen
A. ETT / TC *)
1. Jenis : dengan balon / tanpa balon*)
2. Ukuran**)
3. Kedalaman **)
4. Plester di ganti
5. Oral hygiene
6. Suction
7. Balon (khusus yang berbalon)
K = Kempes G = Gelembung
B. VENTILATOR
1. Mode **)
2. Pressure Support **)
3. Pernafasan **)
4. I : E Ratio **)
5. Positif End Expiratori Pressure
6. Inspirasi Pressure Level
7. FiO2
C. PRODUKSI
Slem*) H = Hijau D = Darah
K = Kuning TB = Tidak berwarna

Catatan : 1. *) pilih salah Satu
2. **) isi dengan angka atau narasi
3. beri tanda (√) untuk pilihan ya beri tanda ( x ) untuk Tidak serta TK untuk Tidak dapat dikaji
RM.Askep.59/15
No RM :
Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung RAWAT JALAN Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Pengkajian ini harus di isi max 30 menit setelah pasien masuk kamar pemeriksaan
Tanggal : ............................................................... Jam Pasien Datang:.................... . Jam Pengkajian : .........................
Bahasa sehari-hari yang digunakan : .........................................................
Cara bayar : Umum PBI Non PBI Lain-lain ...........................................................
Riwayat Alergi : Tidak Ya, sebutkan ………………..………….
KELUHAN UTAMA : ………………..………….………………..………….………………..……………………
A. TANDA VITAL : Nadi : ………kali per menit, Tekanan Darah : ………………….mmHg
Pernafasan : ………… kali per menit Suhu : ………………….oC
Score Nyeri : ………………..(NIPS / WBFS*)
B. RISIKO JATUH : Tidak berisiko Risiko rendah-sedang Risiko tinggi
C. STATUS NUTRISI : Berat badan ……………kilogram Tinggi badan………………..centimeter
SKRINING NUTRISI (Berdasarkan Malnutrition Skrining Tool) :
 Hasil screening : Total skor < 2 Total skor > 2
 Tindak Lanjut : Edukasi Rujuk ke ahli gizi
D. STATUS FUNGSIONAL : Mandiri Ketergantungan total

Bantuan partial, sebutkan ……………….…………………………
Tindak Lanjut : Edukasi Konsul ke Rehabilitasi
E. DATA PSIKOSOSIAL
Ekspresi muka : Cerah Tenang Murung
Kemampuan bicara : Baik Tidak dapat berbicara Tidak mau kontak mata
Support system : Sendiri Keluarga
Kepercayaan pada penyakit : ..............................................................
Merasa dikucilkan : Ya Tidak
F. DATA SPIRITUAL
Agama : Islam Kristen Hindu Budha Lainnya .................
Perubahan pola ibadah setelah sakit : Berhenti Tidak berubah
Bertambah/meningkat
G. PERENCAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
2 Kesulitan mobilitias gerak
3 Membutuhkan Pelayanan Medis
4 Membutuhkan Pelayanan Keperawatan
6. Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat
7. Penyakit kronik
8. Neglected
9. Keterbatasan mobilitas fisik
10. Antisipasi perawatan jangka panjang : kasus neuropediatri / asma
Kesimpulan :
H. KEBUTUHAN EDUKASI
Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : .................................................................................................................
Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ....................................................................................................
Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya ...................................................................................
Catatan : 1. Beri Ceklis (√) pada □ sesuai dengan pilihan

3. Pengkajian dibuat ketika pasien pertama kali datang dan dikaji ulang setelah 30 hari atau bila ada perubahan signifikan
RM.Askep.RJ.01/15 Rev 02
No RM :
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
I. ANALISA DATA / DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………………………..
2. …….………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………..
J. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………………..
2. …….………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………..
K. IMPLEMENTASI
1. ………………………………………………………………………………………………..
2. …….………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………..
(……………………….)
RM.Askep.RJ.01/15 Rev 02
No RM :
Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung RAWAT JALAN DEWASA Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
KELUHAN UTAMA : ………………..………….………………..………….………………..……………………
A. TANDA VITAL : Nadi : ………x/menit, Tekanan Darah : ………………….mmHg
Pernafasan : …………x/menit Suhu : ………………….oC
Score Nyeri : ………………..(NIRS / WBFS / Comfort / NIPS *)
B. RISIKO JATUH : 1. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, Ya Tidak
apakah pasien tampak seimbang (sempoyongan/limbung)?
2. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau
Ya Tidak
benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
3. Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
Risiko rendah-sedang (ditemukan (a atau b)
Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
C. STATUS NUTRISI : Berat badan ……………kilogram Tinggi badan………………..centimeter
 Hasil skrining : Total skor < 2 Total skor > 2
D. STATUS FUNGSIONAL : Mandiri Ketergantungan total
E. DATA PSIKOSOSIAL
Support sistem : Sendiri Keluarga
F. DATA SPIRITUAL
Bertambah/meningkat
G. PERENCAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
3 Membutuhkan Pelayanan Medis
4 Membutuhkan Pelayanan Keperawatan
6. Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat
7. Penyakit kronik
8. Antisipasi perawatan jangka panjang : kasus neuropediatri / asma
Kesimpulan :
H. KEBUTUHAN EDUKASI
Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : .................................................................................................................
Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ....................................................................................................
Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya ...................................................................................
RM.Askep.RJ.02/15
No RM :
Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung RAWAT JALAN DEWASA Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
 Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen  Mengkaji Irama nafas dan keadaan jalan napas
 Aktual  Mengkaji kedalaman nafas
 Potensial  Mengatur posisi
 Menganjurkan teknik nafas dalam
 Mengajarkan klien untuk batuk efektif
 Melakukan postural drainage perkusi/penepukan
 Kolaborasi
 Rontgen
 Obat
 Pemberian O2.................lt/mnt
 Inhalasi
 Pemeriksaan Darah
 Kekurangan/kelebihan volume cairan  Mengkaji keadaan umum dan kondisi pasien
 Aktual  Mengkaji tanda tanda dehidrasi
 Potensial  Mengobservasi tanda-tanda vital (T,N,R,S)
 Memberi pasien dan menganjurkan keluarga pasien untuk memberi minum
banyak
 Kolaborasi pemberian therapi
 Hipertermi/hipotermi  Menggunakan kain hangat/penghangat
 Aktual  Mengkaji saat timbulnya demam
 Potensial  Mengobservasi tanda-tanda vital (T,N,R,S)
 Menganjurkan pada pasien atau keluarga untuk memberi kompres hangat
pada saat demam
 Melakukan pemeriksaan laboratorium hematologi rutin
 Kolaborasi untuk pemberian therapy
 Gangguan Rasa Nyaman Nyeri  Mengobservasi tingkat nyeri

 Aktual  Relaksasi
 Potensial  Distraksi
 Kolaborasi untuk therapi dan pemeriksaan penunjang
 Infeksi  Mengobservasi tanda tanda infeksi
 Aktual  Melakukan teknik septik –aseptik
 Potensial  Merawat luka
 Intoleransi aktivitas/ gangguan mobilisasi fisik  Mengkaji hal-hal yang mampu dilakukan pasien
 Aktual  Membatasi aktifitas fisik
 Potensial  Memberi penjelasan tentang hal-hal yang dapat membentuk dan meningkat-
kan kekuatan fisik klien
 Melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADL pasien
 Menganjurkan kepada keluarga untuk merubah posisi tidur tiap 2 jam sekali
 Menjelaskan pada keluarga tentang pentingnya bedrest di tempat tidur
 Membantu mobilisasi
 Kolaborasi dengan rehabilitasi medik
 Edukasi
 Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi  Mengkaji penyebab
 Aktual  Menganjurkan kepada pasien untuk makan dengan porsi kecil tapi sering
 Potensial  Memberikan edukasi
 Kolaborasi dengan Dokter
 Kolaborasi Dietisien
 Gangguan Rasa Aman, Cemas  Mengkaji perasaan pasien dan keluarga
 Aktual  Memberi Empati
 Potensial  Menjelaskan tentang kondisi pasien
 Menjelaskan rencana perawatan dan prognosa
 Melibatkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan
(……………………….)
RM.Askep.RJ.02/15
No RM :
Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung RAWAT JALAN ANAK Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Tanggal Pengkajian: ................................................. Jam Pasien Datang:.................... . Jam Pengkajian : .........................
KELUHAN UTAMA : ……………..………….………………..………….………………..……………………
……………..………….………………..………….………………..……………………
Skor Nyeri : ………………..(NIRS / WBFS *)
B. RIWAYAT PERSALINAN/KEHAMILAN
1. Pra Natal :
Antenatal care ......... Penggunaan Obat : ......................... Keluhan : .................................
2. Intra Natal :
Lama persalinan .................... Jenis persalinan ........................ Keluhan : .................................
3. Post Natal :
Berat bayi lahir : ............ kilogram Panjang bayi lahir : ........... kilogram Imunisasi: ..............
C. RIWAYAT PERTUMBUHAN (pada saat kunjungan)
Antropometri: Berat Badan : .......... kilogram Lingkar lengan atas : ............ centimeter
Tinggi badan : .......... centimeter Lingkar kaki : ................ centimeter
Lingkar dada : .......... centimeter
D. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Kognitif : ................................................... Psikososial : ..........................................
Bahasa : ................................................... Motorik kasar : ..........................................
Motorik halus : ...................................................
E. RIWAYAT IMUNISASI
BCG (Bacillus Calmette Guerin) Ya Tidak Usia : .................. Tahun
DPT (Difteri Pertusis Tetanus) Ya Tidak Usia : .................. Tahun
Polio Ya Tidak Usia : .................. Tahun
Hepatitis Ya Tidak Usia : .................. Tahun
Campak Ya Tidak Usia : .................. Tahun
F. RISIKO JATUH :
Skala Humpty Dumpthy
Skor 7 – 11 : Risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh
G. STATUS NUTRISI
Berat Badan : ............. kilogram Tinggi badan : ................ centimeter Skor BMI : ............................
(Berdasarkan Skrenning Gizi Anak)
Skor 0 : Tanpa risiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu
H. STATUS FUNGSIONAL : Mandiri Ketergantungan total
I. DATA PSIKOSOSIAL
Ekspresi muka : Cerah Tenang Menangis
J. DATA SPIRITUAL
Bertambah/meningkat
RM.Askep.RJ.03/15
No RM :
Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung RAWAT JALAN ANAK Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
K. PERENCAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
1 Neglected child dan child abused
3 Kebutuhan Pelayanan Medis
4 Kebutuhan Pelayanan Keperawatan
6 Riwayat sering menggunakan fasilitas emergensi, penyakit kronik
seperti asma, alergi dan kasus neuro
Kesimpulan :
L. KEBUTUHAN EDUKASI
Apa yang orang tua / keluarga ketahui tentang penyakit anaknya : ………………………………………………………….
Informasi apa yang ingin orangtua / keluarga ketahui : ………………………………………………………………………
Siapa dari orang tua / keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : …………………………………..
 Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigen  Mengkaji irama nafas

 Aktual  Mengkaji kedalaman nafas
 Potensial  Mengatur posisi
 Menganjurkan tekhnik nafas dalam
 Kekurangan/kelebihan volume cairan  Mengkaji keadaan umum dan kondisi pasien

 Aktual  Mengobservasi tanda-tanda vital (T,N,R,S)
 Potensial  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
 Hipertremi/Hipotermi  Mengkaji saat timbulnya demam
 Aktual  Memakai kain hangat/penghangat
 Potensial  Mengobservasi tanda-tanda vital (T,N,R,S)
 Menganjurkan pada pasien atau keluarga untuk memberi
kompres hangat pada saat demam
 Gangguan rasa nyaman nyeri  Mengobservasi Tingkat Nyeri
 Aktual  Relaksasi
 Potensial
 Infeksi  Mengobservasi tanda tanda infeksi
 Aktual  Tekhnik septik –aseptik
 Potensial
 Gangguan mobilisasi fisik  Membatasi aktifitas fisik
 Aktual  Membantu mobilisasi
 Potensial  Kolaborasi dengan rehabilitasi medik
 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi  Mengkaji penyebab
 Aktual  Edukasi
 Potensial
 Gangguan rasa aman cemas  Mengkaji perasaan pasien dan keluarga

 Aktual  Memberi Empati
 Potensial  Menjelaskan tentang kondisi pasien
 Menjelaskan rencana perawatan dan prognosa
 Gangguan eliminasi BAB dan BAK  Mengkaji Penyebab
 Aktual  Mengkaji Intake dan Output
 Potensial  Edukasi
(……………………….)
RM.Askep.RJ.03/15
PENGKAJIAN KEPERAWATAN No RM :
RAWAT JALAN Nama :
Telp. (022) 2034953-55 PROGRAM TERAPI RUMATAN METADONA Tgl Lahir : L / P*)
Pengkajian ini harus di isi max 30 menit setelah pasien masuk kamar pemeriksaan halaman 1 dari 8
Pendidikan terakhir : Tidak sekolah SD SMP SMA/Sederajat Akademik/Perguruan tinggi
Status Perkawinan : Belum kawin Kawin Janda Duda
Penanggung jawab : .............................................. Hubungan dengan pasien : ................................
KELUHAN UTAMA : ………………..………….………………..………….………………..……………………
Score Nyeri : ………………..(NIRS / WBFS*)
B. RISIKO JATUH : Tidak berisiko Risiko rendah-sedang Risiko tinggi
C. STATUS PENGGUNAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA
Jenis Cara Penggunaan
1.Oral 2. Nasal / Sublingual/suppositoria 3. Merokok 4. Injeksi Non-IV 5. IV
Jumlah
1 Tahun 3 bulan 1 bulan 1 minggu 3 hari Cara
No Jenis Napza Sejak Usia yang
terakhir Terakhir terakhir Terakhir Terakhir pakai
dipakai
1. Alkohol
2. Heroin
3. Metadon / Buprenofin
4. Opiat lain / Analgesi
5. Barbiturat
6. Sedatif / Hipnotik
7. Kokain
8. Amfetamin
9. Kanabis
10. Halusinogen
11. Inhalan
12. Lebih dari 1 Zat / hari ( Alkohol )
Lain-lain
14. Jenis zat utama yang disalah
gunakan .......................................................................................................................................................................
15. Pernahkah menjalani terapi Tidak ya, jenis rehabilitasi yang dijalani?
rehabilitas ?
Keterangan : .........................................................................................................................................
16. Pernahkah mengalami overdosis Ya = 1 Tidak = 0 (Lanjut ke domain 5)

17. Bila ya, kapan waktu overdosis
Perawatan di RS = 1
18 Cara penanggulangan Perawatan di puskesmas = 2
Sendiri = 3
D. KAJIAN TINGKAT RESIKO
1. Hubungan sex vaginal berisiko Ya kapan Bulan Tahun Tidak

2. Pergantian peralatan suntik Ya kapan Bulan Tahun Tidak
3. Transmisi ibu ke anak Ya kapan Bulan Tahun Tidak
4. Periode jendela Ya kapan Bulan Tahun Tidak
5. Anal sex beresiko Ya kapan Bulan Tahun Tidak
6. Transfusi darah Ya kapan Bulan Tahun Tidak
7. Lainnya sebutkan Ya kapan Bulan Tahun Tidak
RM.Askep.RJ.04/15
RAWAT JALAN Nama :
E. PASANGAN KLIEN
Jika klien perempuan : Klien punya pasangan tetap ya tidak
Jika klien laki-laki : Punya pasangan perempuan ya tidak
Apakah pasangan hamil ya tidak
F. STATUS KESEHATAN :
1. Test HIV Ya kapan Bulan Tahun Reaktif Tidak
Non Reaktif
2. Hepatitis B Ya kapan Bulan Tahun Reaktif Tidak
Non Reaktif
3. Hepatitis C Ya kapan Bulan Tahun Reaktif Tidak
Non Reaktif
G. SKALA PUTUS OPIOIDA SUBYEKTIF/ SOWS dan SKALA PUTUS ZAT OBYEKTIF / OOWS :
 SKALA SOWS
UKURAN
NO. GEJALA Tidak sama Cukup
Sedikit Sedang sangat
Sekali sedang
1. Saya merasa cemas 0 1 2 3 4
2. Saya merasa Ingin menguap 0 1 2 3 4
3. Saya berkeringat 0 1 2 3 4
4. Mata saya berair 0 1 2 3 4
5. Hidung saya berair 0 1 2 3 4
6. Saya merinding 0 1 2 3 4
7. Saya gemetar 0 1 2 3 4
8. Saya Mengalami hot flushes. 0 1 2 3 4
9. Saya Mengalami cold flushes. 0 1 2 3 4
10. Tulang & otot Saya nyeri 0 1 2 3 4
11. Saya merasa gelisah ( sulit istirahat ) 0 1 2 3 4
12. Saya merasa mual 0 1 2 3 4
13. Saya merasa Seperti ingin muntah 0 1 2 3 4
14. Otot saya berkedut 0 1 2 3 4
15. Perut saya kram 0 1 2 3 4

Saya merasa seperti ingin memakai
16. 0 1 2 3 4
sekarang
Total Score
Kesimpulan
Gejala putus zat ringan 1 - 10
Gejala putus zat sedang 11 - 20
Gejala putus zat Berat 21 - 30
Catatan :a. Lingkari salah satu pernyataan yang anda rasakan saat ini, yaitu :
b. 0 = tidak sama sekali, 1 = sedikit, 2 = sedang, 3 = cukup sedang , 4 = sangat
RM.Askep.RJ.04/15
RAWAT JALAN Nama :
 Skala OOWS
No GEJALA UKURAN SKOR
1 Menguap 0 = tidak menguap 1 = menguap> 1
2 Rinorea 0 = < 3 tarikan 1 = > 3 tarikan
3 Piloreksi (amati tangan) 0 = tidak ada 1 = ada
4 Berkeringat 0 = tidak ada 1 = ada
5 Lakrimasi 0 = tidak ada 1 = ada
6 Tremor (tangan) 0 = tidak ada 1 = ada
7 Midriasis 0 = tidak ada 1 = > 3 mm
1 = shivering/ hudddling
8 Hot and Cold flushes 0 = tidak ada
for warmth
9 Gelisah (tidak dapat isitirahat) 0 = tidak ada 1 = sering Pindah posisi
10 Muntah 0 = tidak ada 1 = ada
11 Otot kedutan 0 = tidak ada 1 = ada
12 Kram abdominal 0 = tidak ada 1 = memegang perut
13 Cemas 0 = tidak ada 1 = ringan - berat
Skor Total
Kesimpulan
Gejala putus zat ringan 2 - 5
Gejala putus zat sedang 6 - 10
Gejala putus zat Berat 11 - 14
Catatan : a. Lingkari gejala dan amati selama 10 menit yaitu :

b. 0 = tidak 1 = ada
H. STATUS NUTRISI : Berat Badan……………kilogram Tinggi Badan………………..centimeter

I. STATUS FUNGSIONAL : Mandiri Ketergantungan total
J. STATUS MENTAL
1. Pembicaraan cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis lambat Membisu Tidak mampu memulai pem -
bicaraan
2. Aktivitas motorik Lesu Tik Gelisah Agitasi
Tegang Grimisen Tremor Kompulsi
RM.Askep.RJ.04/15
RAWAT JALAN Nama :
3. Alam perasaan sedih ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira
Berlebihan
Tumpul
4. Afek Datar Labil Tidak sesuai
Interaksi selama Tidak Mudah
5. Bermusuhan
wawancara kooperatif tersingggung
Kontak mata
Depensive Curiga
kurang
Persepsi
6 Pendengaran Penglihatan Perabaan
halusinasi
Pengecapan penghirup
Kehilangan
7 Proses pikir Sirkumtansial Tangensial
asosiasi
Flight of ideas Blocking pengulangan
8 Isi pikir Obsesi Fobia hipokhondiria
Ide yang
deporsonalisasi Pikiran magis
terkait
9 Waham Agama Somatik Curiga
Nihilistik Sisip pikir Kontrol pikir
Tingkat
Tidak mampu berhitung
10 kesadaran dan Mudah beralih Tidak Mampu Konsentrasi
sederhana
berhitung
Persepsi
11 Pendengaran Penglihatan Perabaan
halusinasi
Pengecapan penghirup
Mengingkari
menyalahkan Diluar
12 Daya tilik diri penyakit
hal-hal dirinya
Yang di derita
K. DATA PSIKOSOSIAL
L. DATA SPIRITUAL
Bertambah/meningkat
M. RENCANA TERAPI
Asesmen lanjutan /
1. Ya Tidak
mendalam
2. Evaluasi Psikologis Tidak
Ya
3. Program Detoksifikasi Tidak
Ya
4. Wawancara Motivasional Tidak
Ya
5. Intervensi singkat Tidak
Ya
6. Terapi Rumatan Tidak keterangan : .....................................................................
Ya
7. Terapi Simptomatik Tidak Keterangan : ....................................................................
Ya
8. Rehabilitasi rawat inap Tidak
Ya
9. Konseling Tidak
Ya
10. Lain – lain ................................
RM.Askep.RJ.04/15
RAWAT JALAN Nama :
N. PERENCAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
1 Usia di bawah 18th
Riwayat sering menggunakan fasilitas emergensi seperti asma,
6
alergi
7 Penyakit kronik
8 Antisipasi perawatan jangka panjang : kasus HIV AIDS
9. Antisipasi keinginan untuk menggunakan kembali Napza ( craving )
Kesimpulan :
O. KEBUTUHAN EDUKASI
Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : .....................................................................................................
Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ........................................................................................
Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : ....................................................................
P. MASALAH KEPERAWATAN DAN IMPLEMENTASI

No Diagnosa Keperawatan yang ditemukan Intervensi
1.  Identifikasi penyebab marah
Resiko Tinggi Perilaku kekerasan
 Bina hubungan saling percaya
Aktual  Diskusikan bersama pasien penyebab perilaku kekerasan
sekarang dan yang lalu.
Potensial
 Diskusikan bersama pasien tentang perilaku kekerasan yang
biasa dilakukan saat marah.
 Diskusikan bersama pasien akibat perilaku kekerasan yang ia
lakukan
 Diskusikan bersama pasien cara mengendalikan perilaku
kekerasan
 Bantu pasien mengendalikan perilaku kekerasan secara fisik
latihan
 Bantu pasien mengendalikan perilaku kekerasan secara social
dan verbal.
 Bantu pasien mengendalikan perilaku kekerasan secara spiritual
 Bantu pasien mengendalikan perilaku kekerasan dengan patuh
minum obat.
2.  Identifikasi pasien saat merasa sugest Napza

Penyalahgunaan NAPZA
 Diskusikan dengan pasien tentang pentingnya seseorang terdekat
Aktual pasien yang dapat mengalihkan dari rasa suges.
 Beri alternative pada pasien untuk dapat melakukan aktivitas
Potensial
lainya.
 Membuat jadwal latihan
 Diskusikan dengan keluarga tentang masalah yang dialami
keluarga dalam merawat pasien.
 Diskusikan dengan keluarga tentang penyalahgunaan
/ketergantungan Napza ( tanda,gejala,penyebab, akibat ) dan
tahapan penyembuhan klien.
 Diskusikan tentang kondisi pasien yang perlu segera dirujuk
 Diskusikan dan latih keluarga merawat pasien dengan
penyalahgunaan / ketergantungan Napza.
3.  Kaji riwayat keluarga dan gali peran masing-masing anggota

Koping individu tidak efektif
keluarga ,kekuatan kelurga dan suasana yang melibatkan dari
Aktual anggota keluarga yang menyebabkan ketergantungan Napza
 Kaji tingkat fungsi saat ini dari anggota keluarga serta cara
Potensial
mengatasi kebiasaan adiksi napza dari kopingnya.
 Tentukan luasnya perilaku mampu yang dapat dibuktikan oleh
keluarganya.
 Berikan informasi factual pada pasien dan keluarga
RM.Askep.RJ.04/15
RAWAT JALAN Nama :
4.  Banntu pasien mengenali halusinasi
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
 Latih pasien mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
Aktual dengan orang lain
 Lakukan aktivitas yang terjadwal
Potensial
 Minum obat secara teratur
5.  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

Gangguan nyeri
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Aktual presipitasi
 Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Potensial
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
 Tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
 Lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
 Kurangi faktor presipitasi
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
 (farmakologi, non farmakologi dan inter
 Personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
 Intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
6.  Sleep Enhancement
Gangguan pola tidur
 Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
Aktual  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
 Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
Potensial
(membaca)
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Kolaborasi pemberian obat tidur
 Identifikasi tanda dan gejala kecemasan
Kecemasan
7.  Identifikasi secara verbal dan non verbal upaya klien untuk
Aktual mengontrol kecemasan
 Identifikasi tanda vital klien saat terjadinya stress
Potensial
 Identifikasi fisik,ekspresi wajah,gaya tubuh,dan tingkat
aktivitas pasien saat terjadinya penurunan tingkat stress.
 Demontrasikan cara untuk meningkatkan konsentrasi klien
 Identifikasi pencetus,konflik, dan upaya yang dilakukan pasien.
 Demontrasikan kembali bagaimana upaya untuk meningkatkan
focus eksternal.
 Demontrasikan beberapa kemungkinan untuk bisa meyakinkan
pasien bahwa dirinya mampu menyelesaikan masalahnya.
8.  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Intoleransi aktivitas
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Aktual  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
Potensial
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang tepat.
RM.Askep.RJ.04/15
RAWAT JALAN Nama :
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi

roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
9. a. Ciptakan Lingkungan Terapeutik :

Isolasi sosial
 Bina Hubungan Saling Percaya (Menyapa Klien Dengan Rama
Aktual Memanggil Nama Klien, Jujur , Tepat Janji, Empati Dan
Menghargai).
Potensial  Tunjukkan Perawat Yang Bertanggung Jawab
 Tingkatkan Kontak Klien Dengan Lingkungan Sosial Secara
Bertahap
b. Perlihatkan Penguatan Positif Pada Klien.
c. Berikan Obat Anti Psikotik Sesuai Dengan Program Terapi.
10  Berat badan pasien dalam batas normal

Gangguan kebutuhan nutrisi kurang/lebih
 Monitor adanya penurunan berat badan
dari kebutuhan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Aktual  Monitor interaksi anak dan orang tua selama makan
Potensial  Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total
 protein, Hb dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
 jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nutrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
 Catat jika lidah berwarna megenta, scarlet
11  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Defisit Volume cairan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
Aktual adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
 Kolaborasi pemberian cairan IV
Potensial
 Monitor status nutrisi
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Kolaborasi dokter
 Rujuk ke Perawatan IGD.
12  Pertahankan teknik aseptif
Infeksi infeksi Opurtunistik ( IO)
 Batasi pengunjung bila perlu
Aktual  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Potensial
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
RM.Askep.RJ.04/15
RAWAT JALAN Nama :
 Tingkatkan intake nutrisi
 Kolaborasi Rejiman ARV, OAT, AB maupun Anti fungi
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
1  Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip
Perubahan proses berpikir / Waham
13 3 komunikasi terapeutik
Aktual  Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan dan pikirannya.
 Diskusikan dengan klien pengalaman yang dialami selama ini.
Potensial
 Dengarkan pernyataan klien dengan empati tanpa
mendukung/menentang pernyataan wahamnya
 klien mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi serta
kejadian yang menjadi faktor pencetus wahamnya.
 Diskusikan dengan klien tentang kejadian-kejadian traumatik
yang menimbulkan rasa takut, cemas maupun perasaan tidak
dihargai.
 Diskusikan kebutuhan/harapan yang belum terpenuhi.
 Diskusikan dengan klien cara-cara mengatasi kebutuhan yang
tidak terpenuhi dan kejadian traumatik.
 Bantu klien mengidentifikasi keyakinan yang salah tentang
situasi yang nyata (bila klien sudah siap)
 Diskusikan dengan klien pengalaman-pengalaman yang tidak
menguntungkan sebagai akibat dari wahamnya.
 Ajak klien melihat bahwa waham tersebut adalah masalah yang
membutuhkan bantuan orang lain.
 Diskusikan dengan klien orang/tempat ia meminta bantuan
apabila wahamnya timbul/sulit dikendalikan.
 Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai pendukung
untuk mengatasi waham.
 Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi
waham.
 Jelaskan kepada keluarga tentang : pengertian, tanda dan
gejala, penyebab dan akibat, cara merawat klien waham.
 Latih keluarga cara merawat klien waham
 Beri pujian kepada keluarga atas ketelibatannya merawat klien.
 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak
minum obat.
 Pantau klien saat penggunaan obat.
 Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.
 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi
dengan dokter.
 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
Bandung, ...................................................... Jam ........

(……………………….)
RM.Askep.RJ.04/15
No RM :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung RAWAT JALAN KLINIK TERATAI
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pengkajian ini harus diisi max 30 menit setelah pasien masuk kamar pemeriksaan Halaman 1 dari 2
Penanggung jawab pasien : ……………………………… Hubungan dengan pasien: ………………………………….

Pendidikan terakhir : Tidak Sekolah SD SMP SMA Akademik / Perguruan Tinggi
Status perkawinan : Belum kawin Kawin Janda Duda
Pekerjaan : Tidak bekerja Bekerja, jenis pekerjaan :.......................
Cara bayar : Umum PBI Non PBI ………………………………..
Riwayat alergi : Tidak ada Ya, sebutkan……………………………………….
Keluhan utama : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
KEADAAN UMUM
A. TANDA VITAL : Nadi : ………x/menit, Tekanan darah : ………………….mmHg
Score Nyeri : ………………..(NIRS / WBFS / NIPS *)
B. KAJIAN TINGKAT RISIKO
Hubungan sex vaginal berisiko Ya kapan Hari/Bulan/Tahun*) Tidak
Pergantian peralatan suntik Ya kapan Hari/Bulan/Tahun*) Tidak
)
Transmisi ibu ke anak Ya kapan Hari/Bulan/Tahun* Tidak
Periode jendela Ya kapan Hari/Bulan/Tahun*) Tidak
Anal sex beresiko Ya kapan Hari/Bulan/Tahun*) Tidak
)
Transfusi darah Ya kapan Hari/Bulan/Tahun* Tidak
)
Lainnya sebutkan Ya kapan Hari/Bulan/Tahun* Tidak
Jika YA, rujuk ke formulir Informed Consent program Voluntary Counseling Tes
C. PASANGAN KLIEN
Jika klien perempuan: Klien punya pasangan tetap Ya Tidak
Jika klien laki-laki : Punya pasangan perempuan Ya Tidak
Apakah pasangan hamil Ya Tidak
D. RISIKO JATUH : Tidak berisiko Risiko rendah-sedang Risiko tinggi
E. STATUS NUTRISI : Berat badan ……………kilogram Tinggi badan ………………..centimeter
SKRINING NUTRISI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool) :
F. STATUS FUNGSIONAL: Mandiri Ketergantungan total
G. DATA PSIKOSOSIAL
Kemampuan bicara : Baik Tidak dapat berbicara Tidak ada kontak mata
Koping mekanisme : Menyelesaikan masalah sendiri
Selalu dibantu bila ada masalah
H. DATA SPIRITUAL
Perubahan pola ibadah setelah sakit : Berhenti Tidak berubah Bertambah/meningkat

Beritanda √ pada □ sesuai pilihan
RM.Askep.RJ.05/15
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung RAWAT JALAN KLINIK TERATAI
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pengkajian ini harus diisi max 30 menit setelah pasien masuk kamar pemeriksaan Halaman 2 dari 2
I. PERENCAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
1 Usia di atas 60 th
6 Riwayat sering menggunakan fasilitas emergensi seperti asma, alergi
7 Penyakit kronik
8 Antisipasi perawatan jangka panjang : kasus HIV AIDS
Kesimpulan :
Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : ......................................................................................................................
Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : .........................................................................................................
Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya .........................................................................................
K. ANALISA DATA / DIAGNOSA KEPERAWATAN
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
M. IMPLEMENTASI
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Bandung …………………………… Jam ……….

(……………………….)
RM.Askep.RJ.05/15
DI RUANG DIAGNOSTIK Nama :
Telp. (022) 2034953-55 NON INVASIF Tgl Lahir : L / P*)
Jenis Tindakan : Treadmil Test Stress Echo Ekokardiogram Transesophageal Bubble Echo ……………
KELUHAN UTAMA : ………………..………….………………..………….………………..……………………
………………..………….………………..………….………………..……………………
Score Nyeri : ………………..(NIRS / WBFS / NIPS / Comfort *)
B. PEMERIKSAAN DATA FOCUS
PENGKAJIAN
SISTEM RESPIRASI
DAN OKSIGENASI

- Pemakaian alat bantu nafas: BC/ SM/ RM/ NRM*)
Oksigen ...... lpm
- Thorax : simetris tidak - Krepitasi : tidak ya, area : ........................
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Nadi : ........ x/mnt ( Reguler/Irreguler * )
KARDIOVASKULER

SISTEM

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
- Fraktur : tidak ada, lama fraktur …............................kemampuan berjalan ........................
SKELETAL
MUSKULO
- Mobilitas : mandiri dibantu, alat bantu : ............................

SISTEM
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
C. DATA DIAGNOSTIK (LAB, RADIOLOGI, DLL)

Laboratorium:
Radiologi : ..........................................................................................................................................................................
Echocardiographi : ..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
EKG : ...........................................................................................................................................................................
TERAPI : ...........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
D. RISIKO JATUH : Tidak berisiko Risiko rendah-sedang Risiko tinggi
E. STATUS NUTRISI : Berat Badan……………kilogram Tinggi Badan ………………..centimeter

F. STATUS FUNGSIONAL : Mandiri Ketergantungan total

RM.Askep.RJ.06/15
DI RUANG DIAGNOSTIK Nama :
Telp. (022) 2034953-55 NON INVASIF Tgl Lahir : L / P*)
G. DATA PSIKOSOSIAL
Support sistem : Sendiri Keluarga
H. DATA SPIRITUAL
Bertambah/meningkat
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : …………………………………………………………………………
Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ………………………………………………………………...
Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya …………………………………………………….
K. ANALISA DATA / DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Gangguan perfusi jaringan perifer
 Penurunan curah jantung
 Resiko gangguan rasa nyaman nyeri
 Gangguan rasa aman cemas
L. RENCANA INTERVENSI
….………………………………………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………………………………
M. IMPLEMENTASI
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
(……………………….)
RM.Askep.RJ.06/15
RAWAT JALAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF. KEDOKTERAN NUKLIR DAN PENCITRAAN Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
MOLEKULER
Tanggal : ....................................... Jam Pasien Datang:.................... . Jam Pengkajian : .........................
Penanggung jawab : .............................................. Hubungan dengan pasien : ................................
KELUHAN UTAMA : ………………..………….………………..………….………………..……………………
.………………..………….………………..………….………………..……………………
Score Nyeri : ………………..(NIRS / WBFS / FLACC *)
B. ANAMNESA KHUSUS
1. Apakah pasien sedang dalam keadaan hamil Ya Tidak
2. Apakah pasien sedang menyusui Ya Tidak
3. Apakah pasien tinggal bersama anak kecil Ya Tidak
C. RISIKO JATUH :
Time up and go
a) Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) / limbung)?
Ya Tidak
b) Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Ya Tidak
Hasil : Tidak berisiko (tidak ditemukan a atau b) Risiko rendah (ditemukan a atau b) Risiko tinggi (a dan b)
D. STATUS NUTRISI : Berat Badan……………kilogram Tinggi Badan………………..centimeter

E. STATUS FUNGSIONAL : Mandiri Ketergantungan total
F. DATA PSIKOSOSIAL
G. DATA SPIRITUAL
Bertambah/meningkat
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIMINTA
1) ……………………………………………………..
2) ……………………………………………………..
3) ……………………………………………………..
6 Riwayat sering menggunakan fasilitas emergensi,
penyakit kronik seperti asma, alergi dan kasus neuro
Kesimpulan :
RM.Askep.RJ.07/15
RAWAT JALAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF. KEDOKTERAN NUKLIR DAN PENCITRAAN Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
MOLEKULER
1. Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : .................................................................................................................
2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ....................................................................................................
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : ................................................................................
K. ANALISIS DATA KEPERAWATAN
1. ........................................................................................................................ ...............................................................................
2. ............................................................................................................................. .........................................................................
3. ............................................................................................................................. .........................................................................
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ............................................................................................................................. ..........................................................................
2. .................................................................................................................................................................................. .....................
3. ........................................................................................................... ............................................................................................
M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. ............................................................................................................................. ..........................................................................
2. ............................................................................................................................. ..........................................................................
3. ............................................................................................................................. ..........................................................................
Bandung, ...................................................... Jam ........

(……………………….)
RM.Askep.RJ.07/15
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung POST OPERASI
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pengkajian ini harus diisi maksimal 12 jam setelah pasien masuk ruang perawatan) Halaman 1 dari 2
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : ..................................................................................................................................................
Diagnosa : ..................................................................................................................................................
Penyakit Penyerta : Tidak ada Ada, Jenis Penyakit :................................................................
Jenis operasi : ..................................................................................................................................................
Ruangan : ..................................................................................................................................................
1 Keluhan Nyeri Mual Muntah Lain-lain (Sebutkan) ………….

2 Keadaan Umum : ……..........................................................................................................…….
a. Kesadaran : Komposmentis Sopporous Letargic
Semi Coma Samnolent Koma
GCS : E…….M……V…….
b. Tanda Vital Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/mnt
o
Pernafasan : x/mnt Suhu : C
Score Nyeri ……..(NRS/ WBFS/ NIPS/Comfort)
(NRS : Numeric Rating Scale; WBFS : Wong Baker Face Scale; NIPS :
Neonatus Infant Pain Scale), Comfort( untuk pasien tersedasi)
Cantumkan lokasi nyeri pada gambar (*lanjutkan ke assesment nyeri)
Tindak lanjut : Edukasi Lapor DPJP Konsul Nyeri
c. Risiko jatuh ; : Tidak berisiko/risiko rendah
Humpty Dumpty / Morse / Risiko sedang
Edmonson*)
Risiko tinggi Nilai :………
d. Status Nutrisi Puasa Tidak Puasa Bising Usus : ……x/mnt
Bila, tidak puasa rujuk ke bagian Gizi
g. Mobilisasi Immobilisasi Dibantu Mandiri
3 Keadaan luka operasi
a. Lokasi luka ……..........................................................................................................…….
b. Ukuran luka ……..........................................................................................................…….
c. Bentuk luka ……..........................................................................................................…….
d. Rembesan Ada Tidak
e. Rencana perawatan luka Post Operation Day ..........
4 Alat Yang terpasang Tidak Ya, lokasi.........................

a. Infus Jenis cairan infus :………..
Jumlah kebutuhan : ……./ 24 jam
b. Oksigen Ya Tidak
………ml/menit,Binasal Canule / Simple Mask / Non Rebreathing Mask / Rebreathing Mask*)
c. Nasogastrik Tube : Ya Tidak
(Dekompresi/feeding) Warna :………., Jumlah : ...........cc
2. beri tanda √ pada  sesuai dengan pilihan
RM. Askep.RJ.08/15
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung POST OPERASI
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pengkajian ini harus diisi maksimal 12 jam setelah pasien masuk ruang perawatan) Halaman 2 dari 2
d. Tracheal canule Ya, (lanjutkan kepada pengkajian Tracheostomy)
Tidak
e. Kateter Urine/Irigasi Bladder : Ya Tidak
Warna Urine….....................…, Jumlah…….cc/jam
f. Drain : : Tidak Ada
Silicon drain/ Peritoneal drain Jumlah :..........buah, Lokasi : ...............
Warna : .................., Produksi : ...............cc/24 jam
g. Stoma : Ya, (lanjutkan kepada pengkajian Stoma)
Jenis Stoma : Colostomy/
Yeyonostomy/ Ileostomy/
Nefrostomy/ Tidak
Urostomy/Gastrostomy
h. Chest Thorax Tube / External Ya (lanjutkan pengkajian Chest Thorax Tube / External Ventricular Drain)
Ventricular Drain
Tidak
Warna :
Jumlah : ...........cc
Undulasi Ada……… Tidak……
i. Hip Spica/ Inplant/ : Ya (lanjutkan ke pengkajian Neurovaskuler)
Neurovaskuler Tidak
5 Pemeriksaan Penunjang Post Ya Tidak

operasi
a. Radiologi Ya Tidak
Jenis pemeriksaan : ............
b. Laboratorium Ada, Tanggal…..
Tidak
c. Patologi Anatomi . Ada, Tanggal……
Tidak
6 Terapi
A. ANALISIS DATA KEPERAWATAN

1. ............................................................................................................................. ..........................................................................
2. .................................................................................................................................................................................. ....................
3. ............................................................................................................ ..........................................................................................
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ............................................................................................................................. .........................................................................
2. ............................................................................................................................. .........................................................................
3. ............................................................................................................................. .........................................................................
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN : (Rujuk pada rencana asuhan keperawatan yang sudah disiapkan)
1. ............................................................................................................................. .........................................................................
2. ............................................................................................................................................. .........................................................
Bandung, ........................................... Jam .................

Perawat
(................................................................)
RM. Askep.RJ.08/15
No RM :
TINDAKAN STRESS TEST Nama :
Telp. (022) 2034953-55 DI RUANG DIAGNOSTIK NON INVASIF Tgl Lahir : L / P*)
A. IDENTITAS PASIEN
Status Pasien : Umum PBI Non PBI Lain-lain ...................................
Jenis tindakan : Treadmill Tes Stress Echo
Diagnosis : ............................................................
Terapi : ………………………………………
Indikasi Pemeriksaan : ………………………………….
Electrokardiogram : ………………………………………
Protokol : Bruce/ Mod. Bruce / Dobutamin/ Adenosin/…………....................... *)

Berat badan : .................. kilogram Tinggi badan : ............... centimeter
Maximal Heart Rate : x/menit
Target Heart Rate : 85% = x/ Menit 90% = x/ Menit
B. CHECK LIST KEGIATAN PERAWAT

1. Menerima Pasien Ya Tidak
2. Menyiapkan Psikologi Pasien untuk Tindakan Ya Tidak
3. Memasang elektode / Electrokardiogram Monitor Ya Tidak
4. Memasang IV Line Ya Tidak
5. Monitoring pasien selama dimasukkan obat/selama pemeriksaan Ya Tidak
6. Monitoring pasien setelah pemeriksaan Ya Tidak
C. MONITORING PELAKSANAAN TINDAKAN
EKG
Sulfas LAMA HR TD Segment ST
STAGE (DOSIS) Keluhan/ Gejala
Atropin (menit) (X/menit) (mmHg)
Lain-
+/- mm J/B/H/D*
lain
PRE STRESS
Base Line
STRESS (DOSIS DOBUTAMIN)
I / 5μg
II / 10μg
III / 20μg
IV / 30μg
V / 40μg

2. beri tanda √ pada setiap  sesuai dengan pilihan
RM.Askep.RJ.09/15
No RM :
TINDAKAN STRESS TEST Nama :
Telp. (022) 2034953-55 DI RUANG DIAGNOSTIK NON INVASIF Tgl Lahir : L / P*)
PEMULIHAN/RECOVERY
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*) + : Elevasi, - : depresi, J- type; B: borderline; H : horizontal; D : Downsloping
Bandung, ........................................... Jam .................

Perawat
(................................................................)
RM.Askep.RJ.09/15
No RM :
OBSERVASI POSTNATAL PADA IBU Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Diisi dalam 12 jam setelah pasien melahirkan atau diterima di ruang post partum
Orientasi ruangan (disampaikan oleh perawat/bidan yang membawa pasien ke ruang rawat inap)
Orientasi Perawat/Bidan Ya Tidak
Aturan berkunjung Ya Tidak
Orientasi Ruangan Ya Tidak
Informasi makanan Ya Tidak
Informasi keamanan bayi Ya Tidak
Diskusi tentang rencana pulang yang diharapakan Ya Tidak
Rencana pulang yang diharapakan: Tanggal/bulan/tahun: ………../…………….. /………….
Bandung, ………………….. Jam …….
Perawat / Bidan*)
(……………………………..)
Postnatal Day Hari ke1 Hari ke 2 Hari ke 3 Hari ke 4 Hari ke 5 Hari ke 6
Tanggal
Jam
Gelang
Identitas
(Ya / Tidak)
Tanda-tanda vital dicatat di MEWS

Status emosional/
Mood
Pola Tidur
Payudara
Areola/puting
Laktasi
Uterus
Luka
Perineum
Lochia
Micturition
Bowels
Ekstremitas
Postnatal
Exercise
Bonding
Tanda tangan
dan Nama jelas
Perawat/Bidan
Edukasi Postnatal
 Ya
 Tidak
RM.Askep.RJ.11/15
No RM :
OBSERVASI POSTNATAL PADA IBU Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Diisi dalam 12 jam setelah pasien melahirkan atau diterima di ruang post partum
Postnatal Education
Informasi yang diberikan dan didiskusikan Tanda Tangan dan nama jelas
dengan ibu Jam Tanggal
Pembari edukasi Pasien / keluarga
Istirahat /Personal Hygiene/Nutrisi
Postnatal “Blues” / Depressi
Informasi tentang Proses Laktasi
Pentinganya Pap Smear
Keluarga Berencana
Vaksinasi/ Immunisasi/BCG
Penjelasan tentang penggunaan
susu formula yang aman
(jika diperlukan)
Perawatan tali pusat
Perawatan mata bayi
Memandikan bayi
Pencegahan infeksi pada bayi
Tanda tanda menyusui yang efektif
Vitamin D Supplemen
RM.Askep.RJ.11/15
PENGKAJIAN KEBIDANAN TERMINASI KEHAMILAN
(Pengkajian ini harus di isi max dalam 24 jam setelah pasien masuk ruang rawat inap)
Telp. (022) 2034953-55
1. IdentitasPasien
Nama :
Tanggal Lahir :
No Rekam Medis :
Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin
2. Pengkajian Fisik Pasien
a. Dilakukan Atas Indikasi
AbortusTertunda
Telur Kosong
Molla Hydatidosa
Abortus Insipiens
Abortus Incomplit
Ketuban Pecah Dini
Kehamilan lewat Waktu
Pertumbuhan Janin Terhambat Berat
Kematian Janin Dalam Rahim
Penyakit Yang Membahayakan Ibu
Cacat Kongenital Berat Pada Bayi
Dan lain-lain……………………………..
b. Umur Kehamilan
< 12 Minggu 28-37 Minggu
12-20 Minggu 37-42 Minggu
>20-27 Minggu > 42 Minggu
c. BunyiJantungJanin
Tidak ada < 120x/ m 120-160x/m >160k/m
d. Kontraksi Uterus
Tidak ada tidak adekuat adekuat
e. Perdarahan Jalan Lahir
Tidak ada sedikit banyak
f. Pembukaan Portio
Tidak ada ada <4 ≥4
g. Bishop Score
<4 >4
h. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorum: ………………………………………………….
USG : ………………………………………………….
Radiologi : ………………………………………………….
3. Pengkajian Psikologis
a. Kesiapan ibu terhadap Pengakhiran Kehamilan
Siap Tidak Siap edukasi ditunda dipertahankan
b. Ekspresi Muka
Tenang Sedih Panik Ketakutan
4. Interpretasi Hasil :
Kuretase
Spontan
Secsio Caesarea
Bandung , …………………...................... Jam …….
Bidan yang mengkaji,
(…………………………………….)
RM.Askep.RJ.12/15
KEMENTERIAN KESEHATAN RI KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38 , Bandung 40161 Jalan Pasteur No. 38 , Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953 (hunting) Faksimile : (022) 2032216 Telepon : (022) 2034953 (hunting) Faksimile : (022) 2032216
Laman : rshs.or.id. Pos-el : humprorshs@gmail.com Laman : rshs.or.id. Pos-el : humprorshs@gmail.com
SMS hotline : 08112335555 SMS hotline : 08112335555
SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

No. TU.02.02/.........../…………… /…... /20… No. TU.02.02/.........../…………… /…... /20…
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
nama : ……………………………………………… nama : ………………………………………………
tanggal lahir : ……………………………………………… tanggal lahir : ………………………………………………
alamat : ……………………………………………… alamat : ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
pekerjaan : ……………………………………………… pekerjaan : ………………………………………………
yang diperkirakan akan melahirkan pada tanggal ……………………., maka untuk itu yang diperkirakan akan melahirkan pada tanggal ……………………., maka untuk itu
yang bersangkutan memerlukan cuti mulai tanggal ………………….. sampai dengan yang bersangkutan memerlukan cuti mulai tanggal ………………….. sampai dengan
tanggal ………………… tanggal …………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Bandung, …………………………….………….. Bandung, …………………………….…………..

Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,
(……………………………………….) (……………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu
RM.CT.02/15 RM.CT.02/15
Pos-el : humprorshs@gmail.com Pos-el : humprorshs@gmail.com
SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : TU.02.02 / ……. / ………. / ………….. / 20 ……… Nomor : TU.02.02 / ……. / ………. / ………….. / 20 ………
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………………………………………………. Nama : ……………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………………. Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………Laki-laki / Perempuan *) Tanggal lahir : …………………………………………Laki-laki / Perempuan *)
Pekerjaan : …………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………….
Oleh karena sakit perlu diberikan istirahat / kerja ringan *) selama ………… (……) hari, Oleh karena sakit perlu diberikan istirahat / kerja ringan *) selama ………… (……) hari,
terhitung mulai tanggal ………………….…. Sampai dengan ……………..………. terhitung mulai tanggal ……………….…. Sampai dengan ……………..……….
Surat keterangan sakit ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana Surat keterangan sakit ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.
Bandung, …………………………………….. Bandung, ………………………..…………..

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(……………………………………..) (……………………………………..)
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas
Catatan:*) Coret yang tidak perlu Catatan:*) Coret yang tidak perlu
RM.CT.03/15 RM.CT.03/15
FORMULIR OBSERVASI DAN EVALUASI HARIAN
HIGH CARE UNIT (HCU) DAN ISOLASI
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT SETIAP HARI : JADWAL PEMBERIAN OBAT:
Isi kolom JAM dengan Obat Injeksi Obat Oral :
√ : setelah obat diberikan A : Reaksi Alergi 1x (Pagi) : 06-08 atau 1x (siang) : 11-13
T : Bila obat tidak diberikan ESO : Reaksi Efek samping setelah pemberian obat 1x (malam) : 20-22
K : Kondisi pasien menyebabkan TAP : Tidak Ada Persediaan Obat 1x : 08-09 2x : 06-08 16-18
ditundanya pemberian obat Paraf dan inisial pemberi obat 2x : 08-09 20-21 3x : 06-08 11-13 10-11
3x : 08-09 16-17 24-01 4x : 06-08 12-13 17-18 21-22
4x : 08-09 14-15 20-21 02-03 5x : 06-07 16-18 14-15 18-19 22-23
NAMA NAMA OBAT, ATURAN TGL TGL VERIFIKASI
DOKTER KEKUATAN PAKAI MULAI & STOP & APOTEKER JAM
PEMBERI DAN BENTUK & RUTE PARAF PARAF (CAP &
INSTRUKSI SEDIAAN PEMBERIAN DOKTER DOKTER PARAF) 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 05 06
L
A
B
O
R
A
T
O
R
I
U
M
INSTRUKSI MEDIS NON FARMAKOLOGIS

INSTRUKSI DOKTER CATATAN PELAKSANAAN INSTRUKSI
PEMERIKSAAN PENUNJANG / TINDAKAN
TERLAKSANA PENUNDAAN
TANGGAL NAMA (Penunjang, Keperawatan, Gizi, Rehabilitasi Medik)
DAN JAM DAN PARAF DOKTER TANGGAL TANGGAL NAMA (Bila ada, tulisan alasannya)
JENIS
DAN JAM DAN JAM DAN PARAF PETUGAS
CATATAN TERINTEGRASI
Jam Jam Jam Jam
Awal Penulisan Dokter Awal Penulisan Dokter Awal Penulisan Dokter Awal Penulisan Dokter
Awal Penulisan Profesi Lain / Case Manager Awal Penulisan Profesi Lain / Case Manager Awal Penulisan Profesi Lain / Case Manager Awal Penulisan Profesi Lain / Case Manager
Cairan : SOFA(Sepsis Related Organ Failure Assesment) Score

Kriteria Acute Kidney Injury
Cara
Total cairan : ………………..…. CC/Kg BB Kategori Kriteria Serum Kreatinin Urine Output SOFA Score 1 2 3 4
Pemberia Jenis Cairan Kalori Karbohidrat Lemak Protein Kalium
n Respirasi
Obat-obatan : …………….......… CC/24 Jam Kenaikan serum Kreatinin Kurang dari 0,5
< 200 < 100
Enteral 1. 15-19 kali nilai normal atau mililiter/kiloram/jam dengan dengan
Total Cairan Nutrisi : ……..…… CC/24 Jam peningkatan kreatinin lebih dalam 6-12 jam PaO2/FiO2 < 400 < 300
1 bantuan bantuan
2. dari sama dengan 0,3 mg/dl ventilator ventilator
Balance Cairan : …...................... CC/24 Jam dalam 48 jam Koagulasi
< < < <
Nutrisi : Trombosit
Kenaikan serum kreatinin 1- Kurang dari 0,5 150.000/mm3 100.000/mm3 50.000/mm3 20.000/mm3
Kalori : ………………. Kkal/kg BB 2,9 kali nilai normal mililiter/kiloram/jam Hati
dalam waktu lebih dari Bilirubin 1.2 – 1.9 2.0 – 5.9 6.0 – 11.9 > 12.0
……………… kkal/24 Jam 2
Parental 1. sama dengan 12 jam Kardiovaskuler
Komposisi : Dopa > 5
Dopa > 15
Protein : ………………. Kkal/kg BB 2. atau
atau
Dopa/dobu Epinefrin
Kenaikan serum kreatinin 3 Hipotensi MAP < 70 Epinefrin
.……………… kkal/24 Jam <5 0.1 atau
3. kali nilai normal atau 0.1 atau Nor
Nor epi <
epi > 0.1
Lemak : …...……………. Kkal/kg BB peningkatan kreatinin lebih 0.1
4.
dari sama dengan 4 mg/dl Sistem saraf
………………… kkal/24 Jam atau dalam persiapan terapi pusat
5. 3 GCS 13 - 14 10 -12 6-9 <6
penggantian ginjal atau pada
Karbohidrat : ………………. Kkal/kg BB pasien kurang dari sama Sistem saraf
pusat
dengan 18 tahun, penurunan 1.2 – 1.9 2.0 – 3.4 3.5 – 4.9
……………… kkal/24 Jam Kreatinin > 5.0
Total eGFR kurang dari 35 Jumlah < 500
mililiter per menit < 200 cc/hari
urine/24 jam cc/hari
*) Coret yang tidak perlu Total Score :
RM.CU.06/16 Rev 02
FORMULIR OBSERVASI DAN EVALUASI HARIAN
HIGH CARE UNIT (HCU) DAN ISOLASI
Nomor Rekam Medis : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Kiriman dari : IntraVena line Hari ke : Endo Trachea Tube /
Nama : Cara Bayar : Central Venous Preasure Hari Ke : Trachea Canule hari ke :
Tanggal Lahir : L/P*) Alergi : Dower Catheter Hari ke : Close suction/ hari ke :
Ruangan : Tinggi Badan : Nasogastric Tube Hari ke :
(……………………………..)
Tanggal/Hari rawat ke : Berat Badan : :
DIAGNOSIS :
Jam 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06
HR T RR NBP
200 41 100 250
180 40 90 225
T
160 39 80 200
A
N 140 38 70 175
D
A 120 37 60 150
100 36 50 125
V
I 80 35 40 100
T
60 34 30 75
A
L 40 33 20 50
20 32 10 25
0 31 0 0
180 90 40 225
SKALA NYERI / NILAI
GAMBARAN EKG
SATURASI OKSIGEN
CENTRAL VENOUS PREASURE
Glasgow Coma Scale

Grading of State
Kesadaran
Ukuran Pupil Kanan
Kiri
Risiko Jatuh
Braden Score
TIPE
V
E PERNAPASAN
N
I.E RATIO
T
I TV / MV
L IPL / PEEP
A
S FiO2
I FLOW O2
T
Jenis :Dengan Balon (DB)
E
N R Tanpa Balon (TB) **)
D A
O
C Tekanan cuff
T H
R E
A
A
Diameter / Kedalaman
C
H
E C Plester di Ganti
A A
N
T
U U Oral Hygiene
B L
E E Suction
CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM CA CM
T
R I
A
N II
S III
F
U IV
S Jumlah 1 Jam
I per Kumulatif
M Oral
A Enteral
K
A Bilas Lambung
I N J – Tube
N A Jumlah 1 Jam per
T N Kumulatif
A P Cairan Pelarut
K A
E R
E
N
T
E
R
A
L
Jumlah 1 jam / kumulatif
KUMULATIF
Urine
NGT
O
BAB
U
DRAIN I
T
P II
U III
T IWL
Jumlah 1 Jam /
Kumulatif
KESEIMBANGAN CAIRAN
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Tuliskan Salah Satu **) 3. CA = Cairan Ada 4. CM = Cairan Masuk
RM.CU.06/16 Rev 02
No RM :
FORMULIR TINDAKAN
Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung DO NOT RESUCITATE (DNR)
Telp. (022) 2034953-55
Tgl Lahir : L / P*)
STATUS RESUSITASI
Apakah pasien ini dilakukan resusitasi ? YA TIDAK
Jika jawaban “TIDAK”, alasannya:
Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil
Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi
Alasan lain, sebutkan ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
KOMUNIKASI
1. Apakah tindakan DNR telah didiskusikan dengan pasien ? YA TIDAK
Jika “TIDAK” berikan alasannya ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Apakah tindakan DNR telah didiskusikan dengan keluarga pasien? YA TIDAK
Jika “TIDAK” berikan alasannya ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
IDENTITAS DOKTER
Nama Dokter : ……………………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap Dokter : ……………………………………………………………………………………………
Identitas keluarga/wali (Bila pasien tidak kompeten secara mental)
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………………
Hubungan Dengan Pasien : ……………………………………………………………………………………………
Tanggal dan waktu penandatanganan : …………………………………………., Jam : ……………………..

TANDA TANGAN
DOKTER PASIEN KELUARGA/WALI
(………………………………….) (………………………………….) (………………………………….)

PENINJAUAN ULANG
TANGGAL KETERANGAN TANDA TANGAN DOKTER
…...../…………..…..…/…… DNR berlaku DNR dibatalkan

(………………………………….)
…..../………...………../…… DNR berlaku DNR dibatalkan

(………………………………….)
…..../…….……………/…… DNR berlaku DNR dibatalkan

(………………………………….)
Keterangan:
2. Beri tanda √ pada □ yang dipilih
3. Formulir ini harus diisi dengan lengkap. Jika tidak lengkap, dianggap tidak sah
2. Harus ditandatangani oleh dokter dan pasien / wali yang telah ditunjuk oleh pasien (jika pasien tidak kompeten secara mental).
3. Jika formulir ini ditandatangani bukan oleh pasien, tuliskan nama wali yang ditunjuk oleh pasien untuk mewakilinya atau nama
keluarga pasien yang menandatangani formulir ini, usia, jenis kelamin, alamat lengkap, serta nomor telepon yang dapat dihubungi.
RM.DNR/14 rev 1
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
Jalan Pasteur No. 38 , Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
e-mail : dirum@rshs-bandung.co.cc,perjan_rshs@yahoo.com
SMS hotline : 081220050547
SURAT PERNYATAAN
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Bidang Kewenangan Klinis :
SMF :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) atas
pasien :
Nama :
No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir : / / L/P*)
Alamat :
Tempat Dirawat :
Diagnosis :
Sesuai kompetensi dan kewenangan klinis yang saya miliki dengan tugas :
1. Melaksanakan atas asuhan klinis pasien tersebut diatas dengan penuh tanggung jawab.
2. Bila diperlukan, melakukan konsultasi dengan bidang / kompetensi lain.
3. Melaksanakan pembuatan rekam medis dengan lengkap dan benar serta menyerahkannya
sesuai aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dengan penuh
tanggung jawab.
Bandung,…………………………
Yang membuat pernyataan
(……………………………….)
RM.DPJP.01/14.
SMS hotline : 081220050547
SURAT PENGALIHAN
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Dokter Spesialis :
SMF :
Dengan ini menyatakan bahwa oleh karena kebutuhan medis pasien serta atas persetujuan pasien /
keluarga pasien*) mengalihkan kewenangan dan tanggung jawab sebagai DPJP kepada Dokter
Spesialis:
Nama :
Bidang Kewenangan Klinis :
SMF :
Untuk dapat melanjutkan pengelolaan/pelayanan kesehatan atas pasien:
Nama :
Nomor Rekam Medis :
Tempat Dirawat :
Diagnosis :
Terhitung tanggal :
Demikian surat pengalihan DPJP ini dibuat dengan penuh kesadaran bagi kepentingan keselamatan
pasien.
Yang menerima alihan kewenangan DPJP Yang mengalihkan kewenangan DPJP
(……………………………….) (……………………………….)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
Pasien/keluarga pasien
(……………………………….)
RM.DPJP.02/14.
No RM :
FORMULIR KETERANGAN
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung (DPJP) Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
(Diisi oleh Case Manager sesuai ruang rawat)

Nama Case Manager : …………………………………………… Tanggal Bertugas : ……………………………………
(Diisi oleh DPJP Utama dan DPJP yang menangani)
DPJP DPJP UTAMA Keterangan

NO DIAGNOSA
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Nama Jelas & Paraf Mulai Akhir Nama Jelas & Paraf Mulai Akhir

RM.DPJP.03/15 Rev 01
No RM :
FORMULIR KETERANGAN
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung (DPJP) Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
DPJP DPJP UTAMA Keterangan

NO DIAGNOSA
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Nama Jelas & Paraf Mulai Akhir Nama Jelas & Paraf Mulai Akhir

RM.DPJP.03/15 Rev 01
PETUNJUK PASCA ENDOSKOPI
Telp. (022) 2034953-55
Surat ini harap dibawa ketika kontrol
1. Nomor Rekam Medis : ................................................................................................................................
2. Nama : ................................................................................................................................
3. Tanggal Lahir : ............................................................................... L / P *)
4. Jenis Tindakan : ................................................................................................................................
5. Tanggal Tindakan : ................................................................................................................................
6. Minum mulai jam : ................................................................................................................................
7. Makan mulai jam : ................................................................................................................................
8. Kontrol ke : ................................................................................................................ ................
Hari / Tanggal : ................................................................................................................................
Jam : ................................................................................................................................
9. Petunjuk khusus : ................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... ...............................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................... ...
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ..............................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
10. Bila ada sesuatu yang kurang baik seperti perdarahan, demam, muntah, atau ...............................................................
segera datang ke ruangan Emergency 24 jam di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
11. Nomor telepon darurat : ...............................................................
Bandung, ....................................... Jam ........
(...............................................................)
RM.ENDO.01/15
No RM :
DOKUMENTASI DEKONTAMINASI Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung ALAT ENDOSKOPI
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Tanggal: …………………… Ruangan: ………………………………….. Jenis Scope: ……………………………

KODE
PENCUCIAN PERENDAMAN CAIRAN PEMBILASAN TES UJI KELAYAKAN
DTT
MULAI SELESAI AIR ALKOHOL YA TIDAK HASIL
KETERANGAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Bandung, ………………………………………
PERAWAT
(……………………………………………….)
RM.ENDO.02/15 Rev 01
_ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _
No RM :
DOKUMENTASI DEKONTAMINASI Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung ALAT ENDOSKOPI
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Tanggal: …………………… Ruangan: ………………………………….. Jenis Scope: ……………………………

KODE
PENCUCIAN PERENDAMAN CAIRAN PEMBILASAN TES UJI KELAYAKAN
DTT
MULAI SELESAI AIR ALKOHOL YA TIDAK HASIL
KETERANGAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Bandung, ………………………………………
PERAWAT
(……………………………………………….)
RM.ENDO.02/15 Rev 01
CATATAN PENGOBATAN Ruangan : Halaman ke :
NamaPasien: Dokter Penanggung Jawab Berat ALERGI : YA TIDAK JADWAL PEMBERIAN Obat Oral :
Badan TIDAK TAHU*) 1x (Pagi) : 06-08 atau 1x (siang) : 11-13
Pelayanan OBAT 1x (malam) : 20–22
Obat penyebab alergi : Obat Injeksi :
2x : 06-08 16-18
Tinggi 1x : 08-09
Tanggal lahir: 3x : 06-08 11-13 16-18
Badan 2x : 08-09 20-21
No Rekam Medik: Hamil/menyusui **) 3x : 08-09 16-17 24-01
4x : 06-08 12-13 17-18 21-22
5x : 06-07 10-11 14-15 18-19 22-23
4x : 08-09 14-15 20-21 02-03
PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT SETIAP HARI
INSTRUKSI OBAT (Di isi oleh dokter) Verifikasi - Isi kolom Tanda dengan:
Apoteker  : setelah obat diberikan K : Kondisi pasien menyebabkan A : Reaksi Alergi
Nama Aturan Tgl Tgl T : Bila obat tidak diberikan ditundanya pemberian obat. ESO : Reaksi Efek samping setelah pemberian obat
(Cap &
dokter Nama obat, kekuatan pakai Mulai & Stop & TAP : Tidak Ada Persediaan Obat
No Paraf Paraf paraf)
pemberi dan bentuk sediaan & rute dokter dokter
instruksi pemberian Tanggal KET
Jam
Tanda
Paraf
Jam
Tanda
Paraf
Jam
Tanda
Paraf
Jam
Tanda
Paraf
Jam
Tanda
Paraf
Jam
Tanda
Paraf
Jam
Tanda
Paraf
*) Beritanda (X) sesuai pilihan **) Coret yang tidak perlu INGAT 5 BENAR : 1=benar pasien, 2=benar Obat, 3=benar Dosis, 4=benar rute pemberian, 5=benar waktu pemberian
RM.FRM.01/14 Rev 03
FORMULIR REKONSILIASI OBAT
No RM :
dan
Nama :
DATA OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN
Tgl. Lahir :
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Tanggal wawancara : Jam wawancara: Pengiriman formulir ke depo farmasi :
Tanggal : Jam :
ALERGI TERHADAP : MANIFESTASI ALERGI : DAMPAK *) :
(Isi dengan obat/makanan/kondisi) RINGAN
SEDANG
BERAT
Obat
NAMA OBAT(daftar obat yang Obat
DOSIS diteruskan
digunakan
digunakan saat masuk rumah sakit ) (mg,ml, ATURAN RUTE JUMLAH ketika keluar
saat dirawat?
mikrogram, PAKAI PEMBERIAN OBAT RS?
NAMA NAMA gram, unit)
YA TIDAK YA TIDAK
GENERIK DAGANG
PROFESI NAMA & TANDA TANGAN TANGGAL

APOTEKER
PERAWAT
DOKTER
KELUARGA PASIEN
*) Beri tanda √ pada sesuai pilihan
RM.FRM.02/14 Rev 01
Petunjuk Pengisian Formulir Rekonsiliasi obat:
1. Label identifikasi pasien diletakkan di bagian kanan atas formulir.

2. Lengkapi bagian tanggal dan waktu, seperti yang ditunjukkan.
3. Lengkapi bagian alergi dengan obat, makanan, atau kondisi yang dapat menyebabkan alergi, isi
manifestasi yang terjadi karena alergi dan dampak yang terjadi akibat alergi tersebut.
4. Riwayat pengobatan akan didapat dari pasien dan atau anggota keluarga pasien saat pasien masuk
rumah sakit. Obat diserahterimakan dari pasien kepada perawat.
5. Lengkapi nama gemerik dan nama dagang obat, dosis, aturan pakai, rute pemberian dan jumlah obat
yang dibawa pasien dari tiap obat yang diberikan.
6. Ceklis kotak ‘Ya’ jika obat dilanjutkan untuk diberikan saat dirawat di rumah sakit, dan ceklis ‘Tidak’
jika tidak.
7. Formulir harus ditandatangani oleh perawat yang mengisi formulir ini pada saat penerimaan.
8. Apoteker menandatangani formulir ini saat dilakukan pengkajian pengobatan.
9. Dokter harus menandatangani dan menulis tanggal pada formulir untuk memastikan proses
rekonsiliasi yang telah dilakukan.
10. Keluarga pasien menandatangani formulir setelah menyerahkan obat yang dibawanya dan yang akan
dilanjutkan untuk digunakan saat perawatan.
11. Setelah melengkapi formulir ini dalam 24 jam setelah penerimaan, formulir ini harus segera dikirim
ke Depo Farmasi (dapat ditempel pada Kartu Obat Pasien). Isi tanggal dan jam pengiriman formulir
ke depo farmasi yang terletak di bagian atas halaman 1 setelah formulir dikirim ke depo Farmasi.
12. Saat pasien keluar rumah sakit, ceklis kotak ‘Ya’ atau ‘Tidak’ untuk pengobatan di rumah yang
dilanjutkan setelah pasien pulang.
RM.FRM.02/14 Rev 01
CATATAN PEMBERIAN OBAT DI INSTALASI GAWAT DARURAT Halaman ke : ........
Nomor Rekam Medis : Dokter Penanggung KETERANGAN PENGISIAN KOLOM TANDA :
Jawab Pelayanan - Isi kolom Tanda dengan : K : Kondisi pasien menyebabkan A : Reaksi Alergi
) ditundanya pemberian obat. ESO : Reaksi Efek samping setelah pemberian obat
Tanggal lahir: L/P*  : setelah obat diberikan
TAP : Tidak Ada Persediaan Obat
T : Bila obat tidak diberikan
NamaPasien:
Nama
dokter Nama obat, kekuatan Aturan pakai
No
pemberi & rute pemberian
Tanggal KETERANGAN
dan bentuk sediaan
instruksi
Jam
Tanda
Paraf
Jam
Tanda
Paraf
Jam
Tanda
Paraf
Jam
Tanda
Paraf
Jam
Tanda
Paraf
Jam
Tanda
Paraf
Jam
Tanda
Paraf
INGAT 5 BENAR : 1=benar pasien, 2=benar Obat, 3=benar Dosis, 4=benar rute pemberian, 5=benar waktu pemberian
Catatan : *) Beri tanda (X) sesuai pilihan
**) Coret yang tidak perlu
RM.FRM.04/15
LEMBAR KENDALI REGIMEN KEMOTERAPI PASIEN
Halaman 1 dari 2
Nomor Rekam Medis Pasien : ……………………………... Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien : ………………………………………… Rencana Regimen Kemoterapi Dosis/M2(LPT)
Nama Pasien : ……………………………... SMF : ………………………………………… Regimen Dosis
Tanggal Lahir : ……………………….. L/P*)
Cara Bayar Pasien : Umum Kontraktor BPJS PBI BPJS Non PBI Lainnya,………………………
Alergi : Tidak Ya, terhadap ………………………………………………………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………………………………….
JADWAL KEMOTERAPI
Siklus ke
Hari Ke
Tanggal
Berat Badan
Tinggi Badan
Luas Permukaan Tubuh (LPT)
Nama Obat Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan
Tanda Tangan, NIP dan Nama Jelas Dokter

Penanggung Jawab Pelayanan Pasien
Tanda Tangan dan Nama Jelas Apoteker
Tanda Tangan dan Nama Jelas Pasien atau
Keluarga
Mengetahui Tim Kanker RSHS
Keterangan
RM.FRM.05/16 Rev 01
LEMBAR KENDALI REGIMEN KEMOTERAPI PASIEN
Halaman 2 dari 2
Rencana Regimen Kemoterapi Dosis/M 2(LPT)

Regimen Dosis
JADWAL KEMOTERAPI
Siklus ke
Hari Ke
Tanggal
Berat Badan
Tinggi Badan
Luas Permukaan Tubuh (LPT)
Nama Obat Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan Dosis Sediaan
Tanda Tangan, NIP dan Nama

Jelas Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan Pasien
Apoteker
Pasien atau Keluarga
RM.FRM.05/16 Rev 01
RAHASIA
Nomor Rekam Medis
REKAM MEDIS GAWAT DARURAT
Jl. Pasteur No. 38 Bandung 1
Telp. (022) 2034953-55
IDENTITAS PASIEN MASUK GAWAT DARURAT :
Nama Lengkap : Tanggal :

Tempat dan Tgl lahir : Jam :
Jenis Kelamin : Jenis Kunjungan :
Alamat Lengkap : Jenis Kecelakaan :
CARA BAYAR
Kelurahan/Desa : Umum
Kecamatan : BPJS : ………………………………….
Kota / Kabupaten : Kontraktor : …………………………….
No. KTP/SIM/Passport : JPKK
Nomor Asuransi / BPJS : Tidak Mampu
Nomor telepon : Yayasan : ……………………………….
Pendidikan terakhir : CARA BERKUNJUNG
Pekerjaan : Datang Sendiri
Agama : Rujukan RS Pemerintah : ..……………..
Suku Bangsa : Rujukan RS Swasta : …………...………
Kewarganegaraan : Dikirim Dokter : ………………………..
Status Perkawinan : Rujukan Puskesmas : …………………..
Konsul Rawat Jalan
Konsul Rawat Inap
Dikirim Polisi
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN KELUARGA TERDEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI:
Nama : Nama :
Hubungan dengan pasien : Alamat Lengkap :
Alamat Lengkap :
No. KTP / SIM : Hubungan dengan pasien :
No. Telepon :
HAMBATAN
Gangguan Pendengaran Gangguan Penglihatan Gangguan Bicara
………………………….
KEMAMPUAN BAHASA KOMUNIKASI
Indonesia Daerah ...................... Asing ..........................
Catatan: 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada  sesuai pilihan
RM.GD.01/15
No RM :
REKAM MEDIS GAWAT DARURAT Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TRIAGE
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 1 dari 3
KATEGORI TRIAGE : MEDIKAL BEDAH OBGYN ANAK
Tanggal Pemeriksaan : ……………………………… Jam Pemeriksaan : …………………………

Risiko Penyakit Menular : ( Kuning ) ( Merah ) ( Ungu ) ( Hijau ) ( Orange )
(Beri check list Droplet Airbone Kontak Multi drug Organism Emerging deseases
di kotak warna yang sesuai)
……………………. ………………… ……………………. ……………………. ……………………
KATEGORI PASIEN DEWASA
KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4 KATEGORI 5
PEMERIKSAAN
RESUSITASI EMERGENSI GAWAT SEDIKIT GAWAT TIDAK GAWAT
(SEGERA) (10 menit) (30 menit) (60 menit) (120 menit)
 GCS < 9  GCS 9 - 12  GCS > 12  GCS 15  GCS 15
 Kejang  Letargis  Trauma kepala  Trauma Kepala
KESADARAN  Tidak ada respon riwayat pingsan riwayat pingsan (-)
 Somnolen
 Pasca kejang
JALAN NAPAS  Sumbatan Total  Sumbatan Parsial  Bebas  Bebas  Bebas
 Henti napas  Distress pernapasan  Sesak napas  Frekuensi napas  Frekuensi napas
PERNAPASAN  RR < 10 x/mnt  SAO2 90-95% normal normal
 Henti jantung  Nadi teraba lemah  Perdarahan  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi tidak teraba  HR < 50 x/mnt  Takikardia  Frekuensi nadi  Frekuensi nadi
 Akral dingin  HR > 150 x/mnt  Sistolik > 180 normal normal
 Pucat  Diastolik >120  Sistolik 100 – 120  Sistolik 100 – 120
SIRKULASI
 Akral Dingin  Muntah persisten  Diastolik 70 – 90  Diastolik 70 – 90
 CRT > 2 detik  Dehidrasi  Muntah atau diare
 Diastolik < 80 tanpa dehidrasi
 Perdarahan hebat
GEJALA  Nyeri dada  Demam, pasien  Aspirasi, tanpa  Nyeri ringan
SPESIFIK  Sepsis imunosupresi sesak  Luka kecil
 Nyeri hebat  Nyeri sedang-berat  Trauma dada / nyeri  Pasien kontrol
 Multiple trauma  Kolik abdomen / tanpa sesak  Imunisasi
 Trauma lokal yang  Trauma tungkai-  Sulit menelan / nyeri  Pasien psikiatri
parah deformitas, laserasi / tanpa sesak kronis
 Racun/bisa/obat parah, crush  Nyeri sedang
risiko tinggi  Gangguan sensasi,  Trauma tungkai
 Pasien psikiatri nadi pada tungkai ringan
mengamuk  Gelisah, psikosis  Peradangan sendi
 Defisit neurologi  Defisit Neurologis  Reaksi konversi
hiperakut (< 3 hari) akut dan subakut
 Riwayat Kejang (< 7 hari sampai
bertambah sering ≥ dengan 3 minggu)
5x hari
 Nyeri kepala hebat
mendadak ( VAS ≥ 8)
TANDA DAN ………………… ………………… ………………… ………………… …………………

GEJALA SESUAI
.………………... .………………... .………………... .………………... .………………...
PEDOMAN
PRAKTIK ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
KLINIS (PPK) .………………... .………………... .………………... .………………... .………………...
SMF ……………
RM.GD.02/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 2 dari 3
KATEGORI PASIEN ANAK

KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4 KATEGORI 5
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENSI GAWAT SEDIKIT GAWAT TIDAK GAWAT
(0 menit) (15 menit) (30 menit) (60 menit) (120 menit)
 Tidak sadar  Penurunan  Unconsable  Consolable  Tidak ada riwayat
kesadaran  Atypical  Atypical behaviour perubahan perilaku
KESADARAN  Letargis behaviuor  Tidak ada riwayat atau tanda vital
 Tidak mau
menetek
 Gagal nafas  RR < normal ± 2  RR < normal ± 1  Laju napas normal  Laju napas normal
SD * SD sesuai usia sesuai usia
 RR > normal ± 2  RR < normal ± 1
UPAYA NAPAS SD SD
 Stidor jelas  Stidor
 Distress nafas  Distress nafas
ringan
 Henti jantung  HR > normal ± 2  HR > normal ± 1  Laju nadi normal  Laju nadi normal
 Syok SD SD sesuai usia sesuai usia
SIRKULASI  Sianosis  HR < normal ± 2  HR < normal ± 1
SD SD
 Waktu pengisian  Waktu pengisian
kapiler > 4 detik kapiler > 2 detik
*Tabel Respiratory Rate (RR) dan Heart Rate (HR) Pada Anak sesuai usia
(lingkari RR dan HR sesuai dengan kategori usia)
Respiratory Rate (RR) Heart Rate (HR)
Usia
+/- 2 SD +/- 1 SD Batas Normal +/- 2 SD +/- 1 SD Batas Normal
Lahir – 3 bulan 10 - 80 20 – 70 30 – 60 40 – 230 65 – 205 90 – 180
2 bulan – 6 bulan 10 – 80 20 – 70 30 – 60 40 – 210 63 – 180 80 – 160
6 bulan – 1 tahun 10 – 60 17 – 55 25 – 45 40 – 180 60 – 160 80 – 140
1 tahun – 3 tahun 10 – 40 15 – 35 20 - 30 40 – 165 58 – 145 75 – 130
6 tahun 8 – 32 12 – 28 16 – 24 40 – 140 55 – 125 70 – 110
10 tahun 8 - 26 10 - 24 14 - 20 30 - 120 45 - 105 60 - 90
 Gangguan saluran  Stridor jelas  Stridor  Serangan asma
napas  Distres napas  Distres nafas ringan
 Gagal napas  Asma berat ringan  Kemungkinan
 Status asmaticus  Aspirasi benda  Serangan asma aspirasi benda asing
SISTEM RESPIRASI  Trauma thorax asing dengan sedang tanpa distres nafas
disertai distres distres napas  Aspirasi benda  Trauma thorax
napas  Trauma inhalasi/ asing minor tanpa distres
keracunan  Batuk berulang napas
dengan distres
napas
 Hipotensi  Takikardia ++  Takikardi  Nyeri dada  Tidak ada dehidrasi
 Perdarahan yang  Bradikardia  Dehidrasi
SISTEM memerlukan  Dehidrasi berat  Perdarahan
KARDIOVASKULAR kontrol bedah  Perdarahan masif ringan tidak
tidak terkontrol terkontrol
 Trauma kepala  Trauma kepala  Trauma kepala  Trauma kepala

berat sedang ringan ringan tanpa muntah
 GCS < 10  GCS < 13  GCS < 15 dan penurunan
 Kejang berulang  Penurunan  Riwayat kesadaran
 Tidak sadar kesadaran penurunan  Sakit kepala kronis
SISTEM
 Sakit kepala berat kesadaran
PERSYARAFAN
mendadak  Sakit kepala
 Disfungsi shunt kronis
 Kemungkinan
disfungsi shunt
 Kejang
 Daerah konflik  Memiliki risiko  Mengalami  Riwayat adanya
child abuse kekerasan fisik kekerasan dalam
CHILD ABUSE
atau kekerasan keluarga
seksual < 48 jam
 Anafilaksis  Tampak letargis  Unconsolable  Bayi rewel
 DM dengan  Bayi < 7 hari infant  Bayi > 36 bulan
penurunan  Bayi 3-36 bulan  Bayi 3-36 bulan dengan suhu > 38oC
kesadaran dengan suhu > dengan suhu > tidak tampak toksik
LAIN-LAIN 38oC dan tampak 38,5oC  Reaksi alergi lokal
toksik  Reaksi alergi  Perilaku atipikal
 Gangguan sedang
perdarahan  Kesulitan makan
 KAD pada bayi
RM.GD.02/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 3 dari 3
Tanda Vital : Tekanan darah : …….mmHg Nadi : ….. x/menit Pernafasan : …… x/menit Suhu : ……o C
Berikan tanda pada gambar sesuai kelainan yang ditemukan
Kesadaran : Komposmentis Letargik Somnolent
Sopor Soporokomatus Koma
GCS : E….....M…........V….....
Nyeri : Ya Tidak
Skala : Wong baker / NIPS / VNRS*)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Skor Nyeri: Tidak nyeri = 0 Ringan = 1-3

Sedang = 4-6 Berat = 7-10
Akut Kronik
Tanda : ( √ ) di area yang LEBAM/OEDEMA

Lokasi : ……………………..
( ○ ) di area yang terdapat SAYATAN Durasi : ……………………..
( × ) di area yang terdapat LUKA
( + ) di area yang terdapat BENJOLAN Alergi : ……………………..
Status Psikologis Risiko Jatuh Anak Risiko Jatuh Dewasa Risiko Jatuh Psikiatri
Marah Depresi Takut Tidak berisiko 0-24 Tidak berisiko 0-24 Tidak berisiko < 90
Gelisah Psikotik Cemas Risiko rendah 25-44 Risiko rendah 25-44 Risiko Jatuh > 90
Kecenderungan bunuh diri Risiko Tinggi 12-23 Risiko Tinggi ≥ 45
Tidak ada masalah
Lain – lain, sebutkan ……………………...
Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
Pemeriksaan Fisik (temuan signifikan)
………………………………………………………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
Diagnosa Triase :
………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
Tata Laksana
………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………
TINDAK LANJUT
Dikirim ke Ruang Tindakan Bedah ……………………………… Medikal …………………………………………
Obgyn Anak Resusitasi Isolasi
Cara Keluar dari Instalasi Gawat Darurat : Keadaan Pasien saat keluar :
Pulang atas permintaan sendiri Pulang atas persetujuan Dokter Sembuh Perbaikan
Kontrol Rawat Jalan Alih rawat ke RS lain Melarikan diri Tidak Sembuh Meninggal
Pasien Keluar dari Triage, Tanggal ………………… Jam ……... Diterima di Ruang Tindakan, Tanggal ……………………... Jam : ……
Dokter Triage Dokter Yang Menerima di Ruang Tindakan
(……………………………………………….) (……………………………………………….)
Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas
RM.GD.02/15
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung DI RUANG TINDAKAN
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 1 dari 2
EVALUASI DAN TATA LAKSANA

Tanggal Pemeriksaan : .................................................... Jam Pemeriksaan : .........................................................
Ruang tindakan : …………………………………………
Keluhan Utama :
Anamnesis :
Riwayat Alergi : Tidak ada Alergi Makanan …………… Obat ……………. ………………….
REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
NAMA OBAT Aturan Pakai Dilanjutkan
(Yang digunakan saat akan masuk rumah sakit) Dosis dan Rute Pemberian Ya Tidak
Pemeriksaan :
Diagnosis Kerja :
Tata Laksana :

RM.GD.03/15
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung DI RUANG TINDAKAN
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 2 dari 2
Evaluasi (30 menit pertama)
Evaluasi (30 menit kedua)
TINDAK LANJUT
Keputusan ke Ruang ……………..…………………, Jam ……………….. Dikirim ke Ruang Perawatan, Jam ……………….
Keputusan Operasi, Jam …………………………... Dikirim ke Ruang Operasi, Jam ………………….
Keputusan ke Kamar Jenazah, Jam ……………….. Dikirim ke Kamar Jenazah, Jam ………………...
Keputusan Pulang , Jam ……………………………
Perawatan dilanjutkan di IGD (Pencatatan dilanjutkan ke Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi)
dengan alasan .. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cara Keluar dari Instalasi Gawat Darurat :
Rawat Inap Kamar Operasi Kamar Jenazah Melarikan diri
Alih rawat ke RS lain Pulang atas persetujuan Dokter Pulang atas permintaan sendiri
Keadaan Pasien saat keluar
Sembuh Perbaikan Tidak Sembuh Meninggal

Pasien Keluar dari Instalasi Gawat Darurat, Tanggal …………………… Jam ……………………..
(……………………………………………….)
RM.GD.03/15
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung DEAD ON ARRIVAL (DoA) Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Tanggal Pemeriksaan : .................................................... Jam Pemeriksaan : .........................................................

Dead on Tanda Denyut nadi (-) Reflek Cahaya (-) EKG Jam DoA:
Arrival Kehidupan (-) Asystole
TINDAK LANJUT :
Dikirim Ke Kamar Jenazah Jam : ………………… Diterima di Kamar Jenazah Jam : ……………………
Dokter Yang Memeriksa Yang Menerima
(……………………………………………….) (……………………………………………….)
Konsul ke SMF Kedokteran Forensik Untuk Pemeriksaan Kasus DoA
PEMERIKSAAN JENAZAH
Bandung, …………………………………. Jam ………….

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Yang Yang Memeriksa
(……………………………………………….) (……………………………………………….)
RM.GD.04/15
(Diisi oleh Dokter)
Nama :
RESUME PASIEN KELUAR
(Discharge Summary) No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung GAWAT DARURAT
Telp. (022) 2034953-55
Umur : L/P *)
Tanggal Masuk : Jam : Tanggal Keluar : Jam :
(Admission Date) (Discharge Date)
 ANAMNESIS :
(Anamnesa)
……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………
 PEMERIKSAAN FISIK :
(Physical findings)
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting examination)
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 TERAPI/PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT :
(Therapy / treatment in hospital)
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 DIAGNOSIS UTAMA :
(Primary diagnosis)
………………………………………………………………………………………………………. ICD 10 : ………………….
 DIAGNOSIS TAMBAHAN :
(Additional diagnosis)
………………………………………………………………………………………………………. ICD 10 : …………………
………………………………………………………………………………………………………. ICD 10 : ………………...
………………………………………………………………………………………………………. ICD 10 : ………………...
 TINDAKAN UTAMA :
(Primary procedure)
………………………………………………………………………………………………………. ICD 9 CM : ……………..
 TINDAKAN TAMBAHAN :
(Additional Procedure)
……………………………………………………………………………………………………… ICD 9 CM : ………………..
………………………………………………………………………………………………………. ICD 9 CM : ………………..
 Cara Pulang*) : Izin Dokter Pindah Rumah Sakit Permintaan Sendiri
 Kondisi Saat Pulang*) : Sembuh Perbaikan Tidak Sembuh Meninggal
 TERAPI PULANG : ……………………………………………………………………………………………………..

(Take home therapy) ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kontrol ke : ………………………………….. Dalam keadaan darurat dapat menghubungi :

o Alamat : …………………………………. o Nama : ……………………………………
o Tanggal : ………………………………….. o No. Telp : …………………………………….
*) Beri tanda silang (x) sesuai pilihan

Dibuat rangkap 3 (1 untuk Rekam Medis,1 untuk Pasien, 1 untuk Penjamin)
Bandung, ………………………
(………………………..………….)
RM.GD.05/15
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PASIEN GAWAT DARURAT Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Pengkajian ini harus diisi max dalam 2 jam setelah pasien masuk Instalasi Gawat darurat
Tanggal Masuk Rumah Sakit: ………………………….. Tanggal Pengkajian ……………………………………..
Jam Masuk Rumah sakit ………………………………... Jam Pengkajian ………………………………………….
Kategori Triage 1 2 3 4 5
Riwayat alergi : …………………………………………..
RISIKO JATUH ANAK RESIKO JATUH DEWASA
SKALA NYERI
7 - 11 (Rendah) 0 – 24 (Ringan)
12 – 23 (Tinggi) 25 – 45 (Sedang)
≥ 46 (Berat)
Akut Kronik 1-3 (Ringan) 4-6 (sedang) 7-10 (berat)

PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
A. AIR WAY Bersihan Jalan nafas tidak efektif Head Tilt Hidrasi
Hidung / Mulut kotor Darah Aktual Chin Lift Pasang colar neck
Bebas Benda padat Risiko Jaw trust Batuk efektif
Sputum Stridor Potensial Oro Faringeal
Spasme Snoring Tidak ada masalah Naso Faringeal
Pangkal lidah jatuh Gargling Suctioning
B. BREATHING Pola Napas Tidak Efektif Memonitor irama pernafasan

Pernafasan = ………. X / mnt Teratur / Tidak Aktual Memonitor kedalaman nafas
Apnoe Vesikuler Risiko Memonitor penggunaan otot bantu nafas
Dispnea Crakels Potensial Mengatur posisi
Bradipnea Wheezing Tidak ada masalah Teknik nafas dalam
Retraksi dada Ronchi Kolaborasi
Pernafasan cuping hidung Pemberian O2 ………..… liter / menit
Penggunaan otot bantu nafas Inhalasi Rontgen
Penggunaan alat bantu nafas Pemeriksaan darah Obat
C. CIRCULATION Gangguan Keseimbangan Cairan dan Mengukur:
Pucat Elektrolit Kekuatan nadi perifer
Sianosis Aktual Status dehidrasi
Perdarahan : ………… CC Risiko Intake Output
Luka Bakar Grade ………………. Potensial Balance cairan
Luas Luka Bakar ………… % Tidak ada masalah CVP
Nadi : Frekuensi = ……….. Kali / menit Gangguan Perfusi Jaringan Memberikan cairan per-Oral
Teratur Perifer: Kolaborasi
Tidak teratur Aktual Pemberikan O2
Tekanan Darah : …………. MmHg Risiko Menghentikan perdarahan
Teraba Tidak teraba Potensial Memasang infus
Suhu = ………….0C Tidak ada masalah Pemberian cairan / darah
CRT : < 2 detik > 2 detik Memasang Cateter Urine
Akral : Hangat dingin Edema Pemeriksaan Laboratorium
Kulit : Kering Lembab Obat
Turgor : Normal Sedang Kurang
D. DISABILITY Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral : Mengobservasi :
Kesadaran Aktual Tingkat Kesadaran
Composmentis Apatis Risiko TTV GCS
Delerium Soporokoma Potensial Head Up
Koma Somnolen Tidak ada masalah Hindari peningkatam TIK
GCS : E = M= V= Kolaborasi
Pupil : Diameter Pupil …… / …….. Memberikan O2 …… liter / menit
Isokor Anisokor Memasang infus
Miosis Midriasis Memasang NGT
Reflek Cahaya Memasang Cateter Urine
Negatif Positiv Pemeriksaan Laboratorium
Muntah Kejang Rontgen
Bicara Obat
Kekuatan Otot
Ekstremitas atas : …….. / ……..
Ekstremitas bawah : ……. / ……..
RM.GD.Askep.01/15 Rev 02
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PASIEN GAWAT DARURAT Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Pengkajian ini harus diisi max dalam 2 jam setelah pasien masuk Instalasi Gawat darurat
PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
E. EKSPOSURE Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Observasi Tingakat nyeri
Vulnus Aktual Relaksasi
Ekskoriasi Risiko Distraksi
Ptekhie Potensial Batasi aktifitas fisik
Ekimosis Tidak ada masalah Cek PMS
Hematome Gangguan mobilitas Fisik Pasang Bidai
Contusio Aktuan Risiko Observasi tanda infeksi
Dislokasi Potensial Tidak ada masalah Teknik septik-aseptik
Keterangan: Infeksi Rawat luka
Tandai (x) gangguan tersebut Aktual Potensial Kolaborasi
Di gambar anatomi Risiko Tidak ada masalah Rontgen Obat
Darah
F. PSIKOSOSIAL Gangguan rasa aman, cemas Kaji perasaan pasien dan keluarga
Hubungan dengan anggota keluarga Aktual Potensial beri empati
Baik Risiko Tidak ada masalah Jelaskan tentang kondisi pasien
Status Psikologi Jelaskan rencana perawatan & prognosa
Cemas Marah Libatkan pasien dan keluarga dalam
Takut Sedih Pengambilan keputusan
(………………………………………………)
Tandatangan dan Nama jelas
OBSERVASI INSTALASI GAWAT DARURAT

Tekanan Nama
Nadi Pernafasan Suhu Skala Risiko Intake Output
Tanggal Jam darah Tindakan / Terapi & paraf
(x/menit) (x/menit) (OC) Nyeri Jatuh (cc) (cc)
(mmHg) Perawat
Catatan: *Coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada setiap □ pilihan
No RM :
LEMBAR OBSERVASI LANJUTAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung INSTALASI GAWAT DARURAT
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Diagnosa Medis : …………………………………………………………

Tekanan Nama
(mmHg) Perawat
No RM :
LEMBAR OBSERVASI LANJUTAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung INSTALASI GAWAT DARURAT
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Tekanan Nama
(mmHg) Perawat
No. RM :
ASUHAN KEBIDANAN Nama :
INSTALASI GAWAT DARURAT
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 1 dari 4
KATEGORI TRIAGE ISTRI SUAMI

Kategori 1 Kategori 4 NAMA
Kategori 2 Kategori 5 UMUR
Kategori 3 PENDIDIKAN
CARA MASUK PEKERJAAN
IRJ Dokter Pribadi SUKU BANGSA
EMG Pindahan Ruangan GOL. DARAH
Rujukan dari ………………………….. ALAMAT
Riwayat Alergi : ………………………
SKALA NYERI RESIKO JATUH DEWASA

1-3 (Ringan) 0 – 24 (Ringan)
4-6 (sedang) 25 – 45 (Sedang)
7-10 (berat) ≥ 46 (Berat)
A. DATA SUBJEKTIF
1. KELUHAN UTAMA : ………………………………………………………………………………………………
a. Air way
Hidung / mulut kotor Clair Pangkal lidah jatuh
Darah Spasme
b. Breathing
RR = …………...kali/ mnt Apnea Bradipnea
RR = teratur / tidak teratur dispnea Clair
c. Circulation
Pucat Sianosis Perdarahan …………. CC Normal
2. RIWAYAT MENSTRUASI
Menache ……………….. tahun , Lama haid ………………………
Haid Terakhir : ……………………………….. TP ……………………………..
dismennorroe spoting menorhagia
methorrhagia Pre-menstruasi syndrome
3. Riwayat Perkawinan : ya / tidak kawin : Perempuan : ……… kali Laki-laki : ………… kali
Umur menikah : Perempuan : ……… Tahun Laki-laki : ………… Tahun
4. RIWAYAT KEHAMILAN
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Jenis

NO penyulit Hidup/mati
Lahir Persalinan Kehamilan Persalinan persalinan kelamin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan : 1. *) coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada □ pilihan
No. RM :
ASUHAN KEBIDANAN
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 2 dari 4
5. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Hamil muda Mual Muntah Perdarahan
Lain-lain …………….
Hamil tua Pusing Sakit Kepala Perdarahan
Lain-lain …………….
6. Riwayat penyakit yang lalu /operasi
Pernah dirawat : ………………. Tahun ……….......... Jenis Penyakit …………………………………
Pernah dioperasi : ………………. Tahun ……….......... Jenis Penyakit …………………………………
7. Riwayat Penyakit Keluarga : ada / tidak*), sebutkan ………………………………………………………………
8. Riwayat Keluarga berencana
Jenis kontrasepsi : ……………………… mulai ……………………………. Lama …………………………..
Keluhan : ……………………………… rencana KB …………………………………………………
Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………….
9. Kebiasaan sehai-hari
Pola makan : ………………………………………………………………..
Pola minum : ……………………………………………………………….
Terakhir BAB : ……………………………………………………………….
Pola eliminasi : terakhir BAK : ……………………………………………….
Pola istirahat : terakhir tidur : ……………………………………………….
Psikososial : penerimaan klien atas kehamilan ini ………………………..
Dukungan dari keluarga ………………………………………

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :……………… Kesadaran : …………. BB : ……… Kg TB: ……………….. Cm
Tekanan darah : ……………… Nadi : …………. Suhu: ………… Respirasi : ……………….
2. Keadaan fisik
Mata : Konjungtiva pucat Merah muda
Sclera ikterik Tidak ikterik Pandangan kabur
Hidung : ……………………………………………………………………………………………………………
Dada dan axyla
Dada Simetris Asimetris Benjolan
Putting susu menonjol Kolostrum (+) Bendungan asi
Mastitis Aerola hiperpigmentasi
Pulmo VBS kiri & kanan sonor Ronchi Wheezing
Jantung Bunyi murni Mur-mur Irama reguler
Irama ireguler Lain-lain ………………………………………………………
Ekstremitas atas Edema Lain-lain …………………………………………………………..
Ekstremitas bawah Edema Reflex +/+ Reflex -/+ Varices
Lain-lain ……………………………………………………………………………
No. RM :
ASUHAN KEBIDANAN
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 3 dari 4
3. Pemeriksaan khusus
a. Obstetri
Abdomen Datar lembut Cembung lembut Ballotment
Defenses muskular Lingkar perut ………. Cm Luka bekas operasi
Distensi abdomen Lain-lain ………………….
Palpasi TFU ……….. Cm Letak punggung : Punggung kanan / punggung kiri*)
Presentasi: : Kepala / Bokong*) Nyeri Tekan
Lain-lain ………………………………………………………………………….…
Tafsiran Berat badan anak ………….. Gram DJJ ………… kali/menit
HIS Frekuensi ………….x/10’/durasi : ………….. kuat / kurang kuat*)
Vagina Taoucher v/v ………………… Portio : tebal/tipis/kaku/lunak/tidak teraba*) Ø ………… cm
Ketuban : negative/positif*) Sisa cairan : ………………….. presentasi : kepala/bokong*) ......…….. St …
Lain ……………………………….
b. Gynekolog
Ano genital Haemoroid Tumor Perdarahan
Lain-lain ………
Inspeksi : pengeluaran per vagina darah lendir Air ketuban
Inspekulo : vagina: Kista Tumor Lain-lain ………………………………
Portio: Peradangan Kista Tumor
Lain-lain ……………………………………………………….
c. Nifas
Tinggi Fundus Uterus : ………………… Kontraksi uterus : ……………..... Lochea : …………..
Diastasis rektus abdominalis Laktasi Perdarahan Lain-lain …………………...……
4. Pemeriksaan penunjang
Darah : ……………………………………………………
Urine : ……………………………………………………
Lain-lain : ……………………………………………………
C. ANALISA
D. PENATALAKSANAAN
1. Mengatur posisi ibu agar aman dan nyaman
2. Memberitahukan hasil pemeriksa dan asuhan kebidanan yang akan diberikan
3. Melakukan informed consent tindakan yang akan dilakukan ibu dan keluarga
4. Kolaborasi dengan dokter, advis dr. ……………………………………………………

Infus CTG Crossmatch Laboratorium
O2 EKG Kateterisasi Konsul IPD / Neuro
Inspekulo Rontgen Lapor Konsulen Lain-lain …………………………………
No. RM :
ASUHAN KEBIDANAN
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 4 dari 4
5. Memasang infus RL /NaCL / D 5% ……………….…… gtt/mnt, Jam : ………………..WIB

RL + MgSO4 20% 4 gr ……………….…… gtt/mnt, Jam : ………………..WIB
RL + MgSO4 20% 10 gr ……………….…… gtt/mnt, Jam : ………………..WIB
RL / NaCL / D 5% ……………….…… gtt/mnt, Jam : ………………..WIB
6. Mengambil sampel:Darah : Sysmex, Jam : …….. WIB Lengkap, jam : ……..……. WIB
Crossmatch Jam : …….. WIB
Urine : Pack tesk Jam : …….. WIB Rutin/protein, jam : …….… WIB
Hasil terlampir
7. Memasang : Kateter, jam : …........ WIB CTG, jam : ……… WIB EKG, jam : …...… WIB
Hasil terlampir
8. Mengantar : Rontgen, jam : …...… WIB USG, jam : ……… WIB Echo, jam : …….. WIB
9. Menyiapkan alat untuk tindakan
Inspekulo, jam : ……… WIB Biopsi, jam : …………. WIB Douglas punktle Jam ………… WIB
Curretase, jam : ………. WIB Partus, jam : …………. WIB Hecting, jam : ………..… WIB
10. Memfasilitasi ibu pindah keruangan : 17 VK / AB /Kls 1 / Kls 2 / Kemuning Lt. 3 , jam : ………….. WIB
OK EMG, jam : ………. WIB Pulang, jam : ……..…... WIB
E. RENCANA PENGELOLAAN
Bandung, ……………………. 20..… Jam ……….

Bidan
(……………………………………………)
No RM :
DATA UMUM PASIEN DIALISIS
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
INSTALASI HEMODIALISA Tgl Lahir : L / P*)
Nama Lengkap Pasien : ………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir / Usia : ………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………..
Status Pernikahan : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………..
RT/RW : ………………………………………………………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………………..
Kota/ Kabupaten : ………………………………………………………………………………..
No. Telepon yang Dapat
Dihubungi : ………………………………………………………………………………..
No Kartu BPJS : ………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi Pada Pasien : ………………………………………………………………………………..
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Penanggung jawab : ……………………………………………………………………………
Hubungan dengan Pasien : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
No.Telp. Yang dapat dihubungi : ……………………………………………………………………………
Diisi oleh Petugas:

Masuk Ruang HD Tanggal : ……………………………………………………………………………
Asal Ruangan Rawat : ……………………………………………………………………………
Nomor RM : ……………………………………………………………………………
Cara Bayar : ……………………………………………………………………………
Dokter Konsulen KGH : ……………………………………………………………………………
Dokter jaga HD : ……………………………………………………………………………
Diagnosa awal : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Petugas Hemodialisa
(…………………………………..)
RM.HD.01/14 Rev 01
No RM :
DATA UMUM PASIEN DIALISIS RUTIN
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
INSTALASI HEMODIALISA Tgl Lahir : L / P*)
Nama Lengkap Pasien : ………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir / Usia : ………………………………………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………..
Status Pernikahan : ………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………..
RT/RW : ………………………………………………………………………………..
Kelurahan : ………………………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………………………..
Kota/ Kabupaten : ………………………………………………………………………………..
No. Telepon yang Dapat
Dihubungi : ………………………………………………………………………………..
No Kartu BPJS : ………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi Pada Pasien : ………………………………………………………………………………..
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Penanggungjawab : ………………………………………………………………………………..
Hubungan dengan Pasien : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
No.Telp. Yang dapat dihubungi : ………………………………………………………………………………..
Diisi oleh Petugas HD:

HD Pertama Kali Tanggal : ………………………………………………………………………………..
Mulai HD RUTIN Tanggal : ………………………………………………………………………………..
Frekuensi HD : ………………………………………………………………………………..
Jadwal HD RUTIN Hari : ………………………………………………………………………………..
Nomor RM : ………………………………………………………………………………..
Cara Bayar : ………………………………………………………………………………..
Dokter Konsulen KGH : ………………………………………………………………………………..
Diagnosa Utama : ………………………………………………………………………………..
Etiologi : ………………………………………………………………………………..
Penyerta : ………………………………………………………………………………..
Petugas Hemodialisa
…………………………………..
(Tanda tangan dan Nama Jelas)
RM.HD.02/14 Rev 1
No RM :
ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung HEMODIALISIS Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Tanggal/Jam ……………….……… /…… Diagnosa Medis: ………………………….…….e.c……………..……….

No.mesin …………………….………… Alergi Obat  Tidak  Ya,…………..……….……….………………
Hemodialisis ke- …..…………….……………. Cara Bayar BPJS : PBI  Non-PBI ………………........................
Tipe Dialsiser N/R …..…………….……………. Pekerjaan :…………………………………………………………
1. KELUHAN UTAMA  Sesak napas  Mual,Muntah  Gatal  Lain-lain …………………………
Nyeri (NRS)  Tidak  Ya Tidak Nyeri 0
Ringan 1-3
Sedang 4-6
Berat 7 - 10
 Akut  Kronik
KeadaanUmum  Baik  Sedang  Buruk  Lain-lain ……………………………………………..
Kesadaran  Compos Mentis  Apatis  Delirium  Somnolen  Sopor  Coma  ……..
TekananDarah ……….../…………. mmHg MAP:………………… Suhu :…… C 0
Nadi  Reguler  Ireguler  Frek ………………….x/mnt

Respirasi  Normal  Kusmaul  Dispnea  Edema paru/ Ronchi …………………………… Frek .……..(x/mnt)
Konjungtiva  Tidak anemis  Anemis  Lain-lain ……………………………………..
Ekstrimitas  Tidak edema/tidak dehidrasi  Dehidrasi  Edema  Edema anasarka  Pucat & dingin
BeratBadan Pre HD ……..kg BB Post HD yang lalu ...…… kg BB Kering :…...….kg BB Post HD :...….kg
AksesVaskular  AV-fistula  Femoral HD kateter :  Subclavia  Jugular  femoral  Lokasi : Kanan / Kiri
Resiko jatuh (Morse Scale) ,√ ( cheklist ) pada kotak skor Nilai Skor
Tidak 0
Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir
Ya 25
Tidak 0
Diagnosis medis sekunder > 1
Ya 15
Bed rest 0
Alat bantu jalan Penopang,tongkat 15
Furnitur 30
Tidak 0
Memakai terapi heparin lock/iv
Ya 20
Normal/bedrest/imobilisasi 0
Cara berjalan/berpindah Lemah 10
Terganggu 20
Orientasi sesuai kemampuan 0
Status mental
Lupa keterbatasan 15
Kesimpulan :  0-24 (tidak berisiko)  > 25 - 45 (risiko sedang)  > 46 (risiko tinggi) Skor total = ………
3. Pemeriksaaan Penunjang (Laboratorium,Radiologi, lain lain):……………………………………………………………
4. GIZI (Dikaji tiap 3 bulan sekali atau di ulangi jika dianggap terjadi perburukan asupan gizi)
- Tanggal……………………………….. : MIS, Score total :…………………..
- Kesimpulan : Tanpa malnutrisi (<6),  Malnutrisi (>6)
- Rekomendasi ……………………………………………………………………………..…………
5. Riwayat Psikososial :
- Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan  Tidak  Ya
- Kendala Komunikasi  Tidak Ada  Ada, jelaskan ………………………………………………………….……………………….
- Yang merawat dirumah  Tidak Ada  Ada, jelaskan …………………………………………………………………………………..
- Kondisi saat ini  Tenang  Gelisah  Takut terhadap tindakan  Marah  MudahTersinggung
DIAGNOSA KEPERAWATAN (……………….…………………………..…..):
 1. Kelebihan volume cairan  4. Penurunan curah jantung  7. Gangguan keseimbangan asam basa : ………….…….
 2. Gangguan perfusi jaringan  5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  8. Gangguan rasa nyaman : nyeri
 3. Gangguam keseimbangan elektrolit  6. Ketidakpatuhan terhadap diit …………………………………………………..……….
INTERVENSI KEPERAWATAN (rekapitulasi pre-intra dan post-HD):
 Monitor berat badan, intake out put
 Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
 Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
 Observasi pasien (Monitor vital sign) dan mesin
 Bila pasien mulai hipotensi (mual,muntah,keringat dingin,pusing),kram, hipoglikemi berikan cairan sesuai SPO)
 Hentikan HD sesuai indikasi
 Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30° dan elevasi kaki
 PENKES :diit, AV-Shunt, ………………………………….
 Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
 Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur.
 Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
 Lakukan teknik distraksi,relaksasi
 ………………………………………………………………………………………………………………….
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada  sesuai dengan pilihan
RM.HD.03/15 Rev 01
No RM :
ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung HEMODIALISIS Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Intervensi Kolaborasi :
 Program HD  Tranfusi darah  Kolaborasi diit  Pemberian Ca Gluconas  Pemberian Antipiretik  Pemberian Analgetik
 Pemberian Erytropoetin  Pemberian preparat besi  Obat-obat emergensi  PemberianAntibiotik …………………………………
Resep HD:
INSTRUKSI MEDIK
 Inisiasi  Akut  Rutin  Pre-Op  SLED ………………………. Dialisat  Bicarbonat
TD :……….jam QB:………..ml/mnt QD:………….ml/mnt UF Goal :…………..ml  Condactivity………….
Prog. Profiling:  Na:…………………………  UF:…….……………….….…  Bicarbonat:…………..  Temperatur……………
Heparinisasi
Tandatangan dan Nama Dokter : Catatan lain :
 Dosis sirkulasi………………………iu
 DosisAwal :…………………………iu
 Dosis Maintanence :
Continues ………………. iu/jam
Intermitten ………………. iu /jam
 LMWH :……………………………………
 Tanpa Heparin, Penyebab : …………………
 Program bilas NaCl 0,9% 100 cc/jam/ 1/2 jam
TINDAKAN KEPERAWATAN
Out-Put
Observasi
QB
UF
Tek.Drh Nadi Suhu Resp
Intake ( ml ) ( ml )
Paraf &
Jam
(ml/mnt)
Rate
(ml)
(mmHg) (x/mnt) (oC) (x/mnt) Keterangan Lain Nama
NaCl Dextrose Makan Lain- Jelas
UF Tercapai
0,9% 40% /minum Lain
Pre-
HD ………………………………………………….…
Intra-
HD
Post-
HD
Jumlah : Jumlah: Balance :
Total UF :…………………………..ml
Penyulit selama Hemodialisa:
 Masalah akses  Perdarahan  First use syndrome  Sakit kepala  Mual & muntah  Kram otot  Hiperkalemia  Hipotensi  Hipertensi
 Nyeri dada  Aritmia  Gatal-gatal  Demam  Menggigil/dingin  Lain-lain …………
EVALUASI KEPERAWATAN
DISCHARGE PLANNING (gunakan formulir edukasi pasien dan Keluarga jika diperlukan)
Akses Vaskuler oleh : ……………………………. perawat
(………………………………………………….)
EVALUASI MEDIK
Obat Catatan Medis Dokter
(………………………)
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada  sesuai dengan pilihan
RM.HD.03/15 Rev 01
No RM :
ASUHAN MEDIS Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PASIEN HEMODIALISIS Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Tanggal : - - Jam : …………… WIB

Asal pasien Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Darurat
I. Cara Bayar
BPJS PBI BPJS Non PBI Umum Kontraktor Lain-lain …………………
II. Diagnosis Penyakit Ginjal :
Etiologi : ……………………………………………………………………………………………
Penyulit : ……………………………………………………………………………………………
Penyakit penyerta : ……………………………………………………………………………………………
III. Anamnesis :
…………………………………………………………………………………………………………………………
Anamnesis Ulang*
…………………………………………………………………………………………………………………………
IV. Pemeriksaan Fisik :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Pengkajian Fisik Ulang*
…………………………………………………………………………………………………………………………
V. Data Penunjang :
1. HBs-Ag ………… 2. Ureum …………….. 3. Natrium …………….. 4. Fe Serum ……………..
5. Anti HCV ………… 6. Kreatinin…………….. 7. Kalsium …………….. 8. TIBC ……………..
9. Anti HIV ………… 10. AsamUrat ………… 11. Posforanorganik…………….. ……………..
12. Sat. Transferin
13. Hemoglobin ………… 14. Kalium …………….. 15. Guladarah …………….. 13 ………………………..
16. Lain-lain: ……………………………………………………………………………………………………………………………
VI. Target Pengobatan : HD Akut HD Pre-Operasi SLEED …………………
HD Rutin :………… Kali / minggu
- Frekwensi HD ………………………………………………………………………………………………
- Pencapaian Adekuasi Dialisis : ……………..……………………………………………………………….
- Lainnya ………………………………………………………………………………………………………
VII. ResepDialisis:
1. Jenis Dialisat Bikarbonat
2. Akses Sirkulasi Femoral Cimino Double lumen catheter: Subclavia Jugular
3. Durasi HD (Td) : ………… Jam
4. UF Goal : ………… mililiter
5. BB Kering : …………. Kilogram
6. Kecepatan aliran darah (Qb) : ………… Milliliter per menit
7. Kecepatan aliran dialisat (Qd) : ………… Milliliter per menit
8. Heparinisasi Kontinue ……… U/Jam LMWH ……… IU
Intermiten ……… U/Jam Tanpa Heparin
9. Program profiling UF ……… Na ………… Bicarbonat ……………….
10. Suhu ……… C o
VIII. Terapi
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Perubahan terapi (di isi jika perubahan kurang dari 6 bulan ):
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
(………………………………)
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada  sesuai dengan pilihan
RM.HD.04/15 Rev 02
ASUHAN MEDIS PASIEN HEMODIALISIS
Telp. (022) 2034953-55
Petunjukpengisian:
1. Catatan medis bisa dijadiakan AOP medis ( sesuaikan dengan kebijakan dan kebutuhan instansi)
2. Diisi oleh nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD
3. Pada kondisi HD cito/akut jika tidak ada nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD boleh diisi oleh dokter
jaga atas acc nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD
4. Di buat sesuai dengan kebijakan masing-masing instansi (tuangkan dalam kebijakan/pedoman)
5. Pada bagian laboratorium : diisi dengan hasil terakhir pemeriksaan
6. Pada bagian terapi ditulis terapi rutin yang diberikan termasuk terapi EPO, Zat besi dan lain-lain, jika terjadi
perubahan terapi maka catatan medik harus di ulang atau di perbaharui (cantumkan dalam kebijakan )
RM.HD.04/15 Rev 02
No RM :
MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS)
Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung INSTALASI HEMODIALISA Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Di isi oleh perawat

Tanggal : ……………………….. Jam : ……………….. WIB
Diagnosa medis : ………………………………………. e.c ……………………………………………………………
SCORE
No KOMPONEN MIS
0 1 2 3
A. Riwayat Medis
1 Perubahan berat badan kering di akhir dialysis
≥ 1 kg
(perubahan secara keseluruhan pada 3-6 bulan < 0,5 kg 0,5 – 1 kg ≥ 5%
tapi < 5%
terakhir
2 Asupan diit Starvasi
Nafsu makan Berkurangnya
Asupan diit karena diit
baik, asupan asupan
padat sub cair pun
tidak makan padat
optimal tidak
menurun dan cair
masuk
3 Gejala Gastrointestinal Sering
Gejala ringan Kadang diare atau
Tidak ada
nafsu makan muntah atau muntah
gejala nafsu
buruk atau gejala GI atau
makan baik
kadang mual sedang anoreksia
berat
4 Kapasitas fungsional (hubungan nutrisi dengan Bed/ chair-
gangguan fungsional) Kadang sulit ridden atau
Kapasitas Sulit
melakukan aktifitas
fungsional melakukan
aktifitas dasar fisik
normal, aktifitas
atau sering minimal
merasa sehat mandiri
merasa lelah sampai
tidak ada
5 Komorbitas, termasuk lama (tahun) dialysis Tanpa Komorbiditas
Komorbiditas Setiap
komorbiditas sedang,
ringan, dalam komorbidit
dalam dalam
dialysis 1-4 as berat,
dialysis dialysis > 4
tahun multiple )2
selama 1 tahun
(excluding or more
tahun (including
MMC*) MMC*)
terakhir one MMC*)
B. Pemeriksaan fisik
6 Berkurangnya cadangan lemak atau kehilangan Tidak ada
Ringan Sedang Berat
lemak subkutan (dibawah mata, trisep, bisep, dada) perubahan
7 Tanda kehilangan masa otot (kening, clavikula, Tidak ada
Ringan Sedang Berat
scapula, costae, kuadrisep, lutut, interoseous) perubahan
C. Ukuran tubuh
8 Index masa tubuh (kg/m2) ≥ 20 18-19,9 16-17,99 < 16
D. Parameter Laboratorium
9 Albumin serum (g/dl) ≥4 3,5-3,9 3,0-3,4 < 3,0
10 TIBC (Total Iron-Binding Capacit Serum)mg/dl** ≥ 250 300-249 150-199 < 150
Jumlah
Total =
*MMC (Major Comorbid Condition) include CHF class III or IV, full blown AIDS, severe CAD, moderate to severe
COPD major neurogical sequel. And metastatic malignancies or s/p recent chemotherapy.
** Suggested equivalent increment for serum transferrin are : > 200 (0), 170-199(1), 140-169(2), and < 140 mg/dl (3)
Kesimpulan : tanpa malnutrisi total nilai < 6 apabila malnutrisi nilai > 6, jika nilai = 6 lihat klinis pasien dan kesimpulan
diambil seobjektif mungkin
(………………………………)
RM.HD.05/14 Rev 1
No RM :
LAPORAN PENGGUNAAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung AKSES VASKULAR AV-SHUNT Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Posisi AV-Shunt: …………………………………… Dokter Pelaksanan Operasi AV-Shunt:

Tanggal Pertama Penggunaan AV-Shunt : …………...
- Kondisi luka operasi : ……………………………
Tanggal Operasi AV-Shunt:
- Bruit : + / - *) .........besar / kecil*)
- Besar aliran darah ...................ml/Menit
Posisi AV Shunt (Lingkari dan berikan ceklist Tempat Operasi/Anastomosis AV Shunt)

KANAN KIRI
Av Shunt Bracialis-
Chevalica Av Shunt Bracialis-
Chevalica
Av Shunt Av Shunt
Radialis – Radialis –
Chevalica Chevalica
Riwayat lain terkait AV-Shunt :

Kegagalan , Jam : ……………, Penyebab : …………………………………………………………………….
Kematian AV Shunt, Jam : ……….. Penyebab : ……………………………………………………………………..
Komplikasi : aneurissma Fenomena hambatan aliran arteri hipertensi vena infeksi
Lain-lain (Sebutkan)................................................................................................................
Catatan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada  sesuai dengan pilihan
RM.HD.06/15 Rev 01
No RM :
CATATAN LABORATORIUM
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
JENIS TANGGAL
PEMERIKSAAN
Hematologi
Hb
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Erytrosit
LED
Gol. Darah
Ginjal Hipertensi
Ureum (pre/post)
Kreatinin (pre/post)
URR
Asam urat
Anemia
Besi (Fe)
TIBC
Saturasi (Fe/TIBC)
Seritin
Transferin
Hati
SGOT
SGPT
Gama GT
Fosfatase alkali
Bilirubin total
Bilirubin direct
Protein Total
Albumin
DM
Glukosa puasa
2 jam PP
Glukosa sewaktu
Lemak
Kholesterol total
LDL
HDL
Trigliserida
Faal Jantung
CK
CK-MB
Troponin
Troponin-1
LDH
Elektrolit
K
Na
Ca
Cl
P-an organic
Mg
Bikarbonat
AGD
Imuno Serelogi
HBsAG
Anti HCV
Keterangan Lain
RM.HD.07/14 Rev 1
LAPORAN DINAS RUANG HEMODIALISIS
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Shift ................................
Telp. (022) 2034953-55
Hari : ……………………………… Tanggal : ………………………………………..

A. DAFTAR PASIEN
DIALISER
Jenis Pasien
PBI/Non PBI
Cara Bayar
(Rutin, Baru,
/Asuransi
No NAMA No. RM Tamu, Keterangan
/Umum
Emergensi
Ruang Inap)
B. DATA PRESKRIPSI HD (Form. RU04-IRR)

Jumlah Jumlah
No Resep HD Penyulit On HD
(Orang) (orang)
1. Durasi HD (Td) Masalah Akses
< 3 jam Perdarahan
3 Jam s/d 4 jam First Use Sindrome
> 4 jam Alergi thd Dialiser
SLED Sakit Kepala
2. Dialiser N Mual dan Muntah
Dialiser Reuse Kram Otot
3. Pemakaian/ Qb Hiperkalemia
< 150 ml/mt Hipotensi
150 – 199 ml/mnt Hipertensi
200 – 249 ml/mnt Nyeri Dada
≥ 250 ml/mnt Aritmia
4 Heparinisasi Gatal – gatal
Continues Demam
Intermitten Menggigil/dingin
Free Heparin ……………………………
5 Akses Sirkulasi ……………………………
Vena Femoral Terapi Anemia
Cimino / AV Shunt Transfusi
CDL : Subclavia Preparat Besi (Fe)
CDL : Jugular Epprex
CDL : Femoral Hemapo
6 Program Profilling Epotrex
…………………………..
RM.HD.08/15
LAPORAN DINAS RUANG HEMODIALISIS
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Shift ................................
Telp. (022) 2034953-55
C. URAIAN LAPORAN
NO Laporan
INFORMASI / PENGUMUMAN UNTUK PETUGAS HD Petugas Pembuat Laporan

KOLOM KHHUSUS
(…………………………………………….)
RM.HD.08/15
No RM :
LAPORAN HEMODIALISIS
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
Laporan Tindakan
Hari/ tangal : …………../ …………………………. Waktu HD : Pkl …………….. s/d pkl …………….WIB
Ruang rawat : ………………………………………… Status: A / U / K / G *)
Dilakukan HD dengan program : Inisiasi HD / Akut /Reguler /Pre-post Op / SCUF / SQHD /SLED :
Time Dialisis : …………… Jam Suhu
UF GOAL : …………… ml
Quick Blood : …………… ml/mnt
Quick Dialysat : …………… ml/mnt
Profiling UF : …………………………….
Na : ……………………………. Biscat : ………………………………………
Akses Sirkulasi Cimino / Femoral / Double Lumen Catheter : ……………………………………………
Pre HD
Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………..
Keadaan umum : …………………………………. Kesadaran ……………………………………………..
Tensi: ………... mmHg Nadi : …………. x/mnt Suhu : ……....◦C Respirasi : ……. x/mnt □ On Ventilator
……………………………………………………………………………………………………………………………..
On HD :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Post HD :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Hasil Akhir HD
Time Dialysis : …………… jam UF Goal : …………… ml
Transfusi : …………… ml
Terapi Cairan : …………… ml
Asupan Cairan (Oral/NGT) : …………… ml
Jumlah : …………… ml UF Total : …………… ml
Keterangan lain:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil / tidak diambil
*) coret yang tidak perlu
Dokter jaga Perawat
(…………………………) (…………………………)
RM.HD.09/15 Rev 01
SURAT PENOLAKAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI
Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan :
Nama pemberi informasi : Jabatan :
Nama penerima informasi : Hubungan dengan pasien :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
Anestesi Umum Kombinasi Spinal + Epidural
Sedasi Anestesi Kaudal
3 Tindakan yang akan dilakukan
Anestesi Spinal Blok Saraf perifer
Anestesi Epidural
Menghilangkan kesadaran selama prosedur atau tindakan pembedahan
4 IndikasiTindakan
Menghilangkan nyeri selama prosedur atau tindakan pembedahan
Obat disuntikan ke dalam pembuluh darah, dihirup melalui paru-paru, atau
dengan cara lain, dilakukan pemasangan alat bantu napas
5 Tata Cara Obat disuntikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan ke dalam
rongga sumsum tulang belakang atau rongga di dekatnya
obat disuntikan ke jaringan sekitar saraf melalui kulit
Nyeri tenggorokan Infeksi Stroke
Suara serak Penyempitan Kelumpuhan
Mual, muntah Jalan nafas Kematian
6 RisikoTindakan Penurunan tekanan
Nyeri otot Pendarahan
darah
Trauma pada daerah Pembentukan Peningkatan
mata bekuan darah tekanan darah
Reaksi alergi Awarenes
Luka lecet pada Sakit punggung Serangan jantung
daerah bibir, gusi dan Gangguan irama
7 Komplikasi Kerusakan otak
lidah jantung
Trauma pada gigi Kerusakan saraf Henti jantung
8 Prognosis
9 Alternatif & Risiko

10 Lain-lain
Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas
Secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
(_______________)
Pasien/Keluarga Pasien*)
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga pasien*) telah menerima informasi
Dari dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya
(_______________)
3. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali
RM.IC.02.02/14 Rev 1
PERNYATAAN PENOLAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur_____ tahun, laki-laki/perempuan*),
alamat__________________________________
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan_______________________________________________
terhadap saya/_______________ saya, bernama__________________, umur______________ tahun, laki-laki/perempuan*),
alamat_______________________________________, No. Rekam Medik________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya/ ___________
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat persetujuan tindakan kedokteran
yang direncanakan oleh dokter
_________________, tanggal_____________, Jam___________
Yang menyatakan, Dokter Saksi Saksi
(……………………………) (……………………………) (……………………………) (……………………………)

2. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali
RM.IC.02.02/14 Rev 1
SURAT PERSETUJUAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TINDAKAN KEDOKTERAN ANESTESI
Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI
1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
Anestesi Umum Kombinasi Spinal + Epidural
Sedasi Anestesi Kaudal
3 Tindakan yang akan dilakukan
Anestesi Spinal Blok Saraf perifer
Anestesi Epidural
Menghilangkan kesadaran selama prosedur atau tindakan pembedahan
4 IndikasiTindakan
Menghilangkan nyeri selama prosedur atau tindakan pembedahan
Obat disuntikan ke dalam pembuluh darah, dihirup melalui paru-paru, atau
dengan cara lain, dilakukan pemasangan alat bantu napas
5 Tata Cara Obat disuntikan melalui jarum atau kateter yang ditempatkan ke dalam
rongga sumsum tulang belakang atau rongga di dekatnya
obat disuntikan ke jaringan sekitar saraf melalui kulit
Nyeri tenggorokan Infeksi Stroke

Suara serak Penyempitan Kelumpuhan
Mual, muntah Jalan nafas Kematian
6 RisikoTindakan Penurunan tekanan
Nyeri otot Pendarahan
darah
Trauma pada daerah Pembentukan Peningkatan
mata bekuan darah tekanan darah
Reaksi alergi Awarenes
Luka lecet pada Sakit punggung Serangan jantung
daerah bibir, gusi dan Gangguan irama
7 Komplikasi lidah Kerusakan otak
jantung
Trauma pada gigi Kerusakan saraf Henti jantung
8 Prognosis

10 Lain-lain
Dokter
Secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
(_______________)
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga pasien*) telah menerima
informasi
Dari dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya (_______________)
3. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keuarga terdekat atau wali
RM.IC.02.01/14 rev 01
PERNYATAAN PERSETUJUAN
alamat__________________________________
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan_______________________________________________
terhadap saya/_______________ saya, bernama__________________, umur______________ tahun, laki-laki/perempuan*),
alamat_______________________________________, No. Rekam Medik________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya/
___________ saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat persetujuan tindakan kedokteran
yang direncanakan oleh dokter
_________________, tanggal_____________, Jam___________
(………………………) (………………………) (………………………) (………………………)

1. *)Coret yang tidak perlu
RM.IC.02.01/14 rev 01
SURAT PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TRANSFUSI DARAH
Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI

1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
Transfusi darah : Whole Blood Packed Red Cell
3 Tindakan yang akan dilakukan Washed Red Cell Fresh Frozen Plasma
Cryopresipitate Trombosit
Mengkoreksi anemia atau defisiensi komponen darah

4 IndikasiTindakan
Memperbaiki hemodinamik sirkulasi
1. Berbaring terlentang
2. Pemeriksaan keadaan suhu komponen darah yang akan diberikan
3. Pemeriksaan label darah dengan nama pasien, golongan darah dan
nomor register
5 Tata Cara 4. Pemasangan infus dengan NaCl 0.9%
5. Pemasangan kantong darah yang akan diberikan
6. Observasi tetesan infus
7. Observasi keadaan pasien (reaksi transfusi)
8. Pencatatatan waktu pemberian golongan darah dan jumlah tetesan
6 RisikoTindakan Nyeri
Demam Sesak Nafas

7 Komplikasi Alergi (gatal) Peningkatan Kalium.
Kelebihan cairan Penurunan Kalsium
8 Prognosis
10 Lain-lain
Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas Secara
benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
(_______________)
(_______________)
RM.IC.03.01/14 rev 2
Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur_____ tahun, laki-laki/perempuan*),
alamat__________________________________
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan kedokteran transfusi darah/komponen darah
terhadap saya/_______________ saya, bernama__________________, umur______________ tahun, laki-
laki/perempuan*), alamat_______________________________________, No. Rekam Medik___________
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat penolakan tindakan
kedokteran yang direncanakan oleh dokter
_________________, tanggal_____________, Jam___________
(………………………) (………………………) (………………………) (………………………)

RM.IC.03.01/14 rev 2
SURAT PENOLAKAN
TINDAKAN KEDOKTERAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TRANSFUSI DARAH
Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI

1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
Transfusi darah : Whole Blood Packed Red Cell
3 Tindakan yang akan dilakukan Washed Red Cell Fresh Frozen Plasma
Cryopresipitate Trombosit
Mengkoreksi anemia atau defisiensi komponen darah

4 IndikasiTindakan
Memperbaiki hemodinamik sirkulasi
1. Berbaring terlentang
2. Pemeriksaan keadaan suhu komponen darah yang akan diberikan
3. Pemeriksaan label darah dengan nama pasien, golongan darah dan
nomor register
5 Tata Cara 4. Pemasangan infus dengan NaCl 0.9%
5. Pemasangan kantong darah yang akan diberikan
6. Observasi tetesan infus
7. Observasi keadaan pasien (reaksi transfusi)
8. Pencatatatan waktu pemberian golongan darah dan jumlah tetesan
6 RisikoTindakan Nyeri
Demam Sesak Nafas

7 Komplikasi Alergi (gatal) Peningkatan Kalium.
Kelebihan cairan Penurunan Kalsium
8 Prognosis
10 Lain-lain
Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas Secara
benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
(_______________)
(_______________)
RM.IC.03.02/14 rev 2
alamat__________________________________
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan kedokteran transfusi darah/komponen darah terhadap
saya/_______________ saya, bernama__________________, umur______________ tahun, laki-laki/perempuan*),
alamat_______________________________________, No. Rekam Medik___________
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat penolakan tindakan
_________________, tanggal_____________, Jam___________
(………………………) (………………………) (………………………) (………………………)

RM.IC.03.02/14 rev 2
SURAT PERSETUJUAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TINDAKAN KEDOKTERAN TRANSPLANTASI GINJAL
Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI
(RESIPIEN)
1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
3 Tindakan yang akan dilakukan Transplantasi Ginjal
4 Indikasi Tindakan
Anestesi Umum
Pembukaan rongga perut bagian bawah
5 Tata Cara Penanaman ginjal pada rongga perut bagian bawah
Penutupan kembali rongga perut
Risiko Bedah Risiko Medis
Risiko Pembiusan Rejeksi
6 Risiko Tindakan Risiko Transfusi Infeksi
Risiko Operasi Kanker
Kekambuhan penyakit dasar
7 Komplikasi
8 Prognosis
10 Lain-lain
Dokter
secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi (_______________)

informasi dari dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya (_______________)

2. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat
atau wali.
RM.IC.04/15
alamat__________________________________
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan___________________________ terhadap
saya/_______________ saya, bernama__________________, umur______________ tahun, laki-
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya/ ___________ saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tindakan
_________________, tanggal_____________, jam ___________
(…………………………) (…………………………) (…………………………) (………………………)

RM.IC.04/15
SURAT PERSETUJUAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TINDAKAN KEDOKTERAN DONOR GINJAL
Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI
(DONOR)
1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
3 Tindakan yang akan dilakukan Donor Ginjal
4 Indikasi Tindakan
Anestesi Umum
Pembukaan rongga perut bagian bawah
5 Tata Cara Pengangkatan ginjal pada rongga perut bagian bawah
Penutupan kembali rongga perut
Risiko Bedah Risiko Medis
Risiko Pembiusan Infeksi
6 Risiko Tindakan Risiko Transfusi Gagal Ginjal
Risiko Operasi
Risiko Perdarahan
7 Komplikasi
8 Prognosis
10 Lain-lain
Dokter
secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi (_______________)

informasi dari dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya (_______________)

atau wali.
RM.IC.05/15
alamat__________________________________
dilakukan.
_________________, tanggal_____________, jam ___________
(…………………………) (…………………………) (…………………………) (………………………)

RM.IC.05/15
SURAT PERSETUJUAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI
Penanggung Jawab Penelitian :

Nama pemberi informasi :
Peserta Penelitian :
Saksi :
Penjelasan tentang penelitian, durasi dari subjek

1
penelitian dan prosedur yang harus diikuti oleh subjek
2 Manfaat yang diharapkan
Potensi terjadinya ketidaknyamanan dan risiko yang

3
akan timbul
Pengobatan alternative dan prosedur-prosedur yang

4
juga memberi manfaat
5 Pertahankan kerahasiaan data penelitian

Terjadinya kompensasi atau perawatan medis bila
6
terjadi komplikasi
Harus ada pertanyaan bahwa partisipasi bersifat
7
sukarela
Harus ada jaminan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau penolakan tidak akan menuntut,
8
kompromi dalam perawatan atau akses ke pelayanan
rumah sakit
9 Harus ada contact person bila ada yang ditanyakan
10 Lain-lain
Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Penanggung Jawab Penelitian) telah
menerangkan hal-hal di atas secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi (_______________)
informasi dari Penanggung Jawab Penelitian sebagaimana di atas dan telah
memahaminya (_______________)
Saksi
(_______________)
atau wali.
RM.IC.06/15

nomor rekam medis : ..................................................................................................................................
nama : ..................................................................................................................................
tanggal lahir : ........................................................... L / P*)
alamat : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
pekerjaan : ..................................................................................................................................
nomor KTP/lainnya : ..................................................................................................................................
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa:
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat dan
risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dan membatalkan
dari keikutsertaannya dalam penelitian yang berjudul:
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Maka dengan ini saya menyatakan :
a. Setuju / tidak setuju*) berperan serta dalam penelitian ini
b. Setuju / tidak setuju*) penelitian ini menyimpan sisa sampel untuk penelitian lanjutan dan atau
pemeriksaan genetika
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan,
Bandung, ........................................... Jam ......................................

Yang menyatakan, Penanggung Jawab Penelitian Saksi
(…………………………) (…………………………) (…………………………)

Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas
RM.IC.06/15
SURAT PERSETUJUAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TINDAKAN RADIASI
Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana t indakan :

1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
Radiasi ekternal
3 Tindakan yang akan dilakukan Brakhiterapi
Kuratif
Ajuvan
Neo Ajuvan
4 IndikasiTindakan
Definitif
Paliatif
Emergensi
Pemasangan alat bantu /aplicator
Simulasi
5 Tata Cara Treatment Planning Sistem (TPS)
Verifikasi
Radiasi
Perubahan warna kulit pada area radiasi
Kerontokan rambut
Kebas pada area radiasi
6 RisikoTindakan Hilang rasa pengecapan
Pendarahan
Perforasi
Perubahan warna kulit Mulut kering

Kerontokan rambut Peningkatan dahak
7 Komplikasi Mual,mules sampai dengan diare Sesak
Nyeri berkemih Sariawan
Kebocoran organ
8 Prognosis
9 Alternatif&Risiko
10 Lain-lain
Dokter
Secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi (_______________)
Pasien/KeluargaPasien*)
informasi dari dokter sebagaimana di atasdan telah memahaminya (_______________)
1. *) Coret yang tidakperlu

2. Beri tanda√ pada yang dipilih
3. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi danpemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau
wali.
RM.IC.07.01/14 Rev 02
Yang bertandatangan di bawahini, saya, nama_________________, umur_____ tahun, laki-laki/perempuan*),

alamat__________________________________
dilakukan.
kedokteran yang direncanakan oleh dokter.
_________________, tanggal_____________, jam ___________
(…………………………) (…………………………) (…………………………) (………………………)

Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas
atau wali.
RM.IC.07.01/14 Rev 02
SURAT PENOLAKAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TINDAKAN RADIASI
Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI

1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
Radiasi ekternal
3 Tindakan yang akan dilakukan Brakhiterapi
Kuratif
Ajuvan
Neo Ajuvan
4 IndikasiTindakan
Definitif
Paliatif
Emergensi
Pemasangan alat bantu /aplicator
Simulasi
5 Tata Cara Treatment Planning Sistem (TPS)
Verifikasi
Radiasi
Perubahan warna kulit pada area radiasi
Kerontokan rambut
Kebas pada area radiasi
6 RisikoTindakan Hilang rasa pengecapan
Pendarahan
Perforasi
Perubahan warna kulit Mulut kering

Kerontokan rambut Peningkatan dahak
7 Komplikasi Mual,mules sampai dengan diare Sesak
Nyeri berkemih Sariawan
Kebocoran organ
8 Prognosis
9 Alternatif&Risiko
10 Lain-lain
Dokter

3. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi danpemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau
wali.
RM.IC.07.02/14 Rev 02
PENOLAKAN PERSETUJUAN
Yang bertandatangan di bawahini, saya, nama_________________, umur_____ tahun, laki-laki/perempuan*),

alamat__________________________________
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan___________________________ terhadap
dilakukan.
kedokteran yang direncanakan oleh dokter.
_________________, tanggal_____________, jam ___________
(…………………………) (…………………………) (…………………………) (………………………)

atau wali.
RM.IC.07.02/14 Rev 02
SURAT PERSETUJUAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung KEMOTERAPI
Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI

1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
Obat kemoterapi : ...............................................................

..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
3 Tindakan yang akan dilakukan ..............................................................
Siklus :
Weekly
Biweekly
Three-Weekly
Kuratif
Paliatf
4 IndikasiTindakan
Adjuvant
Neo Adjuvant
Cara pemberian : ( check list )
Intra vena
5 Tata Cara Intra tekal
Intra peritoneal
Mual, muntah, rambut rontok, kesemutan, baal, diare, ektravasasi, flebitis,

gangguan fungsi jantung, gangguan fungsi paru, gangguan fungsi hati, gangguan
6 RisikoTindakan fungsi ginjal,kulit mengelupas,hemoglobin turun, lekosit turun, trombosit turun,
nyeri pada tempat infus,nyeri pada punggung ( kemoterapi intratekal)
Alergi
7 Komplikasi Kerusakan pembuluh darah
8 Prognosis
10 Lain-lain
Dokter


3. Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pemberi persetujuan adalah keluarga terdekat atau wali.
RM.IC.08.01/15

alamat__________________________________
dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tindakan kedokteran
yang direncanakan oleh dokter.
_________________, tanggal_____________, jam ___________

(…………………………) (…………………………) (…………………………) (………………………)

RM.IC.08.01/15
SURAT PENOLAKAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung KEMOTERAPI
Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI

1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
Obat kemoterapi : ...............................................................

..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
3 Tindakan yang akan dilakukan ..............................................................
Siklus :
Weekly
Biweekly
Three-Weekly
Kuratif
Paliatf
4 IndikasiTindakan
Adjuvant
Neo Adjuvant
Cara pemberian : ( check list )
Intra vena
5 Tata Cara Intra tekal
Intra peritoneal
Mual, muntah, rambut rontok, kesemutan, baal, diare, ektravasasi, flebitis,

gangguan fungsi jantung, gangguan fungsi paru, gangguan fungsi hati, gangguan
6 RisikoTindakan fungsi ginjal,kulit mengelupas,hemoglobin turun, lekosit turun, trombosit turun,
nyeri pada tempat infus,nyeri pada punggung ( kemoterapi intratekal)
Alergi
7 Komplikasi Kerusakan pembuluh darah
8 Prognosis
10 Lain-lain
Dokter


RM.IC.08.02/15
PENOLAKAN PERSETUJUAN

alamat__________________________________
dilakukan.
_________________, tanggal_____________, jam ___________

(…………………………) (…………………………) (…………………………) (………………………)

RM.IC.08.02/15
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung KEDOKTERAN NUKLIR
Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI

1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
Diagnostik : Terapi
…………………………………. I-131
3 Tindakan yang akan dilakukan Samarium 153
Phospor 32
……………………………
4 IndikasiTindakan
Intravena
Oral
5 Tata Cara
Intraartikular
…………………………….
6 RisikoTindakan
7 Komplikasi
8 Prognosis
Tidak sedang hamil

Tidak sedang menyusui
Tidak boleh hamil selama 6 bulan pasca terapi
10 Lain-lain
Tidak boleh dekat anak kurang dari 12 tahun dan wanita hamil selama 3 hari
Bila sudah hipotiroid, minum hormone tiroid secara teratur seumur hidup
Pemeriksaan berkala 3 sampai 6 bulan
Dokter


RM.IC.09.01/16

alamat__________________________________
dilakukan.
_________________, tanggal_____________, jam ___________

(…………………………) (…………………………) (…………………………) (………………………)

RM.IC.09.01/16
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung KEDOKTERAN NUKLIR
Telp. (022) 2034953-55
PEMBERIAN INFORMASI

1 Diagnosis Kerja
2 Diagnosis Banding
Diagnostik : Terapi
…………………………………. I-131
3 Tindakan yang akan dilakukan Samarium 153
Phospor 32
……………………………
4 IndikasiTindakan
Intravena
Oral
5 Tata Cara
Intraartikular
…………………………….
6 RisikoTindakan
7 Komplikasi
8 Prognosis
Tidak sedang hamil

Tidak sedang menyusui
Tidak boleh hamil selama 6 bulan pasca terapi
10 Lain-lain
Tidak boleh dekat anak kurang dari 12 tahun dan wanita hamil selama 3 hari
Bila sudah hipotiroid, minum hormone tiroid secara teratur seumur hidup
Pemeriksaan berkala 3 sampai 6 bulan
Dokter


RM.IC.09.02/16

alamat__________________________________
dilakukan.
_________________, tanggal_____________, jam ___________

(…………………………) (…………………………) (…………………………) (………………………)

RM.IC.09.02/16
FORMULIR No RM :
ASESMEN WAJIB LAPOR Nama :
DAN
Telp. (022) 2034953-55 REHABILITASI MEDIS Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 1 dari 5
Tanggal kedatangan : ..........................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Nomor telepon : ..........................................................................................
Belum Menikah =1
1. INFORMASI DEMOGRAFIS
1. Status Perkawinan : Menikah = 2
Duda / Janda = 3
Tidak sekolah / tidak tamat sd = 0
Tamat SD = 1
Tamat SLTP = 2
2. Pendidikan Terakhir :
Tamat SLTA = 3
Tamat Akademi = 4
Tamat PT = 5
Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah narkotika
2. STATUS MEDIS Jenis penyakit Dirawat tahun Lamanya
1.
Tanggal asesmen
(..................................)
Riwayat penyakit kronis : Ya = 1 Tidak = 0
2.
Jenis Penyakit : ...................................................................................
Skala penilaian pasien Saat ini sedang menjalani terapi medis Ya = 1 Tidak = 0
3. Jenis terapi medis yang dijalani saai ini
.............................................................................................................
Status Kesehatan Apakah pernah di tes
4.1 HIV Ya = 1 Tidak = 0
4.
4.2 Hepatitis B Ya = 1 Tidak = 0
4.3 Hepatitis C Ya = 1 Tidak = 0
Tidak bekerja = 1
3. STATUS PEKERJAAN
Bekerja = 2
1. Status Pekerjaan :
/DUKUNGAN HIDUP Mahasiswa / pelajar = 8
Ibu rumah tangga = 9
Purna waktu = 1
Tanggal asesmen Bila bekerja, pola pekerjaan : Paruh waktu = 2
Tidak tentu = 99
(..................................)
3 Kode Pekerjaan : (lihat petunjuk)
....................................................
4. Kerampilan teknis yang dimiliki :
....................................................
Adakah yang memberi dukungan Ya = 1
Skala penilaian pasien 5.
hidup bagi anda ? Tidak = 0 (lanjut domain 4)
6. Bila ya, siapakah ? ....................................................
Dalam bentuk apakah ?
Finansial Ya = 1 Tidak = 0
7. Tempat tinggal Ya = 1 Tidak = 0
Makan Ya = 1 Tidak = 0
Pengobatan / perawatan Ya = 1 Tidak = 0
RM.IPWL.01/15
FORMULIR No RM :
DAN
Halaman 2 dari 5
Jenis Cara Penggunaan
4. STATUS PENGGUNAAN
NARKOTIKA 1. Oral 2. Nasal/sublingual/suppositoria 3. Merokok 4. Injeksi Non-IV 5. IV
Jenis Napza 30 hari terakhir Sepanjang hidup (Thn) Cara Pakai
Tanggal asesmen
D.1 Alkohol
(..................................) D.2 Heroin
D.3 Metadon / Buprenofin
D.4 Opiat lain / Analgesik
D.5 Barbiturat
D.6 Sedatif / Hipnotik
D.7 Kokain
D.8 Amfetamin
Skala penilaian pasien
D.9 Kanabis
D.10 Halusinogen
D.11 Inhalan
D.12 Lebih dari 1 zat / hari (Alkohol)
. Lain-lain
13 Jenis zat utama yang disalah gunakan ....................................................................
14. Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi ? Ya = 1 Tidak = 0
Bila ya, jenis terapi rehabilitasi yang dijalani?

15.
Keterangan : ......................................................................................................
Tidak = 0
16. Pernahkah mengalami overdosis Ya = 1
(Lanjut ke domain 5)
17. Bila ya, kapan waktu Overdosis
Perawatan di RS =1
18 Cara penanggulangan Perawatan di puskesmas = 2
Sendiri = 3
Berapa kali kah dalam hidup anda ditangkap dan di tuntut dengan hal berikut:
5. STATUS LEGAL
1. Mencuri di toko / vandalisme
Tanggal asesmen 2. Pelanggaran bebas bersyarat / masa percobaan (parole/probation violation)
(..................................) 3. Masalah narkoba

4. Pemalsuan
5. Penyerangan bersenjata
6. Pembobolan dan pencurian
7. Perampokan
Skala penilaian pasien 8. Penyerangan
9. Pembakaran rumah
10. Perkosaan
11. Pembunuhan
12. Pelacuran
13. Melecehkan pengadilan
14. Lain-lain, .........................
(masukan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman. Jangan masukan kejahatan anak-anak
(sebelum usia 18)kecuali kalau mereka dituntut sebagai orang dewasa)
15. Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis hukuman ?
RM.IPWL.01/15
FORMULIR No RM :
DAN
Halaman 3 dari 5
Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini ?
6. RIWAYAT KELUARGA /
SOSIAL Dengan pasangan dan anak = 1 Dengan teman = 6
Tanggal asesmen Dengan pasangan saja =2 Sendiri = 7

Dengan anak saja = 3 Lingkungan terkontrol = 8
(..................................) 1.
Dengan orang tua = 4
Kondisi yang tidak stabil = 9
Dengan keluarga = 5
(pilih situasi yang paling menggambarkan 3 tahun terakhir. Jika terdapat situasi yang berganti-ganti maka
pilih situasi yang paling terakhir)
Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah
2.
penyalahgunaan zat sekarang ini ?
Jika ya, siapakah ia / mereka (contreng pada kolom berikut)
1. Saudara kandung / tiri Ya = 1 Tidak = 0
2. Ayah / ibu Ya = 1 Tidak = 0
3. 3. Pasangan Ya = 1 Tidak = 0
Skala penilaian pasien 4. Om / tante Ya = 1 Tidak = 0
5. Teman Ya = 1 Tidak = 0
6. Lainnya : ................................ Ya = 1 Tidak = 0
Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan :
Sepanjang
30 hari terakhir
hidup
1. Ibu
2. Ayah
3. Adik / kakak
4. Pasangan
4.
5. Anak - anak
6. Keluarga lain yang berarti (jelaskan .........)
7. Teman akrab
8. Tetangga
9. Teman sekerja
Ya = 1 Tidak = 0
Apakah anda pernah mengalami hal – hal berikut ini 30 hari terakhir
Sepanjang
7. STATUS PSIKIATRIS (yang bukan akibat langsung dari penggunaan Napza) hidup
1. Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa)

Tanggal asesmen
Mengalami rasa cemas serius / ketegangan,
2.
(..................................) gelisah
Mengalami halusinasi (melihat / mendengar
3.
sesuatu yang tidak ada obyeknya)
Skala penilaian pasien Mengalami kesulitan mengingat atau fokus pada
4.
sesuatu
Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar,
5.
termasuk kemarahan atau kekerasan
6. Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri
7. Berusaha untuk bunuh diri
8. Menerima pengobatan dari psikiater
RM.IPWL.01/15
FORMULIR No RM :
DAN
Halaman 4 dari 5
1. Tekanan darah :
2. Nadi :
3. Pernafasan :
4. Suhu :
Pemeriksaan Sistemik :
Sistem jantung
Sistem Sistem Sistem saraf
dan pembuluh THT dan Kulit Keterangan
Pencernaan pernafasan pusat
darah
5.
Hasil Urinalisis
Jenis Zat
Benzodiazepin Ya = 1 Tidak = 0
Kanabis Ya = 1 Tidak = 0
Opiat Ya = 1 Tidak = 0
6.
Amfetamin Ya = 1 Tidak = 0
Kokain Ya = 1 Tidak = 0
Barbiturat Ya = 1 Tidak = 0
Alkohol Ya = 1 Tidak = 0
MASALAH YANG DIHADAPI

9. KESIMPULAN 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Medis
Pekerjaan / Dukungan
Napza
Legal
Keluarga / sosial
Psikiatris
RM.IPWL.01/15
FORMULIR No RM :
DAN
Halaman 5 dari 5
10. DIAGNOSA KERJA Klien memenuhi kriteria diagnosis Napza : .................................................
Diagnosis Lainnya
11. RENCANA TERAPI Resume Masalah

DAN REHABILITASI
Rencana Terapi : 1. Asesmen lanjutan / mendalam
2. Evaluasi Psikologis
3. Program Detoksifikasi
4. Wawancara Motivasional
5. Intervensi singkat
6. Terapi Rumatan ........................................
7. Rehabilitasi rawat inap ..............................
8. Konseling ..................................................
9. Lain – lain .................................................
Petugas Asesmen Mengetahui Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Menyetujui Pasien
(.................................................) (..........................................................) (...............................................)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
RM.IPWL.01/15
LEMBAR IDENTITAS
PROGRAM TERAPI RUMATAN METADONA (PTRM)
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 1 dari 2
 Ikut program metadon Tanggal Masuk : ....................................
Sejak .......................... di ………………………….. Nomor Rekam Medis : ....................................
 Pasien baru Nomor PTRM : ……………………….
Alasan ……………………
Rujukan dari ……………………
A. IDENTITAS PASIEN
Foto
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………….
2. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
3. Jenis Kelamin  Laki-laki  Perempuan
4. Alamat : ……………………………………………………….
Kelurahan : …………………………… Kecamatan : ……………………………
Kota : …………………………… Kode Pos : ……………………………
Telepon / HP : ……………………………………………………………………………………..
5. Nama Ayah : ……………………………………………………………………………………..
6. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………………………..
7. Nama Ibu : ……………………………………………………………………………………..
8. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………………………..
9. Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………..
Kota : …………………………… Kode Pos : ……………………………
Telepon / HP : ……………………………………………………………………………………..
10. Nama Pendamping : ……………………………………………………………………………………..
11. Hubungan dengan Pasien  Orangtua  Saudara  Suami/istri  Paman/bibi
 Lainnya, Sebutkan .........................................................................................
12. Alamat Pendamping : ……………………………………………………………………………………..
Kota : …………………………… Kode Pos : ……………………………
Telepon / HP : ……………………………………………………………………………………..
Dalam keadaan darurat, harap hubungi :
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Hubungan dengan Pasien  Orangtua  Saudara  Suami/istri  Paman/bibi
 Lainnya, Sebutkan .........................................................................................
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
Kota : …………………………… Kode Pos : ……………………………
Telepon / HP : ……………………………………………………………………………………..
Beri tanda √ pada setiap □ sesuai dengan pilihan
RM.IPWL.03/15
LEMBAR IDENTITAS
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 2 dari 2
B. DATA SOSIODEMOGRAFI
1. Pendidikan formal terakhir yang diikuti
 Tidak sekolah  Sekolah Dasar / sederajat (lulus/ tidak lulus*)
 Sekolah Menengah Pertama/sederajat (lulus/ tidak lulus*)  Sekolah Menengah Atas/ sederajat (lulus/ tidak lulus*)
 Perguruan Tinggi (Akademi, Politeknik, Universitas)
Catatan : ...…………………………………………………………………………….....................................……..
...………………………………………………………………………………….......................................
2. Pekerjaan
 Pegawai Negeri / TNI / Polri  Masih sekolah  Petani  Tidak bekerja
 Pegawai Perusahaan Swasta  Wiraswasta  Ibu Rumah Tangga
Lainnya, sebutkan : ……….…………....................................................................................................................……
3. Anda biasanya tinggal dengan
 Orangtua  Teman  Keluarga  Sendirian
 Kerabat Lainnya, sebutkan : ……….………………
4. Agama
 Islam  Katolik  Kristen  Hindu  Budha
 Lainnya, sebutkan : ……….………………
5. Kewarganegaraan
 Indonesia Lainnya, sebutkan : ……….………………
6. Suku Bangsa ........................................
7. Nomor Urut Kelahiran : Anak ke ______ dari ____ bersaudara
8. Status Perkawinan
 Menikah  Tidak menikah
 Cerai hidup  Cerai mati
9. Anak :  Tidak Punya
 Punya,……... orang.
Yang termuda berusia …… hari/minggu/bulan/tahun*)
RM.IPWL.03/15
No RM :
HASIL PEMERIKSAAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung JENAZAH Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 1 dari 32
DATA PASIEN : No. Register RSHS : ………………………………..
Alamat : …………………………………………... No. V e R : …………………………………………….
…………………..………. RT ….. RW ….. CATATAN KASUS
Kelurahan./Desa …………………………... . Kecelakaan Lalulintas: Pengemudi/Penumpang *)
Kecamatan ………………………………… Mati mendadak
Kodya / kabupaten ………………………… Kecelakaan Kereta Api
Pekerjaan : …………………………………………... Pembunuhan menggunakan : ……………………...
Agama : …………………………………………... Bunuh Diri
Tenggelam
PENANGGUNG JAWAB : Keracunan
Nama : …………………………………………... Pembunuhan Anak
Hubungan : …………………………………………... Listrik
Alamat : …………………………………………... Lainnya, sebutkan……………………………
…………………..………. RT ….. RW …..
Kelurahan./Desa …………………………...
Kecamatan …………………………………
Kodya / kabupaten …………………………
Kiriman dari : Nama ……………………………………….
Instansi : …………………………………...
Alamat : ……………………………………
Diterima Oleh :
Nama …………………………... Paraf ………….
Tanggal
Jam
Permintaan V.e.R. : *Ada / Tidak
Dari : Nama : ………………………………………………….. Perangkat : ……………………………………………..
Instansi : ………………………………………………... Nomor Register Pegawai : …………………………….
)
Izin Otopsi : Ada / Tidak* CARA PULANG
)
Surat pencabutan : Ada / Tidak* Persetujuan
Ket. Tidak mampu : Ada / Tidak*) Pulang Paksa
Pencabutan
Otopsi oleh : Diserahkan
Dokter : ……………………………………… Paraf : ……….. Tanggal : ……………………………….. Jam : ………
Ko. Ass : …………………………………...… Paraf : ………… Oleh : ………………………………. Paraf …...
Tanggal : ………………………………… Kepada : ……………………………
Penggunaan cooler mulai tanggal Tujuan : …………………………….
Konservasi : Ya / Tidak* )
Kendaraan : ………………………..
Oleh Dokter : Pembayaran : Tunai / Perjanjian*)
Tidak mampu: SKTM

Surat Permohonan
Beri Tanda √ pada □ sesuai dengan pilihan
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 2 dari 31
Anamnesis:
Dari :
Dilakukan oleh : Waktu:
LAPORAN AUTOPSI Ve R No
………………………………………………………………………………….. ………………………………………….
Penanggung Jawab : dr. penulis : Ko-Ass
………………………………………………………………………………….. ………………………………………….
Pemeriksaan Tanggal Hari Pukul : ………….. WIB
…………………………………………………………………………………..
Atas Permintaan Tertulis dari :
…………………………………………………………………………………..
Tanggal : Nomor Polisi : …………………………
Ditandatangani oleh : Pangkat Nomor Registrasi Pegawai : …………..
……………………………………………………. …………………………..
Nama Jenazah : Warga Negara / Bangsa / Ras
………………………………………………………………………………….. …………………………………………
Umur : ……… tahun / bulan Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*) Agama :
……………………………………………………………………………….. ……………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………… Alamat :
……………………………………………………………………………….. …………………………………………..
Perkiraan sebab kematian oleh Penyidik : ………………………………….. …………………………………………..
Diterima tanggal : ……………………………………. Jam : ……… ………………………………………….
Tanpa label / label terikat pada : …………………… Terbuat dari : ……… warna : ………………………………….
Label bertuliskan :
Disaksikan Oleh:
Penyidik I Penyidik II
(………………………………………….) (………………………………………….)
Tenaga Kesehatan I Tenaga Kesehatan II
(………………………………………….) (………………………………………….)
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 3 dari 31
I. PEMERIKSAAN LUAR
A. Tutup / bungkus mayat dari luar ke dalam:
B. Benda di samping mayat/menempel pada mayat:
C. Perhiasan yang dipakai oleh mayat:
D. Rigor mortis: lokasi……………………………………………… lengkap/belum lengkap*), mudah / sukar dilawan*)
Livor mortis : lokasi………………………………....…warna………………..hilang / tidak hilang*) pada penekanan,
Kulit right lower quadran abdomen sudah/belum tampak warna biru kehijauan*).
E. Mayat adalah seorang laki-laki / perempuan*), berumur sekitar ……..tahun/bulan, ras ………………………….
warna kulit …………. , penis disunat/tidak disunat*), panjang badan …………….. sentimeter,
berat badan …………. kilogram.
F. Pakaian Mayat:
1.
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 4 dari 31
2.
3.
4.
G. Identifikasi Khusus : ( Kelainan kongenital, cacat tubuh, sicatrik,, tato, nevus pigmentosus, dan lain-lain ).
H. Rambut kepala: lurus/ikal/keriting*), warna………….,

Pangkal rambut warna………………., panjang rata-rata…………….centimeter
Alis mata warna tumbuh lebat/jarang*) panjang rata-rata centimeter/millimeter*)
Bulu mata warna tumbuh lebat/jarang*) panjang rata-rata centimeter/millimeter*)
Kumis warna tumbuh lebat/jarang*) panjang rata-rata centimeter/millimeter*)
Jenggot warna tumbuh lebat/jarang*) panjang rata-rata centimeter/millimeter*)
Rambut ketiak warna tumbuh lebat/jarang*) panjang rata-rata centimeter/millimeter*)
Rambut kemaluan warna tumbuh lebat/jarang*) panjang rata-rata centimeter/millimeter*)
Rambut tungkai warna tumbuh lebat/jarang*) panjang rata-rata centimeter/millimeter*)
I. Kepala simetris/asimetris*)
Mata oculi dextra oculi sinistra

Palpebra Tertutup /terbuka*) …... millimeter Tertutup/ terbuka*) ………. millimeter
Conjungtiva
Sclera
Cornea
Iris
Pupil bentuk dan diameter
J. Hidung bentuk ……………………………………….. Telinga bentuk ………………………………………….

Nostril dextra tidak ada kelainan/ keluar*) ……..……. Auricula dextra tidak ada kelainan / keluar*)….………...
Nostril sinistra tidak ada kelainan/ keluar*) .………….. Auricula sinistra tidak ada kelainan /keluar*)…………….
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 5 dari 31
Mulut terbuka/tetutup* ………… centimeter/millimeter* , tidak ada kelainan / keluar* ..........................
) ) )
Lidah menjulur / tergigit*) ............ centimeter dari permukaan gigi ………………

Bibir warna …………..………… tebal ……………………….
Gigi geligi jumlah ………. buah.
1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 21. 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
Keterangan:
X = Tanggal / copot Y = belum / tidak tumbuh O = Berlubang
V = Tinggal akar # = Patah
Maxilla……………………………………….Mandibula…………………………..……………..
K. Genitalia ……………………………………………………………………………………………………
Anus ………………………………………………………………………………………………………..
L. Kelainan-kelainan/Luka – luka : ( Regio, Koordinat, jenis, Ukuran, Arah, bentuk, Tepi, Resapan darah, Jembatan
jaringan. Dalam, Dasar, Benda asing, sekitar, dan lain-lain. )
M. Lain-lain
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 6 dari 31
II. PEMERIKSAAN DALAM
A. Lemak sub cutis dada dan perut warna : ………………………………. tebalnya…………………………………..,
kelainan ………………………………………………………………………………………………………………
Otot dada dan perut warna : …………………………………………... tebalnya …………………………………,
kelainan ……………………………………………………………………………………………………………….
Peritoneum warna : ………………………………… omentum menutup sebagian / seluruh ………………….
Dalam rongga perut terdapat darah / cairan : …………………………………………………………………………
Sternum : …………………………………………………………………………………………………….
Clavicula dextra : ……………………………………………………………………………………………
Clavicula sinistra : …………………………………………………………………………………………...
Scapula dextra : ……………………………………………………………………………………………….
Scapula sinistra : ………………………………………………………………………………………………
Costae anterior /posterior dextra : …………………………………………………………………………….
Costae anterior/ posterior sinistra: …………………………………………………………………………….
Vertebrae: …………………………………………………………………………………………………….
Diafragma dextra setinggi Inter Costal Space : ……………………………………………………………
Diafragma sinistra setinggi Inter Costal Space : ……………………………………………………………
B. Jaringan kulit (cutis) leher bagian dalam : ………………………………………………………………

Otot-otot (musculus) leher : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Arteri carotis dextra : …………………………………………. sinistra : ……………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
Vena jugularis dextra : ………………………………………. sinistra : ………………………………
Lidah warna : ………………………………………kelainan : …………………………………………
Tonsil dextra : ………………………………………. sinistra : ………………………………
Katup pangkal tenggorokan : …………………………………………………………………………
Pita suara : …………………………………………………………………………………………….
Os hyoid:………………………………………………………………………………………………….
Cartilago thyroid : …………………………………………………………………………………..
Cartilago cricothyroid) : …………………………………………………………………………………
Vertebrae cervical : …………………………………………………………………………………..
Tonsil dextra : …………………………… sinistra ……………………… kelainan : ……………………
Thymus : …………………………… kelainan : ……………………
Esofagus kosong/isi ………… …………………………………… mukosa warna .....................................................

Trakea kosong/isi………………………………………………..… mukosa warna………………………………….
C. Cavum thorax dextra terdapat :................................................... sinistra ..........................................................
Pericardium tampak ……..................centimeter, diantara kedua tepi paru-paru, berisi .....................................
Cor warna ..................................................... berat .............. gram kelainan: ...................................................
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 7 dari 31
Arteri Coronaria:………………………………………………………………………………………………………..
Ukuran valvula atrioventrikular…………... centimeter valvula arteri pulmonal…………… centimeter,
valvula aorta………… centimeter tebal otot ventrikel dextra …………centimeter,

ventrikel sinistra………….. centimeter septum cordis kelainan .................................
Aorta diameter ........... centimeter, kelainan …………………………………………………………………………..
Pleura dextra ada / tidak ada*) perlekatan, sinistra ada / tidak*) ada perlekatan …………………………………….
Pulmo dextra tiga lobus, warna .................... berat .................. gram, kelainan : .........................................................
pada irisan penampang : ...............................................................................................................................................
Pulmo sinistra terdiri dari dua lobus, warna ...................berat ................... gram, kelainan : ......................................
pada irisan penampang : .................................................................................................................................................
D. Gaster kosong/berisi*) ......................................... ,mucosa warna ………………………………………………..
Duodenum panjang ................. centimeter , mucosa warna ..............................................................................
JeJunum dan Ileum panjang .................. centimeter, mucosa warna ......................................................................
Appendix panjang ................... centimeter, diameter ................. centimeter, mucosa warna .....................................
Colon panjang ......................... centimeter, mucosa warna…………………………………………………………..
Lien warna………………………………… berat ..................... gram, kelainan…………………………….............,
pada irisan penampang : .................................................................................................................................................
Hepar warna ........................... berat .............. gram, kelainan .......................................................................................
pada irisan penampang ...................................................................................................................................................
Vesica fellea : berisi cairan warna kuning kehijauan sebanyak….........cc, saluran empedu ada / tidak ada*) sumbatan
Pankreas warna ………………………………..berat : ……………….gram, kelainan ...............................................
pada irisan penampang ..................................................................................................................................................
Glandula supra renalis dextra warna ..................................... ,sinistra warna ..............................................................,
kelainan : .....................................................................................................................................................................
Ren dextra warna .............................. berat ..................... gram, kelainan ..................................................................,
pada irisan penampang ..................................................................................................................................................
Ren sinistra warna ............................... berat .................... gram, kelainan .................................................................,
pada irisan penampang ............................................................................................................................................ .....
Ureter : dextra ada / tidak ada sumbatan*),. sinistra ada / tidak ada sumbatan*)
Vesica urinaria kosong/ berisi ………………………………………, selaput lendirnya warna ..............................
Prostat : ........................................................................................................................... ..............................................
Testis : ………………………………………………………. kelainan : ..................................................................
Uterus : ukuran ……………… centimeter, berat ................... gram, kelainan ..........................................................
Tuba falopii : dextra, panjang ……centimeter, sinistra panjang ……….. centimeter, kelainan : …………………….
Ovarium dextra, ukuran ................................., sinistra ukuran ................................, kelainan ....................................
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 8 dari 31
E. Kulit Kepala bagian dalam
Calvaria :
Basis Cranii:
Duramater:
Cerebrum berat ……gram, kelainan:……………….
Ventrikel
Cerebellum berat......... gram, kelainan: ……………….
Medulla oblongata berat......... gram, kelainan: ……………….
Circulus Willisii: kelainan: ……………….
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 9 dari 31
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Histopatologi Forensik :
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. .....................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. .....................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
B. Toksikologi :
......................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................... .
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ ......................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................... ..
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. .....................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................

RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 10 dari 31
IV. KESIMPULAN
Telah dilakukan pemeriksaan luar dan dalam terhadap mayat seorang (bayi), laki - laki / perempuan
(dewasa), berumur sekitar ....................... tahun / bulan, ras ...................................., warna kulit .................................
gizi cukup / baik / kurang, penis disunat / tidak disunat, panjang badan ..........cm.
Kematian orang tersebut di atas .....................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. .....................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................ ......................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran Negara Nomor
350 tahun 1937.
Dokter Penanggungj Jwab Pelayanan Dokter tersebut di atas
(NIP ………………………………………….) (SIP ………………………………………….)

RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 11 dari 31
CATATAN

RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 12 dari 31
CATATAN
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 13 dari 31
CATATAN
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 14 dari 31
CATATAN

RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 15 dari 31
CATATAN

RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 16 dari 31
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 17 dari 31
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 18 dari 31

RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 19 dari 31
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 20 dari 31
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 21 dari 31
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 22 dari 31
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 23 dari 31
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 24 dari 31

RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 25 dari 31

RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 26 dari 31

RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 27 dari 31
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 28 dari 31
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 29 dari 31
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 30 dari 31

RM.JENAZAH.01/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Halaman 31 dari 31
RM.JENAZAH.01/15
No RM :
TINDAKAN MEDIS Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF KEDOKTERAN FORENSIK
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
(………………………………………)
RM.JENAZAH.02/15
MOHON PERHATIAN :
FORMULIR PERMINTAAN  Formulir harap diisi dengan lengkap dan jelas
TINDAKAN PADA JENAZAH  Data yang tidak terisi lengkap atau tidak jelas
akan kami kembalikan kepada Dokter yang
Jl. Pasteur No. 38 Bandung INFEKSIUS DI meminta
Telp. (022) 2034953-55
SMF KEDOKTERAN FORENSIK
Mohon pelayanan tindakan terhadap :
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………………………….........................
Nomor Registrasi : …………………………………………………………………………………….........................
Nama Pasien : …………………………………………………………………………………….........................
Tanggal lahir : …………………………………………………… L / P *)
Alamat : …………………………………………………………………………………….........................
…………………………………………………………………………………….........................
Cara Bayar : Umum PBI Non PBI ……………………………….
Tempat Dirawat : Ruangan ………………………… Klinik ………………………..
Indikasi Medis : …………………………………………………………………………………….........................
Diagnosa Kerja : …………………………………………………………………………………….........................
JENIS PEMERIKSAAN :
Pemulasaraan
Embalming
Bandung, …………………………………….
(………………………………………)
Beri tanda √ pada □ sesuai dengan pilihan
RM.JENAZAH.03/15
SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

No. TU.02.02/B44/…………… /…... /20… No. TU.02.02/B44/…………… /…... /20…
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………… Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………. Laki-laki / Perempuan *) Tanggal Lahir : …………………………………. Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : …………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………
dinyatakan dalam keadaan sehat berdasarkan pemeriksaan fisik, meliputi; dinyatakan dalam keadaan sehat berdasarkan pemeriksaan fisik, meliputi;
Tinggi Badan : ……...…… centimeter. Tekanan Darah : …….... / ….…... mmHg. Tinggi Badan : ……...…… centimeter. Tekanan Darah : …….... / ….…... mmHg.
Berat Badan : ……...…… kilogram . Buta Warna : ……………………………. Berat Badan : ……...…… kilogram . Buta Warna : …………………………….
Surat keterangan ini dibuat untuk …………………………………………………………….. Surat keterangan ini dibuat untuk ……………………………………………………………..
Catatan**) Catatan**)
Bandung, …………………………….………….. Bandung, …………………………….…………..

Dokter Pemeriksa, Dokter Pemeriksa,
(……………………………………….) (……………………………………….)
**) Diisi bila diperlukan **) Diisi bila diperlukan
RM.MCU.01/15 Rev 01 RM.MCU.01/15 Rev 01
DOKUMENTASI PELAYANAN Kasus Khusus
KAMAR OPERASI
INSTALASI BEDAH SENTRAL
Telp. (022) 2034953-55
Tanggal & jam Masuk Rawat Inap : .................../..................... / 20........ Jam : .............................
Tanggal masuk bedah central: Jam Datang : Elektif/Cito/ODS/Paket
Kamar Tindakan : Pindah Operasi ke : pada hari itu
I. RUANG PENERIMAAN
A. Identitas Pasien
Nama : Umur : L/P
No Medrec Ruang/Poli :
Kelas :
Cara Bayar : 1. Umum 2. Kontraktor 3. Askes Pegawai 4. Paket
5. Askes Gakin 6. TM/KS 7. Yayasan
Bag/Sub Bag: 1. Orthopaedi 2. Bedah Mulut 3. Bedah Plastik 4. Obstetri Ginekologi
5. Bedah Digestive 6. Bedah Anak 7. Bedah Syaraf 8. Bedah Onkologi
9. Bedah Thorx 10. Bedah THT 11. Bedah Urologi 12. Bedah Vaskular
13. Ilmu Kes Anak 14. IPD/Gastro 15. IPD/Pulmonologi 16. Joint
Diagnosa Penyakit :
Rencana Operasi :
Tindakan Terlaksana :
B. Kelengkapan Administrasi / Penunjang Pasien

Buku Status/ Kartu : Ada Tidak
Surat Izin Tindakan : Pasien Keluarga Pembedah Anastesiolog Saksi
X-Ray Photo : Lbr CT-Scan: Lbr USG : Lbr EKG : Lbr MRI : Lbr
Protesa Lain :
Gigi Palsu : Ada Tidak Lensa Kontak : Ada Tidak
NGT : Ada Tidak Kateter Urin : Ada Tidak
Drain/Selang Irigasi: Ada Tidak Traksi : Ada Tidak
Pencukuran : Ada Tidak Persiapan Kolon : Ada Tidak
Cairan Infus :
Gol Darah : AB AB O Rh+ Rh-
Jenis Darah : FB WB PRC FFP Trombosit Jumlah Labu
Riwayat Alergi :
Konsultasi Anastesi : H-2 H-1
C. Penyebab Pembatalan Tindakan

1. Keadaan umum pasien / Alasan medis 2. Alat Penunjang COT
3. Pemeriksaan penunjang (belum lengkap) 4. Dokter Bedah
5. Ruangan Post-Op (ICU, NICU, PICU, …………………) 6. Dokter Anestesi
7. Penolakan pasien/kel/pulang paksa 8. Tidak cukup waktu
9. Inplant/BMHP Farmasi 10. Persiapan pre-op pasien
11. Pasien Tidak Datang 12. (Lain-lain)
Pembatalan oleh (nama) : UPF/Bagian :
D. Serah terima barang pribadi pasien, diberikan kepada :

Nama : Hubungan :
Jenis/Jmlh barang :
Petugas OK/RN Keluarga Pasien / Petugas Ruangan
( ) ( )
Nama Jelas Nama Jelas
RM.OP.03/14 Rev 01
II. INTRA OPERATIF
A. Identitas Petugas OK
Pembedah : Asisten 1/2/3 :
Joint Operasi :
Anestesiolog : Asisten 1/2/3 :
Scrub Ns I : Circulating Ns 1/2 :
Scrub Ns II : Circulating Ns 1/2 :
Perawat Anes:
B. Waktu Tindakan
Jam Masuk OK : Jam Induksi : Jam Mulai /Sayat :
Jam Selesai : Jam Keluar OK :

Alasan Keterlambatan :
C. Klasifikasi
Jenis Luka : 1. Luka Bersih 2. Luka Bersih Terkontaminasi
3. Luka Terkontaminasi 4. Luka Kotor / Terinfeksi
Jenis Tindakan : 1. Kecil 2. Sedang 3. Besar

4. Khusus 5. Canggih
Jenis Anestesi : 1. Caudal 2. Spinal 3. Epidural 4. Epidural + Spinal

5. NU 6. Lokal 7. Blok SP 8. CEGA (Umum + Epidural)
9. Sedasi 10. Pendampingan 11. Lain Lain (Intratecal, dll):
Status ASA : ASA I/ II / III / IV / V
Khusus : 1. Diagnostik 2. Operatif 3. Diagnostik dilanjutkan Operasi

Endolaparoscopy
Khusus 1. Upper GI 2. Lower GI 3. Bronchosopy

Endoscopy : 4. ERCP 5. LFO 6. Guiding Fiber Optic
D. Penatalaksanaan Tindakan
1. Set Instrumen yang digunakan :
a. b. c.
d. e. f.
2. Perlengkapan/asesoris alat milik pribadi (pasien/dokter)
a. b.
3. Pemberian Antibiotika Profilaksis
Nama/dosis obat :
Jam Pemberian 1 : Pemberian 2 : Pemberian 3 :
4. Peralatan Penunjang : ESU/Cauter Bor Aesculap Laparascopi Endoscopi

Suction Bor Syntest ERCP Binocular Loop
Tourniquet Bor Lain PCN Mikroskop
STSG Skin Dermatome C-Arm CCTV
Fiber Optik Lain - lain :
5. Penunjang Habis Pakai : Bipolar Monopolar Cutting Loop Neutral Plate
E. Persiapan Tindakan Operasi

Posisi Penderita : 1. Supine/Terlentang 2. Prone/Telungkup 3. Lithotomi 4. Lumbotomi/Miring
5. Lain–lain :
Kateter urin : No : Fikasi Balon : cc

Pencucian abdomen Dan area operasi :
Chlorohexidine Gluconat Tampak Depan Tampak Belakang
Triclosan 2 %
Alcohol 70 %
Providone Iodine 10 %
…………………………………….
RM.OP.03/14 Rev 01
F. Penggunaan Kasa dan Benda Tajam
No Jenis Alat Disiapkan Terpakai Sisa
1 Kasa Abdominal
Rol Besar
2 Rol Kecil
Peanuts / Kacang
Kasa Lepas
3
Kasa Luka Bakar
4 Kasa X-Ray Detectable
Jarum Operasi
5 Pisau Operasi
Inplant
G. Penggunaan Cairan
No Kegiatan Cairan Masuk Cairan Keluar Keterangan
1 Irigasi
2 Pencucian Abdomen
3 Pencucian Luka
H. Pemeriksaan Pelengkap
PA VC Kultur Lain - lain

Asal jaringan/cairan: Ukuran / Volume: gr/ml
Tujuan Pengiriman : RSHS Luar RSHS Keluarga
I. Konsultasi Intra Operasi / Tindakan (Joint Operasi)
SMF/Sub Bagian :
Dokter :
Alasan :
Tindakan :
J. Catatan Khusus ( Jika terjadi masalah pada saat pasien berada di OK/IBS ) :
RM.OP.03/14 Rev 01
K. Cek-list kegiatan perawat OK
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
1 Menyiapkan set instrumen / unit endolaparoskopi, alat penunjang operasi dan BMHP
2 Serah terima pasien dan kelengkapannya dari RN
3 Pemasangan kateter urin
4 Menyiapkan asesoris meja operasi dan melakukan pengaturan posisi
5 Menyiapkan / melakukan preparasi area operasi
6 SN melakukan cuci tangan bedah dan menggunakan sarung tangan teknik tertutup
7 Memeriksa kelengkapan instrumen / unit endolaparoskopi sebelum tindakan (cek list)
8 Memenuhi kebutuhan tim selama prosedur tindakan / operasi
9 Mengawasi dan menjaga prinsip aseptik selama prosedur operasi berlangsung
10 Memilah dan menempatkan limbah medis, non medis dan limbah benda tajam
11 Menyiapkan specimen / jaringan untuk pemeriksaan PA dll
12 Menutup luka operasi dan drain, serta melakukan fiksasi yang diperlukan
13 Mengganti gaun OK dan membersihkan pasien dari sisa darah / kotoran / iodine, dll
14 Memeriksa kelengkapan instrumen / unit endolaparoskopi paska tindakan (cek list)
15 Melakukan serah terima pasien serta status kepada petugas RR
16 Dekontaminasi dan membersihkan alat penujang di kamar operasi
17 Membersihkan dan merapikan sikat / tempat cuci tangan
18 Mengawasi cara kerja dan hasil kerja petugas kebersihan / Cleaning Service
19 Mengembalikan dan serah terima sisa BMHP ke Depo Farmasi
20 Melengkapi Lembar Dokumentasi Pelayanan Kamar Operasi
21 Mendokumentasikan kegiatan intra operasi dalam catatan perkembangan pasien
22 Meninggalkan OK dalam keadaan bersih dan rapi
Catatan Pasca Tindakan
NGT : Ada Tidak Kateter Urin : Ada Tidak

Drain : Selang Vacum Penrose Lain-lain :
Infus / Transfusi : 1/2/3/4 Insersi / area
Kasa/tampon/instrumen/alat lain yang sengaja ditinggalkan dalam tubuh pasien
Nama / jenis : Jumlah : buah

Area :
Perawat OK Perawat RR/Intensif
( ) ( )
Nama Jelas Nama Jelas
RM.OP.03/14 Rev 01
No RM :
FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI Nama :
(Laki-Laki)
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Prosedur : Tanggal Prosedur:
Saya menyatakan bahwa, penandaan area operasi dilakukan dengan benar sesuai dengan gambar diatas.
Bandung, ………………………..…………………… Jam ……………….......

Pasien / keluarga pasien Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(……………………………………….……..) (……………………………………………………….)
*) Coret yang tdak perlu
RM.OP.03/14 Rev 01
No RM :
FORMULIR PENANDAAN AREA OPERASI Nama :
(Perempuan)
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Prosedur : Tanggal Prosedur:
Saya menyatakan bahwa, penandaan area operasi dilakukan dengan benar sesuai dengan gambar diatas.
Bandung, ………………………..…………………… Jam ……………….......

Pasien / keluarga pasien Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(……………………………………….……..) (……………………………………………………….)
*) Coret yang tdak perlu
RM.OP.03/14 Rev 01
FORMULIR PENJADWALAN OPERASI
SMF …………………………………………………….
Jenis Pemberian AB
Tanggal Tgl Ruang Nomor Klasifikasi Operasi * Dosis
Kamar Nama Pasien Kelamin Status Diagnosis Tindakan Operator AN Jam Profilaksis
Operasi Lahir / kelas RM AB*
L P B BT T K/I Ya Tidak
Bandung, ……………………………. Jam ………….

Penanggung Jawab Penhadwalan
(……………………………………….)
Nomor ponsel ………………………………………..
 * KLASIFIKASI LUKA OPERASI : B = Bersih BT = Bersih Terkontaminasi T = Terkontaminasi K/I = Kotor / Terinfeksi
 * BANYAKNYA DOSIS ANTI BIOTIK BILA AKAN DIBERIKAN AB. PROFILAKSIS
 NB : Penentuan jenis antibiotik profilaksis dilakukan oleh instalasi Bedah Sentral dan TIM PPRA RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung secara periodik, diberikan oleh perawat Anestesi / Perawat kamar Operasi di ruang persiapan Operasi
Instalasi Bedah Sentral
RM.OP.06/15

No RM :
LAPORAN TINDAKAN Nama :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Poliklinik : ............................................................. SMF : ................................................................
Tindakan : Akut / Terencana *) Operator : …………………………………………
Tanggal Tindakan : …………………………………..… Asisten I : …………………………………………
Jam Tindakan : …………………………………..… Asisten II : …………………………………………

Diagnosis Pra Tindakan : Rencana Tindakan :
Diagnosis Pasca Tindakan : Indikasi Tindakan :
Tindakan Terlaksana :
Antisepsis dengan : Jaringan Yang dieksisi :

Dikirim ke bagian Patologi Anatomi Ya Tidak
Jam Operasi Dimulai : Jam Operasi Selesai : Lama Operasi Rencana bahan :
Berlangsung : ....................................... yang dikirim
ke laboratorium untuk pemeriksaan :
............................................................
............................................................
Macam sayatan (bila perlu dengan gambar) Posisi pasien (bila perlu dengan gambar)
Tindakan Operasi dan temuan Intra Operasi

RM.OP.07/15
No RM :
LAPORAN TINDAKAN Nama :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Lanjutan tindakan operasi
Klasifikasi luka : Luka bersih Luka bersih terkontaminasi Luka terkontaminasi Luka kotor
Penggunaan AMHP Khusus : Ya Tidak
Jenis dan jumlah (AMHP KHUSUS) :
Komplikasi Intra : Penjabaran komplikasi Intra Operasi

Ya Tidak
Perdarahan : ....................... cc
Instruksi Pasca Tindakan :
Bandung, …………………… Jam ……..

Operator
(…………………………………)
RM.OP.07/15
MOHON PERHATIAN
FORMULIR PERMINTAAN • Formulir harap diisi dengan Lengkap dan Jelas
• Data yang Tidak Terisi Lengkap/Tidak Jelas akan kami
Telp. (022) 2034953-55
PEMERIKSAAN RADIOLOGI kembalikan kepada Dokter yang meminta
• Wanita Hamil / Potensial Hamil harap memberitahu petugas
Halaman 1 dari 2
No. Foto : ............................. JENIS PEMERIKSAAN :

(Beri tanda silang pemeriksaan yang dipilih dan tuliskan dengan jelas jenis pemeriksaannya
Mohon pemeriksaan terhadap : sesuai dengan jenis pemeriksaan pada halaman 2)
□ Pemeriksaan Radiografi tanpa/dengan*) Kontras :
Nomor Rekam Medis : ................................................................. ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Nama Pasien : ................................................................ .................................................................................................................................
□ Pemeriksaan CT Scan tanpa/dengan*) Kontras :
..................................................................................................................................
Tanggal lahir : ....................................................... L/P*) ...................................................................................................................................
□ Pemeriksaan MSCT Scan tanpa/dengan*) Kontras :
Alamat : ............................................................................................... ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
□ Pemeriksaan Ultrasonografi :
............................................................................................... ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Cara bayar : Umum PBI Non PBI ................................ □ Pemeriksaan MRI tanpa/dengan*) Kontras :
..................................................................................................................................
: Berjalan kaki Menggunakan Tongkat Kursi Roda ...................................................................................................................................
Datang dengan ...................................................................................................................................
Brankar ............................
□ Pemeriksaan Angiografi / Tindakan Intervensi Radiologi
Tempat Dirawat : Ruangan ........................ Poli ............................... ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Indikasi Medis : ...............................................................................................
Bandung, ......................................... Jam ..........
Dokter yang meminta,
Diagnosa kerja : ................................................................................................
(.................................................)
Keterangan : 1. *) Coret yang tidak perlu
2. Beri tanda √ pada □ sesuai dengan pilihan
RM.P.Rad.01/15 Rev 02
MOHON PERHATIAN
• Formulir harap diisi dengan Lengkap dan Jelas
JENIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI • Data yang Tidak Terisi Lengkap/Tidak Jelas akan kami kembalikan
Jl. Pasteur No. 38 Bandung kepada Dokter yang meminta
Telp. (022) 2034953-55
• Wanita Hamil / Potensial Hamil harap memberitahu petugas
Halaman 2 dari 2
RADIOLOGI
ULTRASONOGRAFI MAGNETIC RESONANCE
RADIOLOGI KONVENSIONAL TANPA KONTRAS KONVENSIONAL RADIOLOGI INTERVENSI MSCT / CT.SCAN
( USG ) IMAGING ( MRI )
DENGAN KONTRAS
□ Thorax Foto PA □ Sternum □ Oesophagografi □ USG Upper Abdomen □ Digital Substraction □ CT.Scan Kepala □ MRI Kepala
□ Thorax Foto Lateral □ Scapula Y View □ Maag Duodenografi □ USG Lower Abdomen Angiography/Arteriografi/Phlebog □ CT.Scan Kepala+ kontras □ MRI Kepala + Kontras
□ Schedel AP + Lateral □ Scapula Lateral □ Colon in loop □ USG Whole Abdomen rafi □ CT.Scan Sinus Paranasalis □ MRI Thorax
□ Mastoid □ Scapula AP □ Barium Follow throught □ USG per Organ □ Transarterial Chemoinfusion □ CT.Scan Sinus □ MRI Thorax + Kontras
□ Mastoid Kanan + Kiri □ Clavicula □ HSG □ USG Thyroid (TACI) Paranasalis+Kontras □ MRI Abdomen
□ Temporo Mandibular Joint □ Os Petrosum □ Fistulografi □ USG Mammae □ Transarterial Chemoembolization □ CT.Scan Orbita □ MRI Abdomen + Kontras
□ Temporo Mandibular Joint □ Foramen Orbita □ Uretrocystografi □ USG Testis (TACE) □ CT.Scan Orbita+Kontras □ MRI Extremitas + Kontras
Kanan + Kiri □ Shoulder Joint □ Antegrade □ USG Gynecology □ TACE dengan beadblock □ CT.Scan Nasopharyng □ MRI Pelvis
□ Sinus Paranasalis □ Humerus Pyelography/Retrograde □ USG Muskulosceletal □ Trombolisis □ CT.Scan □ MRI Coll.Vertebrae
□ Sub Mentovertex □ Elbow Kanan Pyelography □ USG Kepala □ Embolisasi dengan Polyvinyl Nasopharyng+Kontras □ MRI Coll.Vertebrae +
□ Mammografi □ Elbow Kiri □ BNO-IVP □ USG Guiding Alcohol □ CT.Scan Thorax Kontras
□ Panoramic □ Elbow Kanan+Kiri □ Cholangiografi □ USG Doppler Kepala □ Coiling sederhana (1 buah) □ CT.Scan Thorax +Kontras □ Magnetic Resonance
□ Abdomen/BNO □ Anthebrachi Kanan □ T Tube □ USG Doppler Jantung □ Embolisasi dengan spongostan □ CT.Scan Upper Abdomen Cholangio Pancreatography
□ Pelvis AP □ Anthebrachi Kiri □ Sialografi □ USG Doppler Carotis □ Embolisasi dengan glue □ CT.Scan Upper bdomen + □ MRA
□ Pelvis AP+Oblique □ Anthebrachi Kanan+Kiri □ Arthrografi □ USG Doppler Colli □ Embolisasi dgn ethylene vinyl Kontras □ MRI Extremitas
□ Chepalometri □ Wrist Joint Kanan □ Cor Analysa □ USG Doppler Thorax alcohol (EVOH+Dymethil □ CT.Scan Whole Abdomen □ MRI Pelvis + Kontras
□ Coll.Vert.Cervical AP+Lat □ Wrist Joint Kiri □ Medical Check Up □ USG Doppler Extremitas 1 Sulfoxide)(1 vial) □ CT.Scan Whole Abdomen +
□ Coll.Vert.Cervical □ Wrist Joint Kanan+Kiri sisi □ Pemasangan Chemoport Kontras
AP+Lat+Oblique □ Manus Kanan □ USG Doppler Extremitas 2 □ Peripheral Inserted Central Catheter □ Abdominal Aorta
□ Coll.Vert.Cervicothoracal □ Manus Kiri sisi (PICC) □ CT.Scan Leher
AP+Lat □ Manus Kanan+Kiri □ USG Doppler Hepar □ Central Venous line catheter □ CT.Scan Leher + Kontras
□ Coll.Vert.Cervicothoracal □ Hip Joint Kanan □ USG Doppler IntraAbdomen removal □ CT.Scan Coll.Vertebrae
AP+Lat+Oblique □ Hip Joint Kiri □ USG Doppler Genetalia □ Venous Sampling □ CT.Scan Coll.Vertebrae +
□ Coll.Vert.Thoracal AP+Lat □ Hip Joint Kanan+Kiri □ USG Doppler Trasnvaginal □ Permanent cathether (single/double Kontras
□ Coll.Vert.Thoracal □ Femur Kanan □ USG Doppler Soft Tissue lumen) □ CT.Scan Extremitas
AP+Lat+Oblique □ Femur Kiri □ Permanent catheter ( triple lumen ) □ CT.Scan Extremitas +
□ Coll.Vert.Thoracolumbal □ Femur Kanan+Kiri □ Percutaneus Transhepatic Billiary Kontras
AP+Lat □ Genu Kanan Drainage (PTBD)+billiary stent □ CT.Angio Extremitas atas
□ Coll.Vert.Thoracolumbal □ Genu Kiri □ Percutaneus Transhepatic Billiary □ CT.Angio Extremitas bawah
AP+Lat+Oblique □ Genu Kanan+Kiri Drainage (PTBD) □ CT.Urologi
□ Coll.Vert.Lumbal AP+Lat □ Cruris Kanan □ Pig Tail Catheter Drainage cairan □ CT.Cardiac
□ Coll.Vert.Lumbal □ Cruris Kiri □ USG guided punksi cairan □ CT.Scan Breast
AP+Lat+Oblique □ Cruris Kanan+Kiri □ CT guided Biopsi □ Calsium Scoring
□ Coll.Vert.Lumbosacral AP+Lat □ Ankle Joint Kanan □ USG guided Biopsi □ Perfusi Kepala
□ Coll.Vert.Lumbosacral □ Ankle Joint Kiri □ Radio Frequency Ablation (RFA) □ Virtual Colonoskopi
AP+Lat+Oblique □ Ankle Joint Kanan+Kiri □ PTA (percutaneus transluminal □ Virtual Bronchoskopi
□ Sacrum AP+Lat □ Pedis Kanan angioplasty) □ TTB ( Trans Thoracal Biopsi
□ Bending Kanan □ Pedis Kiri □ Central venousplasty )
□ Bending Kiri □ Pedis Kanan+Kiri □ Embolisasi dengan gold baloon
□ Top Lordotic □ Pemasangan Stent (1 buah)
□ Venogram/Cathetogram
□ Fistulografi AVF
□ Skleroterapi
□ Embolisasi CCF dengan coil
sederhana
RM.P.Rad.01/15 Rev 02
LEMBAR ANAMNESA DAN OBSERVASI No. RM :
PASIEN YANG MENJALANI PEMERIKSAAN Nama :
CT-SCAN, MRI, BNO-IVP, ATAU PROSEDUR Tgl Lahir : L/P*)

Nama Doktor Radiologi : ....................................................................................... Tanggal : .................................................. Jam ....................................
KREATININ SERUM
NO DAFTAR TILIK KETERANGAN
Nilai :
1. Nomor dan tanggal surat permintaan Tanggal pemeriksaan :
Asal pasien (Rawat jalan/Inap) Hasil eGFR :
Media Kontras yang digunakan :
2. Nama pasien / Jenis Kelamin / Usia
Akses Jenis Konsentrasi Volume Waktu
3. Alamat rumah / nomor telepon / nomor
handphone I.V
4. Riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, dan riwayat alergi
Oral
5. Riwayat terapi (Medikamentosa,
Kemoterapi, Radioterapi, Pembedahan)
Rektal
6. Diagnosis klinis dan diagnosis banding
Organ
lain
7. Hasil Laboratorium Waktu Scan (CT Scan 5 MRI)
(Delayed Scan):
8. Hasil Patologi Anatomi I :
II :
9. Hasil CT-Scan sebelumnya III :
Observasi
10. Hasil Foto X- Ray Sebelum pemeriksaan :
Tekanan darah : ....... / ....... mmHg
11. Hasil USG Nadi : ......... x/menit Respirasi : ............. x / menit
Sesudah pemeriksaan (15 menit atau jika ada gejala lain)
12. Hasil MRI Tekanan darah : ........... / ............ mmHg
Nadi : ........... x / menit Respirasi : ..............x / menit
13. Hasil Pemeriksaan penunjang lain Gejala Lain : .................................................................
(Endoskopi, EKG, Ekokardiografi, dll)
RM.P.RAD.02/15
HASIL PEMERIKSAAN GLUCOSE CHALLENGE TEST / NONSTRESS TEST
Telp. (022) 2034953-55
Nomor Rekam Medis : ………………………………………. Baseline Heart Rate : ……………………………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………. Fetal Heart Rate Variability : ……………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………. Decelerations : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………. Accelerations : ……………………………………………………………………………………………
………………………………………. Overshoot : ……………………………………………………………………………………………
Hari Pertama Haid Terakhir : ………………………………………. Sinusoidal Pattern : ……………………………………………………………………………………………
Dikirm oleh : ………………………………………. Artifact Arrhythmia : ……………………………………………………………………………………………

Uterine Amplitudo Baseline
Indikasi Medis : ………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………
Pressure
Tanggal Pemeriksaan : ………………………………………. Fetal Movement 10 minutes : ……………………………………………………………………………………………
Duration Of Last Uterine
Pemeriksa : ………………………………………. : ……………………………………………………………………………………………
Contraction
Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Saran : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Pemeriksa
(………………………………………)
RM.P.Rad.04/15
SMS hotline : 081220050547
FORMULIR PROTOKOL TERAPI / PENGENDALIAN PELAYANAN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DATA PENGAJUAN PEMBIAYAAN KHUSUS OBAT/ALKES

(Diisi oleh DPJP) DEPO FARMASI
(Diisi oleh Depo Farmasi)
Nama Pasien : ……………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………Lk/Pr*) Harga : ……………………………………
Nomor Rekam Medis : …………………………………….………. Jumlah Total biaya pemakaian obat / alkes
Tanggal Masuk RS : …………………………………….……….
yang sudah diberikan :
Ruang Perawatan : ……………………………………………..
…………………………………………………
Kelas Perawatan : …………………………………….……….
Penjamin : JKN / JAMKESDA*) Status Obat / Alkes :
Nama Obat/ Alat Kesehatan / Pemeriksaan / Tindakan*) : …………………………………………………
………………………………………………………………...……….
PEMBIAYAAN SELAIN OBAT / ALKES
Dosis / Jumlah : …………………………………………….………. DEPO FARMASI
(Diisi oleh Unit Pemberi Pelayanan)
Indikasi : …………………………………………...……….
Harga :
………………………………………………………………..……….
………………………………………………………
………………………………………………………………..……….
CODING DIAGNOSIS & TINDAKAN Tanggal ……………………….

(Diisi oleh DPJP)
DOKTER PENANGGUNG JAWAB
Diagnosis Utama : Rencana tindakan selama PELAYANAN (DPJP)
perawatan :
……………………………………………
1. ……………………………….
Diagnosis Tambahan :
1. ………………………………………… 2. ………………………………. (…………………………………)
2. ………………………………………… Tanggal …………………………

VERIFIKATOR JKN
3. …………………………………………
TARIF INA CBG’s
4. ………………………………………… (Sesuai hasil Coding) :
5. ………………………………………… ……………………………………
(………………………………….)
Tindakan yang sudah dilakukan :
Tanggal ……………………….
1. …………………………………………………………………………………….. KOMITE MEDIK
2. …………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………………….. (…………………………………)
LAMPIRAN :
□ Fotokopi SEP / SBPK
□ Fotokopi Kartu JKN / JAMKESDA / SKM / SURAT PENJAMINAN DINKES*)
□ Regimen Terapi
□ Hasil Coding Diagnosis
□ Hasil Pemeriksaan Penunjang sesuai retriksi Formularium Nasional
Catatan :
□ Beri tanda √ di kotak yang dipilih
SMS hotline : 081220050547
SURAT PERNYATAAN
Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................................................................
Tanggal Lahir : ........................................................................ L/P *)
Alamat : ............................................................................................................
: ...........................................................................................................
Nomor Rekam Medik : ............................................................................................................
Nomor PTRM : ...........................................................................................................
Menyatakan bahwa :
Saya secara sukarela ingin menjalani program terapi rumatan metadon, dan akan mematuhi semua tata tertib dan peraturan
Program Terapi Rumatan Metadona.
Saya setuju bahwa data yang berhubungan dengan program ini dapat digunakan untuk pengembangan pelayanan dan
penelitian sedangkan identitas saya akan dirahasiakan.
Bandung, ............................................. Jam ...........

Disaksikan oleh:
Petugas Program Terapi Rumatan
Pasien Orang Tua / Penanggung Jawab Pasien
Metadona
(………………………………………) (………………………………………) (………………………………………)

RM.PTRM.01/15
No RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PROGRAM TERAPI RUMATAN METADONA
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pengkajian ini harus di isi max 60 menit setelah pasien masuk kamar pemeriksaan Halaman 1 dari 8
I. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Riwayat Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
RM.PTRM.02/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
(usia, alasan, jenis zat, rute, gejala putus zat, over dosis, perilaku menyuntik, terapi subtitusi, detoksifikasi,
rehabilitasi)
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
RM.PTRM.02/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
d. Riwayat Penyakit Pasangan dan Keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
e. Masalah Psikososial
No Masalah menyangkut Ada Tidak Keterangan
1. Keluarga
2. Keuangan
3. Sekolah
4. Pekerjaan
5. Hukum
6. Psikiatri
7. Aktivitas Seksual Berisiko
Kuisioner K10
Beberapa Jarang Tidak
Selalu Sering
Beri tanda √ pada setiap pertanyaan yang sesuai dengan perasaan anda kali sekali pernah
(5) (4) (3) (2) (1)
Selama 30 hari terakhir, seberapa sering anda merasa :
Lelah tanpa sebab yang jelas
Gugup
Gugup dan tak dapat ditenangkan
Putus asa
Gelisah
Gelisah dan tak dapat duduk tenang
Tertekan atau depresi
Berupaya untuk berhasil
Sedih dan sukar dibuat senang
Tidak berharga
Total skor
Kecenderungan mengalami gangguan mental : Total skor 10 – 19 : Tampak sehat
20 – 24 : Tampak gangguan mental ringan
25 – 29 : Tampak gangguan mental sedang
30 – 50 : Tampak gangguan mental berat
RM.PTRM.02/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
f. Masalah Fisik dan Kesehatan
1. Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
2. Gejala lain : Demam < 1 minggu Demam 1-3 minggu ≥ 4 minggu
Penurunan berat badan ( > 10%) Gatal menetap, kelainan kulit
Batuk kronis ( > 3 minggu) Diare ( > 2 minggu)
Luka genital, keluar cairan/nanah dari kemaluan dalam 1 tahun terakhir
Luka genital, keluar cairan/nanah dari kemaluan sebelum 1 tahun terakhir
Kesemutan, baal Kelemahan anggota gerak
Gangguan tidur / mimpi buruk Diare / konstipasi
Masalah seksual
lainnya, sebutkan ………………………………………………………………………
3. Khusus Wanita
a) Apakah anda hamil ? Tidak
Ya, ………… bulan
Bila ya, apakah anda dalam perawatan kebidanan?
Tidak
Ya, dimana ………..… Nama Dokter ……….…………….
b) Apakah anda mengunakan kontrasepsi Tidak
Ya, sebutkan …………………………..…….…………….
g. Riwayat Kesehatan
1. Dirawat dirumah sakit dalam 1 tahun terakhir : ……………… kali
Jumlah hari : ………………………………………………………………………..
2. Pernah mendapat pengobatan Tuberculosis Tidak pernah Sekali lebih dari sekali
Pengobatan terakhir dari …………… sampai ………………
3. Hepatitis
Tes Hepatitis B Hepatitis positif Hepatitis negatif Belum dites
Tes Hepatitis C Hepatitis positif Hepatitis negatif Belum dites
4. Riwayat pemeriksaan HIV / CD4 Voluntary Counseling Tes : Ya Tidak
Tes HIV : Ya Tidak
Bila Ya, Kapan ? …………………. Dimana ?……………….
Hasil ? …………………...
Diberitahukan kepada ? ………………………………
Apakah rekan anda dites? …………………………….
Antiretroviral Tes Tidak pernah Pernah Masih
h. Rekonsiliasi obat dan data obat pasien yang digunakan saat masuk rumah sakit
DOSIS OBAT DILANJUTKAN
NAMA OBAT ATURAN PAKAI SAAT DIRAWAT
NO (mikrogram, miligram,
(Yang digunakan saat akan masuk rumah sakit) (Rute Pemberian)
gram,unit,mililiter) Ya Tidak

RM.PTRM.02/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
II. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Tekanan Darah : ………………………… Respirasi : …………………………
Nadi : ………………………… Suhu : …………………………
Tinggi Badan : ………………………… Berat badan : …………………………
Index Masa Tubuh : ………………………… Lingkar Lengan Atas : …………………………
b. Kepala : …………………………
Normal : ………………………… Tidak normal : …………………………
Konjungtiva : ………………………… Hidung : …………………………
Sklera : ………………………… Rongga mulut (gigi) : …………………………
Pupil : ………………………… Oral thrush : …………………………
c. Leher
KGB : …………………………
Lain-lain : …………………………
d. Thorax
Jantung : ………………………… Paru-paru : …………………………
Lain-lain : …………………………
e. Abdomen
Hepar : ………………………… Stigmata penyakit hati : …………………………
Lien : ………………………… Lain-lain : …………………………
f. Ekstremitas
Refleks : ………………………… Needle-track di : …………………………
Edema : ………………………… Bekas zoster : …………………………
g. Kulit
Ruam : ………………………… Ukuran/lokasi : …………………………
Tato : ………………………… Ukuran/lokasi : …………………………
Lain-lain : …………………………
III. . PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Keadaan Umum : …………………………
Kesadaran : …………………………
Kontak/ Rapport : …………………………
Roman Muka : …………………………
Perhatian : …………………………
Orientasi : Tempat : …………………………
Orang : …………………………
Waktu : …………………………
Ingatan : …………………………
Persepsi Halusinasi/ Ilusi : …………………………
Pikiran : Bentuk : …………………………
Isi : …………………………
Jalan : …………………………
Emosi : …………………………
Tingkah Laku : …………………………
Bicara : …………………………
Dekorum : …………………………
Cara berpakaian : …………………………
Sopan santun : …………………………
Kebersihan : …………………………
RM.PTRM.02/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
IV. . KRITERIA ICD-10
Ya Tidak
1. Apakah dalam sebulan sebelum mengikuti program rumatan metadon anda  

memiliki hasrat yang sangat kuat untuk menggunakan heroin? (‘suges/nagih’)
2. Apakah anda sulit atau tidak mungkin mengendalikan penggunaan heroin anda  
pada waktu sebulan sebelum mengikuti PTRM?
3. Apakah anda pernah mengalami gejala putus zat (sakau) bila tidak menggunakan  
heroin pada waktu sebulan sebelum mengikuti PTRM?
4. Apakah anda menggunakan heroin untuk menghilangkan atau menghindari gejala  

putus zat pada waktu sebulan sebelum mengikuti PTRM?
5. Apakah anda membutuhkan heroin lebih banyak lagi untuk dapat merasakan  
efek fisik dan mental yang sama (toleransi) pada waktu sebulan sebelum mengikuti
PTRM?
6. Pada waktu sebulan sebelum mengikuti PTRM, apakah anda cenderunguntuk tidak  
mengganti-ganti pola penggunaan heroin anda pada waktu sebulan sebelum
mengikuti PTRM?
7. Apakah anda semakin mengabaikan kesenangan dan minat lainnya demi  

memuaskan penggunaan heroin anda pada waktu sebulan sebelum mengikuti
PTRM?
8. Apakah anda mengalami dampak buruk psikologis dan fisik akibat penggunaan  
heroin anda pada waktu sebulan sebelum mengikuti PTRM?
9. Apakah anda tetap menggunakan heroin sekalipun anda mengetahui dengan jelas  
dampak buruk yg ditimbulkannya pada waktu sebulan sebelum mengikuti PTRM?
10. Berapa lama anda mengalami pola penggunaan Heroin yang tersebut di atas?
Dalam tahun 
Dalam bulan 
Ketergantungan ≥ 3 gejala 1, 2, 3, 5, 7, dan 9 ada pada diri klien  
V. MASALAH PSIKOSOSIAL
No
Masalah menyangkut Ada Tidak Keterangan
1 Keluarga   ……………………………..…
2 Keuangan   ……………………………..…
3 Sekolah   …………………………..……
4 Pekerjaan   ………………………..………
5 Hukum   ……………………………..…
6 Psikiatri   …………………………..……
7 Aktivitas Seksual Berisiko   ………………………..………

RM.PTRM.02/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
VI. TEST URINE
Positif Negatif Tidak diperiksa
1. Heroin   
2. Benzodiazepine   
3. Amfetamine   
4. Metamfetamine   
5. Kokain   
6. Ganja   
VII. RANGKUMAN
Uraikan
1. Memenuhi criteria ICD-10  Ya  Tidak __________________________
2. Sesuai untuk mengikuti PTRM  Ya  Tidak __________________________
3. VCT  Ya  Tidak __________________________
4. Tes HIV  Ya  Tidak __________________________
5. Masalah Fisik  Ya  Tidak __________________________
6. Masalah Psikiatri  Ya  Tidak __________________________
7. Masalah Psikososial  Ya  Tidak __________________________
8. Masalah (nomor diurut)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................... ...........
....................................................................................................................................................................................
9. Tujuan (lihat penomoran di atas)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................... ...........
....................................................................................................................................................................................
10. Intervensi (lihat penomoran di atas) Evaluasi
....................................................................................... .......................................................................................
....................................................................................... .......................................................................................
....................................................................................... .......................................................................................
....................................................................................... .......................................................................................
....................................................................................... .......................................................................................
....................................................................................... .......................................................................................
....................................................................................... .......................................................................................
RM.PTRM.02/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
VIII. DIAGNOSIS ………………………………………………………………………………………………….
IX. RENCANA TERAPI
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................ ....................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................. ...................................................
X. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Bandung, ………………………… Jam ……….
(…………………………………….)
RM.PTRM.02/15
No RM :
CATATAN PENGOBATAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PENGGUNAAN METADONA HARIAN
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 1 dari 2
Nomor Program Terapi Rumatan Metadona : ……………………… Bulan ………………………. Tahun …………..
Jam Serah terima obat
Hari Dosis Volume
Tanggal Konsumsi Tanda tangan Tanda tangan Catatan
ke (mg) (ml)
Obat pasien petugas Farmasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Jumlah
RM.PTRM.03/15
No RM :
CATATAN PENGOBATAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PENGGUNAAN METADONA HARIAN
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 2 dari 2
Nomor Program Terapi Rumatan Metadona : ……………………… Bulan ………………………. Tahun …………..
Jam Serah terima obat
Hari Dosis Volume
Tanggal Konsumsi Tanda tangan Tanda tangan Catatan
ke (mg) (ml)
Obat pasien petugas Farmasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Jumlah
RM.PTRM.03/15
No RM :
OBJECTIVE OPIATE WITHDRAWAL SCALE Nama :
Telp. (022) 2034953-55 (OOWS) Tgl Lahir : L / P*)
No GEJALA UKURAN SKOR
1 Menguap 0 = tidak menguap 1 = menguap> 1
2 Rinorea 0 = < 3 tarikan 1 = > 3 tarikan
3 Piloreksi (amati tangan) 0 = tidak ada 1 = ada
4 Berkeringat 0 = tidak ada 1 = ada
5 Lakrimasi 0 = tidak ada 1 = ada
6 Tremor (tangan) 0 = tidak ada 1 = ada
7 Midriasis 0 = tidak ada 1 = > 3 mm
1 = shivering/ hudddling
8 Hot and Cold flushes 0 = tidak ada
for warmth
9 Gelisah (tidak dapat isitirahat) 0 = tidak ada 1 = sering Pindah posisi
10 Muntah 0 = tidak ada 1 = ada
11 Otot kedutan 0 = tidak ada 1 = ada
12 Kram abdominal 0 = tidak ada 1 = memegang perut
13 Cemas 0 = tidak ada 1 = ringan - berat
Skor Total
Kesimpulan
2–5 Gejala putus zat ringan
6 – 10 Gejala putus zat sedang
11 – 14 Gejala putus zat berat

2. Lingkari gejala dan amati selama 10 menit yaitu :
3. 0 = tidak 1 = ada
Bandung, ........................................... Jam .............
(..............................................................................)
RM.PTRM.05/15
SUBJECTIVE OPIATE WITHDRAWAL SCALE Nama :
Telp. (022) 2034953-55 (SOWS) Tgl Lahir : L / P*)
UKURAN
NO. GEJALA
Tidak sama Sekali Sedikit Sedang Cukup sedang sangat
1. Saya merasa cemas 0 1 2 3 4
2. Saya merasa Ingin menguap 0 1 2 3 4
3. Saya berkeringat 0 1 2 3 4
4. Mata saya berair 0 1 2 3 4
5. Hidung saya berair 0 1 2 3 4
6. Saya merinding 0 1 2 3 4
7. Saya gemetar 0 1 2 3 4
8. Saya Mengalami hot flushes. 0 1 2 3 4
9. Saya Mengalami cold flushes. 0 1 2 3 4
10. Tulang & otot Saya nyeri 0 1 2 3 4
11. Saya merasa gelisah ( sulit istirahat ) 0 1 2 3 4
12. Saya merasa mual 0 1 2 3 4
13. Saya merasa Sepeti ingin muntah 0 1 2 3 4
14. Otot saya berkedut 0 1 2 3 4
15. Perut saya kram 0 1 2 3 4

Saya merasa seperti ingin memakai
16. 0 1 2 3 4
sekarang
Total Score
Kesimpulan
1 - 10 Gejala putus zat ringan
11- 20 Gejala putus zat sedang
21- 30 Gejala putus zat berat

Catatan :a.. *) Coret yang tidak perlu
b. Lingkari salah satu pernyataan yang anda rasakan saat ini, yaitu :
c. 0 = tidak sama sekali, 1 = sedikit, 2 = sedang, 3 = cukup sedang , 4 = sangat
Bandung, ........................................... Jam .............

(..............................................................................)
RM.PTRM.04/15
PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONCENT)
UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN
BANDUNG
NAMA PASIEN :…………………………… NO. RM :……………………………
DENGAN MENANDATANGANI DOKUMEN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA :
1. SAYA TELAH MENGETAHUI TENTANG HAK-HAK DAN KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI PASIEN.
2. SAYA MEMBERIKAN KUASA KEPADA PIHAK RSHS UNTUK MEMBERIKAN PERAWATAN,
PEMERIKSAAN FISIK, PROSEDUR DIAGNOSTIK, RADIOLOGI DAN / ATAU TERAPI.
3. SAYA MENGETAHUI BAHWA RSHS MERUPAKAN RUMAH SAKIT PENDIDIKAN YANG MENJADI
TEMPAT PRAKTIK KLINIK BAGI MAHASISWA KEDOKTERAN DAN PROFESI - PROFESI
KESEHATAN LAINNYA, DENGAN DEMIKIAN SAYA BERSEDIA BERPARTISIPASI ATAU TERLIBAT
DALAM PERAWATAN DAN PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN ; DIBAWAH SUPERVISI
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP).
4. SAYA TIDAK DIPERKENANKAN MEMBAWA BARANG-BARANG BERHARGA YANG TIDAK
DIPERLUKAN (SEPERTI: PERHIASAN, BARANG ELEKTRONIK DLL), DAN RUMAH SAKIT TIDAK
BERTANGGUNG JAWAB ATAS KERUSAKAN ATAU KEHILANGAN BARANG-BARANG TERSEBUT.
5. SAYA SETUJU UNTUK MENGIKUTI TATA CARA MENGAJUKAN KELUHAN SESUAI PROSEDUR
YANG ADA.
6. UNTUK PEMBIAYAAN PERAWATAN *):
a. SAYA MENYATAKAN SETUJU SEBAGAI PASIEN ATAU PENANGGUNG JAWAB PASIEN**)
DENGAN STATUS UMUM UNTUK MEMBAYAR TOTAL BIAYA PERAWATAN YANG DIBERIKAN
SESUAI RINCIAN BIAYA DAN KETENTUAN RSHS.
b. SAYA MENYATAKAN SETUJU SEBAGAI PASIEN ATAU PENANGGUNG JAWAB PASIEN**)
DENGAN BIAYA DITANGGUNG PENJAMIN UNTUK SEGERA MELENGKAPI PERSYARATAN
ADMINISTRASI.
Bandung, ………………….., Jam : ………
Yang Membuat Pernyataan
Pasien/ Keluarga Pasien**) Petugas RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
(…………………………………………….) (…………………………………………….)
*) Beri tanda silang (X) sesuai yang dipilih

**) coret yang tidak perlu
RM.PU.01/14 Rev 04
HAK PASIEN DAN KELUARGA
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit
2. Memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin
Praktik (SIP) di dalam maupun di luar rumah sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien yang lain
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit pada dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat dan /atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
KEWAJIBAN PASIEN DAN KELUARGA

1. Mematuhi ketentuan/peraturan dan tata tertib yang berlaku di rumah sakit
2. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya pada dokter yang merawat
3. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat dalam pengobatannya
4. Memberikan imbalan atas jasa pelayanan yang diterima
5. Menghargai hak pasien lain dan tenaga kesehatan
6. Menjaga kebersihan lingkungan dan tidak melakukan tindak kriminal selama dalam perawatan
7. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati.
RM.PU.01/14 Rev 04
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR No. RM :
RAWAT INAP
(Diisi Oleh Petugas Pendaftaran) MASUK RAWAT INAP*) :

IDENTITAS PASIEN Tanggal : / /
Nama Lengkap : Jam :
Melalui : IRJ IGD
Tempat /Tgl lahir :
Ruangan :
Umur / Jenis Kelamin :
Kelas :
Alamat Lengkap : CARA BAYAR*) :
RT RW Umum
Kelurahan/Desa : JKN PBI
Kecamatan :
JKN Non PBI
Kota / Kabupaten :
Kontraktor Non JKN
No telepon / HP :
Yayasan
Pendidikan terakhir :
………………………………
Pekerjaan:
CARA MASUK *)
No. KTP/SIM/Passport :
Rujukan dari :
Agama :
RS…………………………
Suku Bangsa :
Puskesmas
Status Perkawinan :
Dr. ………………………..
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB PASIEN
……………..…………….
Nama :
Hubungan dengan pasien : Datang Sendiri
Alamat Lengkap :
Kasus Polisi / Hukum
No. KTP / SIM :
No. Telepon/HP :
Diagnosa Pengirim :
……………………………………
……………………………………
PERPINDAHAN PASIEN
(Diisi oleh Petugas Ruang Rawat Inap)
No. Pindah ke Ruang Tgl. Masuk Jam Kamar Kelas Tgl. Keluar SMF
KEADAAN PASIEN SAAT KELUAR

Tanggal Keluar RS: Jam : Jumlah Hari Rawat :………hari
Cara Pulang:. Izin Dokter. Pindah Rumah Sakit Permintaan Sendiri Melarikan diri *)
Kondisi Saat Pulang: Sembuh Perbaikan Tidak Sembuh Meninggal<48 jam Meninggal> 48 jam*)
z
*) Beri tanda silang (X) sesuai pilihan z
RM.RI.01/14 Rev 3
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR No. RM :
RAWAT INAP
(Di isi Oleh Dokter)
Diagnosa Awal masuk rumah sakit : ……………………………………………………………..
DIAGNOSA AKHIR ICD 10

Diagnosa Utama : ........................................................................................................ …………
Diagnosa Tambahan : ........................................................................................................ …………
: ........................................................................................................ …………
: ........................................................................................................ …………
: ........................................................................................................ …………
: ........................................................................................................ …………
: ........................................................................................................ …………
: ........................................................................................................ …………
TINDAKAN/OPERASI/PROSEDUR ICD 9 CM
Tindakan Utama : ........................................................................................................ …………
Tindakan Tambahan : ........................................................................................................ …………
: ........................................................................................................ …………
: ........................................................................................................ …………
: ........................................................................................................ ………....
: ........................................................................................................ ………....
: ........................................................................................................ ………....
SEBAB KEMATIAN
(harap dilengkapi bila pasien meninggal )
Perkiraan interval waktu antara
PENYEBAB KEMATIAN onset dengan kematian **)
I
Penyakit atau keadaan yang a. …………………………………… ……………………
langsung mengakibatkan kematian
(Direct Cause Of Death) Penyakit pada a disebabkan oleh :
Penyakit/keadaan yang
b. ……………………………………… ……………………
mendasari
(bila ada maka dicatat secara Penyakit pada b disebabkan oleh :
bertahap dengan sebab utama
kematian tercatat paling bawah)
c. ……………………………………… …………………....
Penyakit pada c disebabkan oleh :
d. ……………………………………… ……………………
II 1. ……………………………………… …………………….
Penyakit-penyakit ini yang berarti
dan mempengaruhi pula kematian 2. ……………………………………… ……………………..
tetapi tidak berhubungan langsung
dengan penyakit pada I.a
3. ……………………………………… …………………..…
Catatan:
1. **) Di isi dengan waktu: detik / menit / jam / bulan / tahun
2. Berkas Rekam Medis Pasien keluar harap dikirimkan ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 1 x 24 Jam setelah
pasien pulang
( …………………………………….. )
RM.RI.01/14 Rev 03
No RM :
RESUME PASIEN KELUAR Nama :
(Discharge Summary)
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
(Diisi oleh Dokter) Halaman 1 of 2
Tanggal Masuk : Tanggal Keluar :
(Admission Date) (Discharge Date)
Ruang Rawat Terakhir :
(Last Ward)
 INDIKASI RAWAT INAP :
(Indication hospitalization)
……………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………….…………
 RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT :
(History of disease summary)
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 PEMERIKSAAN FISIK :
(Physical findings)
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Supporting examination)
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 TERAPI/PENGOBATAN SELAMA DI RUMAH SAKIT :
(Therapy / treatment in hospital)
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 REAKSI OBAT : Ya Tidak
Bila Ya :
No Nama Obat Manifestasi Klinis Keterangan
 DIET :
(Diet) ……………………………………………………………………………...……………………………….…
……….…………………………………………………………………………………………………………
 HASIL KONSULTASI :
(The results of consultations)
………………………………………………………………………………………………………...........................
……………..…………………………………………………………………………………………………………
 DIAGNOSIS UTAMA :
(Primary diagnosis)
……………………………………………………………………………………… ICD 10 :………….….
 DIAGNOSIS TAMBAHAN :
(Additional diagnosis)
o ………………………………………………………………………..………… ICD 10 : …….….…
o ……………………………………………………………………..…………… ICD 10 : …..………
o …………………………………………………………………..……………… ICD 10 : ………..…
o ……………………………………………………………………..…………… ICD 10 : ………..…
o ……………………………………………………………………..…………… ICD 10 : ………..…
o ……………………………………………………………………..…………… ICD 10 : ……..……
o ……………………………………………………………………..…………… ICD 10 : …………..
Dibuat rangkap 3 (Putih: untuk Rekam Medis, Merah : untuk Pasien, Kuning: untuk Penjamin)
RM.RI.02/14 Rev 4
No RM :
RESUME PASIEN KELUAR Nama :
(Discharge Summary)
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
(Diisi oleh Dokter) Halaman 2 of 2
 TINDAKAN/PROSEDUR/OPERASI :
(Action / procedur/surgery)
o ………………………………….…………………….…………………………… ICD 9 : …………..
o …………………………………………………………………………..………… ICD 9 : …………..
o ………………………………………………………………………..…………… ICD 9 : ………..…
o ………………………………………………………………..…………………… ICD 9 : ………..…
o ………………………………………………………………..…………………… ICD 9 : ………..…
o ………………………………………………………………..…………………… ICD 9 : ……..……
o ………………………………………………………………..…………………… ICD 9 : ………..…
 INSTRUKSI PERAWATAN LANJUTAN/EDUKASI :
(Continued Care Instruction / education)
………………………………………………………………………………………………….…………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………....
Cara Pulang : Izin Dokter Pindah Rumah Permintaan Sendiri Melarikan diri
Sakit
Kondisi Saat Pulang : Sembuh Perbaikan Tidak Sembuh Meninggal < 48 Jam
Meninggal > 48 Jam
 TERAPI PULANG :
(Take home Therapy)
No Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian
 Kontrol ke : …………………………………………………………………………….....................................
o Alamat : ……………………………………………...........................................................................
o Tanggal: ……………………………………………………………………………………………..
 Apabila dalam keadaan darurat dapat menghubungi :
o Nama: ……………………………………………………………………………………………….
o No. Telp: ……………………………………………………………………………………………….
 PROGNOSIS(P Ad. Functional Ad. Bonam Ad. Malam Dubia ad Dubia ad Malam
rognose) bonam
Ad. Vitam Ad. Bonam Ad. Malam Dubia ad Dubia ad Malam
Bonam
Beri tanda (x) pada □ pilihan
Dibuat rangkap 3 (Putih: untuk Rekam Medis, Merah : untuk Pasien, Kuning: untuk Penjamin)
Bandung, …………………………………
(…………………………………………)
RM.RI.02/14 Rev 4
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung ONKOLOGI RADIASI Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Anamesa Khusus
Anamesa Umum
Kelelahan Ya Tidak Gangguan Pernafasan Ya Tidak
Penurunan Berat Badan Ya Tidak o Sesak Ya Tidak
Nafsu Makan menurun Ya Tidak o Batuk Ya Tidak
Nausea Ya Tidak o Dahak Ya Tidak
Vomitus Ya Tidak o Hemoptoea Ya Tidak
Sakit Kepala Ya Tidak Gangguan Menelan Ya Tidak
Gangguan Mata Ya Tidak Sakit perut Tidak Sakit periodik
Gangguan Telinga Ya Tidak Terus menerus
Gangguan Hidung Ya Tidak Miksi : Frekwensi
Jantung : Dyspnoe d, effort Ya Tidak Hematuri Ya Tidak
Palpitasi Ya Tidak dysuri Ya Tidak
Gangguan Defekasi Ya Tidak Menarche
o Diarrhea/obstipasi Ya Tidak Cyclus haid
o Lendir Ya Tidak Menopause
o Darah Ya Tidak Status pernikahan Kawin belum kawin
Jumlah Anak 1 2 3 4 5 6 7 8
Keadaan Anak
Keadaan orang tua/saudara : ……………………………………………………………………………………
Riwayat Pekerjaan : ……………………………… Merokok……………/hari Alkohol ………………/hari
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU dan PENGOBATANNYA:
RM.03.10/15 Rev 02
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung ONKOLOGI RADIASI Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
STATUS LOKALIS :
Tanggal : ………………………………………………. Laboratorium, Tanggal : …………………………………….
Hemoglobin : ……………………………………...
Leukosit : ………………………………………
Trombosit : ………………………………………
Thorax Foto : ………………………………………
Pemeriksaan lain : ……………………………………..
Kelenjar Getah Bening Setempat
Kelenjar Getah Bening Lainnya
Karnofsky Performance Status
DIAGNOSA TERAPI
T N M Stadium
Pemeriksaan Patologi Anatomi

Nomor Patologi Anatomi : Tanggal:
(……………………………………..)
RM.03.10/15 Rev 02
No. RM :
PENGKAJIAN ULANG
Nama :
RISIKO JATUH
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SKALA HUMPTY DUMPTY Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
P
Tgl : Tgl : Tgl :

Parameter Kriteria skor
Jam : Jam : Jam :
<3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal.
Nafas, anemia) dehidrasi, anoreksi, sakit 3
Diagnosis
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Lupa akan keterbatasan diri 2
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-
4
anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau tempat
3
Lingkungan tidur bayi/pencahayaan
Rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek
>48 jam/tidak ada 1
anestesi
Penggunaan obat barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif,
diuretik, narkotik
TOTAL
Tanda tangan penilai dan Nama jelas

Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh Skor Maksimal : 23
RM-RI-03.JA/14 Rev 02
No. RM :
PENGKAJIAN ULANG
Nama :
RISIKO JATUH
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SKALA HUMPTY DUMPTY Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN ANAK

TGL: TGL: TGL:
A Standar Risiko Rendah (Skor 7-11)
JAM: JAM: JAM:
1 Orientasikan pasien ke ruangan
2 Posisikan tempat tidur dalam posisi rendah dan ada remnya
3 Ada pengaman/pagar samping tempat tidur. Nilai besarnya
celah, agar ekstremitas atau bagian tubuh pasien tidak terjepit.
4 Gunakan alas kaki yang tidak licin untuk mengambulasi pasien,
gunakan ukuran pakaian yang sesuai untuk mencegah resiko
tersandung
5 Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila
dibutuhkan
6 Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau.
Terangkan kepada pasien mengenai fungsi alat tersebut
7 Lingkungan harus bebas dari peralatan yang tidak dipakai
8 Hand rail mudah dijangkau dan kokoh
9 Nilai penerangan apakah adekuat, biarkan lampu menyala pada
malam hari
10 Lengkapi sarana edukasi untuk pasien dan orang tuanya/keluarga
11 Dokumentasikan pengajaran pencegahan jatuh dan termasuk
dalam rencana perawatan
B Standar Risiko Tinggi (Skor >12)
1 Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
2 Pasang tanda peringatan pasien risiko jatuh
3 Berikan penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang
prosedur pencegahan pasien jatuh
4 Cek risiko jatuh pasien setiap hari
5 Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan
tubuh pasien
6 Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga
pasien sementara perbandingan belum memadai
7 Evaluasi risiko jatuh saat pemberian obat-obatan yang cenderung
mengganggu keseimbangan.
8 Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan ke luar
ruangan
9 Berikan pelindung tempat tidur untuk menutup celah tempat
tidur
10 Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali ada peringatan isolasi
khusus sedang digunakan
11 Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur terendah kecuali pada
pasien yang ditunggu keluarga
12 Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus
didokumentasikan
13 Pertimbangkan pasien dirujuk ke rehabilitasi.
14 Kaji ulang risiko jatuh setiap hari
Tanda Tangan
Nama Jelas
Beri tanda √ pada setiap Standar
RM-RI-03.JA/14 Rev 02
No. RM :
PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH Nama :
PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA Tgl Lahir : L / P*)
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Jam Masuk :
Telp. (022) 2034953-55
SKALA MORSE (MORSE FALL SCALE/MFS)

NO. Risiko Skala Tgl: Tgl: Tgl:
Jam: Jam: Jam:
1 Riwayat jatuh selama perawatan atau Tidak 0
dalam 3 bulan terahir Ya 25
Ya 15
 Tidak ada/tirah baring/ dibantu perawat 0
 Penopang/tongkat/walker 15
 Furnitur 30
4 Memakai terapi per IV/heparin (saline) Tidak 0
lock/dipasang alat medis (mis. Foley Ya 20
Kateter)
 Normal/tirah baring/ imobilisasi 0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Tidak menyadari keterbatasan diri 15
Total
Tanda tangan penilai dan Nama jelas
Skor risiko jatuh berkisar dari 0-125

Skor 0-24 : Tidak berisiko
Skor 25-45 : Risiko rendah-sedang
Skor ≥ 46 : Risiko tinggi
RM-RI-03.JD/14 REV 02
No. RM :
PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA Tgl Lahir : L / P*)
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Jam Masuk :
Telp. (022) 2034953-55
PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN DEWASA DAN LANSIA
A Pencegahan Jatuh Standar Risiko Rendah – Tgl: Tgl: Tgl:

Sedang (Skor 25 - 45) Jam: Jam: Jam:
1 Observasi bantuan yang sesuai dengan kebutuhan
pasien
Keselamatan lingkungan:
a. Perhatikan lantai tidak licin a. a. a.
2
b. Penataan ruangan b. b. b.
c. Dekatkan bel dan telepon c. c. c.
d. Biarkan pintu terbuka d. d. d.
e. Gunakan Lampu malam hari e. e. e.
f. Gunakan pagar samping tempat tidur/blankar f. f. f.
3 Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal

tiap 2 jam): tawarkan ke belakang (kamar kecil)
secara teratur.
4 Edukasi pada pasien dan keluarga tentang
pencegahan jatuh.
5 Gunakan alat bantu jalan : walker, handrail, tongkat .
6 Anjurkan pasien menggunakan alas kaki atau sepatu
yang tidak licin.
B Pencegahan Jatuh Standar Risiko Tinggi
(skor ≥ 46)
1 Pakaikan gelang risiko jatuh dan tanda risiko jatuh
2 Lakukan intervensi jatuh standar (risiko rendah -
sedang).
3 Lakukan mobilisasi yang aman saat transfer pasien
4 Kaji respon pasien bila mendapat obat-obatan yang
meningkatkan risiko jatuh (sedasi, antihipertensi,
diuretik,dsb).
5 Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
6 Tempatkan alat bantu jalan, comod chair ( kursi
untuk BAB) dalam jangkauan pasien.
7 Anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar
mandi saat pasien mandi.
8 Dorong motivasi keluarga untuk berpartisipasi dalam
keselamatan pasien.
9 Tidak meninggalkan pasien sendiri dalam kamar,
toilet.
10 Kaji ulang risiko jatuh setiap hari.
Tanda Tangan:
Nama Jelas :
Beri Tanda (√) sesuai yang dipilih
RM-RI-03.JD/14 REV 02
No. RM :
DENGAN SKALA EDMONSON
Telp. (022) 2034953-55
Tgl: Tgl: Tgl:
NO. Risiko Skala
Jam: Jam: Jam:
1 Usia:
 < 50 tahun 8
 50-79 tahun 10
 ≥ 80 tahun 26
2 Status mental:
 Waspada/orientasi yang baik terhadap waktu 4
 Agitasi/anxietas 12
 Confuse secara intermiten 13
 Confuse/disorientasi 14
3 Eliminasi:
 Tidak tergantung pada pengaturan usus/kandung 8
kemih
 Kateter/ostomi 12
 Eliminasi dengan bantuan 10
 Eliminasi terganggu (inkontinensia, nokturia, 12
frekuensi)
 Inkontinensia tetapi dapat bebas berjalan 12
4 Penggunaan obat-obatan:
 Tidak ada 10
 Obat jantung 10
 Obat psikotropik (benzodiazepine dan antidepresan) 8
ATAU
 Penggunaan obat-obatan meningkat dan/atau PRN
(kejiwaan, rasa nyeri) obat-obatan diterima dalam
24 jam terakhir 12
5 Diagnosis:
 Gangguan bipolar/skizoafektif 10
 Penyalahgunaan substansi/alkohol 8
 Gangguan depresif mayor 10
 Demensia/delirium 12
6 Ambulasi (berjalan)/keseimbangan:
 Tidak bergantung/gaya jalan kokoh/imobil 7
 Penggunaan alat bantu (tongkat, walker) 8
 Vertigo/hipotensi ortostatik/Lemah 10
 Gaya jalan tidak kokoh/ membutuhkan bantuan dan 8
menyadari kemamuan
 Gaya jalan tidak kokoh tetapi lupa akan keterbatasan 15
7 Nutrisi:
 Makanan atau minuman yang masuk dalam 24 jam 12
terakhir sangat sedikit
 Nafsu makan normal 0
8 Gangguan tidur:
 Tidak ada gangguan tidur 8
 Ada gangguan tidur (dilaporkan pasien, keluarga 12
atau staf)
9 Riwayat Jatuh:
 Tidak ada riwayat jatuh 8
 Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 14
Total
tanda tangan penilai dan Nama jelas
Skor Risiko Jatuh: ≥ 90
RM.RI-03.JP/14 REV 02
No. RM :
DENGAN SKALA EDMONSON
Telp. (022) 2034953-55
PR0SEDUR PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN PSIKIATRI
A Pencegahan Jatuh Standar Risiko Rendah – Sedang (Skor < 90) Tgl: Tgl: Tgl:
Jam: Jam: Jam:
1 Observasi bantuan yang sesuai dengan kebutuhan pasien
Keselamatan lingkungan:
a. Perhatikan lantai tidak licin a a a
2 b. Penataan ruangan b b b
c. Dekatkan bel dan telepon c c c
d. Biarkan pintu terbuka d d d
e. Gunakan Lampu malam hari e e e
f. Gunakan pagar samping tempat tidur/blankar f f f
3 Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimal tiap 2 jam):
tawarkan ke belakang (kamar kecil) secara teratur.
4 Edukasi pada pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh.
5 Gunakan alat bantu jalan : walker, handrail, tongkat .
6 Anjurkan pasien menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak
licin.
B Pencegahan Jatuh Standar Risiko Tinggi
(skor ≥ 90)
1 Pakaikan gelang risiko jatuh dan tanda risiko jatuh
2 Lakukan intervensi jatuh standar (risiko rendah - sedang).
3 Lakukan mobilisasi yang aman saat transfer pasien
4 Kaji respon pasien bila mendapat obat-obatan yang meningkatkan
risiko jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretik,dsb).
5 Handrail mudah dijangkau pasien dan kokoh.
6 Tempatkan alat bantu jalan, comod chair ( kursi untuk BAB)
dalam jangkauan pasien.
7 Anjurkan menggunakan tempat duduk di kamar mandi saat pasien
mandi.
8 Dorong motivasi keluarga untuk berpartisipasi dalam keselamatan
pasien.
9 Tidak meninggalkan pasien sendiri dalam kamar, toilet.
10 Kaji ulang risiko jatuh setiap hari.
Tanda Tangan:
Nama Jelas :
Beri tanda √ pada setiap standar
RM.RI-03.JP/14 REV 02
Nama :
FORMULIR KOMUNIKASI Tgl Lahir : L / P*)
SERAH TERIMA atau No. RM :
Jam Masuk :
LAPORAN PASIEN VIA TELEPON
Telp. (022) 2034953-55
□ Serah terima □ Laporan pasien via telepon **) □ Serah terima □ Laporan pasien via telepon **)
SITUATION
TANGGAL : ………………………………………….……… TANGGAL : ………………………………………….………
s JAM
NAMA PETUGAS
RUANGAN
: .............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
JAM
NAMA PETUGAS
RUANGAN
: .............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
KELUHAN UTAMA : ............................................................................ KELUHAN UTAMA : ............................................................................
DIAGNOSA : …………………………………………….… DIAGNOSA : …………………………………………….…
TINGKAT KESADARAN :…………. GCS : E..…M..…V..… TINGKAT KESADARAN :…………. GCS : E..…M..…V..…
TANDA-TANDA VITAL : TD : ………..mmHg, HR ….…….x/mnt TANDA-TANDA VITAL : TD : ………..mmHg, HR ….…….x/mnt
RR ……….x/mnt, T ……..oC, SpO2 …………… RR ……….x/mnt, T ……..oC, SpO2 ……………
OKSIGENASI : OKSIGENASI :
Terpasang oksigen : ……………………………..lt/mnt Terpasang oksigen : ……………………………..lt/mnt
DIET : DIET :
Oral : jenis …………………………. frekuensi …………x/hari Oral : jenis …………………………. frekuensi …………x/hari
NGT/OGT* : jenis …………………..frekuensi………...x/hari NGT/OGT* : jenis …………………..frekuensi………...x/hari
INFUS : INFUS :
BACKGROUND
NaCl 0,9% ………………..….. RL ………………………. NaCl 0,9% ………………..….. RL ……………………….

D5% ………………………… ………………..…….. D5% …………………………
………………………………… ………………..…….. …
B …………………………
ALAT YANG TERPASANG :

………………..…….. …………………………
…………………………………

………………..…….. …
1…………… 2…………… 3…………….. 4………………. 1…………… 2…………… 3…………….. 4……………….
THERAPI : (hanya diisi oleh dokter) THERAPI : (hanya diisi oleh dokter)
1. …………………………… 4. …………………………….. 1. …………………………… 4. ……………………………..
2. .………………………… 5. …………………………….. 2. .………………………… 5. ……………………………..
3. …………………………. 6. ……………………………. 3. …………………………. 6. …………………………….
DIAGNOSTIK : DIAGNOSTIK :
THORAX……………. LBR USG…………………….LBR THORAX……………. LBR USG…………………….LBR
EKG……………………LBR ………………………… LBR EKG……………………LBR ………………………… LBR
………………………….LBR ………………………… LBR ………………………….LBR ………………………… LBR
HASIL LAB ABNORMAL : HASIL LAB ABNORMAL :
1. ……………………………….. 3. …………………………… 1. ……………………………….. 3. ……………………………
2. ……………………………….. 4. …………………………… 2. ……………………………….. 4. ……………………………
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN

ASSES
MENT
A Ceklist bila sudah dilakukan (lakukan lengkap pada laporan via telepon) Ceklist bila sudah dilakukan (lakukan lengkap pada laporan via telepon)
(Tuliskan saran / advis): (Tuliskan saran / advis):
1. ……………… 4. ……………. 1. ……………… 4. …………….
RECOMENDATION
T T
2. ……………… 5. ……………. 2. ……………… 5. …………….
3. ……………… 6. …………….. 3. ……………… 6. ……………..
R B
a
Bacakan kembali saran/advis
Konfirmasi ulang dengan menanyakan

B
a

K K
“Benar?” “Benar?”
PETUGAS YANG MENYERAHKAN/ PETUGAS YANG MENERIMA/ PETUGAS YANG MENYERAHKAN/ PETUGAS YANG MENERIMA/
MELAPORKAN* MENERIMA LAPORAN* MELAPORKAN* MENERIMA LAPORAN*
TTD & NAMA JELAS TTD & NAMA JELAS TTD & NAMA JELAS TTD & NAMA JELAS
*) Coret yang tidak perlu., **) beri tanda √ pada □ pilihan
RM.RI.03.SBAR/14 Rev 02
Nama :
FORMULIR KOMUNIKASI Tgl Lahir : L / P*)
SERAH TERIMA atau No. RM :
Jam Masuk :
LAPORAN PASIEN VIA TELEPON
Telp. (022) 2034953-55
□ Serah terima □ Laporan pasien via telepon **) □ Serah terima □ Laporan pasien via telepon **)
SITUATION
TANGGAL : ………………………………………….……… TANGGAL : ………………………………………….………
s JAM
NAMA PETUGAS
RUANGAN
: .............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
JAM
NAMA PETUGAS
RUANGAN
: .............................................................................
: ............................................................................
: ............................................................................
KELUHAN UTAMA : ............................................................................ KELUHAN UTAMA : ............................................................................
DIAGNOSA : …………………………………………….… DIAGNOSA : …………………………………………….…
TINGKAT KESADARAN :…………. GCS : E..…M..…V..… TINGKAT KESADARAN :…………. GCS : E..…M..…V..…
TANDA-TANDA VITAL : TD : ………..mmHg, HR ….…….x/mnt TANDA-TANDA VITAL : TD : ………..mmHg, HR ….…….x/mnt
RR ……….x/mnt, T …….. C, SpO2 …………… o

RR ……….x/mnt, T ……..oC, SpO2 ……………
OKSIGENASI : OKSIGENASI :
Terpasang oksigen : ……………………………..lt/mnt Terpasang oksigen : ……………………………..lt/mnt
DIET : DIET :
Oral : jenis …………………………. frekuensi …………x/hari Oral : jenis …………………………. frekuensi …………x/hari
NGT/OGT* : jenis …………………..frekuensi………...x/hari NGT/OGT* : jenis …………………..frekuensi………...x/hari
INFUS : INFUS :
BACKGROUND
NaCl 0,9% ………………..….. RL ………………………. NaCl 0,9% ………………..….. RL ……………………….

D5% ………………………… ………………..…….. D5% …………………………
………………………………… ………………..…….. …………………
B …………………………

………………..…….. …………………………
…………………………………

………………..…….. …………………
1…………… 2…………… 3…………….. 4………………. 1…………… 2…………… 3…………….. 4……………….
THERAPI : (hanya diisi oleh dokter) THERAPI : (hanya diisi oleh dokter)
1. …………………………… 4. …………………………….. 1. …………………………… 4. ……………………………..
2. .………………………… 5. …………………………….. 2. .………………………… 5. ……………………………..
3. …………………………. 6. ……………………………. 3. …………………………. 6. …………………………….
DIAGNOSTIK : DIAGNOSTIK :
THORAX……………. LBR USG…………………….LBR THORAX……………. LBR USG…………………….LBR
EKG……………………LBR ………………………… LBR EKG……………………LBR ………………………… LBR
………………………….LBR ………………………… LBR ………………………….LBR ………………………… LBR
HASIL LAB ABNORMAL : HASIL LAB ABNORMAL :
1. ……………………………….. 3. …………………………… 1. ……………………………….. 3. ……………………………
2. ……………………………….. 4. …………………………… 2. ……………………………….. 4. ……………………………
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN : TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN

ASSES
MENT
A Ceklist bila sudah dilakukan (lakukan lengkap pada laporan via telepon) Ceklist bila sudah dilakukan (lakukan lengkap pada laporan via telepon)
(Tuliskan saran / advis): (Tuliskan saran / advis):
1. ……………… 4. ……………. 1. ……………… 4. …………….
RECOMENDATION
T T
2. ……………… 5. ……………. 2. ……………… 5. …………….
3. ……………… 6. …………….. 3. ……………… 6. ……………..
R B
a

B
a

K K
“Benar?” “Benar?”
PETUGAS YANG MENYERAHKAN/ PETUGAS YANG MENERIMA/ PETUGAS YANG MENYERAHKAN/ PETUGAS YANG MENERIMA/
MELAPORKAN* MENERIMA LAPORAN* MELAPORKAN* MENERIMA LAPORAN*
TTD & NAMA JELAS TTD & NAMA JELAS TTD & NAMA JELAS TTD & NAMA JELAS
*) Coret yang tidak perlu., **) beri tanda √ pada □ pilihan
RM.RI.03.SBAR/14 Rev 02
PENGKAJIAN AWAL MEDIS No RM :
(Early Assessment) Nama :
Telp. (022) 2034953-55 SMF ILMU PENYAKIT DALAM Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 1 dari 4
TANGGAL PENGKAJIAN : ........................................... JAM PENGKAJIAN:............................

(Date) (Time)
SUMBER INFORMASI : ..........................................................................................................
(Source of Information)
ANAMNESIS:
(Anamnesis)
 KELUHAN UTAMA:
(Main Complaint)
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

(Precent History of Disease)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

(History of Disease)
 RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA / KERABAT :

(History of The Disease in The Family)
 REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT:
DOSIS OBAT DIGUNAKAN
NO (mikrogram,miligram,

Beri tanda √ pada kolom “YA” atau “TIDAK” sesuai pilihan apabila obat akan diteruskan atau tidak dalam perawatan pasien
RM.RI.03.01/14 Rev 03
TANDA-TANDA VITAL:
(Vital Sign)
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
PEMERIKSAAN FISIK :
(Physical findings)
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

(Supporting Examination)
DIAGNOSIS KERJA :
(Diagnosis)
DIAGNOSIS BANDING :
(Different Diagnosis)
PROGNOSIS :
Ad Functionam : Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam **)
Ad Vitam : Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam **)
**) Lingkari sesuai dengan PROGNOSIS pasien
RM.RI.03.01/14 Rev 03
RENCANA ASUHAN:
(Care Plan)
 Rencana Pemeriksaan Penunjang :
 Rencana Tindakan :
RENCANA ASUHAN TERPADU :

(Combined Care Plan)
(Diisi oleh tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan)
Assesmen ulang Rencana Asuhan terpadu:
- Tanggal …………………………
- Tanggal…………………………
- Tanggal…………………………
Rencana Asuhan Terpadu dengan Target Terukur :
Tandatangan dan
Tanggal Profesi Rencana Asuhan Capaian yang diharapkan
nama jelas
RM.RI.03.01/14 Rev 03
Tandatangan dan
nama jelas
RENCANA KEPULANGAN PASIEN :

(Discharge Planning)
- Rencana Lama Rawat :

- Sudah dapat ditetapkan : ……….. hari, rencana tanggal pulang : ……………………..
- Belum bisa ditetapkan , karena : ………………………..
- Ketika pulang, masih memerlukan perawatan lanjutan :
 Tidak
 Ya , yaitu : …………………………………………………………………….
(………………………………..)
*) Coret yang tidak perlu dan beri tanda √ pada □ sesuai pilihan
RM.RI.03.01/14 Rev 03
Telp. (022) 2034953-55SMF ILMU BEDAH ................................................... Tgl Lahir : L / P*)

(Date) (Time)
ANAMNESIS:
(Anamnesis)
 KELUHAN UTAMA:
(Main Complaint)



RM.RI.03.02/14 Rev 03
Telp. (022) 2034953-55SMF ILMU BEDAH ................................................... Tgl Lahir : L / P*)
TANDA-TANDA VITAL:
(Vital Sign)
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
PEMERIKSAAN FISIK :
(Physical findings)

DIAGNOSIS KERJA :
(Diagnosis)
DIAGNOSIS BANDING :
PROGNOSIS :
Ad Functionam : Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam *)
Ad Vitam : Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam *)
RENCANA ASUHANAN :
(Care Plan)
RM.RI.03.02/14 Rev 03
Telp. (022) 2034953-55 SMF ILMU BEDAH ................................................... Tgl Lahir : L / P*)

Tandatangan dan
nama jelas
RM.RI.03.02/14 Rev 03
SMF ILMU BEDAH ...................................................
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Tandatangan dan
nama jelas


 Tidak
 Ya , yaitu : …………………………………………………………………….
(………………………………..)
RM.RI.03.02/14 Rev 03
Nama :
Telp. (022) 2034953-55 SMF ILMU KESEHATAN ANAK Tgl Lahir : L / P*)

(Date) (Time)
ANAMNESIS : (Pasien sendiri/orang lain, hubungan dengan pasien ………………………………………………………..)
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan yang digunakan)
ALERGI :
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU(tahun) REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT YANG

DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA: (Penyakit keturunan, penyakit menular, dan penyakit kejiwaan)
RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN DAN KEBIASAAN

(Termasuk riwayat perkawinan, obstetri, imunisasi, tumbuh kembang)
RM.RI.03.03/15 Rev 04
Nama :
PEMERIKSAAN JASMANI - Antropometri :
- Keadaan Umum : baik/sedang/buruk *)
- Kesadaran :
- Tekanan Darah : mmHg
- Nadi : kali/menit
- Suhu : °C
- Pernapasan : kali/menit - Status Gizi :
KEPALA DAN LEHER
DADA DAN PUNGGUNG
PARU: (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
JANTUNG : (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
PERUT DAN PINGGANG
ANGGOTA GERAK (termasuk sendi dan kuku)
GENITALIA DAN ANUS:
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS:

RM.RI.03.03/15 Rev 04
Nama :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium rutin (ditulis lengkap), pemeriksaan penunjang lain, misal: rontgen, EKG dll (kesimpulan saja)
Ringkasan (uraian singkat berupa kalimat terdiri dari 3-5 baris saja, menggambarkan interpretasi awal)
RM.RI.03.03/15 Rev 04
Nama :
DIAGNOSIS KERJA :
DIAGNOSIS BANDING :
PROGNOSIS :
DAFTAR MASALAH :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
PENGKAJIAN MASALAH: (bila masalah belum jelas buat pengkajian, bila masalah jelas tulis sudah jelas)
RM.RI.03.03/15 Rev 04
Nama :
RENCANA PENATALAKSANAAN DAN TARGET TERUKUR
INSTRUKSI MEDIS (Instruksi ditulis dengan rinci dan jelas)
RENCANA ASUHAN:
(Care Plan)
RM.RI.03.03/15 Rev 04
Nama :
Halaman 6 dari 8
Assesmen ulang Rencana Asuhan terpadu :
- Tanggal …………………………
- Tanggal …………………………
- Tanggal …………………………
Tandatangan
dan nama jelas
RM.RI.03.03/15 Rev 04
Nama :
Halaman 7 dari 8
- Tanggal …………………………
- Tanggal …………………………
- Tanggal …………………………
Tandatangan
dan nama jelas
RM.RI.03.03/15 Rev 04
Nama :

 Tidak
 Ya , yaitu : …………………………………………………………………….
(………………………………..)
RM.RI.03.03/15 Rev 04
No RM :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
Telp. (022) 2034953-55
SMF: OBSTETRI Tgl Lahir : L / P*)
TANGGAL PENGKAJIAN : ..................................... JAM PENGKAJIAN : ............…….

(Date) (Time)
SUMBER INFORMASI : ........................................................................................................
ANAMNESA
(Anamnesis)
DIKIRIM OLEH : ………………………………………………………………
DENGAN KETERANGAN SURAT : ………………………………………………………………

KELUHAN UTAMA: ………………………………………………………………
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
RIWAYAT OBSTETRI
KEHA- PENOLONG HASIL JENIS PER- PENYULIT ANAK
MILAN / TEMPAT KEHAMILAN SALINAN
(AB,MOLA,KET ANTE INTRA POST JENIS SEKARANG
-PRE-TERM) (AB,KURET,VK) PARTUM PARTUM PARTUM KELAMIN HIDUP/MATI
RM.RI.03.04/14 Rev 4
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
KETERANGAN TAMBAHAN : .........................................................................
KONTRASEPSI YANG LALU : JENIS ........................... SEJAK TGL. ………….Sampai dengan ........................
SEBAB BERHENTI : ..................................................................................................................................
KEHAMILAN SEKARANG
G ................. P ...................A HAID TERAKHIR : ......................................... SIKLUS : ....................................
PNC DI / BERAPA KALI : ..................................................................................................................................
KELUHAN SELAMA KEHAMILAN SEKARANG :

……………………………………………………………………………
................................................................................................................................................................................................................................
PENYAKIT/PENGOBATAN : ....................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................
REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT PASIEN yang DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT :
OBAT DIGUNAKAN SAAT
DOSIS DIRAWAT
NAMA OBAT ATURAN PAKAI
(Yang digunakan saat akan masuk rumah sakit) (Rute Pemberian) Ya Tidak
gram, unit,mililiter)
PEMERIKSAAN FISIK
(Physical findings)
Keadaan Umum :……………………………………………………………………………………………………
Tensi : ……………………. mmHg Suhu : ……………………. Refleks : ………………
Nadi : ……………………. x/menit Edema : ………………….. Berat Badan : …...……… Kg
Pernafasan : ……………………. x/menit Varices : ……………….… Tinggi Badan : …….…… Cm
Jantung : ……………………………… Hati : ………………………………/
Paru-Paru : ……………………………… Limfa : …………………………….
Keterangan Tambahan : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

RM.RI.03.04/14 Rev 4
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
STATUS OBSTETRI
PEMERIKSAAN LUAR PEMERIKSAAN DALAM
FUNDUS UTERI : …………………………………… ………………………………………
LINGKARAN PERUT : ………………… centimeter ………………………………………
LETAK ANAK : ……………………………………… ………………………………………
BUNYI JANTUNG ANAK : ……………………………………… ………………………………………
HIS : ……………………………………… ………………………………………
TAKSIRAN BERAT ANAK : ……………………………………… ………………………………………
PEMERIKSAAN PANGGUL
CD : ……………………… CV : …………………….
SKOR BISHOP : PROMONTORIUM : ………………………………….
LIN INNOMINATA : ………………………………….
SACRUM : ………………………………….
SKOR ZATUCHNI : SPINA ISCHIADICA : ………………………………….
ARCUS PUBIS : ………………………………….
DINDING SAMPING : …………………………………
KESAN PANGGUL : ………………………………….

(Supporting Examination )
Kardiotokografi (KTG) : ……………………………………………………………………………….....
USG : ………………………………………………………………………………….
LABORATORIUM : ……………………………………………………………………………………
DIAGNOSIS KERJA :
(Diagnosis)
DIAGNOSIS BANDING :
RM.RI.03.04/14 Rev 4
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
PROGNOSIS :
(Prognoses)
RENCANA ASUHAN :
(Plan of Care)

Assesmen ulang rencana Asuhan terpadu :
- Tanggal ……………………………….
- Tanggal ……………………………….
- Tanggal ……………………………….
Tanda Tangan
dan Nama Jelas

RM.RI.03.04/14 Rev 4
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
Tanda Tangan
Tanggal Profesi Rencana Asuhan Capaian yang diharapkan dan Nama Jelas

 Tidak
 Ya , yaitu : …………………………………………………………………….
(………………………………..)

Beri tanda √ pada setiap pilihan
RM.RI.03.04/14 Rev 4
RM.RI.03.04/15 Rev 01
No RM :
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
( History Praesens of Labour ) Nama :
Telp. (022) 2034953-55
MASUK KAMAR BERSALIN TANGGAL : ……………………………………… JAM : ……………….
KETERANGAN SELAMA PERSALINAN : (KALA 1)
RM.RI.03.04/15 Rev 01
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
RM.RI.03.04/15 Rev 01
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
PENOLONG : ……………………………………… ANESTESIA : ……………….
ASISTEN : ………………………………………
(Diterangkan proses/jenis persalinan, tindakan, tanggal & jam, jumlah perdarahan, keadaan ibu anak & pasca persalinan)
RM.RI.03.04/15 Rev 01
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
RM.RI.03.04/15 Rev 01
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
WAKTU PERSALINAN JAM MENIT
KALA I : MULAI HIS (TERATUR) : TANGGAL................. JAM : ...... WibKALA I

KETUBAN PECAH : TANGGAL ................................ JAM : ...... WibKALA II
KALA II : ANAK LAHIR : TANGGAL : ...................................... JAM : ...... WibKALA III
KALA III : PLAC LAHIR : TANGGAL :..................................... JAM : ...... WibTOTAL
PENOLONG : DOKTER : .............................................................
ASISTEN : ………………………………………….
JENIS PERSALINAN : ............................................................ INDIKASI
:
KALA I
INDUKSI/TIDAK INDUKSI INDIKASI INDUKSI : ......................................................
KPW/TIDAK KPSW LAMA KET. PECAH SAMPAI ANAK LAHIR : JAM
KOMPLIKASI : ..........................................
TERAPI : ...........................................
KALA II
PRESENTASI : ............................................... POSISI : ..............................................................
KOMPLIKASI : .....................................................................................................................................
TERAPI : ............................................
JENIS PERSALINAN : ............................................... INDIKASI : .............................................
LILITAN TALI PUSAT
KALA III
PLACENTA : KOMPLIT/TAK KOMPLIT BERAT : ..............................................gram
BENTUK : ....................................................... UKURAN : .......................................................
KELAINAN : ..................................................
CARA MELAHIRKAN/INDIKASI : .........................................................
TALI PUSAT : PANJANG : : ............................... cm INSERSI : ..................................................
KELAINAN
EKSPLORASI UTERUS DAN JALAN LAHIR : ................................ TERAPI : ..................................................
PERDARAHAN :
SAMPAI DENGAN PLACENTA/LAHIR : ...................................................................... cc
SAMPAI DENGAN KALA IV : ...................................................................... cc
TERAPI : ..............................................................
PERINEUM :
UTUH/EPISIOTOMI/ROBEK ................................ TINGKAT : ................. DIJAHIT OLEH : .............
JENIS EPISIOTOMI : ........................................
KEADAAN PASCA PERSALINAN :
IBU ANAK : JENIS : HIDUP LAHIR MATI MASERASI : ...........
KEADAAN UMUM : ................................................... BERAT : .................. gr PANJANG : .............................. cm
TENSI: ............................ mmHg MATURITAS (SKOR DUBOWITZ) : .............................
NADI : .......................... x/menit JEJAS : ...............................
PERNAPASAN : ........... x menit FRONTO OCCIPITAL : ......... cm SUBMENTO-BREGM : Cm
0
SUHU : ................................... C SUBOCCIP-BREGM : ............ cm
TINGGI UTERUS : ......................................... CACAT : ....................................................................................
KONTRAKSI : ..................
:
URIN ................................................................ APGAR : 1 MEN ................ 5. MEN ................ 10. MEN …….
DAPAT/TIDAK DAPAT OKSIGEN BERAPA LAMA : ........................
PENGOBATAN IBU :
PENGOBATAN ANAK :
....Cm
RM.RI.03.04/15 Rev 01
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
KEADAAN TINGGI KONTRAKSI LUKA
TGL LOCHIA LAKTASI BAB BAK LAIN – LAIN
UMUM F. UTERI UTERUS PERINEUM
CATATAN MASA NIFAS :
Bandung,…………………………. Jam : ………………
(…………………………………….)
TandaTangan dan Nama Jelas
RM.RI.03.04/15 Rev 01
Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55 SMF: GINEKOLOGI
Tanggal Pengkajian : ....................................................... Jam Pengkajian :..................................................
(Date) (Time)
Sumber informasi :..........................................................................................................
ANAMNESIS
Dikirim oleh : ...............................................................................................................................................
Dengan keterangan surat : ...............................................................................................................................................
Keluhan utama : ...............................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : ...............................................................................................................................................
Napsu makan : .......................................................... Menjadi Gemuk / Kurus*)
Buang air besar : .......................................................... Sedang makan obat obat apa/dari siapa .........................
Buang air kecil : .......................................................... ........................................................................................
Status Perkawinan : KAWIN / TIDAK KAWIN / JANDA*) Berapa kali kawin : .......................
Lama kawin sekarang : .................................... Umur Suami : ................................
Menarche : ....................................................... Haid terakhir/menopause ............... Lamanya haid .........................
Dismenorrhea : ................................................ Siklus ............................................. Banyaknya : ............................
Perdarahan kontak Keputihan : .................................... Lain-lain : ...............................
Sudah berapa lama Sejak : ............................................ .................................................
Dysparunia Berbau : ......................................... .................................................
Kontrasepsi Gatal : ........................................... .................................................
Diobati apa : .................................. .................................................
G ................. P .................. A ............................ Abortus terakhir : ............................................................
Jumlah anak hidup ................................................... Komplikasi : ....................................................................
Persalinan terakhir : ................................................. Molahyd terakhir : ...........................................................
Komplikasi : ............................................................ Komplikasi : .....................................................................
RIWAYAT PENYAKIT /TINDAKAN TERDAHULU :

RM.RI.03.05/14 Rev 04
Tgl Lahir : L / P*)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA/KERABAT :
REKONSILIASI OBAT dan DATA OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Tekanan Darah : ………… mmHg Suhu : …………………………0C Berat badan : ………… Kilogram
Nadi : ……………………. x/menit Edema : ……………………………. Tinggi badan : …………Centimeter
Pernapasan : ………………x/menit Ekstremitas : …………………………….
Jantung : ……………………………. Hati : …………………………….
Paru-paru : …………………………. Limpa : …………………………….
Lain - lain
Abdomen : (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, deskripsi tumor, letak, batas permukaan, besar, pergerakan, nyeri
tekan ddan lain-lain)
Genitalia Eksterna
Pemeriksaan Spekulum
Pemeriksaan Dalam

RM.RI.03.05/14 Rev 04
Tgl Lahir : L / P*)
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSIS BANDING
PROGNOSIS
RENCANA ASUHAN :
(Care Plan)

Assesmen ulang rencana pengelolaan terpadu :
- Tanggal …………………………
- Tanggal …………………………
- Tanggal …………………………
Tandatangan dan
nama jelas

**) Lingkari Sesuai dengan prognosis pasien
RM.RI.03.05/14 Rev 04
Tgl Lahir : L / P*)
Tandatangan dan
nama jelas


 Tidak
 Ya , yaitu : …………………………………………………………………….
(………………………………..)
Beri tanda √ pada □ sesuai dengan pilihan
RM.RI.03.05/14 Rev 04
Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55 SMF: BEDAH SARAF
TANGGAL PENGKAJIAN: ....................................................... JAM PENGKAJIAN:..................................................

(Date) (Time)
SUMBER INFORMASI :..........................................................................................................
ANAMNESIS:
(Auto-alloanamnesis, keluhan utama, perjalanan penyakit, penyakit-penyakit yang terdahulu)

RM.RI.03.06/14 Rev 04
Tgl Lahir : L / P*)
STATUS PRESENT
A. 1. KEADAAN UMUM :
UkuranBadan : BeratBadan :
KeadaanGizi : TinggiBadan :
Kulit :
2. TANDA – TANDA VITAL :
TekananDarah : mmHg
DenyutNadi : x/menit
Repirasi : x/menit Tipe :
0
Suhu : C
SkalaNyeri (VAS) :
Saturasi O2 : %
B. INTERNE :
Jantung :
Paru – Paru :
Abdomen :
C. PEMERIKSAAN LOKAL:
D. PEMERIKSAAN PSIKIS:
1. TingkahLaku :
2. AlurBerbicara :
3. EmosidanResponAfektif :
4. Isi Pikiran :
5. KapasitasIntelektual :
6. Sensorium : 1. Kesadaran :
2. Atensi :
3. Orientasi :
4. Memori :
5. Pengetahuan :
6. Penilaian :
7. Kalkulasi :
7. Agnosia, Apraksia, Afasia :
*) Coret yang tidakperlu
RM.RI.03.06/14 Rev 04
Tgl Lahir : L / P*)
E. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS :
1) Kesadaran
GCS : Mata :
Motorik :
Verbal :
2) Tanda – TandaRangsang Meningeal

KakuKuduk :
Brudzinski I :
Brudzinski II :
Brudzinski III :
3) PemeriksaanSarafOtak
 CN I. Pembauan :
 CN II
Visus : OD : OS :
Campus :
Funduskopi : OD : OS :
 CN III, IV, VI
Ptosis :
Strabismus :
Exopthalmus :
Nystagmus :
Gerakan Mata :
Pupil
Bentuk :
An/Isokor : OD : OS :
RangsangCahayaLangsung :
RangsangCahayaTidakLangsung :
ReaksiConvergensi :
 CN V. Sensorik
Rasa Raba :
Rasa Nyeri :
Rasa Suhu :
Nyeritekan : Supra Orbital :
Infra Orbital :
Mentalis :
 CN V. Motorik
M. Masseter :
M. Temporalis :
M. Pterygoideus :
 CN V. Reflex
Reflex Masseter / Mandibular :
RM.RI.03.06/14 Rev 04
Tgl Lahir : L / P*)
 CN VII
Dahi :
LipatanHidung :
AngkatAlis Mata danMenutup Mata :
SudutMulut, Menyeringai :
Rasa Kecaplidah 2/3 bagian anterior :
GerakanPatologis :
 CN VIII
N. Cochlearis :
N. Vestibularis :
 CN IX – X
Suara / Fonasi :
KontraksiPalatum :
FungsiMenelan :
 CN XI
AngkatBahu :
MelihatKeKiri / Kanan :
 CN XII
KeluarkanLidah :
Deviasi :
Atrophy :
Fasikulasi :
Dysarthria :
4) PemeriksaanMotorik
Atrophy :
KontraksiFasikulasi :
KekuatanKontraksiOtot :
Tonus Otot :
GerakanInvolunter :
5) PemeriksaanSensibilitas
Permukaan : Rasa Raba :
Rasa Nyeri :
Rasa Suhu :
Dalam : Rasa Gerak :
ArahGerak / Statognosia :
Rasa Tulisan / Topognosia :
Stereognosia :
Vibrasi :
Romberg test :
Tanda – : Kernig :
TandaIritasiRadiks Laseque :
:
:

RM.RI.03.06/14 Rev 04
Tgl Lahir : L / P*)
1) Test Koordinasi
Intensio Tremor :
Test Telunjuk – Hidung :
Test Tumit – Lutut :
Ataxia :
Dysmetria :
Dysdiadokinesia :
2) PemeriksaanSarafVegetatif
Miksi :
Defekasi :
3) Reflex – Reflex
Occulocephalic
Lengan Bisceps :
Triceps :
Ulnar :
Radial :
Kulit Ipigastrik :
Mesogastrik :
Hipogastrik :
Tungkai KPR :
APR :
Strumpel :
Statokinetik
Meyer
Leri
Patologi : H. Homer :
Babinski :
Lain – Lain :
Clonus : Patella :
Achiles :
Pemeriksaan Liquor CerebroSpinalis

1)
Warna :
Tekanan :
Queckensted’t :
Nonne :
Pandy :
Cell : Jumlah :
Differensial :
Protein :
Glukosa :
NaCl :
W.R
Pembiakan
RM.RI.03.06/14 Rev 04
Tgl Lahir : L / P*)
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
G. DIAGNOSIS KERJA :
H. DIAGNOSIS BANDING :
I. PROGNOSIS :
J. RENCANA ASUHAN:
(Care Plan)
RM.RI.03.06/14 Rev 04
Tgl Lahir : L / P*)
K. RENCANA ASUHAN TERPADU :
- Tanggal …………………………
- Tanggal …………………………
- Tanggal …………………………
Tandatangan dan
nama jelas
J. RENCANA KEPULANGAN PASIEN :

 Tidak
 Ya , yaitu : …………………………………………………………………….
Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan
(………………………………..)
RM.RI.03.06/14 Rev 04
Telp. (022) 2034953-55 SMF : ILMU PENYAKIT SARAF Tgl Lahir : L / P*)
TANGGAL PENGKAJIAN: ....................................................... JAM PENGKAJIAN:..................................................

(Date) (Time)

 KELUHAN UTAMA:
(Main Complaint)
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

(History of Disease Now)

 RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA / KERABAT:


RM.RI.03.07/14 Rev 4
PEMERIKSAAN FISIK UMUM :
A. KeadaanUmum :
UkuranBadan :
TinggiBadan : BeratBadan :
Kulit :
TANDA-TANDA VITAL:
TekananDarah : Kanan ……………… mmHg Kiri ……………… mmHg
Nadi :Frekuensi …………..x/menitIrama ……………. Isi …………
DetakJantung : Frekuensi ………….. x/menitIrama …………….
Pernafasan: Frekuensi ………….. x/menitTeratur / TakTeratur
Jenis ………………………
Suhu : ………………………..°C
SkalaNyeriNumerik : …………………………
B. PEMERIKSAAN INTERNAL :
C. PEMERIKSAAN KHUSUS
 Kepala :
 Leher :
 Tulang belakang :
 Sistim Saraf Otonom :
Kandung kemih (sisa urin) :
Defekasi :
Keringat :
Lainnya :
 Pembuluh Darah :
Kepala :
Leher :
Lainnya :
 Pemeriksaan Mental :
 Umum :
Isi Kesadaran :
Hubungan Psikik :
Emosi :
 Funsi Luhur :
Tangan Dominan :
 Pemeriksaan status mini mental :
 Bahasa : Afasia / Disfasia ( Sebutkan. : ......................................................)
 Visuospasial :
 Lain – lain : Apraksia ( Sebutkan. : ................................................................)
Astereognasia
Agrafia
Aleksia
......................................................................
 Pemeriksaan Indeks Barthel, :
Modifikasi Rankin
RM.RI.03.07/14 Rev 4
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK :
A. PemeriksaanUmum :
 Tingkat Kesadaran :
 SikapTubuh :
B. TandaRangsanganMeningendanIritasiRadikal Spinal :
 KakuKuduk :
 Brudzinsky :I
: II
: III
: IV
 Laseque : Kanan ………………………. Kiri ……………………….
 Reverse Laseque : Kanan ………………………. Kiri ……………………….
 Kernig : Kanan ………………………. Kiri ……………………….
 Bragard :
C. Koordinasi :
 Ekuilibrium :
Berdiri (Romberg) : CenderungJatuhKe :
Mata Terbuka : Kanan …………….. Kiri …………….. Normal ……………..
Mata Tertutup : Kanan …………….. Kiri …………….. Normal ……………..
Berjalan :
JalanLurus : Kanan …………….. Kiri …………….. Normal ……………..
JalanBelok : Kanan …………….. Kiri …………….. Normal ……………..
Jalan Tandem : Kanan …………….. Kiri …………….. Normal ……………..
 Non – Ekuilibrium : Kanan Kiri
TesTelunjuk – Hidung : ………………………… …………………………
TesTelunjuk – Telunjuk : ………………………… …………………………
TesTumit – Lutut : ………………………… …………………………
Disdiadokokinesis : ………………………… …………………………
Past Pointing : ………………………… …………………………
Rebound : ………………………… …………………………
D. Sistim Motorik :
 Inspeksi :
Keadaan Otot (Trofi, Fasikulasi) :
Gerakan Involunter (Tipe, Frekuensi) :
Bangkitan :
 Palpasi :
Tonus, Spasme otot :
Nyeri Tekan :
Kekuatan Kontraksi (Skala 0-5)
 Lain – Lain :
RM.RI.03.07/14 Rev 4
E. Sistim Sensorik :
 Eksteroseptif :
Raba / Nyeri / Suhu :
 Proprioseptif :
Posisi :
Vibrasi :
Arah Gerak:
 Sensorik Kortikal :
Stereognosia :
Extinction :
Two Point Discrimination:
Graphaesthesia:
Lokalisasi
RM.RI.03.07/14 Rev 4
F. Refleks :
 Fisiologis
REFLEKS KANAN KIRI
Biseps
Trisep
Radialis
Patella
Achilles
Abdomen
 Epigastrium
 Paragastrium
 Hipogastrium
Kremaster
Anal
 Patologis
REFLEKS KANAN KIRI
Babinski
Chaddock
Hoffmann Trommer
Mendel – Bechterew
Rossolimo
Klonus
 Patella
 Achilles
 Regresi
REFLEKS KANAN KIRI
Glabela
Mencucu
Memegang
Masseter (Jaw Jerk)
Palmomental
G. SarafOtak
I NervusOlfaktorius : Penciuman :
RM.RI.03.07/14 Rev 4
II NervusOptikus :
 TajamPenglihatan : OD ……………… OS ………………
TanpaKoreksi : OD ……………… OS ………………
Dikoreksi : OD ……………… OS ………………
 Lapang Pandang : OD ……………… OS ………………
 Funduskopi :
Papil :
A/V :
Pendarahan :
Exudat :
Lainnya :
III NervusOkulomotorius, Trokhearis, danAbdusens

 FisuraPalpebrae : Kanan< = >Kiri
 Ptosis :
 Posisi Mata :
 Eksoftalmos / Enoftalmos :
 Diplopia : Ada / Tidak
 Tekanan Bola Mata :
 Horner’s Syndrome :
 Gerak Bola Mata :
 Konvergensi :
 Pupil :
UkuranKanan : …………….. Kiri : …………… Bentuk : ……………
RefleksCahaya : Direk : Kanan…………. Kiri …………………
Indirek : Kanan…………. Kiri …………………
V NervusTrigeminalis : KananKiri
 Motorik (paresis, trismus)
 Sensorik :
CabangOftalmikus :
CabangMaksilaris :
CabangMandibularis :
RefleksKornea :
VII. NervusFasialis
 Motorik :
 GerakanInvolunter :
 Rasa Kecap (2/3 BagianDepanLidah) :
 Hiperakusis :
 Lakrimasi :
VIII NervusAkustik (Otoskopik) KananKiri
 Cohlear : Subjektif (Tinitus)
Hiperakusi
TajamPendengaran
Rinne
Weber
Schwabach
 Vestibular : TesKalorik
RM.RI.03.07/14 Rev 4
IX, X NervusGlosofaringeal, NervusVagus
 GerakanPalatum
 RefleksMuntah
 Menelan / Tesmenelan
 TesKalimat / Suara
XL NervusAsesorius ( Paresis, Tonik – Spasme)
XII NervusHipoglossus
 Deviasi
 Fasikulasi
 Atrofi

DIAGNOSIS KERJA :
(Diagnosis)
DIAGNOSIS BANDING :
PROGNOSIS :
Ad Functional : Ad Bonam / Ad Malam / Dubia Ad Bonam / Dubia Ad Malam **)
**) Lingkari sesuai dengan PROGNOSIS pasien
RM.RI.03.07/14 Rev 4
RENCANA ASUHAN:
(Care Plan)

- Tanggal …………………………
- Tanggal …………………………
- Tanggal …………………………
Tandatangan dan
nama jelas
RM.RI.03.07/14 Rev 4
Tandatangan dan
nama jelas


 Tidak
 Ya , yaitu : …………………………………………………………………….
(………………………………..)
RM.RI.03.07/14 Rev 4
No RM :
LEMBAR HETEROANAMNESIS
Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Di isi oleh dokter Halaman 1 dari 4

Tanggal Masuk : Ruangan :
Tanggal Pemeriksaan : Jam :
Dokter Pemeriksa :
Heteroanamnesis didapatkan dari :
Nama L/P Usia Hubungan dengan pasien Kebenaran anamnesis
………………………………… … …… ………………………… Dapat / kurang / tidak dipercaya*)
A. Keluhan Utama
B. Riwayat Penyakit Sekarang

Berapa lama keluhan utama telah berlangsung, faktor presipitasi dan situasi kehidupan pasien yang memunculkan
keluhan/gejala, perkembangan keluhan/gejala secara kronologis, pengaruh gejala terhadap kehidupan pasien,
aktivitas harian, hubungan interpersonal, kepribadian sebelum sakit, bagaimana penyakit mempengaruhi
kepribadian, upaya yang telah dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi keluhan/gejalanya, penyakit fisik yang
diderita
RM.RI.03.08/15 Rev 03
No RM :
Nama :
Telp. (022) 2034953-55

C. Riwayat Penyakit Terdahulu
Gangguan mental emosional: gejala, tingkat ketidakmampuan, pengobatan yang diberikan, jumlah perawatan di
rumah sakit, nama rumah sakit, lama sakit, dan efek dan efek samping dari pengobatan. Gangguan psikosomatik.
Gangguan kondisi fisik medis. Penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya, faktor risiko untuk tertular HIV dan hasil tes
HIV. Gangguan neurologis.
D. Riwayat Keluarga
Budaya dan norma agama yang dianut. Orang yang tinggal serumah. Lingkungan perumahan. Sumber pendapatan
keluarga. Dampak dari gangguan jiwa. Genogram (3 generasi).

RM.RI.03.08/15 Rev 03
No RM :
Nama :
Telp. (022) 2034953-55

E. Riwayat Pribadi
1. Masa Kanak Awal (hingga usia 3 tahun)

Riwayat pranatal. Hubungan ibu-anak. Kebiasaan makan: mendapat ASI atau PASI, gangguan makan.
Perkembangan awal: maternal deprivation, perkembangan bahasa, perkembangan motorik, tanda-tanda kebutuhan
yang tak terpenuhi, pola tidur, object constancy, kecemasan terhadap orang asing, cemas perpisahan. Toilet
Training: usia mulai dilakukan, sikap orang tua, perasaan tentang hal ini, pengendalian urinasi dan defekasi.
Gejala gangguan perilaku: mengisap jempol, temper tantrum, tics, membenturkan kepala, night teror, ketakutan,
mengompol atau defekasi di tempat tidur, menggigiti kuku, masturbasi. Kepribadian dan temperamen. Pengasuh.
2. Masa Kanak Pertengahan (usia 3 hingga 11 tahun)

Riwayat sekolah, perasaan tentang bersekolah, penyesuaian awal di sekolah, reaksi terhadap perpisahan dengan
ibu/ pengasuh, identifikasi gender, metoda disiplin, hukuman, hubungan sosial, perilaku terhadap saudara dan
teman bermain, penyakit, operasi, trauma.
3. Masa Kanak Akhir (prapubertas hingga remaja)

Hubungan dengan teman sebaya. Riwayat Sekolah. Perkembangan kognisi dan motorik. Masalah emosional atau
fisik pada remaja: mimpi buruk, fobia, mengompol, melarikan diri, kenakalan, merokok, penggunaan obat
terlarang atau alkohol, masalah berat badan, perasaan rendah diri. Riwayat psikoseksual: Awal keingintahuan,
masturbasi infantil, cara memperoleh pengetahuan seksual, sikap orangtua terhadap masalah seksual, pelecehan
seksual. Menarche/ pertama kali mimpi basah, perkembangan karakteristik seksual sekunder. Aktivitas seksual
remaja. Sikap terhadap sejenis dan lawan jenis. Perilaku seksual. Latar belakang agama.
RM.RI.03.08/15 Rev 03
No RM :
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
4. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan:
Pemilihan pekerjaan, pelatihan, ambisi, konflik; hubungan dengan atasan, rekan sekerja, dan bawahan;
jumlah pekerjaan dan lama bekerja; perubahan status pekerjaan; pekerjaan saat ini dan perasaan tentang
pekerjaan tersebut.
b. Penghasilan
c. Aktivitas sosial:
Apakah pasien memiliki teman, menarik diri atau bersosialisasi dengan baik; hubungan interpersonal jangka
panjang yang bermakna, minat sosial, minat intelektual, dan minat fisik; relasi dengan sesama jenis dan lawan
jenis; kedalaman, durasi, dan kualitas hubungan interpersonal.
d. Seksualitas dewasa
Hubungan seksual pranikah. Riwayat pernikahan. Gejala gangguan seksual. Sikap terhadap kehamilan dan
memiliki anak. Perilaku seksual menyimpang. Teknik coitus dan frekuensinya.
e. Riwayat pelanggaran hukum
f. Sistem nilai
Apakah anak-anak dilihat sebagai beban atau kebahagiaan; apakah pekerjaan dipandang sebagai hal yang
tidak menyenagkan, sebagai tugas yang tidak dapat dihindari, sebagai peluang; sikap saat ini terhadap
agama, keyakinan akan surga dan neraka.
Bandung, ……………………… Jam ……

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Dokter Pemeriksa,
(………………………………………………..) (………………………………………………..)
RM.RI.03.08/15 Rev 03
No RM :
FORMULASI PSIKODINAMIKA
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
Tanggal Masuk : ……………………………………. Jam : …………. Ruangan :
Bandung, ………………………. Jam ……

(………………………………………………..) (………………………………………………..)
RM.RI.03.08/15 Rev 03
No RM :
ASESMEN RISIKO BUNUH DIRI
Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung MINI Plus 5.0.0
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Tanggal Masuk : Ruangan :

Tanggal Pemeriksaan : Jam Pemeriksaan:
Pada 1 bulan terakhir apakah : Jawaban Nilai
C1 Berpikir lebih baik mati atau berharap mati ? □ Tidak □ Ya 1
C2 Ingin menyakiti diri sendiri ? □ Tidak □ Ya 2
C3 Berpikir untuk bunuh diri ? □ Tidak □ Ya 6
C4 Memiliki rencana bunuh diri ? □ Tidak □ Ya 10
C5 Mencoba bunuh diri ? □ Tidak □ Ya 10
Sepanjang hidup :
C6 Apakah pernah mencoba melakukan bunuh diri ? □ Tidak □ Ya 4
Apakah terdapat sekurang-kurangnya 1 jawaban YA ? □ Tidak □ Ya
Jika YA, jumlahkan total nilai (C1-C6) yang memiliki tanda pada YA dan
Total Skor
tentukan tingkat risiko bunuh diri
RISIKO BUNUH DIRI SAAT INI
□ Tidak ada risiko Nilai 0 □ Rendah Nilai 1-5 □ Sedang Nilai 6-9 □ Tinggi Nilai > 10
Rencana Asuhan :
Bandung, ……………………… Jam ……

(………………………………………………..) (………………………………………………..)
2. Berikan tanda √ pada □ sesuai dengan pilihan
RM.RI.03.08/15 Rev 03
No RM :
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
Tanggal Masuk : Jam Masuk: Ruangan :

Tanggal Pemeriksaan : Jam Pemeriksaan :
Dokter Pemeriksa :
Heteroanamnesis didapatkan dari :
Nama L/P Usia Hubungan dengan pasien Kebenaran anamnesis
1. ……….…………………… ….. ….. ..………………………….. Dapat / kurang / tidak dipercaya*)
2. …………………………… …. ….. …………………………… Dapat / kurang / tidak dipercaya*)
3. …………………………… …. …... …………………………… Dapat / kurang / tidak dipercaya*)
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Keluarga dan Keterangan Tambahan Lain

RM.03.08/15 Rev 03
No RM :
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
Rekonsiliasi Obat dan Data Obat Pasien yang Digunakan Saat Masuk Rumah Sakit
Nama Obat Dosis Obat Digunakan

Aturan Pakai dan
No. yang digunakan saat akan masuk microgram, milligram, Saat Dirawat
Rute Pemberian
rumah sakit gram, unit, mililiter Ya Tidak
Pemeriksaan Fisik Tanggal : Jam :
Kesadaran : GCS : E: M: V:
Kesan sakit : Status gizi : BB : TB : BMI :
Tekanan darah ……. /……. mmHg Nadi ……. x/mnt Respirasi ……. x/mnt Suhu ……….0C
Skor Nyeri : Penilaian Nyeri : tidak ada / ringan / sedang / berat *)
Risiko Jatuh (Edmonson) : Tidak ada risiko / risiko jatuh *)
Kepala
Leher
Thoraks
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Lain-lain
RM.03.08/15 Rev 03
No RM :
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
Pemeriksaan Psikiatrik Tanggal : Jam :
A. Penampilan
Identifikasi Pribadi
Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Gambaran umum
B. Bicara
C. Mood dan Afek
D. Pikiran dan Persepsi
Gangguan Pikiran
Gangguan Persepsi
E. Sensorium dan Kognisi

Kesadaran :
Orientasi :
Konsentrasi dan Kalkulasi
Dasar Pengetahuan :
Berpikir abstrak :
F. Tilikan
G. Penilaian sosial dan terhadap tes

RM.03.08/15 Rev 03
No RM :
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
Aksis I
Diagnosis Banding
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
RENCANA ASUHAN (CARE PLAN)

Umum
Psikoterapi
Farmakoterapi
Prognosis
Quo ad vitam ad bonam / dubia ad bonam / dubia ad malam / ad malam *)

Quo ad functionam ad bonam / dubia ad bonam / dubia ad malam / ad malam *)

RM.03.08/15 Rev 03
No RM :
Nama :
Telp. (022) 2034953-55
Rencana Asuhan Terpadu (Combined Care Plan)

Diisi oleh tenaga kesehatan yang memberi pelayanan kesehatan
Rencana Asuhan Terpadu dengan Target Terukur
Tanda tangan
Tanggal Profesi Rencana Asuhan Capaian yang Diharapkan
dan nama jelas
Asesmen Ulang Rencana Asuhan Terpadu

Tanggal ……………………………………..
Tanggal ……………………………………..
Tanggal ……………………………………..
Rencana Kepulangan Pasien (Discharge Planning)
Rencana lama rawat :

- Sudah dapat ditetapkan : ………. hari, rencana tanggal pulang ………………..
- Belum dapat ditetapkan karena ……………………………………………………………
- Ketika pulang masih memerlukan perawatan lanjutan :
□ Tidak
□ Ya, yaitu …………………………………………………………………………………….
Bandung, ……………………. Jam ………..

(………………………………………………..) (………………………………………………..)
Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelastangan
2. Berikan tanda √ pada □ sesuai dengan pilihan
RM.03.08/15 Rev 03
SMF TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN Nama :

Telp. (022) 2034953-55 BEDAH KEPALA dan LEHER (THT-KL) Tgl Lahir : L / P*)
Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 1 of 8
Tanggal Pengkajian : ………………………………….. Jam Pengkajian : ……………………………….

Ruang: ……………………………………..
ANAMNESA
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU :
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA / KERABAT :
RIWAYAT ALERGI (obat, makanan) :
OBAT DIGUNAKAN SAAT
DOSIS DIRAWAT

RM.RI.03.09/15 Rev 04

Berat badan : …………………………Kg Nadi :…………………………/menit
Tinggi badan : …………………………Cm Pernafasan :…………………………/menit
Tekanan darah : ………………………… .mmhg Suhu :…………………………°C
KEADAAN UMUM :
Gizi : Baik Kurang Buruk
Kesadaran : Sadar Kurang Tak Sadar
Keadaan sakit : Baik Ringan Sedang Berat
Cyanosis : Tidak Ringan Sedang Berat
Dyspneu : Tidak Ringan Sedang Berat
Dchydrasi : Tidak Ringan Sedang Berat
Edema : Tidak Ringan Sedang Berat
STATUS LOCALIS

RM.RI.03.09/15 Rev 04

TELINGA :
Telinga luar :
Aurikula: meatus akustikus ekstermus, membrana tympani, dll.
Tes pendengaran :
Tes suara, tes penala, audiogram,dll.
Tes keseimbangan :
Nistagmus, tes kalori, tes gliserin, tes fistula, dll.
RM.RI.03.09/15 Rev 04

HIDUNG :
Rinoskopi anterior :
Mukosa, sekret, septum, konka, dll.
Rinoskopi posterior :
Koana, torus tubarius, fossa rossenmuller, adenoid, mukosa, tumor, dll.
MULUT – TENGGOROK :
Mukosa, gigi, geligi, lidah, palatum, uvula, tonsil, faring, dll.
RM.RI.03.09/15 Rev 04

4/
LARING :
Epiglotis, aritenoid, pita suara, dll.
MAKSILOFASIAL :
LEHER + KEPALA :
LABORATORIUM :
RADIOLOGI :
ENDOSKOPI :
RESUME :
RM.RI.03.09/15 Rev 04

DIAGNOSIS KERJA :
(Diagnosis)
DIAGNOSIS BANDING :
PROGNOSIS :
(Prognoses)
RENCANA ASUHAN :
(Care Plan)

RM.RI.03.09/15 Rev 04

Assesmen ulang rencana asuhan terpadu :
- Tanggal ……………………………….
- Tanggal ……………………………….
- Tanggal ……………………………….
Tanda Tangan
RM.RI.03.09/15 Rev 04

- Sudah dapat ditetapkan : ……… hari, rencana tanggal pulang : ………………………………
- Belum bisa ditetapkan, karena : ……………………….....
Tidak
Ya, yaitu …………………………………………………………………………………….
DokterPenanggungJawabPelayanan
(………………………………..)
TandaTangandan Nama Jelas

RM.RI.03.09/15 Rev 04
SMF:ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
TANGGAL PENGKAJIAN : ....................................................... JAM PENGKAJIAN :..................................................

(Date) (Time)
ANAMNESA:
(Anamnesis)
 KELUHAN UTAMA:
(Main Complaint)



OBAT DIGUNAKAN SAAT
DOSIS DIRAWAT

RM.RI.03.11/15 Rev 05
Telp. (022) 2034953-55SMF:ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN Tgl Lahir : L / P*)
TANDA-TANDA VITAL:
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Buruk
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
PEMERIKSAAN FISIK :
(Physical findings)

DIAGNOSA KERJA :
(Diagnosis)
DIAGNOSIS BANDING :
PROGNOSIS :
(prognoses)

Beri tanda √ pada setiap □ pilihan
RM.RI.03.11/15 Rev 05
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
RENCANA ASUHANAN :
(Care Plan)

- Tanggal ……………………………….
- Tanggal ……………………………….
- Tanggal ……………………………….
Tanda Tangan
RM.RI.03.11/15 Rev 05
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Tanda Tangan


 Tidak
 Ya , yaitu : …………………………………………………………………….
(………………………………..)

RM.RI.03.11/15 Rev 05
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 SMF : Bedah Mulut dan Maksilofasial Tgl Lahir : L / P*)
TANGGAL PENGKAJIAN : .....................................................

JAM PENGKAJIAN :...................................
(Date) (Time)
SUMBER INFORMASI :( )Autoanamnesis ( )Alloanamnesis : Ayah / ibu / saudara / lain-lain: ...........................
SUBYEKTIF
(Subjective)
KELUHAN UTAMA :
(Main Complaint)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (MEDIS / DENTAL) :

(History of Medical/Dental Treatment)
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA/KERABAT :

RIWAYAT ALERGI (Obat, makanan) :
OBAT DIGUNAKAN SAAT
DOSIS DIRAWAT

RM.RI.03.12/15 Rev 03
No RM :
OBYEKTIF
(Objective)
Tanda Vital :
(Vital Signs)
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Buruk
Kesadaran : ……………………………………
GCS E : ………….., V: …………, M:…………..
Nadi : …………… x /m
Pernafasan : ……………… x/m
TekananDarah : ……………... mmHg
Suhu : ……………0 C
SkalaNyeri : Ringan Sedang Berat
PEMERIKSAANFISIK :
(Physical findings)
1. STATUS UMUM
(General Physical Findings)
Kulit :
Kepala :
Mata :
Leher :
KelenjarLimfe :
Dada :
Perut :
Ekstermitas :
2. STATUS LOKALISATA
(Localized Physical Findings)
Ekstra Oral
(Extra Oral)
Wajah

RM.RI.03.12/15 Rev 03
No RM :
Sendi
Temporomandibula
(Temporomandibular Joint)
 Pergerakan Pergerakan normal Tidak ada pergerakan
 Pembukaan mulut Normal Trismus ……. jari Locking
 Palpasi Tidak nyaman Sakit Tidak ada kelainan
 Oedem Tidak ada Oedem peri aulikular
 Kliking Tidak ada Opening clicking Closing clicking
 Deviasi Tidak ada Kiri ……….. cm Kanan ………. cm
Rahang
(Maxillary)
Rahang Atas Normal Disgnathi
Rahang Bawah Normal Disgnathi
Relasi Rahang Normal Prognathimandibula Retrognathi mandibula
Prognathi maxilla Retrognathi maxilla
Sistem Saraf
(Neurologis)
N. Olfaktorius (I) Normal
N. Optikus (II) Normal
N. Oculomotorius (III) Normal
N. Trochlear (IV) Normal
N. Trigeminal (V) divisi 1 Normal
N. Abducens (VI) Normal
N. Fasialis (VII) Normal
N. Vestibulocochlear Normal
(VIII)
N. Glossofaringeal (IX) Normal
N. Vagus (X) Normal
N. Asesorius (XI) Normal
N. Hipoglossal (XII) Normal
Kelenjar Ludah
(Salivary Gland)
Kelenjar Parotis Normal
Kelenjar Submandibula Normal
Kelenjar Sublingual Normal
Intra Oral
(Intra Oral)
Bibir Normal
Mukosa labial Normal
Gingiva Normal
Mukosa bukal Normal
Palatum Normal
Lidah Normal
Dasar mulut Normal
Uvula Normal
Tonsil Normal
Beri tanda √ pada setiap [ ] pilihan
RM.RI.03.12/15 Rev 03
No RM :
3. STATUS GIGI GELIGI

(Teeth Physical Findings)
PENILAIAN
(Assesment)
DIAGNOSIS KERJA
(Diagnosis)
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS TAMBAHAN
(Additional Diagnosis)
PROGNOSIS
(Prognosis)

Beri tanda √ pada setiap [ ] pilihan
RM.RI.03.12/15 Rev 03
No RM :
RENCANA ASUHAN :
(Care Plan)
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
Rencana Tindakan :

- Tanggal ……………………………….
- Tanggal ……………………………….
- Tanggal ……………………………….
Tanda Tangan
RM.RI.03.12/15 Rev 03
No RM :
Tanda Tangan

- Sudah dapat ditetapkan : ……… hari, rencana tanggal pulang : ………………………………
- Belum bisa ditetapkan, karena : ……………………….....
Tidak
Ya, yaitu …………………………………………………………………………………….
(…….....................…………………………..)

RM.RI.03.12/15 Rev 03
Telp. (022) 2034953-55 SMF ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI Tgl Lahir : L / P*)
TANGGAL PENGKAJIAN : ....................................................... JAM PENGKAJIAN :..................................................
(Date) (Time)
ANAMNESA:
(Anamnesis)
 KELUHAN UTAMA :
(Main Complaint)



OBAT DIGUNAKAN SAAT

DOSIS
NAMA OBAT ATURAN PAKAI DIRAWAT

RM.RI.03.15/15 Rev 05
TANDA-TANDA VITAL:
KeadaanUmum : Baik Sedang Lemah Buruk
Kesadaran :
TekananDarah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
PEMERIKSAAN FISIK:
(Physical findings)
Kulit : ………………………………………………………………………………………………………………..
Kepala : ………………………………………………………………………………………………………………..
Pupil : Isokor / anisokor / reflek cahaya …………………………………………………………………………….
Leher : ………………………………………………………………………………………………………………..
Kelenjar – kelenjar ( Kepala / Leher / Ketiak / Inguinal ) :
Dada : ………………………………………………………………………………………………………
Paru-paru : ………………………………………………………………………………………………………
Jantung : ………………………………………………………………………………………………………
Perut : ………………………………………………………………………………………………………
Hati : ………………………………………………… Limpa ……………………………………………
Kemaluan : ………………………………………………………………………………………………………
Ekstremitas atas : ………………………………………………… Ekstremitas bawah ………………………………
Status Lokasi
KATAMENIA :tanggal haid terakhir / menopause ……………………………………….. terakhir / tidak

teratur

DIAGNOSIS KERJA :
(Diagnosis)

RM.RI.03.15/15 Rev 05
DIAGNOSIS BANDING :
PROGNOSIS :
(Prognoses)
RENCANA ASUHAN:
(Plan of Care)

- Tanggal ……………………………….
- Tanggal ……………………………….
- Tanggal ……………………………….
Tanda Tangan

RM.RI.03.15/15 Rev 05
Tanda Tangan
RENCANA KEPULANGAN PASIEN:


 Tidak
 Ya , yaitu : …………………………………………………………………….
(………………………………..)
RM.RI.03.15/15 Rev 05
No RM :
NEONATOLOGI Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung (Neonatologi Early Assessment)
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
TANGGAL : ....................................................... JAM :..................................................
(Date) (Time)
RIWAYAT KEHAMILAN INI
1. Kehamilan : ....................... Minggu
2. Obat-obat Resmi : ............................................................... Lamanya : ...........................
3. : ............................................................... Lamanya : ...........................
4. Obat-obat Jamu : ............................................................... Lamanya : ...........................
5. Komplikasi Eclampsia Perdarahan Anemia
Febris Hypertensi Lain2 ...................................
6. Gizi Baik Cukup Kurang
7. Prenatal Care Tidak pernah Tidak teratur Teratur
Di .......................................................................................................................................................................................................................................
KELAHIRAN SEKARANG
Tempat : ………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………… Jam ………………………………………
Berat Badan : …………………………..Gram Panjang ………………………. Cm
Lahir Mati Lahir Hidup Lahir di Rumah Sakit
Lahir Di Rumah Bersalin Lahir Di Rumah ……………………………………
PERSALINAN :
JENIS PERSALINAN : Spontan
Buatan Sectio Caesaria Versi. Extr Extr. Kaki/bokong
Extr.Forcep Extr. Vac Lain-lain
Indikasi …………………..............................
Obat2 Selama Persalinan
Riwayat Kehamilan ibu Sebelumnya Anaesthesia Analgetika Lain-lain ………………
Tanda Fetal Distress Tidak Ada
Ada > Dj. 160 Dj. Irregular
> Dj. 100 Meconium
Air Ketuban Biasa
Luar Biasa Keruh Kurang > 2 Liter
Berbau Berwarna
Lamanya Persalinan ……………………..… Kehamilan Tunggal Kembar ………………..
Jam
Letak Anak :………………………... Tali Pusat Panjang : …………………. Cm
Kelainan :……… Jumlah Vena : …………………………………
Arteri : ………………………………….
Placenta berat : ……………. Gram Ukuran : ………. X …………Cm
Jumlah ……………Choeion ………….Amnion ………………
PA ………………………………………………………………………………….
Lain-lain ………………………………………………………………………………….
Kehamilan ibu : G ……… P ……… A …….
RM.RI.03.16/14 Rev 1
No RM :
NEONATOLOGI Nama :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
No Abortus Lahir Mati Lahir Hidup tgl/Umur Kondisi sekarang
(1 bln = 1/12 thn) (Bila meninggal sakit apa)
1. ………………….. ………………………………
2. ………………….. ………………………………
3. ………………….. ………………………………
4. ………………….. ………………………………
5. ………………….. ………………………………
6. ………………….. ………………………………
7. ………………….. ………………………………
8. ………………….. ………………………………
9. ………………….. ………………………………
KEADAAN BAYI
Panjang ……Cm Berat Badan ……Kg Lingkar Kepala Lingkar dada ……Cm
…………Cm
Jarak Kepala Symphysis …………..Cm Symphsis – kaki ………………………Cm
APGAR SCORE
1 Menit 5 Menit 10 Menit ………. Menit
Warna ………………. ……………….. ……………… ………………
Denyut Jantung ………………. ……………….. ……………… ………………
Reflek ……………….. ………………. ……………… ………………
Tonus Otot ……………….. ………………. ……………… ………………
Pernafasan ……………….. ………………. ……………… ………………
Jumlah ……………….. ……………….. ……………… ………………
Tarikan nafas pertama :……… menit sesudah Lahir Resusitasi Tidak Diadakan
Tangisan Pertama : ………menit sesudah Lahir Diadakan O2
Pernafasan Teratur : ………menit sesudah Lahir Face mask
2
Obat Tidak Dibenarkan Cardiotonica Intubasi
Diberikan Antibiotica Mouth to mouth
Roborantia Inhalator
MASUK KAMAR BAYI :
TANGGAL :…………………………………………. JAM …………………
PEMERIKSAAN FISIK : Tgl ……………………………………….. Jam ……………………………………………………….
KEADAAN UMUM
Warna Biasa Cyanosis Pucat Icterus
Pernafasan Frekuensi Type
Kesadaran Sadar aktif Tidak Sadar
Posisi Normal Kelainan …………………………..
Kepala Symetris Asymetris Cepalhematoma Lain - lain
Fontanel Ant ……….. Cm Kelainan : …………………….
Sutura Normal Kelainan ……………………………..
Rambut …………………….. Mata …………………………. Telinga …………………
Hidung …………………….. Mulut ………………………… Tenggorokan …………...
Tonsil ……………………… Lidah …………………………. Gigi …………………….
Leher ………………………. Kulit ………………………….. Jaringan …………………
Subkutis Baik Kurang Tidak ada Kelainan ……………
Genitalia Laki-laki Perempuan Ambigus
RM.RI.03.16/14 Rev 1
No RM :
NEONATOLOGI Nama :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Descensus
Testiculorum Tidak ada lengkap Belum lengkap
Neurologi Reflex moro Reflex hisap Reflex pegang Reflex rooting
Reflex Babinsky
Thorax & paru 2
Inspeksi ………….. Bentuk ………………………… Pergerakan …………………….…….
Palpasi …………………….
Perkusi …………………… Auskultasi ……………………………
Suara Pernafasan …………………………
Jantung membesar ………………………….. Frekuensi Jantung ………………...
Jantung Bising ………………………………
Umbilicus : ……………………………….
Hati : ……………………………….
Abdomen : ……………………………….
Limpa : ……………………………….
Pembesaran kelenjar Normal Kelainan di …………………………..
Anus Normal Kelainan ……………………………..
Tulang 2x
Normal Kelainan ……………………………..
Extremitas Bawah Normal Kelainan ……………………………..
Extremitas Atas Normal Kelainan ……………………………..
Diuresis < 24 Jam < 48 Jam
BAB < 24 Jam < 48 Jam
Umur Kehamilan
(minggu)
Menurut hari
……………….
Menurut UltraSound
………………..
Menurut Perhitungan
………………..
Score
Neuromuscular
………………..
Physikal
…………………
Total
RM.RI.03.16/14 Rev 1
No RM :
NEONATOLOGI Nama :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
DIAGNOSA KERJA :
(Diagnosis)
DIAGNOSIS BANDING :
RM.RI.03.16/14 Rev 1
No RM :
NEONATOLOGI Nama :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
PERENCANAAN PENGELOLAAN :
(Plan of Care)
PROGNOSIS :
(prognoses)

(………………………………..)
RM.RI.03.16/14 Rev 1
No RM :
FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN
Nama :
(Pengkajianiniharus di isi max dalam 12 jam
Telp. (022) 2034953-55 setelahpasienmasukrawatinap) Tgl Lahir : L / P*)
(Diisi oleh Perawat) Halaman 1dari 5
RUANG : .................................
Tanggal Masuk Rumah Sakit : ..................... Tanggal Pengkajian : .......................... Jam : .......................
Cara bayar : ...........................................
Penanggung jawab : ..................................... Hubungan dengan pasien : ....................................
A. KEADAAN UMUM
1. Tanda Vital : Nadi : ………x/menit, Tekanan darah:………………….mmHg
Pernafasan : …………x/menit Suhu : ………………….o C
Nyeri : Ya Tidak
Kesadaran : Komposmentis Sopporous Letargik
Semikoma Somnolent Koma
GCS : E........M...........V........
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : ..........................................................................................................................................
b. Riwayat Penyakit sekarang : ........................................................................................................................
c. Riwayat Kesehatan : - Pernah dirawat di RS Ya, penyakit : ...............................................

Tidak
- Riwayat alergi Ya, sebutkan : .............................................
Tidak
- Riwayat pemakaian obat Ya, sebutkan : . .............................................
Tidak
d. Riwayat penyakit penyerta DM Hipertensi Kolesterol Tidak ada
Jantung Kanker Genetik Tuberkulosis
Hepatitis
Beri tanda :
- ( √ ) di area yang NYERI
- ( ○ ) di area yang terdapat CTT
- ( × ) di area yang terdapat LUKA
- ( + ) di area yang terdapat KREPITASI
Catatan :
RM.RI.04/15 Rev 05
No RM :
Nama :
B. PENGKAJIAN SISTEM
PENGKAJIAN
RESPIRASI DAN

OKSIGENASI
- Pemakaian alat bantu nafas: Binasal Canule/ Simple Mask/ Rebreathing Mask/ Non Rebreathing Mask/ Endotrachea Tube/Trachea Canule/ventilator*)
SISTEM
Oksigen ...... lpm (jika menggunakan ventilator, lanjutkan ke chart ventilator)

- Thorax : simetris tidak - Krepitasi : tidak ya, area :........................
- CTT : tidak ya, (lanjutkan ke chart Chest Thorax Tube)
- Nadi : ........ X/mnt ( Reguler/Irreguler * )
KARDIOVASKULER

SISTEM

- Terpasang Nichiban/TR band Tidak Ya, Area : ..................
- Makan : Frekuensi : .................x/hari, jumlah ....................porsi
SISTEM GASTROINTESTIAL
- Mual : tidak ya - Muntah : tidak ya, warna......................

- BAB : ............x/hari, warna: .......................konsistensi:.........................
- Sklera : ikterik tidak
- Mulut & pharyng:
Lidah : warna :.................. , ulkus ada tidak
- Refleks menelan : Dapat Tidak
- Refleks mengunyah : Dapat Tidak
- Alat bantu : Tidak Ya, (NGT/OGT*)
- Abdomen : bising usus ......x/mnt, bentuk : Kembung Datar
- Stoma : Tidak Ya , (lanjutkan ke pengkajian stoma)
- Drain : Tidak Ya, (Silicon/T-Tube/Penrose*)
- Fraktur : tidak ada (lanjutkan ke chart muskuloskeletal)
MUSKU
SKELE
TAL
LO
- Mobilitas : mandiri dibantu, alat bantu : ............................
- Kesulitan bicara : Tidak Ada

LOGI
NEU
RO
- Kelemahan alat gerak : Tidak Ada, (lanjut ke pengkajian persyarafan)

- Terpasang EVD : Tidak Ya, (lanjut ke pengkajian External Ventricular Drainage)
- Perubahan pola bak : Tidak Ya , (tidak lampias, sensasi terbakar saat miksi,
GENITAL
SISTEM
penurunan pancaran urine*)

URO-
- Frekuensi BAK : ......... x/hari; warna urine : .................................

- Alat bantu : Tidak Ya, (Dower Kateter/Kondom kateter*)
- Stoma : Tidak Ya, (urostomy/nefrostomy/cystostomy*)(lanjutkan ke pengkajian stoma)
- Luka : Tidak Ada (lanjut ke pengkajian & perkembangan luka)
GI INTEGU
HY SISTEM
MEN
- Benjolan : Tidak Ya, (gunakan gambar untuk menunjukkan lokasi luka/benjolan)

- Suhu : Hangat Dingin Panas
- Aktifitas sehari-hari : mandiri dibantu
EN
E
- Penampilan : bersih kotor

- Ekpresi Wajah Cerah Tenang Murung Cemas
SOIAL
PSIKO
Ketakutan Panik
- Kemampuan Bicara : Baik Tidak Dapat berbicara Tidak Mau Kontak Mata
- Koping mekanisme : Menyelesaikan Masalah sendiriSelalu dibantu bila ada masalah
Catatan :
RM.RI.04/15 Rev 05
No RM :
Nama :
PENGKAJIAN
- Agama : Islam Kristen Hindu Budha Lainnya ....................
- Perubahan pola ibadah setelah sakit :
SPIRITUAL
Berhenti Tidak berubah

Bertambah/meningkat
- Respon akibat sakit : Cobaan hidup Menyalahkan Tuhan
- Tanggapan terhadap diri setelah sakit : Merasa tidak berguna Ketidakberdayaan
- Dukungan dari lingkungan : Sangat mendukung tidak ada dukungan
C. PENGKAJIAN RISIKO
PENGKAJIAN
Risiko Nilai Skor

Ya 25
Ya 15
 Bed rest / dibantu perawat 0
 Penopang, tongkat/walker 15
 Furnitur 30

Ya 20
 Normal/bed rest/ imobilisasi 0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor
Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah-sedang (25 – 45) / risiko tinggi ( > 45)*
 Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko
1 2 3 4 SKOR

MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bermasalah masalah
TOTAL SCORE
Catatan :
RM.RI.04/15 Rev 05
No RM :
Nama :
PENGKAJIAN
o 1 -5 kg 1
o 6 – 10 kg 2
o 11 – 15 kg 3
o > 15
SKRINING NUTIRSI
kg 4
o Tidak yakin 2
Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun** ? ( misalnya
2
asupan makan hanya ¾ dari biasanya)
 Tidak 0
 Ya 1
3 Sakit Berat ***)
 Tidak 0
 Ya 2
Total Skor
Keterangan :
 *** Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif,
tumor intrabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi
sakit berat lain.
AKTIFITAS Tidak perlu supervise, arahan atau Memerlukan supervise, arahan, bantuan
laci

MEMAKAI BAJU
STATUS FUNGSIONAL
TOILETING
dibantu
TEMPAT
KONTINENSIA
(BAB)
MAKAN
lain
TOTAL SKOR
Catatan :
RM.RI.04/15 Rev 05
No RM :
Nama :
D. DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium : ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Radiologi : ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Lain - lain : ...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
E. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : ............................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ................................................................
.................................................................................................................................................................
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : ...........................................
F. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Jenis Tempat tinggal pasien : Rumah Kost Apartemen …………………………………….
2. Pasien tinggal sendiri
3. Tempat tinggal pasien memiliki tangga
4. Memerlukan perawatan lanjutan dirumah
5. Mempunyai keterbatasankemampuanmerawatdiri
6. Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis / macam obat
7. Kesulitan mobilitas gerak
8. Memerlukan alat bantu
9. Memerlukan pelayanan medis
10. Memerlukan pelayanan keperawatan
11. Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari
12. Riwayatseringmenggunakanfasilitasgawat darurat
Kesimpulan :
Membutuhkanedukasiperencanaanpulang
Ket : Jika ‘Ya’, lanjutkan ke formulir edukasi
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIORITAS
1. .........................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................................
(……………………….)
TandaTangandanNamaJelas
RM.RI.04/15 Rev 05
No RM :
CATATAN PERKEMBANGAN
TERINTEGRASI Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55 dan Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan )
Ruangan :
Tuliskan target pengobatan dan instruksi untuk mencapai target tersebut
Tanggal Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf pada Setiap Akhir Catatan
dan Jam
Dokter Profesi lain / Case Manager
Awal penulisan Dokter

Awal penulisan Profesi lain / Case Manager

RM.RI.05/14 Rev 03
No RM :
Nama :
TERINTEGRASI
Ruangan :
dan Jam

RM.RI.05/14 Rev 03
CATATAN PERKEMBANGAN No RM :
TERINTEGRASI Nama :
Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment
Telp. (022) 2034953-55 dan Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan ) Tgl Lahir : L / P*)
(Di isi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk rawat inap) Ruangan :
dan Jam


RM.RI.05/14 Rev 03
No RM :
Nama :
TERINTEGRASI
Ruangan :
dan Jam

RM.RI.05/14 Rev 03
No. RM :
Nama :
FORMULIR EVALUASI HARIAN
Tgl Lahir : L / P*)
Jl. Pasteur No. 38 Bandung Ruangan :
Telp. (022) 2034953-55
Diisi oleh perawat / bidan
TANGGAL
HARI SAKIT KE
Respirasi Nadi Suhu Tensi Jam : Jam : Jam : Jam :
Badan
45 180 42
40 160 41 300
35 140 40
30 120 39 200
25 100 38
20 80 37 100
15 60 36
10 40 35 0
Berat Badan
Diet
Intake
Output
Assesmen Nyeri
Kejadian Infeksi
Nosokomial**)
Alergi
**) Bila terjadi infeksi Nosokomial tulislah kode lokasinya sesuai dengan yang tertera di bawah ini:
(N1) Luka operasi permukaan (N4) Infeksi saluran uranius tak Berg (N7) Infeksi Gastrointestinal
(N2) Luka operasi dalam (N5) Tracheobronchitis (N8) Bakteremia
(N3) Infeksi saluran uranius Berg (N6) Pneumonia (N9) Infeksi lain-lain
RM.RI.06/13 Rev 03
No RM :
LEMBAR KONSULTASI Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Diisi oleh dokter Halaman 1 dari 2
Kepada,
Yth. TS …………………………………………..
Di …………………………………………………..
Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan terhadap pasien, sebagai berikut :
( Sesuai S O A P )
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
- Masalah :
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Bandung, ……………………….,…… Jam : ………

(………………………………………….…………)
RM.RI.07/13 Rev 01
No RM :
LEMBAR JAWABAN KONSULTASI Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Kepada,
Yth. TS …………………………………………..
Di ………………………………………………..
Menjawab konsultasi TS, bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan terhadap pasien,sebagai berikut :
( Sesuai S O A P )
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
- Masalah :
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Bandung, ……………………….,…… Jam : ………
(………………………………………….…………)
RM.RI.07/13 Rev 01
No RM :
LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI
KONDISI TERMINAL DAN PERNYATAAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TINDAKAN Withdrawing atau withholding Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55

1. DIAGNOSIS
2. DASAR DIAGNOSIS
3. TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN
4. PROGNOSIS
5. Tindakan Withdrawing / withholding: Ya Tidak

Jika jawaban “TIDAK”, alasannya:
Pasien / keluarga menolak dilakukan tindakan Withdrawing / withholding
Alasan lain, sebutkan ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
6. Batas waktu berlaku tindakan Withdrawing / withholding
………………………………………………………………………………………………………………………
Bandung , …………………………………………. Jam ……………
Pemberi Informasi Pasien / keluarga penerima Informasi Saksi
Dokter penanggung jawab pelayanan
(…………………………………..) (…………………………………..) (…………………………………..)

Intersivist
(…………………………………..)
Dokter lain yang terkait
(…………………………………..)
RM.RI.08/15
No RM :
LEMBAR PEMBERIAN INFORMASI
KONDISI TERMINAL DAN PERNYATAAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TINDAKAN Withdrawing atau withholding Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55

1. Peninjauan ulang Withdrawing / withholding
Tanggal dan jam
…………………………….... Withdrawing / withholding berlaku Withdrawing / withholding dibatalkan
…………………………….... Withdrawing / withholding berlaku Withdrawing / withholding dibatalkan
Pemberi Informasi Pasien / keluarga penerima Informasi Saksi
Dokter penanggung jawab pelayanan
(…………………………………..) (…………………………………..) (…………………………………..)

Intersivist
(…………………………………..)
Dokter lain yang terkait
(…………………………………..)
RM.RI.08/15
No. RM :
DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI Nama :
INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG Tgl Lahir : L/P*)
Dokter Bedah/Asisten : …………………………………………………. Dokter Anestesi/Asisten : …………………………………………………..
Ruang Rawat : .………………………………………………… SN/CN : …………………………………………………..
Nomor Ruangan OK/Urutan : ………………………………………………….. Tindakan : …………………………………………………..
Check List Pre Operatif Sign-In, Jam:....... Time-Out, Jam:....... Sign-Out, Jam:........ Check List Post Operatif
Sebelum pasien diantar ke ruang Operasi Sebelum tindakan anesthesi Sebelum tindakan insisi Sebelum menutup luka dan Serah terima perawat Kamar Operasi dengan
meninggalkan kamar operasi Perawat anestesi / Intensif / ruangan*)
Dipimpin oleh salah satu anggota tim
Perawat OK dan tim anestesi Perawat melakukan konfirmasi Perawat melakukan serah terima secara
Perawat melakukan konfirmasi: Semua kegiatan ditangguhkan kecuali jika
mengkonfirmasi: secara verbal: verbal:
mengancam jiwa
Identitas Identitas Verbalisasi anggota tim: Ya, Konfirmasi:: Tindakan a. Keadaan Umum
Ya Identitas Tindakan Area Insisi Kelengkapan kasa Kesadaran: Sadar Tidur
Penandaan area operasi Instrumen Alat tajam Terintubasi
Surat ijin tindakan Ada Tidak ada Penandaan area operasi
Bedah Anestesi Tidak diperlukan Ada Tidak ada Tidak diperlukan Kelengkapan specimen: b. Kelengkapan
Transfusi Label Formulir Foto rontgen: Ada,Jml: Tidak
Alergi Penayangan hasil pemeriksaan penunjang: Tidak ada pemeriksaan spesimen EKG: Ada, Jml: Tidak
Penandaan area operasi Alergi terhadap ………………. Rontgen Ditayangkan Benar USG: Ada, Jml: Tidak
Ada Tidak ada Tidak alergi CT Scan Ditayangkan Benar Peninjauan kembali kegiatan: CT Scan: Ada, Jml: Tidak
Tidak diperlukan MRI Ditayangkan Benar Dokter Bedah MRI: Ada, Jml: Tidak
Resiko aspirasi dan faktor penyulit Tidak diperlukan Dokter Anestesi
Keadaan umum pasien Ada Tidak ada Perawat Kamar Operasi c. Jenis Cairan Infus: ………………
Baik Sedang Lemah Bila ada, rencana antisipasi: Pemberian antibiotik profilaksis:
……………………………………… Ya, Nama Antibiotik ……………………… Perhatian utama fase pemulihan: d. Kateter Urine: Ada Tidak ada
Pemeriksaan pre anestesi ……………………………………… Jam: …………… ……………………………….. Tanggal Pemasangan:……………….
H-1 ……………………………………… Tidak ………………………………… Warna: Jernih keruh
Resiko kehilangan darah > 500 ml ………………...……………… Jumlah:………cc
Hasil pemeriksaan penunjang (7ml/Kg berat badan untuk anak) Perkiraan lama operasi: jam ………………………………... e. Area Luka Operasi:………………….
Foto rontgen: Ada,Jml: Tidak Ada, jumlah jalur IV Antisipasi kehilangan darah > 500 ml (7ml/Kg ………………...……………… f. Drain: Ada Tidak ada
EKG: Ada, Jml: Tidak Line ……………………. berat badan untuk anak) ………………………………... Jumlah:………buah, letak:…………..
USG: Ada, Jml: Tidak Rencana antisipasi ……………... ………………………………………………… ………………...……………… Warna/produksi: …….…../……….cc
CT Scan: Ada, Jml: Tidak ………………………………….. ………………………………………………… ………………………………... g. Jaringan/Organ Tubuh PA / VC
MRI: Ada, Jml: Tidak Tidak ada Adakah hal khusus yang perlu perhatian Tanggal: …………………… Ada Tidak ada
Tidak diperlukan Ada ...……………………………………… Jam : …………………….
Kesiapan alat dan obat anesthesia: ………………………………………… Dokter Bedah
Persiapan Darah
Lengkap Tidak Lengkap Tidak ada
Ada, Jumlah …………… Jenis …….
Bila alat atau obat tidak lengkap,
Tidak diperlukan
rencana antisipasi:
Perlengkapan khusus, alat/implant ……………………………………… Petunjuk sterilisasi telah dikonfirmasi (………………)
Ada Tidak ada ……………………………………… Verifikasi Pre Operatif telah dilakukan Paraf dan Nama
Petugas Ruangan Perawat Perawat Dokter Anestesi Perawat Dokter Anestesi Dokter Perawat Perawat Perawat Anestesi
………………….. Kamar Operasi Kamar Operasi Kamar Operasi Anestesi Kamar Operasi Kamar Operasi /intensif/Ruangan*)
(…………………) (…………………) (………………) (………………) (………………) (………………) (……………) (……………) (……………) (……………)
Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama
Keterangan : 1. RN = Receptionist Nurse, SN = Scrub Nurse, CN = Circulating Nurse 3. Beri tanda (√) pada □ sesuai dengan pilihan
RM.RI.09/15 Rev 02
No. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF Nama :
INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
Tgl Lahir : L/P*)
Petunjuk: (1) Berikan ceklist (√) pada kotak dan nomor diagnosa keperawatan yang tersedia sesuai hasil pengkajian; (2) Tuliskan pada kotak lain-lain apabila ada hasil pengkajian yang tidak tertera pada kotak pilihan; (3) Untuk diagnosa keperawatan
resiko/gangguan pilih & coret salah satunya sesuai hasil pengkajian
Data Perawatan Pre Operatif Data Perawatan Intra Operatif Data Perawatan Post Operatif
a. Kesadaran: Sadar Mengantuk Tidur Sedasi TTV: TD:…/…..mmHg SpO2……% HR:……X/Mnt a. Keluhan nyeri: Ya Tidak
Disorientasi Lain-lain:………………………. Perdarahan: kasa……cc Suction:……cc Tidak bisa dikaji Skala nyeri (0-10): ……..
b. Status pernapasan: Normal Sesak, Irigasi/Pencucian:….cc b. Kondisi kulit: Dingin Hangat Kering
Suara napas: Normal Ronkhi Mengi, Diagnosa, Implementasi, & Evaluasi Keperawatan Intra Lembab Utuh
Alat bantu: Trakheostomi Terpasang O2 Terpasang CTT Operatif c. Kesadaran: Sadar Mengantuk Terintubasi
c. Status Cardiopulmonal: Edema perifer: Ya, lokasi:………… Tidak 1. Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan d. TTV: TD:…/…..mmHg SpO2……% HR:……X/Mnt
Alat bantu: Terpasang Pace Maker Terpasang Kateter Jantung  Mengidentifikasi Jenis luka operasi: Diagnosa Keperawatan Post Operatif
d. Kulit: Dingin Hangat Utuh Luka Kering Lembab Tato Bersih Bersih terkontaminasi 1. Nyeri b.d luka post operasi
e. Status muskuloskeletal: TAK Paralisis Traksi Alat bantu:…….………… Terkontaminasi Kotor/Terinfeksi 2. Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka post operasi
f. Sistem perkemihan : TAK Terpasang Kateter Lain-lain:…………………  Melaksanakan prinsip aseptik dan menjaga agar tidak terjadi 3. Resiko tinggi bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi
g. Kerusakan sensori : TAK Pendengaran Bahasa Penglihatan pelanggaran selama prosedur berlangsung sekret
h. Alat bantu: Alat dengar Kacamata  Melakukan preparasi kulit area operasi sesuai prosedur 4. Resiko tinggi Jatuh b.d masih dalam pengaruh narkose
Diagnosa, Implementasi, & Evaluasi Keperawatan Pre Operatif  Membatasi personel di kamar operasi (maksimal 10 orang) 5. Resiko/Hipotermi b.d Operasi lama; Penggunaan Air Conditioner
1. Nyeri b.d adanya luka; trauma; his Evaluasi: kepatuhan teknik aseptik, kesesuaian jml personel di 6. Mual/Muntah b.d Efek obat anastesi/antibiotik
a. Tanyakan pada pasien adanya keluhan nyeri: Ya Tidak Tidak bisa dikaji kamar Implementasi & Evaluasi Keperawatan Post Operatif:
Skala Nyeri (0-10):…….Lokasi:………Yang meringankan/memperberat nyeri:……… 2. Resiko gangguan integritas kulit b.d adanya penekanan  Mengkaji nyeri dan kolaborasi untuk memberikan analgetik
Waktu:……………………………… bagian tubuh/tonjolan  Mengkaji status pernapasan & pastikan jalan napas efektif
b. Hasil yang diharapkan: mengungkapkan adanya penurunan nyeri Posisi: Supine Prone Jackknife Lithotomy  Memastikan pasien tidak ditinggalkan sendiri
c. Implementasi: Lateral kiri/kanan Lain-lain…………….  Melakukan transportasi pasien ke Recovery Room (saat serah
 Melakukan&mengajarkan manajemen penurunan nyeri: tarik napas dalam, teknik  Mengatur posisi dengan benar
terima) dengan benar
distraksi, dll  Memberikan pengganjal untuk sikut, tumit, lengan, kaki  Mengukur suhu pasien & selimuti/berikan penghangat pada
 Mengevaluasi skala nyeri setelah diberikan intervensi Evaluasi : Tanda-tanda kemerahan/lecet pada kulit pasien pasien
d. Evaluasi : Tanda-tanda vital, Skala nyeri 3. Resiko/Gangguan hypothermia b.d penggunaan AC;  Memberitahu pasien untuk memiringkan kepala saat muntah
2. Cemas b.d kurang pengetahuan; stress akan pembedahan operasi lama Evaluasi: Skala nyeri, TTV, Nilai Resiko jatuh
a. Status psikologis:  Memastikan suhu tidak terlalu dingin (20-240 C)
Tenang Gelisah Banyak bicara Menangis Lemah Lain-lain.........  Menggunakan selimut hangat&berikan infus/irigasi hangat Post operasi ke: Recovery Room Ruang intensif
b. Hasil yang diharapkan: Mengungkapkan penurunan kecemasan, kemampuan koping, Evaluasi : Suhu tubuh pasien selama intra operatif
Rumah Ruangan
prosedur operasi bisa dipahami 4. Resiko cedera (jatuh, elektrik, luka bakar, tertinggal Dengan: Stretcher Kursi roda Berjalan sendiri
- Implementasi: - Mengkaji tingkat cemas: ringan, sedang, berat benda asing) b.d pemakaian alat penunjang; operasi
- Memberikan penjelasan & perhatian sesuai umur membuka rongga Discharge planning (khusus ODS di COT lt 4):
- Memberitahu urutan & kegiatan perioperative Terpasang neutral plate, menggunakan monopolar/bipolar,  Tanyakan apakah ada pusing, mual, dan lain lain, bila ada
c. Evaluasi: Respon atas penjelasan, Tingkat cemas, Tanda-tanda vital tourniquet; pasien dalam pengaruh narkose; prosedur operasi biarkan pasien istirahat sampai keluhan hilang.
membuka rongga  Jelaskan cara dan rute penggunaan obat, perawatan luka di
 Tidak meninggalkan pasien sendiri/Memastikan pengatur rumah (rekomendasikan ke puskesmas/Rumah Sakit terdekat),
3. Resiko/gangguan keseimbangan cairan&elektrolit b.d adanya perdarahan posisi/penahan terfiksasi dengan benar Informasikan dengan jelas tanggal kontrol
a. Adakah luka: Ya, lokasi:………………… Tidak  Memastikan neutral plate & tourniquet terpasang dengan  Pastikan pasien tidak pulang sendiri
b. Hasil yang diharapkan: tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan & elektrolit benar
c. Implementasi: - Mengkaji adanya perdarahan  Memastikan kulit pasien tidak basah Bila terjadi pembatalan / penundaan
- Mencatat intake-output  Melakukan penghitungan kasa, jarum, & instrument dengan Alasan pembatalan/Penundaan*) operasi:
d. Evaluasi: Tingkat kesadaran, Tanda-tanda vital, Jumlah perdarahan benar …………………………………………………………………….
4. Gangguan Jalan napas; pola napas; pertukaran gas b.d penumpukan cairan, udara, Evaluasi: penghitungan kasa, jarum& instrument post op, tanda- …………………………………………………………………….
darah di pleura; penekanan massa di tenggorokan tanda luka bakar di kulit …………………………………………………………………….
a. Implementasi: 5. Resiko/Gangguan keseimbangan cairan b.d prosedur Dokter yang menjelaskan
 Memastikan O2 terpasang dengan baik ketika trasportasi ke kamar operasi pembedahan; perdarahan
 Mengobservasi pasien sebelum, selama, & setelah operasi terutama bila anestesi lokal  Mengitung perdarahan kateter dan komunikasikan kepada tim
b. Evaluasi: Tanda-tanda vital, Pola napas, Tingkat Kesadaran, Saturasi O2 operasi
 Mencatat output dari, drain, dlll selama operasi (…………………………………………………….)
 Mencatat jumlah &jenis cairan yg diberikan (darah, elektrolit) Tanda tangan dan nama Jelas
Evaluasi: TTV pasien selama operasi, Jml Intake & output cairan
Keterangan : 1. TAK = Tidak ada keluhan 2. *) Coret yang tidak perlu
RM.RI.09/15 Rev 02
No. RM :
HASIL PERTEMUAN KLINIS Nama :

Tgl Lahir : L / P*)
Catatan :
 Setiap selesai pertemuan klinis (joint conference), hasil pertemuan klinis dicatat ,baik tanggal , jam , peserta pertemuan,dan hasil
pertemuan..
Tanggal / PESERTA HASIL PERTEMUAN

Jam PERTEMUAN (Tulis nama jelas dan tanda tangan DPJP)
RM.RI.10/13 Rev 01
LAPORAN OPERASI No RM :
Nama :
Telp. (022) 2034953-55 SMF ……………………………………… Tgl Lahir : L / P*)
Ruang Operasi : ………………………. Kamar : ......................................................................

Akut / Terencana : Tanggal Operasi : .................................... Jam : .........................
Pembedah : Asisten I : Perawat instrumen :
Ahli Anestesi : Asisten II : Jenis Anestesi :
Diagnosa Pra-bedah : Indikasi operasi :
Diagnosa Pasca-bedah : Jenis operasi :
Desinfeksi kulit dengan : Jaringan yang dieksisi :

Dikirim ke Bagian Patologi Anatomi Ya Tidak
Jam operasi dimulai : Jam operasi selesai : Lama operasi Jenis bahan : ................................
berlangsung : yang dikirim ke laboratorium untuk
pemeriksaan : ....................
......................................................
Macam sayatan (bila perlu dengan gambar) Posisi penderita (bila perlu dengan gambar)
Teknik Operasi dan Temuan Intra-Operasi

RM.RI.11/15 Rev 03
LAPORAN OPERASI No RM :
Nama :
Telp. (022) 2034953-55 SMF ……………………………………… Tgl Lahir : L / P*)
Teknik Operasi dan Temuan Intra-Operasi (lanjutan)
Penggunaan AMHP Khusus: Ya Tidak

Jenis dan jumlah (AMHP Khusus) :
Komplikasi Intra-operasi: Penjabaran Komplikasi Intra-operasi :

Ya Tidak
Perdarahan : ...................... cc
Instruksi Anestesi :
Instruksi pasca – bedah :

1. Kontrol nadi/tensi/pernapasan/suhu/............................ 5. Obat-obatan : ....................................................................
2. Puasa : .......................................................................... ...................................................................
.......................................................................... ...................................................................
3. Drain : ......................................................................... ...................................................................
4. Infus : ......................................................................... 6. Ganti Balut : ...................................................................

........................................................................ 7. Lain – lain : ....................................................................
........................................................................ ....................................................................
Bandung, .................................. Jam ............
Pembuat Laporan Pembedah
(..........................................) (.................................................)
RM.RI.11/15 Rev 03
No RM :
PARTOGRAF Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Gravida ............................................................... Para ............................................

Tgl Masuk ...................... Jam ....................... Ketuban Pecah ............................... Jam .....................
180
170
160
Bunyi 150
Jantung 140
Anak
130
120
110
100
Cairan Amnion
Moulase
10
Fase Laten Fase Aktif
9
6
Serviks (cm)
Tanda X
Turunnya 3
Kepala
Tanda
0 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
0
Waktu
5
4
Kontraksi
3
per 10 menit
2
1
Oksitosin U/L
Tetesan/menit
Obat-obatan
yang
diberikan
dan
cairan iv
180
170
Nadi 160
dan
tekanan 150
darah 140
130
120
110
100
90
80
70
60
Temp C
Urine Protein
Aseton
Volume
RM.RI.12/15 Rev 01
No RM :
RENCANA ASUHAN TERPADU Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung (Combined Care Plan)
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Tandatangan
dan nama jelas
RM.RI.13/15
No RM :
RENCANA ASUHAN TERPADU Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung (Combined Care Plan)
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Tandatangan
dan nama jelas
RM.RI.13/15
No RM :
LAPORAN PEMANTAUAN PASIEN Nama :
DI KAMAR BERSALIN
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Tanggal masuk rumah sakit : ………………………………………. Jam masuk VK: …………………………………

Dokter. Penerima : …………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………..
TEKANAN
TANGGAL JAM HIS
DARAH
NADI RESPIRASI KETERANGAN
RM.RI.14/15
SMS hotline : 081220050547
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
NO.MCM : / / 20…..
Profesi :Dokter Spesialis Obgyn/ Dokter / Bidan*).
Nama : .................................................................
Menerangkan bahwa kami telah menolong persalinan
Nama bayi : …………………………………………
Nomor Rekam Medis bayi :
Nomor Peneng :
Jenis kelamin : laki-laki /perempuan*)
Anak dari
Nama Ibu : Ny ...........................................................
Nomor Rekam Medis Ibu :
Nomor Peneng :
Nomor KTP :
Alamat Rumah : ………………………………….………………………………….
……………………….…………………………………....…………
Pekerjaan : ..…………………………………
Nama Ayah : Tn…………………………………
Nomor KTP :
Alamat Rumah : ………………………………….………………………………….
……………………….…………………………………....…………
Kelahiran ditolong pada : a. Hari : ..................................
b. Tanggal Bulan Tahun
c. Jam : WIB
Adalah kelahiran ke :
Kembar :
Panjang badan : Centimeter
Berat badan : Kilogram
Tindakan persalinan : ………………………………..
………………………………..
Kelainan Bawaan : ………………………………………………
RM.RI.15/15 Rev 02
SIDIK KAKI KIRI BAYI SIDIK KAKI KANAN BAYI
IBU JARI TANGAN KIRI IBU IBU JARI TANGAN KANAN IBU
Diambil di VK Kelas / VK Umum / IGD *)

Pada tanggal : …………/…………./20….
Pukul : …………………WIB
Saksi – saksi :
1. Petugas pengambilan sidik jari
( ……………………………………………….)
Tanda tangan & nama jelas
Bandung, ……………../…………../20…..
2. Bapak / Keluarga Petugas yang menolong
(………………………………………………..) (………………………………..)
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas
RM.RI.15/15 Rev 02
BERITA ACARA PEMBATALAN OPERASI
Telp. (022) 2034953-55
Pada hari ini, ………………….. Tanggal .....…. Bulan ………………….. Tahun …………… Jam ………… WIB
Dilakukan Pembatalan Operasi terhadap pasien dengan identitas :
Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………………………………………………………………………….
Tanggal lahir : ............................................................................... L / P *)
Ruang Rawat : ………………………………………………………………………………………….
Diagnosis : ………………………………………………………………………………………….
Rencana Tindakan Operasi
: ………………………………………………………………………………………….
yang akan dilakukan
Dijadwalkan pada : Tanggal ......................................... Jam ............... Kamar ................... Urutan ke ........
Nama petugas yang
: ………………………………………………………………………………………….
menyatakan pembatalan
SMF : ………………………………………………………………………………………….
Alasan Pembatalan : ………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ ....................................................
............................................................................................................................................. ...................................................
............................................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................... ............................................................
............................................................................................................................................. ...................................................
............................................................................................................................................. ...................................................
Alternatif Pelayanan : ………………………………………………………………………………………….
............................................................................................................................................. ...................................................
........................................................................................................................................................................................... .....
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien / Keluarga Saksi
(…………………………) (…………………………) (………………………)

RM.RI.17/14
Nama :
INSTRUKSI MEDIS Tgl Lahir : L / P*)
Jl. Pasteur No. 38 Bandung NONFARMAKOLOGIS
Telp. (022) 2034953-55 No RM :
INSTRUKSI DOKTER CATATAN PELAKSANAAN INSTRUKSI
PEMERIKSAAN PENUNJANG / TINDAKAN TERLAKSANA

(Penunjang, Keperawatan, Gizi, Rehabilitasi Medik)
Nama dan
Tanggal PENUNDAAN
Paraf
dan Jam Nama dan (Bila ada, tuliskan alasannya)
Dokter Tanggal Tanggal
JENIS dan Jam
paraf
dan Jam petugas

RM.RI.19/15
FORMULIR
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PENUNDAAN PELAYANAN KESEHATAN
Telp. (022) 2034953-55
Pada hari ini, ………………….. Tanggal .....…. Bulan ………………….. Tahun …………… Jam ………… WIB
Dilakukan Penundaan pelayanan kesehatan terhadap pasien dengan identitas :
Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………………………………………………………………………….
Tanggal lahir : ............................................................................... L / P *)
Ruang Rawat : ………………………………………………………………………………………….
Diagnosis : ………………………………………………………………………………………….
Rencana Pelayanan kesehatan
: ………………………………………………………………………………………….
yang akan dilakukan
Dijadwalkan pada : Tanggal ....................................................... Jam ......................
Nama petugas yang
: ………………………………………………………………………………………….
menyatakan penundaaan
SMF : ………………………………………………………………………………………….
Alasan Penundaan : ………………………………………………………………………………………….
............................................................................................................................................. ...................................................
............................................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ ....................................................
............................................................................................................................................. ...................................................
............................................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................... ............................................................
............................................................................................................................................. ...................................................
............................................................................................................................................. ...................................................
Alternatif Pelayanan : ………………………………………………………………………………………….
............................................................................................................................................. ...................................................
........................................................................................................................................................................................... .....
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien / Keluarga Pasien*) Saksi
(………………...........................................………) (………………………) (……………………..)

RM.RI.20/14
PETUNJUK PASCA OPERASI
Telp. (022) 2034953-55
ONE DAY SURGERY(ODS)
2. Nama : ................................................................................................................................
3. Tanggal Lahir : ............................................................................... L / P *)
4. Jenis Tindakan : ................................................................................................................................
5. Tanggal Tindakan : ................................................................................................................................
6. Minum mulai jam : ................................................................................................................................
7. Makan mulai jam : ................................................................................................................................
8. Kontrol ke : ................................................................................................................ ................
Hari / Tanggal : ................................................................................................................................
Jam : ................................................................................................................................
9. Petunjuk khusus : ................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... ...............................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................... ...
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ..............................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
10. Bila ada sesuatu yang kurang baik seperti perdarahan, demam, muntah, atau ...............................................................
segera datang ke ruangan Emergency 24 jam di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.
Bandung, ....................................... Jam ........
(...............................................................)
RM.RI.21/15 Rev 01
No RM :
PENGKAJIAN PASIEN
DENGAN Nama :
Telp. (022) 2034953-55 PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH Tgl Lahir : L / P*)
Instruksi disini Halaman 1 dari 2
Diagnosa medis : ……………………………………. Cara Bayar : ………………………………………….

A. KELUHAN UTAMA /ALASAN MASUK Rumah Sakit:
B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI :
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT DULU :
D. KEADAAN UMUM
1. Tingkat Kesadaran : ........................
2. Tanda Vital : Suhu.............0 C Respirasi ............kali/menit
Nadi ............kali/menit Tekanan darah ..........mm/hg
3. Skala Nyeri …………………..........
4. Skrining Gizi : …………………….
5. Skore Risiko Jatuh : ……………….
6. Braden Scale Score: ………………
E. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Muskuloskeletal dan Integumen
Kelemahan otot Kelelahan Penurunan masa otot
Toleransi aktifitas berkurang Sulit Tidur Penurunan Range of Motion
Pembengkakan pada sendi Nyeri Rambut rontok
Kulit kering atau bersisik Tidak ada keluhan
2. Sistem Kardiovaskuler
Takikardi Pucat Capillary refill time memanjang
Anemia Sianosis Perubahan tensi postural
Tidak ada keluhan
3. Sistem Perkemihan
Urin sedikit Nyeri panggul Warna urin keruh
Adanya lekosit yang Tidak ada keluhan
meningkat
4. Sistem Pencernaan
Tidak nafsu makan Mual Muntah
Nyeri menelan Penurunan berat badan Diare
Bising usus meningkat Badan tampak kurus Menurunnya massa otot
Lesi pada rongga mulut Adanya selaput putih dan perubahan warna mulut
Tidak ada keluhan
5. Sistem Persyarafan
Perubahan status mental Tidak mampu mengingat Pusing
Sakit kepala Kesadaran menurun Apatis
Kelemahan otot Tremor Perubahan ketajaman penglihatan
Respon melambat Kesemutan pada ekstremitas terutama kaki
Kejang Tidak ada maslah
6. Personal Hygine
Tidak dapat menyelesaikan aktifitas sehari-hari Penampilan tidak rapi
Kekurangan dalam perawatan diri Tidak ada keluhan
7. Sistem Pernafasan
Takipneu Sekret pernafasan Perubahan bunyi nafas
Adanya sekret Adanya perubahan sekret Tidak ada keluhan
8. Psikososial
Depresi Cemas Takut
Tidak berdaya/putus asa Menarik diri Marah
Menangis Kontak mata kurang Merasa tidak berguna
Harapan tidak realistis Penampilan tidak rapi Perubahan body image
Tidak ada keluhan
2. Beri Tanda √ pada  Sesuai dengan pilihan
RM.RI.22/15
No RM :
PENGKAJIAN PASIEN
DENGAN Nama :
Telp. (022) 2034953-55 PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH Tgl Lahir : L / P*)
Instruksi disini Halaman 2 dari 2
9.
Mekanisme koping
Menyelesaikan masalah Selalu dibantu bila ada Lebih senang menyendiri
sendiri masalah
10. Support sistem
Keluarga sangat mendukung Tidak ada dukungan keluarga
11. Agama
Islam Hindu Budha
Kristen ………………….. ………………………..
12. Perubahan pola ibadah setelah sakit
Berhenti Tidak berubah Bertambah / meningkat
13. Respon akibat sakit
Cobaan hidup Menyalahkan tuhan Merasa putus asa
Tidak bergairah
14. Riwayat tumbuh kembang (hanya diisi untuk pasien anak)
a. Motorik halus …………………………………………….
b. Motorik kasar …………………………………………….
c. Verbal …………………………………………….
d. Sosial …………………………………………….
e. Kognitif …………………………………………….
15. Laboratorium
a. HB …………………………………………….
b. Trombosit …………………………………………….
c. Leukosit …………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
16. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
F. MASALAH KEPERAWATAN(Lihat pada NCP yang sudah tersedia)
1. ...........................................................................
2. ............................................................................
3. .............................................................................
Perawat yang Mengkaji
(……………………………….)
RM.RI.22/15
No RM :
PASIEN KEMOTERAPI Nama :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
A. DATA PASIEN
Diagnosa medis : ………………………………....................................................................................................…….
B. KELUHAN UTAMA /ALASAN MASUK RUMAH SAKIT:
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI :
D. RIWAYAT KESEHATAN SAAT DULU :

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak ada
E. KEADAAN UMUM
Nyeri : Ya Tidak
Kesadaran : Komposmentis Letargik Somnolent Sopor Soporokomatus Koma
GCS : E........M...........V........

PENGKAJIAN
Pernafasan cuping hidung Retraksi Takipneu Bradipneu Tidak ada keluhan
SISTEM RESPIRASI
DAN OKSIGENASI
Sesak nafas (dyspnea) : ada tidak

Pemakaian alat bantu nafas: Binasal Canule Simple Mask Rebreathing Mask ventilator
Endotrachea Tube Trachea Canule Non Rebreathing Mask/
Batuk : tidak ada Sputum : tidak ada, warna : ...................
Bunyi nafas : normal abnormal : (Wheezing/ Rales/Ronchi)*
Epistaksis Tidak ada keluhan Perdarahan di tempat lain...................................

VASKULER
KARDIO
SISTEM
Nadi : ........ kali per menit ( Reguler/Irreguler * )

Konjungtiva : pucat merah muda
Kulit : pucat cyanosis hiperemis ekimosis
Catatan :
RM.RI.23/15 Rev 01
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Perdarahan gusi Penurunan rasa kecap Diare Kehilangan nafsu makan
Berat badan menurun Stomatitis Konstipasi Tidak ada keluhan
SISTEM GASTRO
Mual : tidak ya Muntah : tidak ya, warna......................

INTESTIAL
Mulut & pharyng:

Lidah : warna :........................... , ulkus : ada tidak
Refleks menelan : Dapat Tidak
Refleks mengunyah : Dapat Tidak
Stoma : Tidak Ya , (lanjutkan ke pengkajian stoma)
Nyeri pada persendian
SKELETAL
MUSKULO
Hiperpigmentasi
Kekuatan ROM
Tidak ada keluhan
Gatal Pupil anisokor Sakit kepala kesemutan

NEURO
LOGI
Gangguan keseimbangan Pusing Tidak ada keluhan

Terpasang EVD : Tidak Ya, (lanjut ke pengkajian External Ventricular Drainage)
GENITAL
SISTEM
Nyeri berkemih Urin bewarna gelap Tidak ada keluhan

URO-
Stoma : Tidak Ya, (urostomy/nefrostomy/cystostomy*)(lanjutkan ke pengkajian stoma)

-
Rambut rontok Lesi

INTEGUMEN
Kulit kering/bersisik Tidak ada keluhan

SISTEM
Luka : Tidak Ada (lanjut ke pengkajian & perkembangan luka)

Suhu : Hangat Dingin Panas
1. Emosi
Rewel Tenang Ceria
mudah tersinggung mudah marah Menangis
Sedih Kontak mata kurang Tidak ada keluhan
2. Penurunan konsentrasi
Ada Tidak
3. Psikologis
PSIKOSOIAL
Merasa tidak berguna harga diri rendah ketidakberdayaan

Menarik diri Penampilan tidak rapi Mudah tersinggung
Tidak ada keluhan
4. Mekanisme koping
menyelesaikan masalah sendiri Selalu dibantu bila ada masalah Lebih senang menyendiri
Cobaan hidup Menyalahkan Tuhan Merasa putus asa
Tidak bergairah Pasrah
6. Support sistem
1. Agama:
SPRITUAL
Islam Hindu budha Kristen ………………………..……

2. Perubahan pola ibadah setelah sakit:
Berhenti Tidak berubah Bertambah/meningkat
Gangguan Motorik halus : Tidak Ada, sebutkan :.....................................................................................

KEMBANG
TUMBUH
Gangguan Motorik kasar : Tidak Ada, sebutkan :.....................................................................................

Gangguan Verbal : Tidak Ada, sebutkan :.....................................................................................
Gangguan Sosial : Tidak Ada, sebutkan :.....................................................................................
Catatan :
RM.RI.23/15 Rev 01
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
PENGKAJIAN
Risiko Nilai Skor

Ya 25

Ya 15
 Bed rest / dibantu perawat 0
 Penopang, tongkat/walker 15
 Furnitur 30

Ya 20
 Normal/bed rest/ imobilisasi 0
 Lemah 10
 Terganggu 20
6 Status mental
 Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor
Kesimpulan:
Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah-sedang (25 – 45) / risiko tinggi ( > 45)*
 Lingkari kesimpulan sesuai dengan total skor dan Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko
1 2 3 4 SKOR

MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan Keterbatasan Tidak ada
bermasalah masalah
TOTAL SCORE

Catatan :
RM.RI.23/15 Rev 01
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
PENGKAJIAN

o 1 -5 kg 1
o 6 – 10 kg 2
o 11 – 15 kg 3
o > 15
SKRINING NUTIRSI
kg 4
o Tidak yakin 2
Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun** ? ( misalnya asupan makan
2
hanya ¾ dari biasanya)
 Tidak 0
 Ya 1
3 Sakit Berat ***)
 Tidak 0
 Ya 2
Total Skor
Keterangan :
 *** Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus,
peritonitis, asites masif, tumor intrabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal
ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain.
AKTIFITAS
Tidak perlu supervise, arahan atau Memerlukan supervise, arahan, bantuan
 Mandiri secara penuh  Perlu bantuan mandi pada lebih dari 1 bagian
 Memerlukan bantuan hanya pada satu
tubuh
MANDI bagian tubuh misal : punggung, area  Bantuan saat masuk dan keluar kamar mandi
genital atau ekstremitas yang terkena atau shower
 Dapat mengambil pakaian dari lemari  Perlu bantuan memakai baju sendiri
baju dan laci
MEMAKAI BAJU  Memakai baju dan pakaian lain secara
lengkap

STATUS FUNGSIONAL
Memerlukan bantuan mengikat tali

sepatu
TOILETING
dibantu
BERPINDAH
 Dapat berpindah dari dan ke tempat tidur  Memerlukan bantuan berpindah dari tempat
atau kursi tanpa bantuan tidur atau kursi
TEMPAT
 Dapat mengendalikan dan menahan rasa  Inkontensia BAK atau BAK sebagian atau
KONTINENSIA ingin buang air kecil (BAK) dan buang total
air besar (BAB)
 Dapat mengambil makanan dari piring  Memerlukan bantuan sebagain atau total saat
ke mulut tanpa bantuan proses makan
MAKAN
 Persiapan makan dapat dilakukan oleh  Memerlukan metode prenteral
orang lain
TOTAL SKOR
RM.RI.23/15 Rev 01
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
H. LABOTARIUM
HB menurun Trombositopenia Leukositosis
Leukopeni .............................
I. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
BMP...........................................................................................
Patologi Anatomi.......................................................................
Radiologi ..................................................................................
EKG …………………………………………………………….
J. MASALAH KEPERAWATAN
1. ...........................................................................
2. ............................................................................
3. .............................................................................
K. PERENCANAAN ASUHAN (lihat NCP yang sudah tersedia)
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Perawat yang Mengkaji
(……………………………….)
RM.RI.23/15 Rev 01
No RM :
LEMBAR OBSERVASI Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien dengan Usia ≥ 16 tahun
EWS Tanggal
0 1 2 3 Jam
TINGKAT Sadar 0
KESADARAN V/P/U 3
230 3
220 0
210 0
200 0
190 0
180 0
170 0
160 0
150 0
TEKANAN 0
140
DARAH
(Sistolik) 130 0
120 0
110 0
100 1
90 2
80 3
70 3
60 3
50 3
3
>140 3
130 3
120 2
110 2
100 1
90 1
NADI 80 0
70 0
60 0
50 0
40 1
30 3
3
≥ 25 3
21-24 2
PERNAPASAN 12-20 0
9-11 1
≤8 3
≥ 39 0 2
38 0 1
37 0 0
SUHU
36 0 0
≤ 35 0 1
3
Ya
Oksigen 2
Tidak
0
3
TOTAL Early Warning Score

Tambahan
Parameter
SKALA NYERI
Intake
Output Air Seni
Frekuensi Observasi
Escalation Plan Y/N n/a
Paraf dan Nama Petugas
Catatan: *) Coret yang tidak perlu V = Voice (Suara) P = Pain (Kesakitan) U = Unresponsive (Kurang memberi respon)
RM.RI.24/15
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien dengan Usia ≥ 16 tahun
Asuhan yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan terhadap hasil temuan observasi
NILAI
EARLY FREKUENSI
NO ASUHAN YANG DIBERIKAN
WARNING MONITORING
SCORE
Minimal
1 0 Lanjutkan observasi/ monitoring secara rutin
Setiap 12 jam sekali
Perawat pelaksana meng informasikan kepada ketua tim

tentang siapa yang melakukan asesmen selanjutnya.
TOTAL Minimal setiap 4- 6
2 Ketua Tim membuat keputusan :
1-4 jam sekali.
 Meningkatkan frekuensi observasi/monitoring.
 Perbaikan asuhan yang dibutuhkan oleh pasien.
TOTAL  Ketua tim ( Perawat ) segera memberikan informasi

Peningkatan
5 atau lebih tentang kondisi pasien kepada dokter jaga atau DPJP.
Frekuensi
atau  Dokter jaga atau DPJP melakukan asesmen sesuai
3 observasi/monitoring.
3 Dalam 1 kompetensinya dan menentukan kondisi pasien
Setidaknya setiap 1
(satu) apakah dalam penyakit akut.
jam sekali.
Parameter  Siapkan fasilitas monitoring yang lebih canggih.
 Ketua Tim ( perawat ) melaporkan kepada tim code

Lanjutkan observasi/ Blue.
Total skor
4 monitoring tanda –  Tim Code Blue melakukan Asesmen segera.
7 atau lebih
tanda vital.  Stabilisasi oleh tim code blue dan pasien dirujuk ke
Intermediate Care atau Intensive care.
RM.RI.24/15
No RM :
PENGKAJIAN NYERI FLACC Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Di isi untuk pasien dewasa / anak / neonatus** yang tidak dapat berkomunikasi dan tidak tersedasi
KRITERIA SKOR 0 SKOR 1 SKOR 2 SKOR
Face Relaksasi, Ekspresi wajah Dagu selalu gemetar,
(Ekspresi wajah) tampak khawatir atau mengencangkan
dagu
Tidak ada ekspresi Sesekali meringis kerutan yang dalam
khusus atau atau mengerutkan pada dahi
tersenyum dahi mata tertutup
kontak mata dan tidak tertarik dengan mulut terbuka
tertarik dengan lingkungan sekitar terdapat kerutan
lingkungan sekitar cemas antara hidung dan
alis mata turun mulut
mata hampir
menutup,
pipi terangkat,
mulut mengerucut
Legs ( Kaki ) Posisi kaki normal Kaku, Ketegangan Kaki menendang –
atau relaksasi pada tonus otot nendang
terdapat fleksi- Hipertonus ,
ekstensi yang terus tungkai tertarik
menerus dengan kuat
fleksi-ekstensi
berlebih
tremor
Activity ( Aktifitas ) Berbaring dengan Menggeliat atau Badan melengkung,
tenang, posisi menggeserkan badan kaku,
normal, terbatas
mudah bergerak ragu-ragu setiap Tidak berubah posisi,
bergerak menggerakan kepala
badan tegang, dari sisi satu ke sisi
lain
terdapat penekanan mengelus badan yang
pada bagian tubuh sakit
Cry ( Menangis ) Tidak menangis Mengerang atau Menangis keras,
merengek
dalam kondisi sadar sesekali mengeluh, menjerit atau sering
atau tidur Sesekali mengeluh
mengerang Mengerang
menangis terus menerus,
merengek dan menangis dan
menarik nafas merintih
panjang
Consolability Tampak tenang, Lebih tenang bila di Sulit merasa nyaman,
( Pengalihan nyeri / Relaksasi sentuh, dipeluk atau Perlu diberikan rasa
kenyamanan) diajak bicara, nyaman terus
Perasaan nyaman menerus atau tidak
setelah disentuh atau dapat dihibur
diajak berbicara
TOTAL SKOR
Keterangan:
1. Interpretasi :
Skor 0 = Relaksasi dan nyaman
Skor 1 - 3 = Tidak nyaman / nyeri ringan
Skor 4 - 6 = Nyeri sedang
Skor 7 – 10 = Nyeri berat
3. **) lingkari sesuai dengan usia pasien
RM.RI.25/15
No. RM :
LEMBAR PEDIATRIC Nama :
EARLY WARNING SIGNS Tgl Lahir : L/P*)
Tanggal Pengkajian
Jam pengkajian
0 1 2 3 NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
 Bermain  Ngantuk  Rewel / tidak bisa  Lethargi
PERILAKU  Sadar  Tidur dibujuk  Bingung
 Sesuai dengan  Rewel tetapi masih  Respon menurun terhadap
Usia bisa dibujuk rangsangan nyeri
 Merah  Pucat  Kebiruan  Kebiruan
Muda Capillary Refill  Capillary Refill Time  Mottling
 Capillary Refill Time 3 detik 4 detik  Capillary Refill Time 5
KARDIOVASKULAR
Time 1-2 Detik  Tahikardia dengan detik atau lebih
nilai dari 20 diatas  Tahikardia dengan nilai
batas parameter dari 30 meningkat diatas
normal normal atau Bradikardia
 Dalam batas  Meningkat lebih  Meningkat lebih dari  Dibawah parameter
normal dari 10 di atas 20 diatas parameter normal dengan retraksi
 Tidak ada parameter normal normal  Mendengkur
retraksi  Menggunakan otot-  Retraksi  50% fio2
PERNAFASAN otot pernafasan  40 % fio2  Oksigen 8+ liter/menit
 30 % fio2  Oksigen 6+ liter/
 Oksigen 3+ liter/ menit
menit  Ketergantungan alat
bantu napas
Nilai Total
Nama jelas dan tanda tangan petugas
Catatan :
2. Pasien dengan asma dengan ketegantungan tehadap Albuterol Nebulizers akan secara otomatis memiliki nilai 3 pada status pernafasannya,
3. Gunakan diagnosa yang telah ditegakan dan pastikan memenuhi kriteria tidak hanya untuk Tahikardia ketika menilai nilai pada Kardiovaskular
Nilai 0-2 = Kode Hijau
Nilai 3 = Kode Kuning

(Penanganan lihat di balik kertas ini)
Nilai 4 = Kode Orange
Nilai 5 / lebih = Kode Merah
RM.RI.26/15
No. RM :
LEMBAR PEDIATRIC Nama :
EARLY WARNING SIGNS Tgl Lahir : L/P*)
RM.RI.26/15
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pencatatan observasi menggunakan Maternity Early Warning Score (MEWS) Halaman1dari2
MEWS Trigger Normal Yellow Zone Pink Zone
Tekanan Darah saat dirawat:
Usia gestasi saat dirawat: Respiratory rate Values
11-19 20-24 ≤10 or ≥25
Hubungi segera DPJP apabila SpO2 (%)
(x/m) 96-100 - ≤95
didapatkan 1 Pink dan 2 Yellow pada Temperature 36.0-37.4 35.1-35.9 or ≤35 or ≥38
satu waktu untuk mendapatkan Nadi (x/m)
(ºC) 60-99 50-59 or 100-
37.5-37.9 <50 or ≥120
intervensi segera TD Systolic 100-139 90-99119
or140- <90 or ≥160
TD Diastolic
(mmHg) 50-89 40-49
159or 90- <40 or ≥100
: AVPU
(mmHg) Alert -
99 Voice, Pain or
Unresponsive
Tahun Tanggal
Jam
≥25 ≥25
Respirasi Rate/ 20-24 20-24
menit 11-19 11-19
≤10 ≤10
96-100 96-100
SpO2 (%)
≤95 ≤ 95
≥38.0 ≥38.0
37.5-37.9 37.5-37.9
Suhu °C 36.0-37.4 36.0-37.4
35.1-35.9 35.1-35.9
≤35.0 ≤35.0
120 120
110 110
100 100
90 90
80 80
Nadi /menit
70
70
70
60 60
50 50
<50 <50
170 170
160 160
150 150
140 140
130 130
120 120
Tekanan Darah Sistole
110 110
100 100
90 90
80 80
70 70
<70 <70
110 110
100 100
90 90
80 80
Tekanan Darah Diastole 70 70
60 60
50 50
40 40
<40 <40
Protein Protein
Urin Glukosa Glukosa
Lainnya Lainnya
Skala Nyeri (0-10) Skala Nyeri
Alert (A) A
Voice (V) V
AVPU Neuro Respon Pain (P) P
Unresponsive
U
(U)
Total Yellow Zones
Total Yellow Zones
Total Pink Zones

Total Pink Zones
Nama Perawat/Bidan
RM.RI.27/15
No RM :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pencatatan observasi menggunakan Maternity Early Warning Score (MEWS) Halaman2dari2
Asuhan yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan terhadap hasil temuan observasi
Triggers Frekuensi minimal dari observasi MEWS
1 Yellow trigger Monitoring parameter setelah 30 menit dan selanjutnya 60
menit.
2 Yellow Atau 1 Pink Lapor DPJP untuk mereview, lanjutkan observasi
triggers menggunakan MEWS setelah 30 menit.
trigger
> 2 Yellow triggers Atau >2 Pinks triggers Lapor DPJP untuk segera mereview, lanjutkan monitoring
MEWS selama 15 menit dan lanjutkan monitoring secara
kontinyu.
Kondisi Klinik Frekuensi minimal dari observasi MEWS
Antenatal low risk (in-patient) Pemeriksaan tanda-tanda vital dan dicatat di MEWS
Ibu tanpa komplikasi kehamilan saat pertama kali dirawat. Selanjutnya disesuaikan
dengan keaadaan klinis.
Postnatal low risk (in-patient) Monitoring selama proses persalinan sesuai dengan keadaan
Ibu tanpa komplikasi kehamilan dan persalinan klinis.
Antenatal dan Postnatal Frekuensi minimal dari obserasi MEWS
Hypertensive disorders of pregnancy Tanda-tanda vital dan urinalisis dilaporkan setiap hari.
Selanjutnya untuk TD diobservasi setiap 4 jam.
Suspected and/or confirmed maternal infection Monitoring tanda-tanda vital setiap 6 jam
Kondisi klinis lainnya Monitoring tanda-tanda vital setiap hari, selanjutnya

disesuakn dengan kondisi klinis
Situasi darurat Sesuai kondisi klinis kegawatdaruratan
Blood transfusion Sebelum tranfusi, 15 menit setelah tranfusi diberikan, setelah

selesai tranfusi.
Post caesarean section atau post surgery during pregnancy/postnatal period (termasuk pemulihan)
Monitoring tanda-tanda vital (urinalisis bila perlu):
 Setiap 5 menit selama 15 menit
 Selanjutnya, setiap 15 menit selama 1 jam
 Selanjutnya, setiap 30 menit selama 1 jam
 Selanjutnya, setiap jam selama 2 jam
 Selanjutnya, setiap 4 jam selama 48 jam
 Selanjutnya setiap hari sampai selesai perawatan
RM.RI.27/15
No RM :
LEMBAR OBSERVASI RESTRAIN Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Diagnosis : …………………………………………………………………. Ruangan : ………………………………….

Alasan dilakukan restrain :
o Perilaku agresif/agitasi o Melepaskan alat medik di tubuh (infus, Nasogastric tube, dan lain lain.)*)
o Risiko jatuh o Lain-lain, jelaskan
………………………………………………………………
Intervensi yang telah dilakukan :
o Verbal de-escalation o Obat-obatan :
o Time out ke ruangan tenang (seklusi) …………………………………………………………………...……
…………………………………………………………………………
Kriteria Pelepasan :
Waktu Observasi 15’ 30’ 60’ 120’ 240’

Tanda vital
o Tekanan darah
o Nadi
o Respirasi
o Suhu
Pemeriksaan Fisik
(normal/pucat/lecet/luka/bengkak/baal/nyeri
Tanda hidrasi Kode
o Tidak ada tanda dehidrasi 1
o Ada tanda dehidrasi 2
Kondisi dan Perilaku Pasien Kode
**
Intervensi
Ditawarkan minuman (tiap jam) Kode
o Ditawarkan, pasien menerima 1
o Ditawarkan, pasien menolak 2
o Pemberian nutrisi melalui Nasogastric tube 3
Ditawarkan makanan Kode
o Pemberian nutrisi melalui Nasogastric tube 3
Ditawarkan untuk buang air kecil/buang air besar Kode
o Pasien buang air kecil/buang air besar di tempat 3
Dibersihkan badannya (mandi) Kode
o Dimotivasi, pasien menerima 1
o Dimotivasi, pasien menolak 2
Pembukaan restrain sementara secara sistematik (tiap 15 menit)
ROM exercise dan pemijatan di area ikatan (tiap 2 jam) Kode
o Dilakukan 1
o Tidak dilakukan 2
Farmakoterapi
Catatan
**Kode Kondisi Pasien

1.Tidur 4. Gelisah, meronta 7. Gembira 10. Berteriak-teriak
2. Diam 5. Sedih, menangis 8. Cemas, ketakutan 11. Perilaku mengancam
3. Tatapan terpaku 6. Marah 9. Banyak bicara 12. Berusaha menyakiti diri
13. Lain-lain ………………….
Pemasangan Restrain Pelepasan Restrain
Tanggal : ………………. Jam Mulai : ………….. Tanggal : ………………. Jam Berakhir : …………..
Pemberi Instruksi Pelaksana Pemberi Instruksi Pelaksana
(………………………..) (………………………..) (………………………..) (………………………..)

RM.RI.28/15
No RM :
SURVEI INFEKSI Nama :
RSUP. Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
A. Data Pasien
Tanggal Masuk Rumah Sakit : …………………… Tanggal Keluar Rumah Sakit …………………………………..
Cara masuk Rumah Sakit :
Rawat Darurat Rawat Jalan Datang Sendiri Rujukan ………………
Cara Keluar Rumah Sakit :
Hidup Meninggal Pindah Rumah Sakit Melarikan Diri
Pulang atas permintaan sendiri
Berat Badan ……………….. Kilogram Tinggi Badan ………………. Centimeter
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : ………….
Diagnosa Akhir : ………………………………….
B. Tempat dirawat dan Nama Dokter Yang Merawat
1. Ruang …………………….. Tanggal ….. Jam …... s/d tanggal …... Jam …. Dr ………………
C. Faktor Risiko
Diabetes melitus Obesitas Gizi buruk Perokok
Keganasan Lanjut Usia Gangguan Faal Hati Gangguan Faal Ginjal
Gangguan Sistem Kekebalan Tubuh Bayi, Partus Normal Ya Tidak
D. Infeksi Aliran Darah Primer dan Plebitis
Pemasangan : Kateter Vena Perifer Ya Tidak Kateter Vena Central Ya Tidak
Kateter Umbilikal Ya Tidak
Pasien Usia < 1 Tahun
Lokasi Tanggal Sisto Hari Nadi Hari Suhu Hari Suhu Hari Apneu Hari Nyeri Merah Kalor Pus Bengkak
lik ke <100/mt ke > 38 C ke < 37 C ke ke
…… s/d …….
…… s/d …….
…… s/d …….
…… s/d …….
…… s/d …….
…… s/d …….
Pasien Usia > 1 Tahun

Lokasi Tanggal Suhu Hari ke Sistolik Hari ke Menggigil Hari ke Nyeri Merah Kalor Pus Bengkak
> 38 C
…… s/d …….
…… s/d …….
…… s/d …….
…… s/d …….
…… s/d …….
Tujuan Pemasangan :
Pemberian Obat : Antibiotik / Sitostotika / …………. Nutrisi Parenteral : Protein / Lemak / Glukosa / ……
Transfusi : WB / PRC /FFP / Trombosit Terapi Cairan : RL / NaCL 0,9 % /KaEn 38 / ……….
Kultur Darah Ya Tidak Kultur Pus : Ya Tidak
Bila ya, Kultur ke Bila ya, Kultur ke
1. Tanggal ……………… Hasil ……………………. 1. Tanggal ……………… Hasil …………………….
E. Infeksi Saluran Kemih
Pemasangan Kateter Urin Ya Tidak Intermitten, tanggal …………………
Bila Ya : Supra Pubic Punture Douer Kondom, tanggal ……………...…….
Pasien Usia < 1 Tahun
Pasang Suhu Hari Suhu Hari Frek. Nadi Hari Hari Hari
Tanggal Apneu Letargik Muntah Hari Ke
Ke >38oC Ke < 37 oC Ke < 100/mt Ke Ke ke
1 …… s/d …….
2 …… s/d …….
Pasien Usia > 1 Tahun

Pasang Suhu Hari Hari Hari Nyeri Hari
Tanggal Anyang-anyangan Nyeri supra pubik Pus Hari Ke
Ke >38oC Ke ke Ke Berkemih Ke
1 …… s/d …….
2 …… s/d …….
3 …… s/d …….
Pemeriksaan Urin : Ya Tidak Biakan Urin : Ya Tidak
Bila ya, Bila ya,
Keterangan : 1. *) Coret yang tidak perlu 3. WB = Whole Blood 5. FFP = Fresh Frozen Plasma
2. Beri Tanda √ pada □ sesuai dengan Pilihan 4. PRC = Packed Red Cell
RM.RI.30/15 Rev 01
No RM :
SURVEI INFEKSI Nama :
RSUP. Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
F. Pneumonia Ventilator
Pasang Ventilator: Tidak Ya, Nomor Ventilator : ………………….. Tanggal ……………… s/d ……………
0
Suhu > 38 C : Tidak Ya, hari ke …………setelah pemasangan Ventilator
Sekresi Dahak Purulen : Tidak Ya,
FiO2/PO2 (mmHg) : > 240 mmHg hari ke …..... Setelah pemasangan Ventilator
: < 240 mmHg hari ke …..... Setelah pemasangan Ventilator
Foto Thorax : Infiltrat Merata Patchy Terlokalisir
Kultur Aspirasi Biopsi : Ya Tidak
Bila Ya 1. Tanggal ……………………… hasil …………………………………………………..
2. Tanggal ……………………… hasil …………………………………………………..
G. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Dilakukan Operasi : Tidak Ya Tanggal Operasi : ………………………….
Nama Tindakan Operasi : …………………………. Ronde Ke : ………………….………
Kamar Operasi : …………………………………… Dokter Konsultan : ………………….………
Dokter Operator : …………………………………… Trauma Ya Tidak
Sifat Operasi Emergensi Tidak Ya ASA Score 1 2 3 4 5
Jenis Anestesi : …………………………………… Menggunakan Implant Ya Tidak
Jenis Operasi Bersih Bersih terkontaminasi Pendekatan Endoskopi Ya Tidak
Terkontaminasi Kotor Prosedur Multiple Ya Tidak
Lama Operasi : ………… Jam ……………Menit

Pemeriksaan Kultur Ya Tidak Hasil …………………
Bila ya, Kultur Ke 1. Tanggal ………………………. Hasil …………………
2. Tanggal ………………………. Penanggung Jawab Kamar Operasi
(…………………………………….)
H. Pemantauan Daerah Operasi
Hari ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Suhu ≥ 38 C
o
Drainase
Pus
Perforasi
Fistula
Kultur Ya Tidak
Bila ya, Kultur Ke 1. Tanggal ………………………. Hasil …………………
2. Tanggal ………………………. Hasil …………………
I. Pemakaian Antibiotik Ya Tidak
Peroral/Intravena/ Indikasi
Nama Obat Tanggal Dosis
Intramuskular Pengobatan Profilaksis
1. s/d……………………… ……………………
2. s/d……………………… ……………………
3. s/d……………………… ……………………
4. s/d……………………… ……………………
5. s/d……………………… ……………………
Mengetahui Bandung, ………………………………. Jam ………

Dokter Yang Merawat Perawat / Bidan
(………………………………………….) (………………………………………….)
Keterangan : Beri Tanda √ pada □ sesuai dengan Pilihan
RM.RI.30/15 Rev 01
FORMULIR PEMANTAUAN No RM :
PASIEN TERPASANG Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung KATETER URIN MENETAP
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
(BUNDLE PENCEGAHAN ISK)
I. PEMASANGAN KATETER URIN MENETAP
(Beri tanda (x) pada kolom YA bila didapat adanya salah satu indikasi pemasangan dan Beri tanda (x) pada kolom TIDAK bila tidak ada indikasi)
Komponen Bundel YA TIDAK Indikasi Pemasangan Kateter Menetap
Apakah 1. Pasien dengan akut retensi urin atau obstruksi bladder
pemasangan 2. Pasien kritis yang memerlukan pengukuran urin output yang akurat
kateter sesuai 3. Membantu penyembuhan pasien inkontinensia dengan luka terbuka pada
dengan indikasi sakrum dan perineum
4. Pada tindakan bedah tertentu
a. Pasien bedah urologi atau pembedahan yang berkaitan dengan
struktur genitourinaria
b. Mengantisipasi durasi pembedahan yang lama (untuk alasan ini,
kateter harus segera dilepas di ruang recovery room)
c. Mengantisipasi pasien yang mendapatkan volume infus yang
banyak atau mendapatkan diuretik selama pembedahan.
d. Membutuhkan monitoring urin output selama pembedahan.
5. Pasien yang membutuhkan imobilisasi janka panjan (contoh: pasien
dengan multiple trauma termasuk fraktur pelvis, potentiallly unstable
thoracic atau lumbar spine )
6. Meningkatkan rasa nyaman di akhir kehidupan, bila dibutuhkan
7. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………
Menggunakan Jenis dan ukuran kateter (sebutkan)
teknik aseptik dan
APD yang tepat
Tanggal Insersi Petugas Yang Melakukan Insersi
(…………………………………………….)
II. PEMANTAUAN HARIAN
Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII
Komponen Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah kateter urin
masih dibutuhkan?
Posisi urine bag lebih
rendah dari bladder
dan tidak menyentuh
lantai
Hand hygiene dan
gunakan glove saat
menangani kateter
Melakukan meatal
care secara rutin
Fiksasi kateter yang
benar
Kosongkan urine bag
< 2/3 penuh
Pertahankan closed
sistem
Pertahankan aliran
urin lancar
Paraf dan Nama
Petugas
Mengetahui
IPCN/IPCLN* ) Kepala Ruangan
(…………………………………………….) (…………………………………………….)
Catatan: !. *) Coret yang tidak perlu
2. Bila setelah hari ke–7 kateter masih dibutuhkan, GANTI kateter, urine bag dan sertakan formulir pemantauan yang baru
RM.RI.31/15 Rev 01
No RM :
FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN
DENGAN VENTILATOR Nama :
Telp. (022) 2034953-55 (BUNDLE PENCEGAHAN VAP) Tgl Lahir : L / P*)
Tanggal Pasang Ventilator : ……………………………………………

Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
Komponen ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. ………….. …………..
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
P
A
G
I
Apakah bagian S
kepala pasien I
A
dielevasi 30o – N
45o G
S
O
R
E
P
A
G
Apakah pasien I
S
dilakukan oral I
hygiene dengan A
N
menggunakan G
clorhexidine S
O
R
E
Dokter melakukan
evaluasi, apakah
pasien dapat
dilepaskan dari
sedasi?
Apakah pasien
mendapatkan
profilaksis DVT?
Apakah pasien
mendapatkan
profilaksis peptic
ulcer disease?
Paraf dan Nama
Petugas
RM.RI.32/15
No RM :
CHECK LIST PEMASANGAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung CENTRALVENOUS LINE
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Jenis Central Venous Line : …………………………….. Daerah Insersi : ………………………………………..
Dokter yang memasang : …………………………….. Perawat : ……………………………………….
KONTROL INFEKSI
Apakah dokter dalam memasang kateter sentral melakukan: YA TIDAK
1. Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dan air segera sebelum prosedur?
2. Membersihkan daerah pemasangan dengan Chlorhexidine atau povidone iodine?
3. Membersihkan topi, masker, gaun steril, dan gloves steril?
4. Menggunakan drapes/duk steril untuk menutup badan pasien
5. Menggunakan dressing steril untuk daerah pemasangan kateter sentral
Catatan / Saran :
Bandung, ………………………………………………… Jam ………

OPERATOR/PPDS IPCN/IPCLN *) Kepala Ruangan
(……………………………….) (………………………………….) (………………………………….)

RM.RI.33/15 Rev 01
SURAT KETERANGAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung TELAH MELAKUKAN BIMBINGAN ROHANI / SPIRITUAL
Telp. (022) 2034953-55
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : L / P*)
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
Telah memberikan bimbingan rohani kepada pasien :
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
Dirawat diruang : ………………………………………………………………………………………………….
Agama Islam
Kristen ………………………….
Hindu
Budha
…………………………………..
Pemberi bimbingan Dari RSUP Dr. Hasan Sadikin khusus Agama Islam
Dari luar untuk agama selain Islam
Demikian surat keterangan ini saya buat.
Bandung,…………….…………………. Jam …….

Pembimbing rohani,
(…………………………………………….)
Catatan :
2. Beri tanda √ pada □ sesuai dengan pilihan
RM.RI.35/14
SURAT PERMOHONAN
Jl. Pasteur No. 38 Bandung BIMBINGAN ROHANI / SPIRITUAL
Telp. (022) 2034953-55
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan bimbingan rohani kepada pasien:
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
Dirawat diruang : ………………………………………………………………………………………………….
Agama Islam
Kristen ………………………….
Hindu
Budha
…………………………………..
Pemberi bimbingan Dari RSUP Dr. Hasan Sadikin khusus Agama Islam
Dari luar untuk agama selain Islam
Demikian permohonan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Bandung,…………….…………………. Jam …….

Pasien / Keluarga,
(…………………………………………….)
Catatan :
1. *) Coret yang tidak perlu ,
2. beri tanda √ pada □ sesuai dengan pilihan
RM.RI.36/14
No RM :
PASIEN KEMOTERAPI ANAK Nama :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
A. DATA PASIEN
Diagnosa medis : ………………………………....................................................................................................…….
B. KELUHAN UTAMA /ALASAN MASUK RUMAH SAKIT:
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI :
D. RIWAYAT KESEHATAN SAAT DULU :

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak ada
E. KEADAAN UMUM
Nyeri : Ya Tidak
Kesadaran : Komposmentis Letargik Somnolent Sopor Soporokomatus Koma
GCS : E........M...........V........

PENGKAJIAN
Pernafasan cuping hidung Retraksi Takipneu Bradipneu Tidak ada keluhan
SISTEM RESPIRASI
DAN OKSIGENASI
Sesak nafas (dyspnea) : ada tidak

Pemakaian alat bantu nafas: Binasal Canule Simple Mask Rebreathing Mask ventilator
Endotrachea Tube Trachea Canule Non Rebreathing Mask/
Batuk : tidak ada Sputum : tidak ada, warna : ...................
Bunyi nafas : normal abnormal : (Wheezing/ Rales/Ronchi)*
Epistaksis Tidak ada keluhan Perdarahan di tempat lain...................................

VASKULER
KARDIO
SISTEM
Nadi : ........ kali per menit ( Reguler/Irreguler * )

Konjungtiva : pucat merah muda
Kulit : pucat cyanosis hiperemis ekimosis
Catatan :
RM.RI.37/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Perdarahan gusi Penurunan rasa kecap Diare Kehilangan nafsu makan
Berat badan menurun Stomatitis Konstipasi Tidak ada keluhan
SISTEM GASTRO
Mual : tidak ya Muntah : tidak ya, warna......................

INTESTIAL
Mulut & pharyng:

Lidah : warna :........................... , ulkus : ada tidak
Refleks menelan : Dapat Tidak
Refleks mengunyah : Dapat Tidak
Stoma : Tidak Ya , (lanjutkan ke pengkajian stoma)
Nyeri pada persendian
SKELETAL
MUSKULO
Hiperpigmentasi
Kekuatan ROM
Tidak ada keluhan
Gatal Pupil anisokor Sakit kepala kesemutan

NEURO
LOGI
Gangguan keseimbangan Pusing Tidak ada keluhan

Terpasang EVD : Tidak Ya, (lanjut ke pengkajian External Ventricular Drainage)
GENITAL
SISTEM
Nyeri berkemih Urin bewarna gelap Tidak ada keluhan

URO-
Stoma : Tidak Ya, (urostomy/nefrostomy/cystostomy*)(lanjutkan ke pengkajian stoma)

-
Rambut rontok Lesi

INTEGUMEN
Kulit kering/bersisik Tidak ada keluhan

SISTEM
Luka : Tidak Ada (lanjut ke pengkajian & perkembangan luka)

Suhu : Hangat Dingin Panas
1. Emosi
Rewel Tenang Ceria
mudah tersinggung mudah marah Menangis
Sedih Kontak mata kurang Tidak ada keluhan
2. Penurunan konsentrasi
Ada Tidak
3. Psikologis
PSIKOSOIAL
Merasa tidak berguna harga diri rendah ketidakberdayaan

Menarik diri Penampilan tidak rapi Mudah tersinggung
Tidak ada keluhan
4. Mekanisme koping
menyelesaikan masalah sendiri Selalu dibantu bila ada masalah Lebih senang menyendiri
Cobaan hidup Menyalahkan Tuhan Merasa putus asa
Tidak bergairah Pasrah
6. Support sistem
1. Agama:
SPRITUAL
Islam Hindu budha Kristen ………………………..……

2. Perubahan pola ibadah setelah sakit:
Berhenti Tidak berubah Bertambah/meningkat
Gangguan Motorik halus : Tidak Ada, sebutkan :.....................................................................................

KEMBANG
TUMBUH
Gangguan Motorik kasar : Tidak Ada, sebutkan :.....................................................................................

Gangguan Verbal : Tidak Ada, sebutkan :.....................................................................................
Gangguan Sosial : Tidak Ada, sebutkan :.....................................................................................
Catatan :
RM.RI.37/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)

<3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1

Diagnosis
Diagnosis lain 1
Gangguan
kognitif
Faktor 3
bayi/pencahayaan
Lingkungan
Rawat jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/obat
penenang/efek >48 jam/tidak ada 1
anestesi
Penggunaan
barbiturat, fenotiazin, antidepresan, laksatif,
obat
diuretik, narkotik
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh Skor Maksimal : 23 TOTAL
1 2 3 4 SKOR

bermasalah masalah
TOTAL SCORE
RM.RI.37/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
PENGKAJIAN
No Kriteria Skor
1 Status antropometri
≥ (- 2 SD) 0
BB/ TB untuk anak < 5 tahun
BMI/ U untuk anak ≥ 5 tahun < ( - 2 SD) 2
2 Kehilangan atau penurunan berat Tidak ada 0
badan akhir akhir ini Ada 1
3 Asupan makan dalam 1 minggu Makan seperti biasa 0
terakhir Ada penurunan 1
SKRINING NUTRISI
Tidak makan sama sekali

2
atau sangat sedikit
4 Anak sakit berat *) Tidak 0
Ya 2
Skor total
Tanpa risiko
Kesimpulan Risiko rendah
Risiko tinggi
Skrining ulang 1 minggu kemudian
Skrining ulang 3 hari lagi
Tindakan
Rujuk ke dietisien/ dokter divisi nutrisi dan penyakit
metabolik
Keterangan :
*) Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor
intrabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain.
Skor 0 : Tanpa risiko, perlu dilakukan skrining kembai setelah 1 minggu
Apabila Usia anak lebih dari 12 tahun lakukan pengkajian status fungsional,
Apabilausia anak kurang dari 12 tahun, pengkajian status fungsional tidak perlu diisi dan coret diagonal
AKTIFITAS Tidak perlu supervise, arahan Memerlukan supervise, arahan, bantuan personal
atau bantuan personal atau asuhan penuh
laci

STATUS FUNGSIONAL
Perlu bantuan dipakaikan baju secara komplit


MEMAKAI BAJU
TOILETING
dibantu
TEMPAT
KONTINENSIA
(BAB)
MAKAN
lain
TOTAL SKOR
Catatan :
RM.RI.37/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
I. DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium .......................................................................................................................................... :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Radiologi : ............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
: ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
II. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang keluarga ketahui tentang penyakit anak : ...............................................................................
.................................................................................................................................................................
2. Informasi apa yang ingin ketahui / yang diperlukan oleh keluarga : ......................................................
.................................................................................................................................................................
3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan anak selanjutnya : ...................................
III. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

1 Penyakit kronik
2 Operasibesar/berkelanjutan
3 Penatalaksanaan perawatan di rumah yang kompleks
4 Neglected
8 Antisipasi perawatan jangka panjang : kasus neuropediatri / asma
Kesimpulan :
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIORITAS

1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................
(……………………….)
RM.RI.37/15
SMS hotline : 081220050547
SURAT KONFIRMASI KETERSEDIAAN RUANG RAWAT INAP

Bandung, Tanggal __________, Jam _________
Yth.
Petugas Jaga Admission Center
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung
Mohon konfirmasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pasien :

 Nomor RM : _______________________________________
 Nama : _________________

Tanggal Lahir : _________________ L / P *)
 Cara Bayar : Umum / BPJS / Jamkesda / Gakin RSHS / Kontraktor *)
 Diagnosa : __________________
 Rencana Tindak lanjut : Rawat Inap / Operasi / Khemoterapi / Radiasi / Pemeriksaan Penunjang *)
 Ruang : ______________________, Kelas : III / II / I / VIP *), Nomor tempat tidur : ____
Terimakasih atas kerjasamanya
Koordinator IGD / Ka Klinik *)
(......................................................)
Catatan :
*) = Lingkari yang dipilih
JAWABAN KETERSEDIAAN RUANG RAWAT INAP
Bandung, Tanggal __________, Jam _________

Yth. Ka Klinik ________________
Instalasi Rawat Jalan
Bersama ini kami sampaikan, untuk pasien :

Nama : _____________________ No. RM : _____________________
 Telah tersedia Ruangan _______________ Kelas: III / II / I / VIP *). Nomor tempat tidur : ____,
selanjutnya mohon dibuat Surat Pengantar Rawat Inap dan pembuatan Buku Rekam Medis Rawat Inap.
 Ruangan yang dituju belum tersedia, tetapi kami sarankan dapat dirawat di :
Ruangan_____________ Kelas : III / II / I / VIP *), No. TT : ____, Apabila setuju, mohon dibuatkan
Surat Pengantar Rawat Inap dan pembuatan Buku Rekam Medis Rawat Inap.
 Ruangan yang dituju belum tersedia, mohon konfirmasi ulang pada :
Hari : __________, Tanggal : ______________, Jam : ______________
Terimakasih atas kerjasamanya

Petugas Admission Center
( )
Catatan :
*) = Lingkari yang dipilih
RM.RI.38/15
 = Beri tanda , untuk yang dipilih dan beri tanda X untuk yang tidak dipilih
RM.RI.38/15
No RM :
Telp. (022) 2034953-55
KELUHAN UTAMA :
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( S ) :
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
RIWAYAT ALERGI :
RIWAYAT OBAT YANG DIMINUM :
STATUS GIZI : Gizi Kurang / Buruk : Gizi Cukup : Gizi Lebih
PEMERIKSAAN FISIK ( O ) :
Stempel Gambar
DIAGNOSIS ( A ) :
RENCANA TERAPI ( P ) :
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG :
DI RUJUK / KONSUL*) Ke : ………………………………………………

Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda Tangan

RM.RJ.01/15 Rev 02
No RM :
CATATAN KLINIS PASIEN Nama :
Telp. (022) 2034953-55
TANGGAL Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment dan Tanda tangan
POLIKLINIK
DAN JAM Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan ) dan nama jelas
Awal Penulisan Dokter

Awal penulisan Profesi lain
RM.RJ.02/15 Rev 04
No RM :
CATATAN KLINIS PASIEN Nama :
Telp. (022) 2034953-55
TANGGAL Di tulis berdasarkan prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment dan Tanda tangan
POLIKLINIK
DAN JAM Perencanaan (SOAP), SOAPIER ( keperawatan ) dan nama jelas
Awal Penulisan Dokter

Awal Penulisan Profesi Lain

RM.RJ.02/15 Rev 04
No RM :
DAFTAR RINGKASAN
PELAYANAN RAWAT JALAN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung (Summary List) Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Di isi untuk pasien dengan penyakit kronis Lembar ke ……

Alergi 1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
Penatalaksaan Paraf
Poliklinik dan
No Tanggal Diagnosis (Terapi, pemeriksaan penunjang, Tindakan dan nama
Utama
Nama DPJP) petugas

RM.RJ.03/14 Rev 01
(Di isi Oleh Petugas Pendaftaran)
IDENTITAS PASIEN No. Rekam Medis :

RAWAT JALAN
……………………………………..
Nama Lengkap : …………………………………………………………...............................………..

(Full Name)
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………. L / P *)

(Place and Date of Birth)
: …………………………………………………………………………….………..
Alamat Lengkap
(Address) …………………………………………………………………………….………..
Kota : …………………………………………………………………………….………..
(City)
Suku : ……………………………………………………………………………………..
(Etnic)
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………….………..
(Nationality)
Nomor KTP (NIK) : …………………………………………………………………………….………..

(Identity Number)
Nomor Telepon : …………………………………………………………………………….………..

(Phone Number)
Agama : ………………………………………………………………………………………
(Religion)
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………….………..

(Graduate)
Bahasa Sehari-hari : ……………………………………………………………………………………..

(Language)
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….………..
(Occupation)
Status Perkawinan
(Meriage) Kawin Tidak Kawin Janda Duda
(Di isi oleh petugas pendaftaran)
Umum
BPJS : PBI / Non PBI *)
Kontraktor : ……………………………………………………………….
Cara Bayar JPKK
(Payment)
Jamkesda
Yayasan : …………………………………………………………………
Bebas
Datang Sendiri
Dikirim Dokter : …………………………………………………………..
Cara Kunjungan Rujukan Puskesmas : ……………………………………………………..
(Methode of visit) □ Rujukan Rumah Sakit Pemerintah : ………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Rujukan Rumah Sakit Swasta : ……………………………………………

RM.RJ.04/15
No RM :
Nama :
FORMULIR PEMANTAUAN TRANSFUSI DARAH
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
RUANGAN : ………………………………………………. Golongan Darah …………………….
Mulai HASIL PEMANTAUAN TRANSFUSI

Reaksi
Transfusi Jenis Tekanan darah (mm/Hg) Suhu (OC) Respiratori (x/menit)
NO LABU Trans- Tindakan Petugas
darah 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 fusi**
Tanggal Jam 15’ 30’ 15’ 30’ 15’ 30’
jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam jam
Catatan:
** Reaksi Transfusi diisi dengan menuliskan ANGKA yang sesuai dengan daftar dibawah ini:
1. Demam 4. Gatal-gatal 7. Muntah 10. Nyeri dada 12. Disseminated 13. Hemoglobinuria
2. Menggigil 5. Muka kemerahan 8. Sakit kepala 11. Takhikardi Intravascular 14. Lain-lain
3. Ruam 6. Mual 9. Sesak nafas Coagulation
RM.TFS.01/14
No RM :
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Data Pasien:
A. Asesmen Kebutuhan Edukasi
Tinggal Bersama :  Anak  Orang Tua  Sendiri  Suami / Istri*)
Kemampuan Bahasa :  Indonesia  Daerah ...............  Asing ..........................
Perlu Penterjemah :  Ya  Tidak
Baca & Tulis :  Bisa  Tidak
Cara Edukasi :  Lisan  Tulisan
Hambatan :  Ada  Tidak
 Gangguan Pendengaran  Gangguan Emosi  Gangguan Penglihatan Gangguan Bicara
 Motivasi kurang / buruk  Memori hilang  Fisik Lemah  Alkoholik
 Secara fisiologis tidak mampu belajar  Perokok aktif / pasif *)
Kesediaan Menerima Edukasi :  Ya  Tidak
Kebutuhan Edukasi :  Hak Untuk Berpartisipasi Pada Proses  Prosedur Pemeriksaan  Kondisi Kesehatan,Diagnosis Pasti dan
Pelayanan Penunjang Penatalaksanaannya
 Proses Pemberian Informed Consent  Diet dan Nutrisi  Penggunaan Obat Secara Efektif dan Aman,
Efek Samping Serta Interaksinya
 Penggunaan Alat Medis Yang Aman  Manajemen Nyeri  Teknik Rehabilitasi
 Cuci Tangan Yang Benar  Bahaya Merokok  Lain-lain
 Rujukan Edukasi
B. Edukasi
TGL RENCANA TTD & NAMA JELAS
TGL & LAMA
MATERI EDUKASI BERDASARKAN HASIL RE-EDUKASI / PASIEN /
JAM EDUKASI PEMBERI
KEBUTUHAN VERIFIKASI RE- KELUARGA
EDUKASI (Menit) EDUKASI
DEMONSTRASI (HUBUNGAN)
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
Catatan:
2. Beri ceklis () untuk pengisian  (Kotak) dan  (Lingkaran)
RM.UM.04/15 Rev 03
No RM :
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Nama :

Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
TGL RENCANA TTD & NAMA JELAS

TGL & LAMA
MATERI EDUKASI BERDASARKAN HASIL RE-EDUKASI / PASIEN /
JAM EDUKASI PEMBERI
KEBUTUHAN VERIFIKASI RE- KELUARGA
EDUKASI (Menit) EDUKASI
DEMONSTRASI (HUBUNGAN)
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
⃝ Sudah mengerti
⃝ Re- edukasi
⃝ Re- demonstrasi
Catatan:
2. Beri ceklis () untuk pengisian  (Kotak) dan  (Lingkaran)
RM.UM.04/15 Rev 03
Tanggal Transfer : .......................
Jam Transfer ................................
FORMULIR TRANSFER INTERNAL Tanggal Diterima : .......................
Telp. (022) 2034953-55 Jam Diterima ...............................
Tujuan Transfer : Alih rawat Pemeriksaan Penunjang Tindakan/operasi ....................................

Kami kirimkan pasien
Nomor Rekam Medis : .................................................................................... PERALATAN YANG TERPASANG
Nama : .................................................................................... Airways :
)
Tanggal Lahir : ...................................................... L/P* Tanpa alat bantu
Alamat : .................................................................................... Orofaringeal airway
.................................................................................... Nasofaringeal airway
Asal Ruangan : .................................................................................... Laryngeal mask airway
Ruangan Tujuan : .................................................................................... Endotracheal tube
Cara Bayar : .................................................................................... Tracheostomi
Diagnosa Utama : .................................................................................... ......................................
Diagnosa Sekunder : .................................................................................... Breathing
Skala nyeri (1-10) : .................................................................................... Nafas spontan
Kesadaran ......................... GCS: E ............... M ......... V ......... Nafas dibantu
Tekanan darah ................. mmHg, Heart rate .............. kali/menit .......................................
Respiratori rate .................... kali/menit Oksigenasi
0
Suhu ............... C SpO2 ............. % Binasal kanul
Diet Simple mask
Per oral ........... kkal, frekuensi .......... kali/24 jam Non rebreathing mask
Per NGT/OGT ........... kkal, frekuensi .......... kali/24 jam Jackson Rees
Per J-tube ........... kkal, .......... cc/24 jam ........................................
TPN Asam amino ..................... cc/24 jam Lain-lain
Lemak .................... cc/24 jam Folley kateter
Karbohidrat ...................... cc/24 jam Thorakostomi tube
Lain-lain ............................ Nasogatric tube/orogastric tube
Infus Jenis cairan ........................... cc/24 jam .........................................
Lain-lain ........................... cc/24 jam Derajat Keparahan Pasien
Transfusi Whole Blood .............. cc Trombosit ............. cc Derajat 0
Packged Red Cell ........... cc Cryoprecipitate ...... cc Derajat 1
Fresh Frozen Plasma ....... cc Lain-lain ............ cc Derajat 2
Terapi .................................................................................... Derajat 3
....................................................................................
....................................................................................
Pemeriksaan Rontgen thoraks CT Scan USG ECG
Penunjang Laboratorium Lain-lain .................................
Rekomendasi .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Dokter / Perawat / Petugas*) yang mendampingi Dokter / Perawat / Petugas*) yang menerima
(....................................................................) (....................................................................)
2. Beri tanda √ pada sesuai dengan pilihan
RM.UM.05/15 Rev 03
No. RM :
SURAT PENGANTAR Nama :

RAWAT INAP Tgl. Lahir : L/P*)
Telp. (022) 2034953-55 Cara Bayar :
- Lembar ini terlebih dahulu diperlihatkan kepada petugas Admission Center untuk mendapatkan keterangan ketersediaan ruangan
- Lembar ini bersama surat keterangan ketersediaan ruangan diserahkan kembali kepada Perawat IGD/Poliklinik asal
- Bila ruang rawat tersedia, lembar ini dibawa ke Pendaftaran Rawat Inap
Kepada : 1. Petugas Admission Center

2. Kepala Ruang Rawat ………………………………
Dari : IGD / Poliklinik *) …………………………………..
Mohon Registrasi Rawat Inap pasien tersebut diatas,dengan :

Diagnosa :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Rencana Perawatan di :
1. Ruang Rawat : ..……………………………… Kelas : III / II / I / VIP *). No. TT : ………….
2. Ruang Intensive Care : …………………………………
3. Ruang Intermediate Care :………………………………….
Persiapan *) :
1. Terapi : ………………………………….
…………………………………..
2. Puasa / fasting
3. Diet : …………………………………..
4. Alat – alat : …………………………………..
5. Lain – lain : …………………………………..
6. Tidak perlu persiapan
Atas bantuannya diucapkan terimakasih.
Tgl / jam : ……………………/……..

(…………………………………..)
Nama jelas dan Tandatangan
Catatan :
*) Lingkari yang diperlukan
RM.UM.06/14 Rev 01
SURAT PERNYATAAN
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Telp. (022) 2034953-55
Yang bertandatangan di bawah ini :

 Nama :………………………………………………………..
 Tanggal Lahir : …………………….., Umur : …………..L / P*)
 Hubungan dengan pasien : ……………………………………………….……...
 Tanggal : …………………………. Jam :……………….…….
Menyatakan Bahwa :
 Nama Pasien :………………………………………………………..
 No. RM :………………………………………………………..
 Tanggal Lahir : …………………….., Umur : …………..L / P*)
Atas permintaan sendiri menghentikan perawatan terhadap diri saya / pasien*) di RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung dengan alasan ……………………………………………………………………………………..
Untuk itu saya / keluarga*) akan bertanggung jawab penuh atas kesehatan saya / pasien*).
Bandung, …………………………
Mengetahui,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Saya yang menyatakan,
(……..………………………..) (……………………………..)
RM. UM.07/14
No RM :
DATA Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PELAYANAN KESEHATAN Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Diisi oleh Dokter dan profesi lain Halaman 1 dari 2
Tempat Pelayanan Kesehatan : IGD / Poliklinik / Ruang Rawat *) :

…………………………………………………………
Tanggal Masuk : ………………………… Tanggal Keluar : ………………………………..
DIAGNOSA PENYAKIT PASIEN :

DOKTER PEMBERI
INA- PELAYANAN
NO DIAGNOSA ICD 10
CBGS TANDA
NAMA JELAS
TANGAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG TELAH DILAKUKAN :

PEMBERI PELAYANAN
NO TGL
JENIS PEMERIKSAAN TANDA
NAMA JELAS
TANGAN
RM.UM.09/14
No RM :
DATA Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PELAYANAN KESEHATAN Tgl Lahir : L / P*)
Telp. (022) 2034953-55
Diisi oleh Dokter dan profesi lain Halaman 2 dari 2

TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN dan AMHP KHUSUS YANG DIGUNAKAN :
AMHP KHUSUS PEMBERI PELAYANAN

INA-
NO TGL JENIS TINDAKAN ICD 10 YANG
CBGS TANDA
DIGUNAKAN NAMA JELAS
TANGAN
Catatan :
AMHP KHUSUS adalah Alat Medis Habis Pakai Khusus yang digunakan oleh SMF atau Instalasi tertentu
RM.UM.09/14
SMS hotline : 081220050547
KETERANGAN MENINGGAL
No. : ……………………………..
Bagian/Divisi : ………………………………………
Ruangan : ………………………………………
No. Rekam Medis : ………………………………………
Dokter : ……………………………………… NIP/ID ..……………………
Pada tanggal : …………………..
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
Tanggal masuk : ……………………………………… Jam ………………………….
Tanggal meninggal : ……………………………………… Jam ………………………….
Diagnosis Akhir : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………..…………………………………………
…………………………………………………………………………
Tercatat di kamar jenazah :
Nomor : …………………
Petugas kamar jenazah : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(………………………) (…………...…………………)
NIP. ………………….. NIP/ID ………………………
Dibuat rangkap 3 (1 untuk Rekam Medis,1 untuk Pasien 1 untuk Kamar Jenazah)
RM.UM.10/14
FORMULIR SERAH TERIMA BARANG MILIK PASIEN
Telp. (022) 2034953-55
IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : …………………………………………………………………………………………………..
Nama : …………………………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………..
Ruangan : …………………………………………………………………………………………………..
No. Jenis Barang Jumlah
Tanggal Penyerahan Barang :…………………………………. Jam ……………………….

Pasien yang menyerahkan Petugas Penerima
(………………………………………..) (………………………………………..)
Tanggal Pengembalian Barang :……………………………… Jam ………………………....

Pasien yang menerima Petugas yang menyerahkan
(………………………………………..) (…………………………………………)
RM.UM.11/14
PENGKAJIAN PASIEN PRA KEMOTERAPI No RM :
Nama :
Telp. (022) 2034953-55 SMF:.................................................. Tgl Lahir : L / P*)
Diagnosis : .........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Klinis : Status performans : WHO : 0 / 1 / 2 / 3 / 4 TB : ................cm
Malnutrisi : ya/tidak BB : ........... kg
Nyeri : ada / tidak VAS : .........../10
Pemeriksaan penunjang :
Hb : …............. gr/dL Lekosit : ....................../mm3
Netrofil : ................. /mm3 Trombosit : ......................./mm3
SGOT : ................./mm3 SGPT : ......................./mm3
Ureum : ................mg% HbsAg : .................................
Kreatinin : ……..........mg % Anti HCV : .................................
Albumin : ….............. gr/dL
Kreatinin klirens ( untuk kemoterapi cisplatin ): .........................................................................
Lain-lain : .................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....
Regimen kemoterapi : ........................................
Siklus ke : .......................................
Hari ke : ........................................
Bandung, …………………………… Jam ……..

(………………………………..)
RM.UM.12/14 Rev 1
KETERANGAN MASIH DALAM PERAWATAN
Telp. (022) 2034953-55
Kepada,
Yth. TS …………………………………………..
Di ……………………………………………….
……………………………………………….
Bersama ini kami menerangkan bahwa pasien :
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………
No. RM : ………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………Laki-laki/Perempuan*)
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
No. Kartu Asuransi : ………………………………………………………………………………
Diagnosis : ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Masih dalam perawatan kami dan perlu kontrol rutin sampai dengan tanggal …………………………
Bandung,………………………………
Cap RSHS
(................................……………….)

RM.UM.13/15 Rev 01
SURAT RUJUK BALIK
No: TU 02.03/ B03 …./………/…….../……..
Telp. (022) 2034953-55
Kepada,
Yth. TS …………………………………………..
Di ……………………………………………….
……………………………………………….
Nama Lengkap : ………………………………..………………………………………….

No. RM : ……………………………………..…………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………. L / P *)
Alamat : …………………..…………………………………………..………………….
…………………..…………………………………………..………………….
………………………………………………………………………………….
Diagnosis saat ini :
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
Pengobatan yang telah diberikan :
…………….....…………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………..…………………………………………..
Saran :
…………………………………………..…………………………………………..………………………………………….
…………………………………………..………………………………………..…………………………………………..
Sehubungan telah selesai dalam perawatan kami, maka kami mohon pengobatan penderita tersebut
dapat dilanjutkan di tempat TS.
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Bandung,………………………………
Cap RSHS
(................................……………….)
Disampaikan dalam amplop tertutup
RM.UM.14/14 Rev 01
SMS hotline : 081220050547
SURAT RUJUKAN
No. TU 02.03/ B03………./………../…………/………….
Kepada,
Yth. TS ……………………………………………..
Di ……………………………………………………

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………….
No. RM : ……………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………… L / P *)
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Cara Bayar : ……………………………………………………………………………………….
No. Kartu Asuransi : ……………………………………………………………………………………….
Dirawat di : Poliklinik/IGD/Ruangan*)…………………………………………………………..
Tanggal Perawatan : ……………………………………………………………………………………….
Diagnosa saat ini :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Tindakan/Pengobatan yang telah diberikan :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Saran : ……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Kami rujuk ke Rumah Sakit setempat untuk mendapatkan perawatan / pengobatan / tindakan selanjutnya dengan
alasan ………………………………………………………………………………………………………………
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, …………………………………………..
Cap RSHS
………………………………………
(Tandatangan dan Nama Jelas)
Catatan: 1. *) coret yang tidak perlu

2. Disampaikan dalam amplop tertutup
RM.UM.15/14
PETUNJUK No. RM : ...........................................
PERAWATAN DIRUMAH Nama : ..........................................

PASCA ................................. **) Tgl Lahir : ............................. L / P *)
Ruangan/SMF : ..........................................
Tgl Masuk RSHS : ………… Jam : ………… Tgl Keluar RSHS : ………………Jam : …………..
Diagnosa : ………………………………………
DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) : ……………………………………………………………
Perawatan / Tindakan yang telah dilakukan :
- Perawatan di : Gawat Darurat / Rawat Jalan / Rawat Inap *)
- Tindakan : …………………………………………………………………………………………..
Petunjuk Perawatan Dirumah :
1. Aktifitas Fisik :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
2. Diet :
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
3. Minum :
………………………………………………………………………………………………………..
4. Pengobatan di rumah :
No. Nama Obat Dosis Jam Pemberian Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 Tindakan ***)…………………………….. selanjutnya tanggal : …………………………………………………………….

 Kontrol ke : ……………………………………………………………….
o Alamat : ………………………………………………………………
o Tanggal : ………………………………………………………………
 Apabila terjadi keadaan darurat/ keluhan berat****) : ………………………………………………………………………
segera ke rumah sakit
 No Telepon Darurat DPJP : ………………………………………………
*) = Coret yang tidak perlu

**) = Diisi sesuai tindakan yang sudah dilakukan : kemoterapi / hemodialisa/radioterapi /operasi dan lain-lain
***) = Diisi sesuai tindakan yang direncanakan : kemoterapi / hemodialisa/radioterapi /operasi dan lain-lain
****) = Diisi sesuai kondisi klinis yang berhubungan dengan penyakit dan tindakan yang telah dilakukan
Pasien / keluarga Pasien Dokter/ Perawat
(………………………………..) (………………………………..)
TandaTangan dan Nama Jelas TandaTangan dan Nama Jelas
RM.UM.16/14
No RM :
Edmonton Symptom Assessment Scale Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung (untuk pasien Palliative Care)
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pengkajian dan obserasi gejala menggunakan Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS))
Lingkari nomor yang menjelaskan gejala yang dirasakan SAAT INI:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri Tidak
Tidak Nyeri
Tertahankan
Tidak Lelah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Lelah
Tidak Mual 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Mual
Tidak Merasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Merasa

Depresi Depresi
Cemas Cemas
Mengantuk Mengantuk
Nafsu Makan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nafsu Makan
Baik Tidak Ada
Merasa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Tidak
Nyaman Nyaman
Tidak Sesak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sesak Nafas
Nafas Sekali
Gejala Lain 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sangat……
Total Score
Definisi Score : > 70 = gejala berat, 41-69 = gejala sedang, <40 = gejala ringan
Tindak lanjut : Ringan: Edukasi Sedang: Management Symptoms Berat: Konsul Ke Tim Palliative Care
Beri tanda (X) area yang dirasakan nyeri oleh pasien pada gambar di bawah ini
Bandung, ........................................... Jam ............

Perawat Dokter Penanggung Jawab Pasien
(............................................................) (............................................................)
Beritanda √ pada setiap  sesui dengan pilihan
RM.UM.17/15
No RM :
EDMONTON SYMPTOM ASSESMENT Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung GRAPH
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Pengkajian dan obserasi gejala menggunakan Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS)
Tanggal
10
Nyeri
0
10
Lelah
0
10
Mual
0
10
Depresi
0
10
Cemas
0
10
Merasa Ngantuk
0
10
Nafsu Makan
0
10
Merasa Nyaman
0
10
Nafas Pendek
0
10
Gejala Lain
Skor Total
Kriteria
Rencana Asuhan Rujuk ke Rencana Asuhan Keperawatan yang sesuai
Diisi oleh : Perawat Dokter
Bandung, ........................................... Jam ............

Perawat/Dokter Penanggung Jawab Pasien*)
(............................................................)
2 Beritanda √ pada setiap  sesui dengan pilihan
RM.UM.18/15
SMS hotline : 081220050547
PERMOHONAN PENDAPAT DARI DOKTER LAIN

(SECOND OPINION)
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri / Ayah / Ibu / Anak / ................................*)
Mengajukan permohonan pendapat dari:
Nama Dokter : ..............................................................................................
Spesialis : ..............................................................................................
Rumah Sakit : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
Terhadap Pasien :
Nama Pasien : ..............................................................................................
Nomor Rekam Medis : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
Diagnosis : ..............................................................................................
Bandung, …………………………………… Jam …..……..
Mengetahui Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pemohon Pasien / Keluarga
(………………………………………..) (…………………………………………)
RM.UM.19/14
No RM :
DAFTAR TILIK
KESELAMATAN PASIEN Nama :
Telp. (022) 2034953-55 DI LUAR KAMAR OPERASI Tgl Lahir : L / P*)
Berikan tanda Checklist ( √ ) dan Isilah tanda titik-titik pada kolom yang tersedia dengan lengkap sesuai dengan yang dilakukan
Nama Dokter/Asisten : Ruang Tindakan:
Nama Perawat/Petugas : Tindakan :
Pra Prosedur Ya Tidak

1. Benar Pasien
Identitas pasien diperiksa dan dikonfirmasi dengan cara:
 Menanyakan nama lengkap pasien dan tanggal lahir
 Memeriksa gelang identitas pasien
2. Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran (Medis Invasif) Tersedia

3. Benar Peralatan/Implan khusus (Tuliskan)
..............................................................................................
4. Benar Imaging/Pemeriksaan penunjang terkait
Time Out (Secara Verbal dan Tertulis) Ya Tidak

1. Benar Pasien
Identitas pasien diperiksa dan dikonfirmasi dengan cara:
 Menanyakan nama lengkap pasien dan tanggal lahir pasien
 Memeriksa gelang identitas pasien
2. Benar Prosedur
Ucapkan “Prosedur yang akan dilakukan telah saya periksa ulang dan
saya konfirmasikan dengan menuliskannya di bawah ini:
.................................................................................................
3. Benar Lokasi/Sisi
Ucapkan “Lokasi/sisi tubuh pasien (tempat prosedur akan dilakukan)
telah saya periksa ulang dan saya konfirmasikan sudah benar, dengan
menuliskannya di bawah ini”
................................................................................................
Bandung, …………………………………… Jam …………..

Prosedur dilakukan oleh: Time Out dilakukan oleh:
(………………………………………………….) (………………………………………………….)
Catatan:
Jika ada salah satu elemen penilaian yang dipilih jawabannya “TIDAK”,maka prosedur tidak boleh
dilanjutkan
RM.UM.20/15
SMS hotline : 081220050547
SURAT KETERANGAN
PENYERAHAN ORGAN TUBUH
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ......................................................................................................................................................
NIP : ......................................................................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................................................................
Menerangkan bahwa pasien dengan identitas :
Nomor Rekam medis : ......................................................................................................................................................
Nama : ......................................................................................................................................................
Tanggal Lahir : ................................................................... L / P *)
Asal ruang rawat : ......................................................................................................................................................
Diagnosa : ......................................................................................................................................................
Tindakan Operasi : ......................................................................................................................................................
Telah dilakukan pemotongan anggota tubuh : ......................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
di kamar operasi Lantai 3 RSUP Dr Hasan Sadikin Bandung dan telah diserahterimakan kepada keluarga pasien,
Bandung, .............................................
Yang menerima Yang menyerahkan
(............................................) (............................................)
RM.UM.23/15
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PASIEN PALIATIF DAN END OF LIFE
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 1 dari 2
Yang merawat :  Suami/istri  Anak  Tidak ada  ............................
Asesmen Sistematik (jika diperlukan)
Kriteria Ya Tidak Keterangan Kriteria Ya Tidak Keterangan
Lelah   Sesak napas  
Repirasi
General
Kardio/
Gangguan tidur   Batuk  
Nyeri   Sputum  
Gangguan daat mobilisasi Hemoptisis  
Napsu makan hilang   Sakit kepala  
Gangguan oral   Pusing  
Penuruan berat badan    
Sistem Saraf Pusat

Pingsan
Saruan Cerna
Disfagia   Kelemahan tungkai  

Mual   Penurunan Kesadaran  
Muntah   Kebingungan  
Konstipasi   Hilang memori  
Diare   Halusinasi  
Hematemesis   Mimpi buruk  
Melena  
Gangguan kemih Sedih  
Psikologis
Saluran
 
Kemih
Gangguan kandungan Depresi

Kateter Cemas  
Gatal    
Lainnya
Kulit
Kemerahan    
Perawatan Terintegrasi
Kriteria Pasien Keluarga
Wawasan
Mengetahui diagnosis  Ya  Tidak  Ya  Tidak

Mengetahui prognosis  Ya  Tidak  Ya  Tidak
Mengetahui tujuan perawatan  Ya  Tidak  Ya  Tidak
Kebutuhan akan dukungan spiritual pada pasien  Ya  Tidak  Keadaan koma
Keagamaan/kebutuhan spiritual pada
 Ya  Tidak
keluarga/lainnya
Keagamaan / dukungan spiritual
Kecemasan pasien/kerabat terhadap diri

 Ya  Tidak  Keadaan koma  Ya  Tidak
sendiri/orang lain
Dukungan dari tim secara keseluruhan  Ya  Tidak  Keadaan koma  Ya  Tidak
 Ya  Tidak
 Ya  Tidak  Tidak dapat dinilai
 Tidak dapat dinilai
Identifikasi tradisi keagamaan : Jika ya, Sebutkan: Jika ya Sebutkan :
 Ya  Tidak  Tidak dapat diniliai  Ya Tidak

Identifikasi kebutuhan khusus saat ini, waktu Jika ya, Sebutkan:  Tidak dapat dinilai
saat sebelum kematian, pada saat dan setelah Jika ya, Sebutkan:
kematian:
Masalah Psikologis (masalah kesedihan, stress pengasuh, masalah kepulangan, masalah keuangan/hukum) (jika diperlukan)
Jika ada, sebutkan :
Analisa Kebutuhan :  Pendampingan keluarga terdekat  Ingin menyendiri

 Pendampingan ahli spiritual  Ingin didampingi petugas
Keterangan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2.
RM.UM.25/15 Rev 01
No RM :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PASIEN PALIATIF DAN END OF LIFE
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Halaman 2 dari 2
A. ANALISA DATA /DIAGNOSA KEPERAWATAN
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
Bandung, .................................................Jam.....................
Pemeriksa Keluarga Pasien / Pasien *)
(........................................................................) (........................................................................)
Keterangan : 1. *) Coret yang tidak perlu 2.
RM.UM.25/15 Rev 01
No RM :
PENAPISAN PASIEN Nama :
Jl. Pasteur No. 38 Bandung PALLIATIVE CARE
Telp. (022) 2034953-55 Tgl Lahir : L / P*)
Diisi oleh dokter
1. Penyakit Dasar Skor Jumlah Skor
a. Kanker (Metastis/Rekuren) 2
b. PPOK lanjutan 2
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2
d. Penyakit Ginjal Kronis 2
e. Penyakit Jantung Berat i.e. CHF, severe CAD, CM (LVEF < 25%) 2
f. HIV/AIDS 2
2. Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah Skor
a. Penyakit Hati Kronis 1
b. Penyakit Ginjal Moderat 1
c. PPOK Moderat 1
d. Gagal Jantung Kongestif 1
e. Kondisi/Komplikasi lain : ................................................................ 1
3. Status Fungsional Pasien
Mengunakan Status Perpoma ECOG (Eastern Cooperatice Oncology Group)
Derajat Skala Skor Jumlah Skor
0 Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti sebelum
0
ada penyakit.
1 Terdapat hambatan dalam aktifitas berat tetapi dapat melakukan pekerjaan
0
ringan seperti pekerjaan rumah dan kantor yang ringan, rawat jalan.
2 Rawat Jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat melakukan
1
semua aktifitas, lebih dari 50% jam bangun.
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas; lebih banyak waktunya di
2
tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu.
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di tempat tidur,
3
kondisi berat/cacat.
4. Kriteria Lain yang perlu dipertimbangkan Pasien : Skor Jumlah Skor
a. Tidak akan menjalani perngobatan kuratif 1
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi 1
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh; mual dan muntah) 1
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian 1
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat/dirawat di rumah sakit
1
(lebih dari 1 kali /bulan untuk diagnosis yang sama)
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna 1
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan 1
J. Memiliki prognosisi yang jelek 1
Total Skor
PETUNJUK SKORING: Lingkari skor sesuai kriteria kemudian skor setiap kriteria dijumlahkan
TOTAL SKOR = 0-2 Tidak perlu intervensi Paliatif
TOTAL SKOR = 3 Observasi
TOTAL SKOR = 4 Perlu Inytervensi Paliatif
Bandung, ........................................... Jam ............
Dokter Penanggung Jawab Pasien
(............................................................)
RM.UM.26/15
SURAT PENGANTAR ALIH RAWAT
Telp. (022) 2034953-55
Kepada,
Yth. Teman Sejawat ……………………………
Di ………………………………….
.…………………………………
Bersama ini kami kirimkan pasien :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………..
Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………….. Laki-laki/Perempuan *)
Alamat : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Nomor Kartu Asuransi : ……………………………………………………………………………..
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………..
Laboratorium : ……………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………..
: ……………………………………………………………………………..
Diagnosis Kerja : ……………………………………………………………………………..
Tindakan Yang telah dilakukan : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Pengobatan yang telah diberikan : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
untuk alih rawat di tempat Teman Sejawat , oleh karena : Ruangan penuh / Alat Rusak / Keinginan Keluarga/ …………. *)
Atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
Bandung, ………………………….
(…………………………………)
RM.UM.29/15 Rev 01
RESEP KACAMATA
Telp. (022) 2034953-55
UKURAN KACAMATA
Dubble focus
biasa
Vitrum Vitrum Prisma Vitrum Vitrum Prisma Forma Color Distant Forma
Axis Axis
Spher Cylindr Basis Spher Cylindr Basis Vitror Vitror Vitror Jugi
Pro
Longin
quitat
Pro
domo
Pro
longin
quitat
Bandung, ………………………………………
Pro : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Umur :
(……………………………………………….)
RM.UM.30/15
_ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _ _ __ _
RESEP KACAMATA
Telp. (022) 2034953-55
UKURAN KACAMATA
Dubble focus
biasa
Vitrum Vitrum Prisma Vitrum Vitrum Prisma Forma Color Distant Forma
Axis Axis
Spher Cylindr Basis Spher Cylindr Basis Vitror Vitror Vitror Jugi
Pro
Longin
quitat
Pro
domo
Pro
longin
quitat
Bandung, ………………………………………
Pro : Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Umur :
(……………………………………………….)
RM.UM.30/15
SURAT KETERANGAN DIRAWAT SURAT KETERANGAN DIRAWAT

No. TU.02.02/……… /…………… /…... /20…..… No. TU.02.02/……… /…………… /…... /20…..…
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama Pasien : …………………………………………………………… Nama Pasien : ……………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………… Nomor Rekam Medis : ……………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………. Laki-laki / Perempuan *) Tanggal Lahir : …………………………………. Laki-laki / Perempuan *)
Alamat : …………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………
Dirawat Tanggal : …………………………………………………………… Dirawat Tanggal : ……………………………………………………………
Diagnosis : …………………………………………………………… Diagnosis : ……………………………………………………………
Benar-benar dirawat di Ruangan ……………………………… Kelas ………. RSUP Dr. Hasan Benar-benar dirawat di Ruangan ……………………………… Kelas ………. RSUP Dr. Hasan
Sadikin Bandung. Sadikin Bandung.
Demikian keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum. Demikian keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi maklum.
Bandung, …………………………….………….. Bandung, …………………………….…………..

Kepala Ruangan, Kepala Ruangan
(……………………………………….) (……………………………………….)
**) Diisi bila diperlukan **) Diisi bila diperlukan
RM.UM.31/15 RM.UM.31/15
No. RM :
LEMBAR PROGRAM KEMOTERAPI Nama :

Tgl Lahir : L/P*)
Diagnosa : ........................................................................................................................... ........... Terapi : ..........................................................................................................................................

Siklus : Siklus : Siklus : Siklus : Siklus : Siklus : Siklus :
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Tinggi badan
Berat badan
Luas Permukaan tubuh
Laboratorium :
Hemoglobin :
Lekosit :
Neutrofil :
Trombosit :
..................................
..................................
..................................
Lain – Lain
..................................
..................................
..................................
Tanda tangan dan
nama jelas
Dokter penanggung
Jawab pelayanan
RM.UM.32/15
SURAT PENGANTAR PULANG
Telp. (022) 2034953-55

Kepada yang terhormat :
……………………………………..
di …………………………………..
Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon untuk perawatan selanjutnya atas pasien :
1. Nama : ................................................................................................................................
3. Tanggal Lahir : ............................................................................... L / P *)
4. Klinik : ........................................................................ Subbagian : .................................
5. Tanggal Kunjungan : ................................................................................................................................
6. Diagnosa Akhir : ................................................................................................................................
: ................................................................................................................................
7. Terapi : ................................................................................................................................
: ................................................................................................................................
: ................................................................................................................................
8. Saran : ................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
9. Bila terjadi keadaan darurat segera datang ke Instalasi Gawat Darurat di RSUP Dr Hasan Sadikin Bandung
Bandung, ....................................... Jam ........
(...............................................................)
RM.UM.34/16 Rev 01
No. RM :
LEMBAR PROGRAM KEMOTERAPI Nama :
DOKUMENTASI RAWAT JALAN Tgl Lahir : L/P*)
Diagnosa : ........................................................................................................................... ........... Terapi : ..........................................................................................................................................

Siklus : Siklus : Siklus : Siklus : Siklus : Siklus : Siklus :
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Tinggi badan
Berat badan
Luas Permukaan tubuh
Laboratorium :
Hemoglobin :
Lekosit :
Neutrofil :
Trombosit :
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
..................................
Tanda tangan dan
nama jelas
Dokter penanggung Jawab
pelayanan
Tanda tangan dan
nama jelas
Perawat
RM.UM.35/16

Arsip Rshs PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Arsip Rshs PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR REKAM MEDIS RSUP Dr HASAN SADIKIN BANDUNG

NO Nama Formulir No Formulir

148 Pengkajian keperawatan Subjective opiate withdrawal scale (SOWS) RM.PTRM.05/15

Checklist Dengan ini petugas menyatakan

Tanggal mulai Radiasi : ………………………….

4. Jaminan kualitas (Maksimal 3 kali radiasi) PETUGAS

5. Laporan kasus TTD

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

*) Coret Yang tidak perlu

NO. TINDAKAN TANGGAL PETUGAS KETERANGAN

No. Rekam Medis :

Tempat Lahir _____________________________ L / P*)

Alamat Lengkap : ______________________________________________________________________________

Kecamatan : ___________________________ Kelurahan : ____________________________

Kota : ___________________________ Propinsi : ____________________________

Alamat Sementara : ______________________________________________________________________________

Nama Ibu Kandung : ______________________________________________________________________________

Suku : Jawa Sunda Batak Betawi Melayu Tionghoa Makasar

Agama : Islam Kristen Khatolik Protestan Hindu Budha

Pendidikan : SD SLTP SMU Akademi Universitas ___________

Status Perkawinan : Kawin Belum kawin Janda Duda _________________________________

Pekerjaan / Profesi : ______________________________________________________________________________

Rujukan dari : ______________________________________________________________________________

Nama Dokter : ______________________________________________________________________________

Dokter Dokter Puskesmas Rumah Sakit. Rumah Sakit. Praktek

PERENCANAAN RADIASI Nama :

SKEMA PENYINARAN Tanggal : ……………………………………..

Lapangan I/II : ……………………………………..

Dosis : …………….. X …………….. cGy

Lapangan III : ……………………………………..

Dosis : …………….. X …………….. cGy

Dosis : …………….. X …………….. cGy

Elektron : …………….. MeV Implantasi

Cobalt Superfisial dengan Leipzig aplikator

Fraksi Konvensional : Dosis : …………………….. cGy /fraksi

Dosis : ……………….. cGy/Fraksi Dosis total : …………….... cGy/……… Fraksi

Dosis Total : …………………………… cGy

Lapangan perkecil setelah dosis …………….cGy

Dosis : ……………….. cGy/Fraksi

Dosis total : ……………. cGy / Fraksi

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

CATATAN PENYINARAN Nama :

Lapangan …….. Lapangan …….. Lapangan ……..

No Tanggal Block : …………. Block : …………. Block : ………….

CATATAN PENYINARAN Nama :

Lapangan …….. Lapangan ……..

e- : …………. MeV e- : …………. MeV

PERHITUNGAN DOSIS Nama :

No Parameter Lap. I Lap. II Lap. III Lap. IV Lap. V

6 Collimator Rotation (CR)

7 Gantry Rotation (GR)

9 Lead Bloks / Individual

10 Jumlah Fraksinasi / Minggu

11 Dosis Tumor / Hari

12 Dosis Permukaan / Hari

Bandung, …………………………. Jam ……..

SIMULATOR MOULD ROOM TREATMENT PLANNING SYSTEM

(…………………………………….) (…………………………………….) (…………………………………….)

FOTO AREA RADIASI Nama :

ALAT BANTU MOULD ROOM :

LEMBAR KONTROL PASIEN SELAMA RADIASI Nama :

LEMBAR KONTROL PASIEN SELAMA RADIASI Nama :

LEMBAR KONTROL PASIEN PASCA RADIASI Nama :

Kecamatan : _ Kelurahan : __

Kota : _ Propinsi : __